Учебник психиатрии Обухова. Учебное пособие Рекомендуется Учебнометодическим объединением по медицинскому и фармацевтическому

• Название: Учебное пособие Рекомендуется Учебнометодическим объединением по медицинскому и фармацевтическому
• Дата: 07.12.2022
• Размер: 2.26 Mb.
• Имя файла: Учебник психиатрии Обухова.doc
• Тип: Учебное пособие; #833520
• страница: 7 из 32

Глава 1 + S7

дечного ритма, беременности, в позднем возрасте судорожная терапия также возможна.

Согласие больного. Важно обстоятельно информировать больного о характере и объеме лечения. Правильно информированный больной не испытывает страха перед лечением (или не больше, чем перед другими видами лечения) и, не сомневаясь, соглашается на повторные сеансы. Разъяснения для согласия больного отмечают в истории болезни. В от­ношении наркоза больного также необходимо информировать, и он должен дать согласие на исполнение анестезиологом своих обязаннос­тей. Если больной в силу психического состояния не способен правиль­но оценить необходимость лечения и согласиться на него, можно при­менить правовое попечительство. Только при угрожающих жизни сос­тояниях начинают немедленное лечение.

Предварительное обследование: рентген грудной клетки, рентген шейного и грудного отделов позвоночника; ЭКГ, уровень электролитов сыворотки крови, мочевины, трансаминазы. Сахар крови. Определение АД, частоты пульса. Наличие глаукомы. Определение лево- и правору-кости.

Премедикация и наркоз. В предшествующие лечению часы не да­ют никаких медикаментов, особенно транквилизаторов и снотворных (из-за влияния на порог судорожной готовности). При лечении лити­ем возможно проводение ЭСТ при концентрации в крови ниже 0,4 ммоль/л. Непосредственно перед сеансом дают 0,5 мг атропина внутривенно, анестезиолог делает краткий наркоз (бревимитал, около 0,7 мг/кг массы тела) и мышечную релаксацию (сукцинил - 0,5-0,8 мг/кг массы тела). Отклонения от этих доз должны быть обсужде­ны психиатром и анестезиологом. Интубация не обязательна, но воз­можна. Тубус языка, чтобы освободить верхние дыхательные пути. Ре­зиновый валик между зубами, чтобы избежать прикуса языка и пов­реждения зубов.

Техника. Имеются разнообразные приборы с различными техничес­кими характеристиками. Современные аппараты работают на основе короткоимпульсной технологии (преобладают синусоволновые прибо­ры). Длительность протекания и силу тока при необходимости подби­рают так, чтобы достичь расчетной длительности судорожного периода. Стимуляция обычно унилатеральная, проводится при помощи двух электродов, расположенных на недоминантном полушарии (парасагит-тально и темпорально).

Завершение и наблюдение. Во время подачи тока сначала возника­ют инициальные подергивания конечностей, а затем (после паузы в нес­колько секунд) разворачивается собственно судорожный припадок.

68 + Психиатрия

Время до наступления судорожного припадка и длительность судорог протоколируется, в том числе под ЭЭГ контролем. Для терапевтическо­го эффекта решающим является появление очевидного, хотя и ослаб­ленного судорожного припадка; это достигается как премедикацией, так и использованием соответствующих электротехнических средств, что необходимо учитывать при последующем лечении.

После короткого наркоза пациент находится в бодрствующем состо­янии, хотя зачастую чувствует себя разбитым. Помимо всего прочего, он может быть дезориентирован. По этой причине, по меньшей мере в течение сеанса, кто-то обязательно должен при нем находиться. После этого он может проводить день как обычно.

Проведение курса лечения. Сеансы судорожной терапии проводят­ся с промежутками в два дня (возможны более короткие и более дли­тельные интервалы). В большинстве случаев необходимо 6-10 сеансов. На все это время лекарственное лечение прерывается. Однако комбина­ция ЭСТ с нейролептиками или антидепрессантами возможна. Бензо-диазепины, по возможности, следует отменить непосредственно перед ЭСТ, так как они обладают противосудорожным действием.

Побочные эффекты. ЭСТ — не такое тяжелое вмешательство, как долгое время считалось. Риск приравнивается к риску наркоза. У части больных возникают легкие обратимые расстройства когнитивных функ­ций. Иногда бывает выраженная преходящая слабость, которая может на­ходиться в связи с депрессией. Редко отмечается ретроградная и еще ре­же антероградная амнезия, распространяющаяся на период от несколь­ких дней до нескольких недель; она обратима. Проявлений расстройств памяти при использовании современных технических средств практичес­ки не бывает. Принятие этого метода больными и их родственниками достаточно высокое; страх перед лечением отмечается редко.

