Учебник психиатрии Обухова. Учебное пособие Рекомендуется Учебнометодическим объединением по медицинскому и фармацевтическому
 Скачать 2.26 Mb.
|
|
Глава 4 Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства (MKB-10F20-F29) 4.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КОНЦЕПЦИЯ ШИЗОФРЕНИИ Шизофрения — хроническое психическое заболевание, в основе которого лежит наследственная предрасположенность. Заболевание начинается преимущественно в молодом возрасте, характеризуются многообразием клинической симптоматики с продуктивными и негативными синдромами, тенденцией к прогредиентности течения и часто приводит к стойким нарушениям социальной адаптации и трудоспособности. Шизофренические расстройства в целом характеризуются фундаментальными и характерными расстройствами мышления, восприятия, неадекватным или сниженным аффектом, волевыми расстройствами в виде снижения или извращения побуждений, часто нарушениями двигательной активности. Расстройства, свойственные шизофрении, поражают фундаментальные функции, которые придают человеку чувство своей индивидуальности, неповторимости и целенаправленности. Заболевание, подобное шизофрении, по-разному описывалось и называлось на протяжении многих лет. Так, Фальре (Falret) в 1854 г. называл его Folie circulaire. Геккер (Hecker) в 1871 г. называл его Hebeph-renia, Кальбаум (Kahlbaum) в 1874 г. описал кататонию (catatonia -расстройство двигательной сферы). Маньян (Magnian) описывая «Помешательство наследственных девиантов с бредовыми расстройствами», употреблял термин Paranoia. Крепелин (Kraepelin) в 1896 г. объединил различные концепции воедино и назвал заболевание «юношеское слабоумие» (Dementia ргае-сох). Термин впервые был использован Бенедиктом Августином Море-лем в 1851 г. для описания специфического заболевания, начинающегося в молодом возрасте и приводящего к слабоумию. Крепелин выделял четыре формы: простую, параноидную, гебефреническую и кататони-ческую, в зависимости от доминирования клинических проявлений. При этом, рассматривая заболевание как отдельную нозологическую форму, Крепелин основывался на закономерностях течения и исхода болезни, впервые рассматривая нозологическую принадлежность пси- 174 + Психиатрия хического расстройства как многомерную модель. Такой подход был положен в основу первой нозологической классификации психических заболеваний Крепелина. Эуген Блейлер (Е. Bleuler) в 1908 г. высказывал несогласие с использованием для обозначения болезни термина «юношеское слабоумие», поскольку заболевание не протекало по типу процесса, приводящего к деменции. Он первым использовал термин «шизофрения» (1911 г.), поскольку считал основным проявлением болезни расщепление психики и предложил следующие диагностические критерии: аффект уплощенный; ассоциации бедные, несвязные; амбивалентность; аутизм. Эти критерии были названы «четыре А». Со временем диагностические критерии Блейлера подверглись пересмотру. Курт Шнайдер (Kurt Schneider) в 50-х годах XX века выделил так называемые симптомы первого ранга шизофрении: • галлюцинаторные «голоса», представляющие собой текущий комментарий поведения больного или обсуждение его между со бой, или другие типы галлюцинаторных «голосов», исходящих из какой-либо части тела; «эхо» мысли, [echode la pensee] — проговаривание мыслей [ge-dankenlautwerden]; феномен пассивности (навязанные извне действия, мысли, чувства); вкладывание или отнятие мыслей, или открытость мыслей бредовое восприятие. Кроме этого, одним из важных диагностических критериев он считал отсутствие какого-либо органического, циркулярного аффективного заболевания или интоксикации. Эти критерии также подвергались критике вследствие того, что были слишком широкими и определялись при однократном обследовании, при этом не учитывалась длительность существования симптоматики. Эти критерии легли в основу диагностики шизофрении с позиций МКБ-10. 