Учебник психиатрии Обухова. Учебное пособие Рекомендуется Учебнометодическим объединением по медицинскому и фармацевтическому
 Скачать 2.26 Mb.
|
|
Глава 4 + 180 ны включаться) и только после того, как была попытка квалифицировать состояние как одну из 3 предшествующих категорий. Постшизофреническая депрессия. Депрессивный эпизод, который может быть продолжительным и возникает как последствие шизофрении. Некоторые шизофренические симптомы должны сохраняться, но они уже не доминируют в клинической картине. Эти сохраняющиеся шизофренические симптомы могут быть позитивными или негативными, хотя последние встречаются чаще. Пока не установлено и в целом не является существенным для диагноза — были ли депрессивные симптомы лишь приоткрыты в результате разрешения более ранних психотических симптомов или это новая симптоматика; присущи ли они шизофрении или являются психологической реакцией на нее. Такие состояния недостаточно глубоки, чтобы отвечать критериям тяжелого депрессивного эпизода (F32.2 и 3). Часто невозможно решить, какие симптомы связаны с депрессией, а какие - с нейролептической терапией либо с нарушенными побуждениями и уплощенным аффектом при шизофрении. Такие депрессивные состояния связаны с повышенным суицидальным риском. Диагноз устанавливаются только в следующих случаях: а) у больного определяются общие критерии шизофрении (F20) в течение 12 предыдущих месяцев; б) некоторые шизофренические симптомы продолжают присутствовать; в) депрессивные симптомы являются ведущими в клинической кар тине и отвечают критериям депрессивного эпизода (F32.-), они присут ствовали по крайней мере в течение 2-х нед. Резидуальная шизофрения. Хроническая стадия в течение шизофрении, при которой наблюдается отчетливый переход от ранней стадии (состоящей из одного или более эпизодов с психотической симптоматикой, отвечающих общим критериям шизофрении) к последующей, характеризуемой длительно сохраняющимися, хотя и необязательно необратимыми негативными симптомами. Для достоверного диагноза необходимы следующие критерии: а) отчетливые негативные шизофренические симптомы, т.е. психо моторное замедление, сниженная активность, эмоциональная сглажен ность, пассивность и отсутствие инициативы; бедность речи как по со держанию, так и по количеству; бедность невербальной коммуникатив ности (бедность мимики, контактности во взгляде, модуляции голоса и позы); недостаточность навыков самообслуживания и социальной про дуктивности; б) наличие в прошлом хотя бы одного отчетливого психотического эпизода, отвечающего критериям шизофрении; 200 + Психиатрия в) наличие периода, хотя бы в течение 1-го года, при котором интен сивность и частота ярких симптомов (бред, галлюцинации) были бы или минимальными или значительно редуцированными при наличии негативных шизофренических симптомов; г) отсутствие деменции или другой мозговой патологии; отсутствие хронической депрессии или госпитализма, которые могли бы объяснить наличие негативных нарушений. Простая шизофрения. Нечастое расстройство, при котором отмечаются постепенное, но прогрессирующее развитие странностей в поведении, неспособность соответствовать требованиям общества, снижение общей продуктивности. Характерные негативные признаки — уплощение аффекта, утрата побуждений, снижение социальной активности и т.д. — развиваются без предшествующих отчетливых психотических симптомов. При нарастающей социальной бедности может появиться бродяжничество, а больной становится самопоглощенным, ленивым, с отсутствием какой-либо цели. Клинические проявления данной формы шизофрении характеризуются главным образом нарастающими изменениями личности больного. Изменения развиваются постепенно: снижается психическая продуктивность, утрачивается интерес к окружающему, нарастает эмоциональное обеднение, отмечаются расстройства мышления, трудность, а порой и невозможность осмыслить и понять содержание задания, прочитанное. Больные дублируют классы и вообще бросают учебу. Другие психопатологические проявления — бредовые идеи, галлюцинации — наблюдают в рудиментарной форме в виде нестойких идей отношения, воздействия и слуховых обманов. Снижение энергетического потенциала нередко