Инсулинотерапия. С тех пор, как был открыт инсулин, он использу­ется как психофармакологическое средство. В психиатрии лечение ин-сулиновыми комами (появившееся в 1935 г., введенное в клиническую практику австрийским психиатром Заккелем) почти 20 лет являлось главным средством терапии тяжелых психических расстройств. С появ­лением нейролептиков оно стало менее распространенным,

Показания к инсулинокоматозной терапии (в настоящее время при­меняемой крайне ограниченно): дебют параноидной шизофрении и дру­гие формы резистентной к терапии шизофрении.

Показания к инсулиногипогликемической терапии: психовегетатив­ные состояния истощения и упадка, тяжелые депрессивные (и другие) неврозы, упорные меланхолии и труднодоступные подострые шизофре­нические синдромы, а также терапевтическая резистентность.

Глава 1 + 69

Проведение: накануне вечером после ужина больной не должен боль­ше употреблять ничего, содержащего калории. Утром между 7 и 8 часа­ми больной получает маленькую дозу инсулина (вначале 8 ME, медлен­но повышая дозу до 40 ME или более). Во время слабовыраженной ги­погликемии могут проявляться усталость и легкие вегетативные явле­ния. Спустя примерно полтора часа гипогликемию прерывают питьем стакана воды с глюкозой (кроме больных с резекцией желудка) и прие­мом обильного завтрака (иногда инъекции 0,5-1,0 мл глюкагона). За­тем больной проводит свой день в клинике, как обычно. Лечение прово­дят ежедневно (без выходных) в течение 4-6 нед.

Для физически здоровых людей лечение совершенно безопасно (пе­ред лечением проводят тест с сахарной нагрузкой). Механизм действия состоит в вегетативной и психической перестройке. Во время лечения инсулином нарастает масса тела, что положительно воспринимается больным с недостаточной массой и отрицательно — лицами с избыточ­ной массой тела.

Малый курс инсулина практикуется лишь в немногих лечебных уч­реждениях. Хотя круг показаний сужается из-за введения психофарма­кологических средств, все же малый курс инсулина полезен как альтер­нативное лечение: при терапевтической резистентности психических расстройств примерно в ³Дслучаев в лечении отмечается сдвиг в сторо­ну существенного улучшения.

Глава 2

Органические, включая симптоматические, психические расстройства (MKE-10F0)*

2.1. ПСИХООРГАНИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА-ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, КЛАССИФИКАЦИЯ

Органические, включая симптоматические, психические расстрой­ства, - диагностическая рубрика, в которой заболевания сгруппирова­ны на основании того, что у них общая этиология, заключающаяся в це­ребральных заболеваниях, мозговых травмах или других повреждени­ях, приводящих к церебральной дисфункции. Эта дисфункция может быть первичной, как при некоторых заболеваниях, травмах и инсультах, которые поражают мозг непосредственно или предпочтительно, или вторичной, как при системных заболеваниях и расстройствах, которые поражают мозг только как один из многих органов или систем организ­ма Несмотря на широту спектра психопатологических проявлений сос­тояний, включенных в этот раздел, главные их черты составляют две ос­новные группы. С одной стороны, есть синдромы, где наиболее харак­терными и постоянно присутствующими являются либо поражение когнитивных функций, таких как память, интеллект и способность к обучению (деменция), либо нарушения осознавания, такие как рас­стройства сознания и внимания (делирий). С другой стороны, есть синдромы, где наиболее ярким проявлением служат расстройства восп­риятия (галлюцинации), содержания мыслей (бред), настроения и эмо­ций (депрессия, приподнятость, тревога) или общего склада личности и поведения. Когнитивные или сенсорные дисфункции при этом мини­мальны или трудно устанавливаемы.

