Учебник психиатрии Обухова. Учебное пособие Рекомендуется Учебнометодическим объединением по медицинскому и фармацевтическому

• Название: Учебное пособие Рекомендуется Учебнометодическим объединением по медицинскому и фармацевтическому
• Дата: 07.12.2022
• Размер: 2.26 Mb.
• Имя файла: Учебник психиатрии Обухова.doc
• Тип: Учебное пособие; #833520
• страница: 18 из 32

Глава 4 + 1 8 1

межприступном периоде. Число приступов у больного на протяжении его жизни может быть различным. Характер течения заболевания не всегда строго сохраняется у одного и того же больного на протяжении всего времени. Возможны переходы непрерывного течения в приступо­образное, а также приступообразного в непрерывное, однако общая тен­денция в течении болезни представлена четко, имеется зависимость между состоянием больного (синдромом) на отдельном этапе болезни и последующей динамикой болезненного состояния, что позволяет опре­делять как ближайший ее прогноз, так и с известной вероятностью от­даленный.

Что же происходит с пациентами через годы, после перенесенного эпизода экзацербации заболевания? Как свидетельствуют современные исследования (с учетом клинического и лекарственного патоморфоза), около 20% пациентов переносят только один шизофренический прис­туп с последующей полной ремиссией, без каких-либо нарушений соци­альной активности и без изменений личности. У 35% наблюдается ре­куррентное течение; они переносят повторяющиеся приступы с полной или почти полной ремиссией без признаков или минимальными прояв­лениями дефекта. Около 10% пациентов переносят многочисленные обострения заболевания со стабильным дефектом в межприступном пе­риоде. У 35% заболевание протекает в виде повторяющихся приступов с нарастающим уровнем дефицитарной симптоматики и прогрессирую­щим снижением социальной активности. Около 17% больных соверша­ют самоубийство, причиной которого чаще являются психотические проявления (бредовые идеи, императивные галлюцинации или псевдо­галлюцинации, депрессивная симптоматика), однако часто причиной суицида становится осознание болезни в период ремиссии.

Можно выделить следующие факторы неблагоприятного прогноза при шизофрении:

• 
  длительный продромальный период заболевания;
  
• 
  очаговые неврологические знаки;
  
• 
  наследственная психопатологическаяотягощенность;
  
• 
  эпизоды проявления насилия в анамнезе;
  
• 
  длительное течение первого приступа;
  
• 
  эмоционально-волевые расстройства уже на ранних стадиях бо­лезни;
  

• 
  отсутствие социальной поддержки;
  
• 
  низкая психосоциальная активность.
  

182 + Психиатрия

4.4. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ШИЗОФРЕНИИ,

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ

ФАКТОРЫ

Вопрос о распространенности шизофрении среди населения — важ­ный вопрос как в научном, так и в практическом отношении. Трудность ответа на него заключается в том, что пока не представляется возмож­ным полностью выявить таких больных среди населения. Это связано прежде всего с отсутствием надежных данных для понимания сущнос­ти шизофрении и диагностических критериев к ее определению. Имею­щиеся статистические данные и результаты эпидемиологических иссле­дований позволяют сделать вывод, что показатели ее распределения сходны во всех странах и составляют 1-2% от общего населения. Перво­начальное предположение, что шизофрения реже встречается в разви­вающихся странах, не подтвердилось. Результаты исследований, специ­ально проведенных в развивающихся странах, выявили сходное число больных шизофренией (1 новый случай на 1000 человек ежегодно) с числом больных шизофренией в европейских странах. Отмечается лишь различие в представительности тех или иных видов клиническо­го проявления заболевания. Так, среди больных, проживающих в разви­вающихся странах, чаще встречаются острые состояния со спутан­ностью сознания, кататонические и т. д.