4.2. КЛАССИФИКАЦИЯ ШИЗОФРЕНИИ, ШИЗОТИПИЧЕСКИХ И БРЕДОВЫХ РАССТРОЙСТВ В МКБ-10 шизофрения объединена с расстройствами неорганического генеза, подобными в клиническом отношении, но не имеющими Глава 4 + 175 обязательных для диагностики шизофрении критериев. Шизофрения является наиболее часто встречающимся и важным расстройством из этой группы. Шизотипические расстройства обладают многими характерными чертами шизофренических расстройств и, по-видимому, генетически с ними связаны. Большинство бредовых расстройств, очевидно, не связаны с шизофренией, хотя отграничить их клинически, особенно на ранних этапах, довольно трудно. Они составляют гетерогенную и не вполне понятную группу расстройств, которую для удобства можно разделить в зависимости от типичной продолжительности на группу хронических бредовых расстройств и группу острых и транзиторных психотических расстройств. Часто этот диагноз используют в тех случаях, когда нет либо полных клинических, либо временных диагностических критериев шизофрении. Шизоаффективные расстройства сохранены в этом разделе, несмотря на противоречивые данные об их природе. РУБРИКА F 20 - F 29. F20 Шизофрения F20.0 Параноидная шизофрения F20.1 Гебефренная шизофрения F20.2 Кататоническая шизофрения F20.3 Недифференцированная шизофрения F20.4 Постшизофреническая депрессия F20.5 Резидуальная шизофрения F20.6 Простая шизофрения F20.8 Другие формы шизофрении F20.9 Шизофрения неуточненная Типы течения шизофренических расстройств можно классифицировать, используя следующие пятые знаки: F20.x0 Непрерывный F20.xl Эпизодический с нарастающим дефектом F20.x2 Эпизодический со стабильным дефектом F20.x3 Эпизодический ремитирующий F20.x4 Неполная ремиссия F20.x5 Полная ремиссия F20.x8 Другой F20.x9 Период наблюдения менее года F21 Шизотипическое расстройство F22 Хронические бредовые расстройства F23 Острые и транзиторные психотические расстройства F24 Индуцированное бредовое расстройство F25 Шизоаффективные расстройства F28 Другие неорганические, психотические расстройства 176 + Психиатрия F29 Неутомленный неорганический психоз ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ШИЗОФРЕНИИ В МКБ-10: G1. На протяжении большей части психотического эпизода длительностью не менее 1-го мес (или в течение какого-либо времени в большинстве дней) должны отмечаться минимум один из признаков, перечисленных в перечне (1), или минимум два признака из перечня (2). 1) Минимум один из следующих признаков: а) «эхо» мысли, вкладывание или отнятие мыслей, или открытость мыслей; б) бред воздействия или влияния, отчетливо относящийся к движе нию тела или конечностей, или к мыслям, действиям или ощущениям; бредовое восприятие; в) галлюцинаторные «голоса», представляющие собой текущий ком ментарий поведения больного, обсуждение его между собой или другие типы галлюцинаторных «голосов», исходящих из какой-либо части тела; г) стойкие бредовые идеи другого рода, которые культурально неа декватны и совершенно невозможны по содержанию, такие как иденти фикация себя с религиозными или политическими фигурами, заявле ния о сверхчеловеческих способностях (например, о возможности уп равлять погодой или об общении с инопланетянами). 2) или минимум два признака из числа следующих: а) хронические галлюцинации любого вида, если они имеют место ежедневно на протяжении минимум одного месяца и сопровождаются бредом (который может быть нестойким и полуоформленным) без от четливого аффективного содержания; б) неологизмы, перерывы в мышлении, приводящие к разорваннос ти или несообразности в речи; в) кататоническое поведение, такое как возбуждение, застывания или восковая гибкость, негативизм, мутизм и ступор; г) «негативные» симптомы, такие как выраженная апатия, речевое обеднение и сглаженность или неадекватность эмоциональных реакций (должно быть очевидным, что они не обусловлены депрессией или ней ролептической терапией). G2. Наиболее часто используемые критерии исключения: если случай отвечает также критериям маниакального эпизода (F30.-) или депрессивного эпизода (F32.-), вышеперечисленные критерии G1.1 и G1.2 должны выявляться ДО развития расстройства настроения; расстройство не может быть приписано органическому заболеванию мозга (как оно изложено в F00-F09) или алкогольной, или наркотической интоксикации (Flx.O), зависимости (Flx.2), или состоянию Глава 4 + 177 отмены (Flx.3 и Flx.4). Выявляя наличие вышеуказанных аномальных субъективных переживаний и поведения, следует с особой тщательностью избегать ложно-позитивных оценок, особенно там, где имеются культуралыю или суб-культурально обусловленные формы поведения и манеры держаться, а также субнормальный уровень умственного развития. При диагностике шизофрении чрезвычайно важно динамическое наблюдение за пациентом; большое диагностическое значение также имеет правильное выявление формы болезни. 