Учебник психиатрии Обухова. Учебное пособие Рекомендуется Учебнометодическим объединением по медицинскому и фармацевтическому
 Скачать 2.26 Mb.
|
|
Глава 4 + 211 роятно, более эффективным при негативных симптомах, чем существующие препараты. Однако вскоре стало очевидно, что клозапин у некоторых больных вызывает нейтропению, и в 1975 г. после нескольких смертельных случаев вследствие агранулоцитоза применение этого препарата стало строго ограниченным. Создание усовершенствованных систем контроля и предупреждения агранулоцитоза в середине 80-х годов позволило доказать достаточно высокую эффективность клозапина при терапевтически резистентной шизофрении. Сулъпирид (бензамид) обладает эффективностью, эквивалентной эффективности стандартных антипсихотических препаратов в клинических испытаниях. Сульпирид относительно свободен от антихоли-нергических эффектов и редко вызывает побочные явления в виде экстрапирамидных симптомов. Имеются также данные, что он может подавлять позднюю дискинезию, не вызывая паркинсонизма. Утверждают, хотя это еще окончательно не доказано, что сульпирид в низких дозах более эффективен при лечении негативных симптомов шизофрении, чем стандартные препараты, и в то же время обладает более низким потенциалом вызывать позднюю дискинезию. Такие качества сульпи-рида позволяют использовать его в эффективных антипсихотических дозах у больных, имеющих особенную предрасположенность к развитию экстрапирамидных симптомов. Важная роль в преодолении терапевтической резистентности у больных шизофренией отводится рисперидону, особенно в случаях возникновения тяжелой экстрапирамидной симптоматики и высокого удельного веса негативной симптоматики в клинической картине болезни. Оланзепин (зипрекса) в настоящее время широко применяется для редукции продуктивной симптоматики при обострениях резистентной шизофрении и имеет преимущества перед другими атипичными нейролептиками по силе антипсихотического действия. Сероквелъ (кветиапин) при лечении резистентной шизофрении рекомендуется для уменьшения выраженности негативных симптомов, однако у больных с преобладанием кататоно-параноидной симптоматики бывает эффективен для купирования обострений. Зуклопентиксол имеет преимущество в ряду других атипичных нейролептиков в связи с существованием его особой лекарственной формы (зуклопентиксола ацетат, торговое название клопиксол акуфаз), которая была специально разработана для купирования острых психозов и представляет собой инъекцию для внутримышечного введения с длительностью действия 2-3 дня. Зуклопентиксол выпускают также в обычной таблетированной форме (торговое название клопиксол) и в виде депо инъекций (зуклопентиксола деканоат, торговое название кло- 212 + Психиатрия пиксол депо). Поскольку в инъекциях клопиксола акуфаз и клопиксола депо в качестве носителя используется одно и то же масло Viscoleo, то эти две лекарственные формы препарата могут быть смешаны в одном шприце и введены одновременно (так называемая ко-инъекция). Все это дает возможность последовательно применять зуклопентиксола ацетат, ко-инъекции зуклопентиксола ацетата и зуклопентиксола дека-ноата с переходом в дальнейшем на поддерживающее лечение дюрант-ной или традиционной таблетированной формой препарата. Подобная оригинальная терапевтическая технология создает предпосылки для повышения эффективности лечения больных шизофренией. Зуклопентиксол отличается низкой токсичностью, его внутримышечное введение практически не сопровождается развитием инфильтратов. Производные тиоксантена, к которым относится и зуклопентиксол, сравнительно нечасто применяются в интенсивной терапии шизофрении, поэтому адаптация к этому соединению у больных отсутствует. Наконец, использование таких лекарственных форм зуклопентиксола, как клопиксол акуфаз и клопиксол депо, позволяет избежать «рывков» в концентрации и вместе с тем сохранять ее на достаточно высоком терапевтическом уровне. Все эти особенности в совокупности повышают результативность лечения терапевтически резистентных больных. Вместе с тем применение зуклопентиксола ацетата (клопиксола акуфаз) дает возможность решить проблему комплайенса (т.