Социоэкономический статус коррелирует как с заболеваемостью и распространенностью шизофрении, так и с характером течения болез­ни. Так, в США наибольшая распространенность шизофрении отмеча­ется среди малообеспеченных социоэкономических групп, что объясня­ют большей подверженностью стрессорным воздействиям этих классов. Во время «депрессии» 30-х годов течение и исходы шизофрении в США и Великобритании были более злокачественными, чем до и после этого периода. В городах с населением более 100 000 заболеваемость шизоф­ренией возрастает прямо пропорционально количеству населения, хотя в разных странах распространенность в городах с одинаковым числом населения различна. Отмечается, что вероятность болезни выше у лиц, родившихся поздней зимой и ранней осенью как в Северном, так и в Южном полушарии.

Средний возраст начала болезни — 20-25 лет для мужчин и 25-35 лет для женщин.

Имеется семейная предрасположенность к шизофрении. Если боль­ны оба родителя, то риск заболевания ребенка составляет 40-50%; если болен один из них — 5%. У родственников больных шизофренией пер-

Глава 4 + 1 8 3

вой степени родства это заболевание выявляется значительно чаще, чем у родственников третьей степени родства (двоюродных братьев и сес­тер), у которых вероятность шизофрении почти такая же, как среди на­селения в целом. Риск же заболевания для родственников второй степе­ни родства занимает промежуточное положение между этими двумя группами. В 70-80-е годы в Дании было проведено исследование расп­ространенности шизофрении у приемных детей (больных и здоровых) и их родственников. Частота шизофрении среди родственников первой степени родства больных детей, живущих с приемными родителями, была выше, чем среди родственников здоровых детей. Среди детей здо­ровых биологических родителей частота заболевания не была повы­шенной даже в том случае, если шизофренией страдал один из прием­ных родителей. Все это говорит о важной роли генетических факторов в этиологии шизофрении. В то же время шизофрению нельзя считать чисто наследственным заболеванием, так как ее конкордантность у од­нояйцовых близнецов составляет лишь 50%. Видимо, наследуется пред­расположенность к шизофренической дезорганизации психики.

Этиология и патогенез шизофрении стали предметом специального изучения вскоре после выделения заболевания в отдельную нозологи­ческую единицу. Э. Крепелин считал, что шизофрения возникает в ре­зультате токсикоза и, в частности, нарушения функций половых желез. Идея токсической природы шизофрении получила развитие и в других последующих исследованиях. Так, возникновение шизофрении связы­валось с нарушением белкового обмена и накоплением в организме больных азотистых продуктов распада. В сравнительно недавнее время идея о токсической природе шизофрении была представлена попыткой получить в сыворотке крови у больных с этим заболеванием специаль­ное вещество — тараксеин, однако идея о наличии у больных шизофре­нией какого-то специфического вещества не получила дальнейшего подтверждения.

В сыворотке крови больных шизофренией присутствуют токсичные продукты, но они не отличаются особой специфичностью, свойствен­ной только больным шизофренией. Они присутствуют и у других пси­хически больных, и при некоторых состояниях у здоровых лиц. Вместе с тем их выраженность находится в зависимости от злокачественности шизофренического процесса. Эти токсичные вещества обладают рядом свойств: они характеризуются мембранотропным действием, повреж­дая мембраны клеток. В эксперименте выявляется также тормозящее влияние сыворотки крови больных шизофренией на развитие нервной ткани эмбриона. Нарушение развития центральной нервной системы отмечено и у эмбрионов, получаемых при искусственном прерывании

184 + Психиатрия

беременности у женщин, страдающих шизофренией. Повреждающее действие так называемого активного фактора клеток нервной системы при шизофрении приводит к образованию мозговых аутоантигенов и аутоантител. Степень присутствия их находится также в соответствии со злокачественностью болезненного процесса. Эти данные свидетель­ствуют об определенных биологических нарушениях, возникающих в деятельности организма больных шизофренией, однако нет достаточ­ной ясности в понимании механизмов, формирующих эти нарушения, и условий, способствующих их возникновению.