сопровождается явлением так называемой метафизической интоксикации: больные принимаются за изучение глобальных философских, научных проблем (смысл бытия, происхождение жизни и т. д.), затрачивают массу времени на чтение специальной литературы по этим вопросам, каких-либо практических результатов эта деятельность не приносит. Больные бывают не в состоянии не только изложить общий смысл своих интересов, но и сообщить элементарные сведения о прочитанном. Эмоциональная дефицитарность проявляется прежде всего в ухудшении отношения к родителям, в появлении эмоциональной холодности, раздражительности и агрессивности. В дальнейшем у больных наступает полное безразличие к своей собственной личности: они перестают следить за собой, не моются, ничего не делают и т. д. Они становятся холодными эгоистами, безучастными к происходящим вокруг них событиям. Описанные выше изменения могут перейти в конечное сое- Глава 4 + 201 тояние — апатико-абулическое с рудиментарными психическими расстройствами. Шизотипическое расстройство. Это расстройство характеризуется чудаковатым поведением, аномалиями мышления и эмоций, которые наблюдают при шизофрении, хотя ни на одной стадии развития характерные для шизофрении нарушения не наблюдаются. Какой-либо превалирующей или типичной для шизофрении симптоматики нет. Могут наблюдаться следующие признаки: а) неадекватный или сдержанный аффект, больные выглядят эмоци онально холодными и отрешенными; б) поведение или внешний вид — чудаковатые, эксцентричные или странные; в) плохой контакт с другими с тенденцией к социальной отгорожен ности; г) странные убеждения или магическое мышление, влияющие на по ведение и не совместимые с субкультуральными нормами; д) подозрительность или параноидные идеи; е) навязчивые размышления без внутреннего сопротивления часто с дисморфофобическим, сексуальным или агрессивным содержанием; ж) необычные феномены восприятия, включая соматосенсорные (телесные) или другие иллюзии, деперсонализацию или дереализацию; з) аморфное, обстоятельное, метафорическое, гипердетализирован- ное или стереотипное мышление, проявляющееся странной, вычурной речью или другим образом без выраженной разорванности; и) эпизодические транзиторные квази-психотические эпизоды с иллюзиями, слуховыми или другими галлюцинациями, бредоподобными идеями, возникающие, как правило, без внешней провокации. Расстройство носит хронический характер с колебаниями в интенсивности. Иногда оно выливается в четкую шизофрению. Точное начало трудно определить, а течение носит характер личностных расстройств. Чаще эти расстройства встречаются у лиц, генетически связанных с больными шизофренией и относятся, как считают, к части генетического «спектра» шизофрении. Хронические бредовые расстройства. Эта группа включает различные расстройства, где хронический бред является единственной или наиболее заметной клинической характеристикой. Эти расстройства не могут быть квалифицированы как органические, шизофренические или аффективные. По-видимому, эта группа гетерогенная, имеющая неопределенную связь с шизофренией. Относительная важность генетических факторов, личностных характеристик и жизненных обстоятельств в происхождении пока еще недостоверна и весьма разнообразна. 202 + Психиатрия Бредовое расстройство характеризуется развитием монотематического или систематизированного политематического бреда, который носит обычно хронический характер, а иногда сохраняется на протяжении всей жизни. Содержание бреда разнообразно. Чаще всего это бред преследования, ипохондрический, величия, но он также может быть и кверу-лянтным, ревности или высказывается убеждение, что у больного уродливое тело или что окружающим кажется, что от него исходит дурной запах, или что он гомосексуал. Другой симптоматики может не быть, но периодически могут появляться депрессивные симптомы, а в некоторых случаях — обонятельные или тактильные галлюцинации. Четкие, хронические слуховые галлюцинации (голоса), такие шизофренические симптомы, как бред воздействия, выраженная эмоциональная сглаженность и данные, свидетельствующие об ограниченном процессе, несовместимы с диагнозом бредового расстройства. Однако наличие эпизодических или