Частота. Органические психические расстройства часто возникают во всех медицинских областях (но не всегда распознаются). Эпидемио­логические наблюдения на каждый данный момент определяют психо­органические расстройства, требующие лечения в 2,7% случаев. Пос­кольку больше половины числа этих больных составляют люди пожи­лого возраста, в будущем ожидается увеличение их числа. Если же сю-

В главах 2-9 приводятся данные о психических расстройствах в соответствии с Международной классификацией болезней 10 пересмотра (МКБ-10)

Глава 2 + 71

да добавить легкие преходящие расстройства, такие как лихорадочный делирий, кратковременные травматические, постоперационные рас­стройства, то можно считать, что каждый третий человек однажды в жизни перенес органические психические расстройства в связи с сома­тическим заболеванием.

2.2. КЛАССИФИКАЦИЯ ОРГАНИЧЕСКИХ,

ВКЛЮЧАЯ СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ,

ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

F00 Деменция при болезни Альцгеймера

F00.0 Деменция при болезни Альцгеймера с ранним началом

Ҙ00.1 Деменция при болезни Альцгеймера с поздним началом

F002 Деменция при болезни Алъцгеймера, атипичная или смешанною типа

Ҙ00.9Деменция при болезни Альцгеймера, неуточненная

F01 Сосудистая деменция

Ҙ01.0Сосудистая деменция с острым началом

Ҙ01.1 Мультиинфарктная деменция

Ҙ01.2 Субкортикальная сосудистая деменция

Ҙ01.3 Смешанная корковая и подкорковая сосудистая деменция

F01.8Другая сосудистая деменция

Ҙ01.9 Сосудистая деменция, неуточненная

F02 Деменция при болезнях, квалифицированных в других разделах

Ҙ02.0 Деменция при болезни Пика

Ҙ02.1 Деменция при болезни Крейцфельдта-Якоба

Ҙ02.2 Деменция при болезни Ҙентингтона

Ҙ02.3 Деменция при болезни Паркинсона

Ҙ02.4 Деменция при заболеваниях, обусловленных вирусом иммуноде-фицита человека (ВИЧ)

Ҙ02.8 Деменция придругихуточненных заболеваниях, классифициру­емых в других разделах

F03 Деменция, неуточненная

F04 Органический амнестический синдром, не обусловленный ал­коголем или другими психоактивными веществами

F05 Делирий, не обусловленный алкоголем или другими психоак­тивными веществами

Ҙ05.0 Делирий, не возникающий на фоне деменции Ҙ05.1Делирий, возникающий на фоне деменции Ҙ05.8 Другой делирий Ҙ05.9 Делирий, неуточненный

72 + Психиатрия

F06 Другие психические расстройства вследствие повреждения или дисфункции головного мозга, либо вследствие физической болезни

F06.0 Органический галлюциноз F06.1 Органическоекататоническое расстройство F06.2 Органическое бредовое (шизофреноподобное) расстройство F06.3 Органические (аффективные) расстройства F06.4 Органическое тревожное расстройство F06.5 Органические диссоциативные расстройства F06.6 Органические эмоционально лабильные (астенические) рас­стройства

F06.7 Легкое когнитивное расстройство

Ҙ0в.8Другие уточненные психические расстройства вследствие пов-реждения и дисфункции головного мозга и физической болезни

F06.9 Неуточненные психические расстройства вследствие повреж-дения и дисфункции головного мозга и физической болезни

F07 Расстройства личности и поведения вследствие болезни, пов­реждения и дисфункции головного мозга

F07.0 Органическое расстройство личности

F07.1 Постэнцефалитический синдром

F072 Посткоммоционный синдром

F0?'.8 Другие органические расстройства личности и поведения всле-дствие заболевания, повреждения и дисфункции головного мозга

F079 Неуточненные органические расстройства личности и поведе-ния вследствие заболевания, повреждения и дисфункции головного мозга

F09 Неуточненные расстройства

2.3. ЭКЗОГЕННЫЙ ТИП РЕАКЦИЙ И СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПСИХОЗЫ

Концепция об экзогенном типе реакций Карла Бонгеффера заключа­ется в том, что при острых инфекциях и интоксикациях клинические психические проявления сходны или даже идентичны¹.

Экзогенный тип реакций проявляется следующими синдромами:

• 
  делирий;
  
• 
  аменция;
  
• 
  сумеречное состояние;
  

1 К. Бонгеффер (1868-1948 гг.) - немецкий психиатр, работал в Кенигсберге, Гей-дельберге, Берлине. Он разработал концепцию экзогенно-органических психозов и опи­сал психические последствия пребывания в концентрационных лагерях.

Г л а в а 2 4- 73

• эпилептиформное возбуждение;

• галлюциноз.
В продромальном периоде экзогенно-органических психозов выде­
ляют симптомы астении, эмоциональной гиперестезии, раздражитель­
ной слабости.