е. согласия больных на лечение) на начальном этапе терапии, ускорить редукцию психотической симптоматики. Интенсивное нейролептическое воздействие на больного буквально с первых часов госпитализации, отсутствие выраженных побочных явлений позволяют не только добиться положительного эффекта терапии, но и значительно сократить ее продолжительность в стационаре. Флюанксол (флупентиксол) — препарат, являющийся производным тиоксантена, начал применяться в отечественной клинической практике относительно недавно. Исследования клинического действия препарата, проводившиеся в основном за рубежом, показали, что флюанксол обладает дозозависимым действием. В дозах до 3 мг/сут он практически не проявляет собственно антипсихотического действия, которое появляется в дозах, превышающих 3 мг/сут, и усиливается с увеличением дозировки. В малых дозах (до 3 мг/сут) флюанксол оказывает антидепрессивное, анксиолитическое и активирующее действие. Активирующие и антидепрессивные свойства препарата с нарастанием дозировок ослабевают, анксиолитические - сохраняются. Важными особенностями флюанксола являются относительная редкость и малая выраженность побочных эффектов. Глава 4 + 2 1 3 По данным современных исследователей, флюанксол в дозах 3-18 мг/сут оказывал активирующее действие и был эффективным у больных шизофренией с негативным симптомокомплексом. Положительный эффект флюанксола при этом отмечался у 82,4% больных шизофренией с негативными нарушениями и депрессивными расстройствами. Клинические исследования флюанксола позволяют говорить о том, что по антипсихотической активности флюанксол в дозах 15-30 мг/сут оказался сопоставимым с такими нейролептиками, как трифлуоперазин и клозапин, о чем свидетельствовали степень и скорость редукции психотической симптоматики на фоне приема флюанксола; препарат обладает отчетливой дезингибирующей активностью в отношении негативной шизофренической симптоматики, в особенности характеризующейся астеноадинамическими нарушениями. В малых дозах флюанк-сол оказывает отчетливое антидепрессивное действие, которое сочетается с анксиолитическим и активирующим. Побочные эффекты флюа-нксола выражены слабо, являются обратимыми и легко устраняются небольшими дозами корректоров. Многие авторы указывают на то, что флюанксол является весьма перспективным препаратом при сформировавшейся резистентности к нейролептикам и/или их непереносимости. Психотерапия больных шизофренией. Многие авторы, в том числе 3. Фрейд, считали, что психотерапия у больных шизофренией невозможна, поскольку у них нарушена связь либидо с внешними объектами, а это препятствует перенесению — неотъемлемой части психоанализа. В последующем эта точка зрения была пересмотрена. Ученик Фрейда П. Федерн видел задачу психотерапии при шизофрении в том, чтобы восстановить искаженные границы «Эго». Другие авторы разработали и иные методы психотерапии, однако достоверных данных об эффективности психотерапии при шизофрении нет. Сравнительных исследований медикаментозного лечения и индивидуальной или групповой психотерапии мало, и сопоставлять их трудно из-за различий в условиях исследования, стадии заболевания, методов и частоты сеансов психотерапии, опыте психотерапевта, используемых препаратах, их дозах и критериях исхода. Тем не менее можно утверждать, что при любых формах шизофрении одной лишь индивидуальной психотерапии недостаточно. Единственный надежный метод лечения, одновременно недорогой и сравнительно эффективный, — это нейролептики. В то же время, безусловно, предпочтительнее комплексный подход, включающий медикаментозное лечение, психотерапию, создание соответствующих жизненных условий, реабилитацию (включая формирование социальных и профес- 214 + Психиатрия сиональных навыков) и программы социальной поддержки. Однако все это требует больших затрат времени и средств. Здесь изложен один из комплексных подходов к лечению шизофрении. Главная задача первого этапа (обычно в стационаре) - это формирование доверительных отношений, при которых психиатр должен стать для больного как бы старшим другом и помощником. Это довольно сложная задача, так как у больного шизофренией могут быть сильно выражены чувства страха, безразличия, недоверия и враждебности. Прежде всего необходимо установить с больным эмоциональный контакт, а затем уже подробно разбираться в его мыслях и переживаниях. Врач должен постоянно показывать, что его дружественное отношение к больному не меняется, по возможности открыто делиться с ним собственными чувствами. На этом начальном этапе не следует давать какую-либо объективную оценку тем конфликтам, которые были у больного с окружающими на ранних стадиях приступа. Гораздо важнее собрать подробный анамнез жизни, особенно о периоде, предшествующем обострению. Если от больного такую информацию получить невозможно, то необходимо (с его разрешения) поговорить