транзиторных слуховых галлюцинаций, особенно у пожилых больных, не исключает этот диагноз, если симптоматика не типична для шизофрении и составляет лишь небольшую часть общей клинической картины. Начало заболевания, как правило, в среднем возрасте, хотя дисморфофобические расстройства могут начаться и у молодых людей. Содержание бреда, его начало могут зачастую быть связаны с жизненными обстоятельствами, например бред преследования у членов групп национальных меньшинств. Кроме поступков и личностных позиций, имеющих непосредственное отношение к бреду, аффект, речь и поведение не отличаются от нормальных. Острые и транзиторные психотические расстройства. Типичными признаками являются: быстро меняющаяся и разнообразная картина, которая обозначается как «полиморфная» и считается основной при острых психотических состояниях разными авторами из разных стран; наличие типичных шизофренических симптомов. По пятому знаку может отмечаться связь с острым стрессом, которая считается традиционной. Имеющаяся ограниченная информация все же указывает на то, что значительная часть острых психотических расстройств возникает без стресса, поэтому есть возможность указать на его наличие или отсутствие. Сочетание со стрессом означает, что первые психотические симптомы возникают в течение примерно 2-х нед после одного или более событий, которые рассматривались бы в качестве стрессовых для большинства людей в аналогичных ситуациях и в характерной для данного человека культурной среде. Типичным стрессовым событием могут быть утрата близкого человека, неожиданная потеря партнера, работы, раз- Г л а в а 4 + 203 вод, психологическая травма при участии в боях, терроризм и пытки. Долговременные трудности или проблемы не должны быть включены в этот раздел. Полное выздоровление, как правило, возникает в течение 2 - х или 3-х мес, иногда в течение недель или даже дней. И только у небольшой часть больных с такими расстройствами обнаруживают хронические и инвалидизирующие состояния. К сожалению, современное состояние наших знаний не позволяет сделать ранний прогноз, касающийся той небольшой части больных, которые не могут рассчитывать на быстрое выздоровление. Острое полиморфное психотическое расстройство без симптомов шизофрении — расстройство, при котором галлюцинации, бред или расстройства восприятия являются очевидными, но обнаруживают выраженную вариабельность и меняются день ото дня или даже от часа к часу. Отмечается эмоциональное смятение с интенсивными транзитор-ными чувствами счастья и экстаза, тревоги и раздражительности. Характерны полиморфизм и нестабильность, меняющаяся клиническая картина. Индуцированное бредовое расстройство — редкое бредовое расстройство, которое разделяется двумя или более лицами с тесными эмоциональными контактами. Только один из этой группы страдает истинным психотическим расстройством; бред индуцируется другим членам группы и обычно проходит при разлучении. Психотическое заболевание у доминантного лица чаще всего шизофреническое, но не всегда. Первоначальный бред у доминантного лица и индуцированный бред обычно носят хронический характер и являются по содержанию бредом преследования или величия. Бредовые убеждения передаются, таким образом, лишь в особых обстоятельствах. Как правило, вовлеченная группа имеет тесные контакты и изолирована от других языком, культурой или географией. Человек, которому индуцируется бред, чаще всего подчиняется партнеру с истинным психозом или зависит от него. Диагноз индуцированного бредового расстройства может быть поставлен при условии: а) один или два человека разделяют один и тот же бред или бредо вую систему и поддерживают друг друга в этом убеждении; б) у них имеется необычно тесное взаимоотношение; в) имеется сведение, что бред был индуцирован пассивному члену пары или группы путем контакта с активным партнером. Шизоаффективные расстройства. Это эпизодические (приступообразные) расстройства, при которых выражены как аффективные, так и шизофренические симптомы, чаще одновременно, по крайней мере, в 204 + П с и х и а т р и я течение нескольких дней. Их отношение к типичным расстройствам настроения и к шизофреническим расстройствам не уточнено. Для