В постинфекционном (постинтоксикационном) периоде выделяют амнестические расстройства, корсаковский синдром, проявления де-менции.

Теория Бонгеффера в своем классическом выражении была принята не всеми психиатрами. Так, Крепелин, соглашаясь с нею в принципе, указывал на то, что для развития экзогенного типа реакции требуется большая интенсивность и острое начало патогенного воздействия. В случаях медленного и не массивного воздействия возникают астени­ческие, депрессивные, маниакальные и параноидные синдромы.

С патогенетической точки зрения, общность клинических проявле­ний экзогенного типа реакций можно объяснить с позиций особой чувствительности к токсинам таламо-гипоталамической области мозга.

По характеру действия на центральную нервную систему все инфек­ции делятся на две неравные группы. Одна из них, большая, — это так называемые общие инфекции; другая группа — нейроинфекции, при ко­торых нервная система поражается с относительной избирательностью.

Психические нарушения при инфекциях зависят от тяжести и темпа развития инфекционного заболевания. При о ч а г о в о й инфекции (без о б -щей интоксикации) наблюдаются неврозоподобные симптомы. При генерализованной инфекции с общей интоксикацией развиваются синдромы помрачения сознания. При хронических инфекционных за­болеваниях, протекающих с определенными фазами, обострениями и ремиссиями, характерным является значительный полиморфизм пси­хопатологических синдромов (синдромы галлюцинаторно-параноид-ные, депрессивно-параноидные, кататонические, депрессивные, маниа­кальные).

Психические расстройства при воспалительных заболеваниях голов­ного мозга (энцефалитах) подчиняются общим закономерностям ин­фекционных психозов, т.е. протекают в трех формах:

• 
  острые психозы с помрачением сознания (экзогенный тип реак­ций); так называемые переходные (промежуточные) синдромы, не сопровождающиеся изменением сознания, с аффективными, галлюцинаторными, бредовыми и кататоноподобными проявле­ниями;
  

• 
  психоорганические и амнестические (корсаковский) синдромы;
  
• 
  органическое снижение уровня личности.
  

74 + Психиатрия

В рамках этих общих закономерностей психические нарушения при энцефалитах отличаются определенными, характерными для них, кли­ническими особенностями. Клинические формы, относящиеся к этой группе, можно разделить на две части. Первая — первичные инфекци­онные заболевания мозга (эпидемический, весенне-летний, японский и другие энцефалиты), вторая — вторичные параинфекционные энцефа­литы (например, при кори, паротите и других инфекционных заболева­ниях).

Психические нарушения, возникающие в связи с патологией внут­ренних органов и систем, объединяются общностью патогенетических механизмов и основных клинических проявлений. Вместе с тем в них находят отражение определенные особенности, характерные для от­дельных соматических заболеваний.

Клиника соматогенных расстройств зависит от характера основного заболевания, степени тяжести, этапа течения, эффективности терапев­тических воздействий, а также от таких индивидуальных свойств забо­левшего, как наследственность, конституция, преморбидный склад лич­ности, возраст, пол, наличие предшествующих вредностей.

Общими, характерными для соматогенных психозов, являются сле­дующие признаки:

• 
  наличие соматического заболевания и заметная связь во времени между соматическими и психическими нарушениями;
  
• 
  определенный параллелизм в динамике психических и сомати­ческих расстройств;
  

• сохранение способности больных к самооценке, т.е. им ясен ис­
точник заболевания.

Большое место в клинике психических нарушений при соматичес­ких заболеваниях занимают психогенные нарушения (реакция на бо­лезнь, опасения за исход болезни). Особого внимания заслуживают проблема так называемой «внутренней картины болезни» и тесно свя­занные с ней вопросы деонтологии в соматической клинике.

На разных стадиях соматического заболевания могут развиваться различные как острые, так и затяжные психические нарушения. Вместе с тем имеется определенный круг психопатологических синдромов, на­иболее характерных для соматогенных психических расстройств (СПР). Чаще всего встречаются следующие расстройства: астеничес­кие, аффективные, п с и х о п а т о п о д о б н ы е , бредовые состояния, синдромы помрачения сознания, органический психосиндром. Большинство пси­хопатологических синдромов имеет полиморфную и рудиментарную симптоматику.