В последние годы были достигнуты определенные успехи в биохи­мическом изучении шизофрении, позволяющие сформулировать био­химические гипотезы ее развития.

Наиболее представительными являются так называемые катехола-миновые и индоловые гипотезы. Первые основаны на предположении о роли дисфункции норадреналина и дофамина в механизмах нарушения нейробиологических процессов в мозге больных шизофренией. Сторон­ники индоловых гипотез считают, что поскольку серотонин и его мета­болизм, а также другие индоловые производные играют важную роль в механизмах психической деятельности, то дисфункция этих веществ или компонентов их обмена может привести к возникновению шизоф­рении. По сути близка к описанным выше концепциям и идея о связи шизофренического процесса с нарушением функций ферментных сис­тем, участвующих в обмене биогенных аминов.

Шизофрения рассматривается некоторыми авторами как одна из форм неудачного приспособления личности к жизни. Невозможность полноценного приспособления объясняют особой дефектностью лич­ности, сформированной в результате неправильных интерперсональ­ных внутрисемейных отношений в раннем детском возрасте. Такое мне­ние о природе шизофрении было опровергнуто. Показано, что риск воз­никновения шизофрении у детей, адаптировавшихся в раннем возрасте в других семьях, обусловлен не особенностями внутрисемейных отно­шений в них, а наследственной отягощенностью.

Несмотря на многочисленные фактические находки, имеющие отно­шение к этиологии и патогенезу шизофрении, представить эти данные в виде стройной концепции пока невозможно. В связи с этим в последние годы наиболее широкое признание получила так называемая модель «стресс-диатеза», согласно которой для возникновения заболевания не­обходимы наличие специфической уязвимости индивида (диатеза) и действие стрессора окружающей среды. Стрессор может быть биологи­ческим (например, инфекция, физическая травма) или психосоциаль­ным (неблагоприятная семейная обстановка, длительно сохраняющаяся

Глава 4 + 185

психотравмирующая ситуация). Шизофренный диатез представляет со­бой генетическую предрасположенность, которая может быть выражена в разной степени, но в течение жизни - усугубляться под влиянием эпи­генетических факторов, как биологических, так и психосоциальных.

Упрощенно механизм развития шизофрении можно представить следующим образом. Человек рождается с определенной выражен­ностью генетической неполноценности, обусловленной наследствен­ностью либо генетическими аномалиями вследствие неблагоприятных факторов эмбриогенеза. В наибольшей степени у этих пациентов мута­циям подвержены те гены, которые ответственны за регуляцию метабо­лизма нейромедиаторов. Нарушаются синтез нейромедиаторов, и тогда их количества недостаточно для осуществления синаптической переда­чи, а также структура нейромедиатора, и тогда рецептор не «узнает» его, что тоже препятствует передаче нервного импульса, и, наконец, распад нейромедиаторов, когда в результате остаются короткоживущие ток­сичные вещества, оказывающие аутоинтоксикационное воздействие. В результате нарушения синаптической передачи нарушается синтети­ческая, интегральная деятельность ЦНС, а аутоинтоксикация приводит к нарушению соотношения процессов возбуждения и торможения, с преобладанием последнего и переходом клеток мозга в аномальные фа­зовые состояния (парадоксальная, ультрапародоксальная фазы).

В зависимости от степени выраженности генных мутаций состояние пациентов может быть компенсировано (при минимальной выражен­ности, не достигая уровня, приводящего к проявлению даже отдельных признаков болезни, однако такой человек становится носителем пато­логического гена, который может проявиться в последующих поколе­ниях), субкомпенсировано (что может проявляться в виде шизотипи-ческого расстройства) либо декомпенсировано, и тогда при воздействии дополнительных патогенных факторов — стрессоров начинается собственно шизофрения.