таких расстройств введена отдельная категория, так как они встречаются слишком часто, чтобы их игнорировать. Диагноз шизоаффективного расстройства может быть поставлен только в том случае, если выражены как шизофренические, так и аффективные симптомы одновременно или последовательно в течение нескольких дней, во время одного и того же приступа, вследствие этого приступ не отвечает критериям ни шизофрении, ни маниакального или депрессивного эпизода. Термин не должен применяться в случаях, когда шизофренические симптомы выражены в одних приступах, а аффективные — в других. В психотическом приступе присутствуют аффективные расстройства и психопатологические проявления, свойственные шизофрении. Его продолжительность может быть от нескольких недель до нескольких лет. Число приступов у больных в течение их жизни различно — от 1-3 и более. У некоторых больных каждый приступ провоцируется экзогенным моментом (симптоматическая лабильность). Приступы в целом характеризуются яркой аффективностью. Достаточно легко возникают тот или иной вид чувственного бреда, кататонические расстройства. Ремиссии отличаются высоким качеством. Отсутствие изменений личности больного после первых приступов позволяет говорить об интермиссиях. Постепенно все-таки после повторных приступов у больных возникают изменения личности, которые характеризуются следующими проявлениями: астеническими, гиперстеническими, с повышением работоспособности, но с понижением творческой эффективности и легким обеднением эмоциональных проявлений. Обычно эти изменения наблюдаются после третьего-четвертого приступа. Затем активность процесса снижается: приступы становятся все реже, изменения личности как бы застывают на одном уровне. У больных имеется критическое отношение к перенесенному психотическому состоянию, и они четко разграничивают состояние здоровья и болезни. Работоспособность таких больных обычно не снижается, за исключением незначительного ее падения у больных с астеническими изменениями личности. Прогноз достаточно благоприятный, однако следует иметь в виду, что у таких больных на фоне выраженной депрессии нередко отмечаются суицидальные мысли и попытки. Эти больные нуждаются в специальном наблюдении. Если имеются сведения о суицидальных установках у больных, то их нужно срочно в обязательном порядке стациониро-вать. Г л а в а 4 + 205 4.9. ЛЕЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ Стратегия лечения шизофрении строится на принципах длительности, непрерывности и этапности. Различают активную терапию, купирующую проявления болезни в период ее манифестации, приступа и экзацербации; поддерживающую терапию, направленную на сохранение достигнутого улучшения и стабилизацию состояния, и профилактическую терапию, цель которой предупреждение рецидивов болезни и удлинение ремиссий. Наиболее распространенный биологический метод лечения шизофрении — психофармакотерапия, но наряду с ней используют инсулино-коматозную и электросудорожную (ЭСТ) терапию. Современный этап лечения шизофрении характеризуется наличием большого числа психофармакологических средств и постоянным внедрением новых активных средств (особенно нейролептических препаратов), в том числе с пролонгированным действием, что позволяет совершенствовать лечение, обеспечивая дифференцированное назначение лекарственных методов и преодоление терапевтической резистентности к лекарственным средствам (последнее в психиатрии является очень актуальной задачей). Опыт лечения психотропными средствами (являющейся сейчас основным методом лечения в психиатрии) показал, что их лечебный эффект в основном зависит от класса препарата, а также особенностей и структуры психических расстройств у больного и в меньшей степени от причины их происхождения. При выраженных психических расстройствах с преобладанием бредовых, галлюцинаторных проявлений, состояний возбуждения применяют в основном нейролептики: мажептил, галоперидол, азалептин, аминазин и т. д. При наличии кататонической симптоматики - этапера-зиь, френолон, эглонил. Учитывая необходимость длительного лечения [шизофрения, стойкие (хронические) бредовые состояния], применяют нейролептики пролонгированного действия: модитен-депо, галопери-дол-деканоат (инъекции проводятся раз в 3-4 недели), клопиксол-депо. Следует отметить, что дифференцированная предпочтительность в действии конкретных психотропов и психопатологических синдромов отсутствует. У больных, получающих нейролептики, особенно в высоких дозах, возникают побочные действия — неврологические нарушения — нейролептический синдром, которой проявляется общей мышечной скован- 206 + Психиатрия ностью, спазмом отдельных мышц, неусидчивостью, гиперкинезами. Для предупреждения этих расстройств больным назначают также корректоры: циклодол, норакин. В тех случаях, когда преобладают негативные психические расстройства, рекомендуется применять атипичные нейролептики (респи-ридон - рисполепт), оланзапин (зипрекса), нейролептические препараты со стимулирующим действием. Больным с депрессивными и депрессивно-параноидными явлениями следует назначать антидепрессанты. При сложных психопатологических синдромах возможна комбинация препаратов, включающая различные нейролептики, антидеи-рессанты и другие средства. Хорошие результаты наблюдаются также при применении таких традиционных методов, как инсулиношоковая и в крайних случаях электросудорожная терапия. Помимо неврологических расстройств, при терапии нейролептиками могут наблюдаться осложнения функций и других систем организма: сердечно-сосудистой, печени, крови и т. д. Лечение больных терапевтически резистентной шизофренией. Определение понятия резистентность и распространенность терапевтически резистентной шизофрении. «Истинную» терапевтическую резистентность предполагают в случаях, когда больным с правильно установленным диагнозом в течение адекватного периода времени назначают адекватные дозы разных видов нейролептиков с разными путями введенных при неудовлетворительных результатах. У лиц с правильно установленным диагнозом шизофрении она проявляется в виде затянувшихся психотических симптомов с существенным нарушением функционирования и/или поведенческими отклонениями, которые стойко удерживаются, несмотря на обоснованные психофармакологические и психосоциальные методы лечения, применяемые непрерывно в течение адекватного периода времени (1-2 года). К резистентным формам можно отнести также такие, при которых больные реагируют на лечение на субоптимальном уровне, что проявляется в незначительном улучшении состояния в процессе лечения при постоянном сохранении значительно выраженных симптомов и связанной с ними социальной несостоятельности. Существует общее мнение о том, что 5-25% больных шизофренией частично или полностью не реагируют на терапию антипсихотическими препаратами. Причины терапевтической резистентности шизофрении. Очевидная терапевтическая резистентность может быть следствием несоблюдения больным режима и схемы лечения; неадекватной биодоступности нейролептика вследствие его избыточного связывания с белком; неадекват- Глава 4 +207 ной дозы, оказавшейся малоэффективной, или чрезмерной дозы, вызывающей побочные явления, превосходящие терапевтический эффект, либо неправильно установленного диагноза. Непрерывиотекущая злокачественная шизофрения наиболее резистентна к любому терапевтическому воздействию, поэтому при выработке тактики лечения не следует ориентироваться на возможность излечения больных, а основные усилия направлять на уменьшение выраженности психотических расстройств, редукцию на максимально возможном уровне и достижение терапевтической ремиссии до внебольнично-го улучшения и адаптацией к проживанию в домашних условиях. Исторический аспект преодоления терапевтическойрезистентнос-ти. Для преодоления резистентности к традиционной терапии злокаче-ственно-прогредиентных форм шизофрении ранее широко использовались, а в настоящее время применяют только в исключительных случаях, различные методы интенсификации лечения. К ним относятся большие дозы нейролептических средств - в 10 и более раз превышающие обычно назначаемые суточные дозы. Иногда преодолению терапевтической резистентности способствуют временный перерыв, резкое прекращение лечения и затем его возобновление (терапевтические «зубцы» по Г.