с его родными и знакомыми. Врача должны интересовать прежде всего обстоятельства, которые могли способствовать развитию заболевания вообще и последнего приступа — в частности. Кроме того, необходимо знать о том, как ведет себя больной в быту и на работе вне приступа. При беседе с больным нужно подчеркивать интерес к нему самому и к его жизненным обстоятельствам. Одновременно следует отмечать те неприятные переживания и воспоминания, от обсуждения которых больной уклоняется, а также любые проявления психологических реакций отрицания, искажения и проекции. Все это в дальнейшем можно будет использовать для того, чтобы помочь больному разобраться в психотравмирующих жизненных обстоятельствах. Поскольку речь больных шизофренией часто не соответствует их чувствам, важно обращать особое внимание на мимику, позу, жесты и интонацию. Кроме того, больные могут придавать словам особый смысл или понимать их слишком конкретно, поэтому с ними надо говорить просто и недвусмысленно. Чрезвычайно важно обсуждать с больным вопросы медикаментозного лечения. Врач должен выяснить, что думает больной о приеме лекарственных средств, больничном режиме. Все это надо учитывать при планировании лечения. Одновременно надо помочь больному освоиться с больничной обстановкой и разъяснить ему происходящее в его палате и отделении. Г л а в а 4 + 215 По мере стихания острых явлений и восстановления ясного мышления нередко развиваются неврастения, ипохондрия, навязчивые состояния, депрессия. В это время повышается риск самоубийства, поскольку у больного восстанавливается осознание своей болезни, но не устанавливается ее оценка как излечимого заболевания. Однако именно в данный период желание врача к продолжению психотерапии может ослабнуть: больной начинает пропускать сеансы, а задачи психотерапии часто становятся неясными как для больного, так и для врача. Впрочем, время от времени и на этой стадии больной использует контакты с врачом, чтобы разобраться в себе и тех скрытых психотравмирующих факторах, которые могли вызвать обострение. Такие попытки надо всячески поддерживать: выяснив вместе с больным, что могло способствовать приступу, можно помочь ему избежать соответствующих ситуаций в дальнейшем. Очень важно понять, когда пора переходить к данному этапу психотерапии и как долго его проводить. Это зависит от опыта и интуиции врача, от заинтересованности больного и от сохранности его психики. Данный подход основан на предположении о том, что из-за нарушений мышления больные шизофренией не могут справиться с малейшими жизненными сложностями, и этим обусловлены многие патологические проявления шизофрении: искаженное представление о себе и действительности, легко возникающие чувства одиночества и беспомощности, злоба. Именно тут может быть полезна психотерапия. Можно помочь больному понять, что приводит к возникновению патологических проявлений и каковы их возможные последствия. Иногда можно даже научить его бороться с шизофренической симптоматикой. Например, не все больные находятся под властью «голосов». Некоторые могут отвлекаться от них (слушая музыку, медитируя или выполняя физические упражнения), а иногда даже совершенно игнорировать «голоса». Другие же прислушиваются к ним избирательно, а особо неприятным «голосам» могут сказать: «У меня нет на вас времени» или «Я вас не слушаю». Иногда больные выделяют «голосам» специальное время («Я позволяю им говорить только с девяти до десяти часов утра»). Больного можно также научить терпимее относиться к неуверенности и двойственности в отношениях с окружающими. Для психотерапевта очень важно быть в курсе отношений больного с родными. Во многих исследованиях показано, что больные шизофренией плохо переносят любые, даже положительные бурные эмоции. Иногда же в семье больного не хватает терпимости и нередки конфликты; в этих случаях очень большую помощь может оказать семейная психотерапия. 