Глава 2 + 75

Для психозов при эндокринных заболеваниях характерным являет­ся «психоорганический эндокринопатический синдром» Манфреда Блейлера, который состоит из взаимосвязанных между собой и медлен­но нарастающих симптомов снижения памяти и интеллекта, расстройств инстинктов и влечений, обеднения побуждений и реакции личности на изменение своей внешности, вызванное эндокринной бо­лезнью. На этом фоне могут развиваться острые, а иногда рецидивиру­ющие или принимающие затяжное течение психозы (маниакальные, эйфорические, депрессивные, дисфорические или тревожные синдро­мы, часто осложняющиеся истинными галлюцинациями, сенестопатия-ми и образным бредом). Психотическая картина зависит от характера эндокринного заболевания, протекающего с гипо- или гиперпродукци­ей железы.

2.4. СТРУКТУРА И ЛЕЧЕНИЕ ДЕЛИРИЯ

Делирий буквально означает «выбитый из колеи»; слово берет нача­ло от латинского lira («ряд», «колея»). Делирий относится к состояни­ям острой спутанности сознания. В отличие от деменции эти состояния развиваются остро и характеризуются нарушением прежде всего вни­мания и сознания, а также быстрыми — в течение суток — изменениями клинической картины.

Делирий/острые органические психозы. Острые органические синдромы — это неспецифические реакции мозга на различные вред­ности. Делирий — прототип острого органического психоза — встреча­ется при токсическом, гипоксическом воздействии, при нарушениях функции внутренних органов и систем.

Общим признаком делирия является расстройство сознания, кото­рое характеризуется:

• 
  дезориентировкой во времени, месте, окружающей обстановке;
  

• 
  затруднением или полной невозможностью восприятия окружа­ющего;
  

• бессвязностью мышления;

• нарушением кратковременной памяти, амнезией.

Термин делирий используется для описания состояния флюктуиру­ющей органической психической спутанности, обычно с острым началом (в течение нескольких часов) и относительно коротким течением (дни) [Американская психиатрическая Ассоциация 1985; Всемирная Органи­зация Здравоохранения, 1987]. Он характеризуется общим нарушением церебральных функций со следующими признаками:

76 + Психиатрия

1. 
   изменение активности, бодрствования и уровня сознания с неспо­собностью к концентрации и сохранению внимания, изменения в цикле сон/бодрствование либо различные степени проявлений комы;
   
2. 
   расстроенное восприятие и мышление, обычно со страхом и эле­ментами идей преследования;
   
3. 
   моторные расстройства, такие как тремор и дизартрия;
   
4. 
   вегетативные расстройства: повышенное потоотделение, тахикар­дия, спонтанная эрекция, зрачковые нарушения.
   

Выделяют следующие общие характеристики делирия:

• его общемозговую природу: делирий можно рассматривать как
i токсический или метаболический дефект, проявляющийся в

большей степени со стороны центральной нервной системы (хотя и не только). Общемозговой дефект отличается от состояний, вызванных фокальным (и локализованным) повреждением це­ребральной функции, например, так, как происходит при прехо­дящей общей амнезии;

• флюктуация: определенный уровень флюктуации настолько ха­
рактерен, что диагноз может быть подвергнут сомнению, если не

! отмечаются изменения глубины нарушений;

• обстоятельства начала: делирий почти всегда начинается остро
и в контексте остро развившегося заболевания.

Критерии делирия в классификации МКБ-10.

A. Расстройство сознания, т.е. снижение ясности осознавания окру­
жающего с уменьшением способности направлять, концентрировать,
поддерживать или переводить внимание.

Б. Нарушение когнитивной деятельности, проявляющееся обоими признаками:

1. 
   нарушение непосредственного воспроизведения и памяти на недав­ние события с относительно сохранной памятью на отдаленные события;
   

1. 
   дезориентировка во времени, в месте или в своей личности.
   

B. Минимум одно из следующих психомоторных расстройств:

1) быстрые непредсказуемые переходы от гипоактивности к гипе­
рактивности;

2. 
   замедление реакций;
   
3. 
   ускорение или заторможенность речи;
   
4. 
   повышенный рефлекс четверохолмия.
   

Г. Расстройство цикла сон - бодрствование, определяемое, мини­мум, по одному из следующих признаков:

• бессонница, которая в тяжелых случаях заключается в полной
потере сна, с наличием или отсутствием сонливости в дневное
время, или инверсия цикла сон — бодрствование;