И. Зальцману). В ряде случаев удается повысить эффективность проводимой психофармакотерапии путем сочетания ее с лечением иммуномодуляторами. К последним относится левамизол (декарис). Его вводят по 150 мг 2 раза в неделю в течение 1,5 мес. Улучшение состояния больных наступает через 3-4 нед, но оно обычно не бывает стойким. В комплексе с психофармакотерапией используют также инсулинокоматозную терапию, в том числе и форсированным методом. При этом инсулин вводят внутривенно капельно в изотоническом растворе натрия хлорида со скоростью 1,5 ЕД в 1 мин до получения комы (25-30 состояний комы на курс лечения). Кроме того, применяют методы гемосорбции и плазмаферез. Это особенно важно при побочных явлениях типа тяжелой нейролепсии. Для повышения эффективности нейролептической терапии показано назначение солей лития, карбамазепина, а при преобладании дефи-цитарной симптоматики — пимозида, блокаторов кальциевых каналов (верапамила и др.). Возможно применение ЭСТ с прекращением на время курса приема нейролептиков и последующим возобновлением психофармакотерапии. Пирогенотерапию сульфазином или пирогеналом применяют с целью повышения проницаемости гематоэнцефалического барьера и последующего снижения резистентности к психофармакологическим препаратам. 208 + Психиатрия Стратегия преодоления резистентности. Современная стратегия преодоления терапевтической резистентности шизофрении предполагает два направления — профилактику, что возможно при адекватном и своевременном купировании первого приступа болезни, и устранение или снижение имеющейся резистентности. Это возможно путем сведения к минимуму несоблюдения больным режима и схемы лечения, выявления ранних симптомов и признаков обострения болезни, наращивания дозы во время приступа при начальных появлениях резистентности, использования двух и более нейролептиков, применения дополнительных лечебных препаратов и атипичных нейролептиков. Лечение первого приступа определяет последующее течение болезни, в том числе формирование резистентности к терапии. Постоянно увеличивается количество данных, свидетельствующих о формировании основных параметров шизофренического процесса в первые несколько лет болезни. Оказывается, что в начале заболевания в популяции больных шизофренией, по сравнению со здоровыми лицами контрольной группы, нарушаются нейропсихические функции, но дальнейшее ухудшение когнитивных функций с течением времени не подтвердилось почти ни в одном исследовании. Это согласуется с данными огромного числа исследований с использованием методов визуализации головного мозга, свидетельствующих об отсутствии влияния длительности болезни на степень морфологических изменений в головном мозге. Характер течения болезни в первые 2 года может в значительной мере определять ее отдаленный исход; кривая прогрессирования шизофренического процесса быстро переходит в плато. В соответствии с этим «тип течения» шизофрении в 2-летний период после ее манифестации имеет достоверную связь с типом течения заболевания в последующие 10 лет. Можно предполагать, что благодаря раннему, в меру интенсивному лечению, можно достигнуть благоприятных отдаленных результатов. По данным ретроспективных исследований больных с первым приступом шизофрении, более длительный период болезни до назначения лекарственной терапии коррелирует с менее благоприятным исходом заболевания. По данным проспективных исследований больных с первым приступом шизофрении, более длительный период продромальных признаков и психотической симптоматики до начала лечения служит прогностическим признаком более низкого качества ремиссии, а большая длительность психотической симптоматики до начала лечения имеет связь с увеличением времени, необходимого для достижения ремиссии. Глава 4 + 209 Ведение больных с первым приступом психоза должно строиться на принципах раннего выявления и оценки явного психоза, вовлечения пациентов в лечебный процесс, лечения в наименее ограничительных условиях с использованием лекарственных препаратов в низких дозах. Путь к медицинской помощи при первом приступе психоза может быть длинным и психотравмирующим, а большинство лиц имеют активную психотическую симптоматику в течение 1-2 лет до начала лечения. Длительное течение психоза без лечения связано с неэффективным