216 + Психиатрия Реабилитация. При шизофрении реабилитация направлена на развитие или восстановление тех личностных, межличностных и профессиональных навыков, которые могут повысить уверенность больного в себе и сделать его полезным членом общества. О том, насколько самостоятельным может стать больной после приступа, лучше всего судить по его состоянию до приступа. Если у него есть семья и работа, то реабилитация, как правило, бывает более успешной. Участие больного в общественной жизни во многом зависит от самого общества. В реабилитации и становлении межличностных отношений может помочь психотерапия. Используя ролевые методы, можно научить больного справляться с теми внутренними и внешними факторами, которые могут приводить к обострению. Кроме того, эти методы позволяют найти те формы поведения, при которых состояние и социальная адаптация улучшаются, и избегать тех, которые приводят к ухудшению. Отношение к больному должно быть реалистичным. Предъявляемые к нему требования должны формулироваться с учетом текущего состояния, а не прошлых достижений в учебе, работе и т. п. Только комплексный подход - медикаментозное лечение, реабилитация, психотерапия (в том числе семейная) и социальные программы — позволяет существенно улучшить жизнь больных и дает им возможность вести самостоятельное существование. Глава 5 Аффективные расстройства (МКБ-10 F3) 5.1 . ОПРЕДЕЛЕНИЕ АФФЕКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ, ИСТОРИЯ ВЫДЕЛЕНИЯ Аффективные расстройства - это расстройства, при которых основное нарушение заключается в изменении аффекта или настроения, чаще в сторону угнетения или подъема. Это изменение настроения, как правило, сопровождается изменением общего уровня активности, а большинство других симптомов либо вторичны, либо легко понимаются в контексте этих изменений настроения и активности. Большинство из этих расстройств имеют тенденцию к повторяемости, а начало отдельных эпизодов часто связано со стрессовыми событиями или ситуациями. История выделения. Серьезные исследования аффективных расстройств начались с середины XIX-го века. В это время появились первые работы, посвященные дифференцированным формам «безумия». Е. Kraepelin (1896) в созданной им нозологической классификации психических расстройств разделил эндогенные психические заболевания на раннее слабоумие (dementia praecox) и маниакально-депрессивный психоз на основании особенностей их течения и исхода (прогноза). Е. Kraepelin объединил под понятием «маниакально-депрессивный психоз» описанные ранее французскими психиатрами J. Falret (1854) «циркулярное помешательство» и Baillarger (1854) «двойственное помешательство», простые мании и меланхолические состояния, значительное число случаев аменции и легкие (циклотимические) расстройства настроения. Столь различные по клинической картине расстройства Е. Kraepelin назвал единой нозологической формой на основании общности наследственности (семейного фона), единства аффективных -депрессивных и маниакальных расстройств, фазно-периодического течения, однако со временем обнаружились слабые стороны нозологической концепции. Стала очевидной расплывчатость границ маниакально-депрессивного психоза, позволявшая относить к ним такие заболевания, как шизоформные психозы, ремиттирующая кататония, периодическая паранойя и др. Это привело к постепенному пересмотру концепции единого циркулярного психоза. Е. Kleist (1921) разделил маниакально-депрессивный психоз в понимании Е. Kraepelin на так называемые краевые психозы, циклоидные 218 + Психиатрия психозы и психозы настроения. Последние формы феноменологически и по течению наиболее соответствовали понятию маниакально-депрессивного психоза Е. Kraepelin. Они явились основой для дальнейшей углубленной разработки и формулирования концепции собственно аффективных психозов. В дальнейшем при уточнении границ маниакально-депрессивного психоза и создании различных его систематик все большее значение стали придавать полярности аффективных расстройств. К. Leonhard (1957) впервые провел отчетливое разделение моно- и биполярных форм в группе фазных психозов, соответствующих психозам настроения К. Kleist. Границы аффективных психозов значительно расширились в результате включения в эту группу атипичных биполярных психозов («биполярное расстройство неопределенное» по DSM-III-R), не соответствующих традиционному понятию маниакально-депрессивного психоза. Таким образом, не только расширялись границы аффективных психозов, но и утрачивалась их нозологическая специфичность. В настоящее время концепция генетической и клинической самостоятельности моно- и биполярных аффективных психозов получила широкое распространение. При сопоставлении различных диагностических систематик со всей очевидностью выступает неоднозначность нозологической трактовки аффективных психозов вообще и маниакально-депрессивного психоза, в частности. Если в МКБ-9, более всего отражавшей нозологический принцип выделения аффективных заболеваний, имело место чисто альтернативное разделение маниакально-депрессивного психоза на моно- и биполярные формы, то в МКБ-10 аффективные психозы «растворены» в нозологически сборной группе «расстройств настроения». 