4.3. ОБЩИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ХАРАКТЕР ТЕЧЕНИЯ ШИЗОФРЕНИИ Психопатологические проявления шизофрении отличаются большим многообразием. По своим особенностям они подразделяются на негативные и продуктивные. Негативные отражают выпадение или извращение функций, продуктивные — выявление особой психопатологической симптоматики: галлюцинаций, бреда, аффективного напряжения и т. д. Их соотношение и представленность в психическом состоянии больного зависят от прогредиентности и формы заболевания. Негативные симптомы в своей совокупности формируют стойкие, малообратимые симптомокомплексы, которые называются шизофреническим дефектом. Эти комплексы включают в себя сокращение диапазона эмоционального реагирования (вплоть до апатии), снижение уровня побуждений (вплоть до абулии), нарушения стройности мышления (разорванность), нарушения поведения (манерность, вычурность, импульсивность, аутизм, «странность, чудаковатость»). Проявления дефекта сохраняются у многих больных и в период ремиссии. Аутизм - патогномоничный для шизофрении симптомокомплекс. Он был описан Е. Bleuier (1911), который определил его как расстройство, характеризующееся отрывом личности пациента от окружающей действительности с возникновением особого внутреннего мира, доминирующего в психической деятельности пациента. Суждения, позиции, взгляды, этические оценки больных становятся не только крайне субъективными, но и непонятными. Они не поддаются коррекции, несмотря на явное противоречие и несоответствие их окружающей действительности. Нередко своеобразное представление об окружающей жизни приобретает характер особого мировоззрения, иногда возникает аутис-тическое фантазирование, когда больные крайне неохотно сообщают о содержании своих переживаний. По мере прогрессирования заболева- 178 + Психиатрия ния внутренний мир оскудевает (что иногда констатируют сами пациенты). В типичных случаях больные с аутизмом замкнуты, формально контактны и лучше чувствуют себя в одиночестве. Характерной особенностью шизофрении является снижение психической активности — «редукция энергетического потенциала». Больным становится труднее учиться и работать. Любая деятельность, особенно умственная, требует все большего напряжения; крайне затруднена концентрация внимания. Все это приводит к трудностям восприятия новой информации, использования запаса знаний, что в свою очередь вызывает профессиональное снижение, а иногда полную интеллектуальную несостоятельность при формально сохранных функциях интеллекта. Для больных шизофренией характерны симптомы нарушенного мышления, эмоциональные и волевые расстройства, выражающиеся в различных вариантах. Нарушения мышления проявляются в том, что больные жалуются на неуправляемый поток мыслей, их «закупорку», параллелизм и др. Им трудно постичь смысл прочитанного текста книг, они могут улавливать особый смысл в отдельных предложениях, словах, создавать новые слова (неологизмы). Мышление бывает расплывчатым, в высказываниях происходит как бы соскальзывание с одной темы на другую без видимой логической связи. Логическая непоследовательность в высказываниях у многих больных с далеко зашедшими болезненными изменениями приобретает характер речевой разорванности (шизофазия). Эмоциональные нарушения начинаются с утраты морально-этических свойств, чувства привязанности и сострадания к близким, а иногда это сопровождается неприязнью и злобностью. Снижается, а со временем и полностью пропадает интерес к любимому делу. Больные становятся неряшливыми, не соблюдают элементарного гигиенического ухода за собой. Ранним признаком эмоциональных нарушений может быть возникновение замкнутости, отчужденности, странности в поведении. Для пациентов становятся характерными необычные поступки, манеры поведения, ранее не свойственные им, мотивы которых нельзя связывать с какими-либо обстоятельствами. Расстройства восприятия проявляются преимущественно слуховыми галлюцинациями и часто псевдогаллюцинациями различных органов чувств: зрительными, слуховыми, обонятельными и т. д. Среди бредовых переживаний можно наблюдать также различные формы бреда: паранойяльный, параноидный и парафренный. Весьма характерен для шизофрении бред физического воздействия, который обычно сочетается с псевдогаллюцинациями и психофизическими автоматизмами Г л а в а 4 + 179 (синдром Кандинского-Клерамбо) (см. главу 1). Для шизофрении типичны также различные своеобразные сенесто-патинеские проявления: неприятные ощущения в голове и других частях тела. Сенестопатии имеют вычурный характер: больные жалуются на ощущение распирания одного полушария в голове, сухость желудка и т. д. Локализация сенестопатических проявлений не соответствует болезненным ощущениям, которые могут быть при соматических заболеваниях. Двигательно-волевые нарушения многообразны по своим проявлениям. Они обнаруживаются в виде расстройства