и деморализующим обращением за помощью и множеством пси-хотравмирующих событий, включая частые случаи недобровольной госпитализации. В модели «стресс-уязвимость» развитие психоза концептуализируется как следствие действия социальных или психологических стрессоров на уязвимого индивида, поэтому необходимо полностью оценить психический статус, риск и факторы биологической, психологической и социальной уязвимости, а также стрессоры. Многие авторы указывают, что после госпитализации по поводу острого приступа психоза у пациентов наблюдаются высокие показатели распространенности симптомов посттравматического стрессового расстройства. В связи с этим общепризнано, что следует сводить к минимуму тяжелые переживания никогда не лечившихся пациентов, связанные с пребыванием в острых психиатрических палатах. При проведении психофармакотерапии больным с первым приступом шизофрении необходимо руководствоваться следующими правилами: период наблюдения без назначения антипсихотических препаратов; низкий порог применения атипичных антипсихотических препаратов; использование низких доз антипсихотических препаратов в комбинации с бензодиазепинами; цель лечения — ремиссия; ранняя оценка терапевтической резистентности; • поддерживающая лекарственная терапия в течение не менее од- ного-двух лет при неаффективном психозе (за исключением не которых случаев с кратковременной продолжительностью неле ченого психоза). В настоящее время использование высоких доз психофармакологических препаратов представляется спорным. Так, в контролируемых исследованиях, в которых сравнивали эффективность стандартной и высоких доз у терапевтически резистентных больных, более высокая эффективность мегадоз антипсихотических препаратов не подтвердилась. 210 + Психиатрия Для некоторых пациентов было достаточным продление времени лечения стандартными дозами, хотя небольшое число больных шизофренией все же реагируют на дозы классических антипсихотических препаратов, превышающие рекомендуемые нормативы. Однако эти препараты могут обладать кардиотоксическим действием, поэтому сверхмаксимальные дозы следует применять с осторожностью под контролем ЭКГ. Применение двух и более антипсихотических препаратов в настоящее время не рекомендуется, поскольку, хотя и изредка, такая практика может быть приемлемой для больных, многолетний опыт ведения которых показал, что им необходимо сочетание определенных препаратов. Следует постоянно стремиться к снижению дозы у большинства терапевтически резистентных больных, получающих высокие дозы нейролептиков (эквивалентные 50 мг галоперидола в день), что ведет к смягчению психопатологической симптоматики и экстрапирамидных симптомов. Когда больные получают самые низкие эффективные дозы нейролептика, они могут более продуктивно участвовать в бихевио-ральных и других психосоциальных реабилитационных программах. Применение дополнительных лечебных препаратов для снижения резистенности предполагает в первую очередь сочетание нейролептиков с бензодиазепинами, антидепрессантами, тимолептиками (литием, карбамазепином). Применение конвульсивной терапии рекомендуется в случаях резистентности шизофрении с доминированием аффективной или кататонической симптоматики. Раннее назначение атипичных нейролептиков — перспективное направление преодоления резистентности. Известные причины резистентности шизофрении и современные стратегии ее преодоления указывают на перспективность раннего применения атипичных нейролептиков, что определяется следующими позициями: возможностью применения на ранних стадиях с минимизацией побочных явлений (которые часто ведут к прекращению терапии); применение больших доз во время экзацербации процесса; вариабельные формы таких препаратов, как клопиксол, позволяют гибко менять тактику лечения, избегая политерапии; • возможность воздействия на широкий спектр симптомов, вклю чая аффективные расстройства и негативную шизофреническую симптоматику. В начале 90-х годов перспективным в отношении преодоления резистентности препаратом стал вновь считаться клозапин. В 70-х годах отмечали, что клозапин должен быть мощным антипсихотическим средством с незначительными экстрапирамидными симптомами и, ве- |