5.2. ОСНОВНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ И ПСИХОПАТОЛОГИЯ ЭМОЦИЙ Говоря об аффективных расстройствах, или расстройствах настроения, следует дать ряд определений. Ключевым понятием рассматриваемой сферы психической деятельности является эмоция. Эмоция — реакция в виде субъективно окрашенного переживания индивида, отражающая значимость для него воздействующего раздражителя или результата собственного действия (удовлетворения или неудовлетворения). Эмоции выполняют следующие функции: Г л а в а 5 + 219 побуждение (еще только-только зарождается потребность, как уже возникает эмоция; так называемое мотивационное возбуждение); предвосхищение; активация, мобилизация, демобилизация; регуляция поведения и процессов познания (эмоции сопровождают поведение от потребности до оценки результата); оценка (отражает значимость стимула и результата действия для индивида); экспрессия (выражение вовне, что важно, в частности, для общения). Существуют три уровня проявления эмоций: на уровне тела (вегетативные реакции); на поведенческом уровне (все эмоции так или иначе проявляются в поведении); 3) на уровне психологических переживаний. Отсюда же происходят пути воздействия на эмоции. В зависимости от непосредственной формы переживаний, направленности, длительности, выраженности, напряженности и источника возникновения эмоциональные проявления делятся следующим образом. Собственно эмоции (в узком смысле) — длительные состояния, слабо проявляющиеся во внешнем поведении, выражающие оценочное личностное отношение к складывающимся или возможным ситуациям, к своей деятельности и своим проявлениям в ней. Чувства — возникают в результате обобщения эмоций, имеют отчетливый предметный характер, характеризуются устойчивостью, низкой интенсивностью, продолжительностью, осознанностью, связью с предметами, людьми и т. д. • Аффект — сильное, относительно кратковременное эмоциональ ное переживание, сопровождающееся резко выраженными двига тельными и висцеральными проявлениями, характеризующееся большой интенсивностью, бесконтрольностью, сужением созна ния, кратковременностью. Настроение — длительное, относительно уравновешенное и устойчивое общее эмоциональное состояние, окрашивающее отдельные психические процессы и поведение человека. Страсть — длительное, значительно выраженное и напряженное эмоциональное отношение с направленностью, концентриро-ванностью чувства на определенном объекте или виде деятельности. 220 + Психиатрия На основании комплексного критерия, который охватывает нервный субстрат, экспрессию и субъективные переживания эмоций, выделяют 10 фундаментальных эмоций, которые не сводятся одна к другой. интерес — возбуждение; радость; удивление; страдание; гнев; отвращение; презрение; страх; вина; 10) стыд. Остальные эмоции являются комплексными. Так, например, сострадание — это соединение печали и любви, которые в свою очередь также являются комплексными эмоциями; ревность состоит из любви, ненависти и зависти. Существует качественные характеристики эмоций, основанные на субъективном отношении личности к объекту. В связи с этим выделяют: положительное субъективное отношение является показателем того, что удовлетворяет, удовлетворяло или могло бы удовлетворить возникшую потребность; отрицательное субъективное отношение является показателем того, что мешает, мешало или может помешать этому; двойственное (амбивалентное) субъективное отношение отражает одновременное существование положительного и отрицательного отношения к объекту; неопределенное субъективное отношение отражает кратковременное состояние ориентировки в новых впечатлениях, быстро переходящее в положительное или отрицательное. Для характеристики силы эмоции предложена формула: сила эмо-ции=сила потребности X (необходимая информация — доступная информация). Из этого следует вывод, что большей эмоциональной силой обладает то, что наименее досягаемо (хотя может быть и не более значимо). Говоря о временной характеристике эмоций, следует отметить, что все эмоции конечны, несмотря на самую различную их продолжительность. Сравнение положительных и отрицательных эмоций выявляет как общие, так и отличительные свойства. Интересен тот факт, что вегетативные проявления при положительных и отрицательных эмоциях одни и те же. Тем не менее положительные эмоции никогда не бывают длительными, быстро дезактуализируются и не способны к суммации в |