произвольной деятельности и в форме патологии более сложных волевых актов. Одним из ярких видов нарушения произвольной деятельности является кататони-ческий синдром. Кататонический синдром включает состояния катато-нического ступора и возбуждения. Сам по себе кататонический ступор может быть двух видов: люцидный и онейроидный. При люцидном ступоре у больного сохранены элементарная ориентировка в окружающем, его оценка, в то время как при онейроидном — сознание больного изменено. Больные с люцидным ступором после выхода из этого состояния помнят и рассказывают о событиях, происходивших в тот период вокруг них. Больные с онейроидными состояниями сообщают о фантастических видениях и переживаниях, во власти которых они находились в период ступорозного состояния. Ступорозные состояния так же, как и кататоническое возбуждение, — сложные психопатологические образования, включающие различные симптомы. Ступорозное состояние может смениться кататоническим возбуждением: бессмысленными действиями, импульсивными поступками и т. д. (см. главу 1). Более сложные волевые акты, волевые процессы также претерпевают различные нарушения под влиянием болезни. Наиболее типичным является нарастание снижения волевой активности, завершающееся апатией и вялостью, причем выраженность волевых расстройств, как правило, коррелирует с прогредиентностыо заболевания, однако у отдельных больных может наблюдаться повышение активности, связанной с теми или иными болезненно обусловленными идеями и установками. Так, например, в связи с бредовыми идеями и установками больные способны преодолевать исключительные трудности, проявлять инициативу и настойчивость, выполнять большую работу. Содержание болезненных переживаний и бредовых идей у больных может быть различным, вместе с тем оно отражает дух времени, те или иные социально значимые явления. Шизофрения может начаться в любом возрасте, однако наиболее типичный возраст для начала заболевания — молодой. В то же время для 180 + Психиатрия начала отдельных клинических форм существуют свои оптимальные сроки. Так, параноидная шизофрения начинается чаще у лиц старше 25 лет, простая и гебефреническая — в подростковом и юношеском возрасте. У мужчин заболевание начинается раньше, чем у женщин. Кроме того, и в клинической картине заболевания имеются различия в зависимости от пола больных. У женщин заболевание протекает более остро, чаще и более ярко представлена различная аффективная патология. Заболевание отличается хроническим течением, проявляется непрерывно или в виде приступов. При непрерывном течении заболевание может протекать злокачественно и в течение 3-5 лет привести к тяжелому, так называемому исходному изменению личности. Наиболее типичной формой исходного, или конечного, состояния является апатическое слабоумие: больные бездеятельны, безучастны, речь их монотонна. Они с трудом вовлекаются в простую работу. Картина исходных состояний при наличии общих типичных признаков может проявляться различно. Наряду с типичными тяжелыми изменениями личности — апатией, аутизмом, нарушением мышления — у больных могут наблюдаться и другие психические расстройства, что в совокупности создает широкий спектр исходных состояний: фантастические, несистематизированные бредовые идеи, галлюцинации, своеобразные расстройства мышления, проявляющиеся шизофазией, речь при правильном грамматическом построении лишена смысла и т. д. Такой же неблагоприятный исход может быть и при менее злокачественном течении шизофрении, но он наступает после более продолжительного течения заболевания, однако и при непрерывном течении шизофрении возможен относительно благоприятный ее исход. Так, на отдельных этапах развития болезни психопатологическая симптоматика может стабилизироваться, видоизменяться и ослабевать. Подобные изменения проявлений болезни могут быть следствием спонтанного течения болезни или результатом лечения. Светлые промежутки - ремиссии - бывают полные и неполные. При полной ремиссии отмечают стойкое состояние с отсутствием явных психических расстройств, при неполной ремиссии имеются остаточные невыраженные продуктивные психопатологические симптомы и/или проявления дефекта. При приступообразном течении наблюдается чередование приступов болезни с наступлением ремиссии, менее выражены изменения личности больных. Но о них можно судить лишь в межприступный период, так как в период приступа они маскированы психопатологическими проявлениями. По мере нарастания числа приступов изменения личности усиливаются. Нарастает также и остаточная симптоматика в |