4.5. ПАРАНОИДНАЯ ШИЗОФРЕНИЯ

Это наиболее часто встречающаяся форма шизофрении в большин­стве стран мира (около 60% всех диагнозов этой рубрики). Клиническая картина характеризуется относительно стабильным бредом, обычно сопровождающимся галлюцинациями, псевдогаллюцинациями, психо­физическими автоматизмами. Расстройство эмоциональной сферы, во­левые и речевые нарушения, кататонические симптомы выражены в меньшей степени. Начало заболевания приходится чаще на возрастной период 25 — 30 лет.

186 + Психиатрия

В развитии заболевания (в типичных случаях) отмечается ряд эта­пов, описанных в конце прошлого столетия V. Magnan (1891) и харак­теризующих картину хронического бреда. В стереотипе развития бредо­вых синдромов наблюдаются этап паранойяльного бреда, этапы парано­идного бреда и парафренный этап.

На начальном (паранойяльном) этапе больные чаще высказывают идеи отношения («окружающие — родные, сослуживцы стали по-друго­му ко мне относиться, они переглядываются, посмеиваются у меня за спиной, прерывают разговор при моем появлении»), либо у больных по­являются необычные, ранее не свойственные им увлечения или прояв­ления личности (религия, мистические учения, философские течения, ревность и пр.). Поскольку на этом этапе отсутствуют выраженные пси­хопатологические расстройства (галлюцинации, автоматизмы, психо­моторные нарушения), поведение больных может оставаться внешне упорядоченным, однако некоторые особенности поведения, в частности отгороженность, самопоглощенность, настороженность и напряжен­ность, иногда неврозоподобные, ипохондрические проявления наблю­даются уже на паранойяльном этапе. Длительность этого этапа различ­ная — в среднем составляет 8-12 мес.

На следующем, параноидном, этапе происходит трансформация со­держания бреда, бред отношения трансформируется в бред преследова­ния или его разновидности (отравления, наведения порчи, колдовства и пр.). Как правило, пациент указывает на то, что если раньше он замечал просто изменение к себе отношения окружающих, то теперь он чувству­ет, что его преследуют, хотят отравить и т.д. и пытается найти этому ло­гическое, с его точки зрения, объяснение. Вскоре к этим расстройствам присоединяются галлюцинации, псевдогаллюцинации, психические и физические автоматизмы, и тогда единственным объяснением всех этих необычных переживаний для больного становится объяснение их с по­зиций бреда воздействия. Состояние больного, когда ему становится «все понятно», когда складывается «бредовая система», называется кристаллизацией бреда.

Примером бреда воздействия, объясняющего многочисленные псев­догаллюцинации и психофизические автоматизмы, может служить чрезвычайно яркая иллюстрация, приведенная В.Х Кандинским в его труде «О псевдогаллюцинациях».

Наблюдение доктора Кандинского.

Наблюдение касается одного техника, давно страдающего хроническим бре-

дом преследования. В период наблюдения бред больного имел чисто частный ха-рактер (причем больной не представлял заметного ослабления умственных спо-

Глава 4 + 187

собностей) и в общих чертах состоял в следующем. Вздумав вчинить иск к одно­му крупному заводу, он будто бы должен был затронуть интересы многих высо­копоставленных лиц в Петербурге и вследствие того стал жертвою «упражне­ний токистов». «Токисты» суть не что иное, как корпус тайных агентов, упот­ребляемых для выведывания намерений и мыслей лиц, опасных правительству, и для тайного наказания этих лиц. Однако больной не считает себя государствен­ным преступником, а полагает, что токисты приставлены к нему частью для того, чтобы они могли приобрести необходимый навык в своем искусстве, частью же по злоупотреблению со стороны тех высокопоставленных лиц, кото­рым нужно, чтобы дело его с заводом не двигалось вперед. Больной, по его мнению, постоянно находится под влиянием 30 «токистов», находящихся па разных сту­пенях служебной иерархии и разделяющихся на несколько поочередно работаю­щих смен. Подвергши больного (еще несколько лет назад) влиянию гальваническо­го тока, они привели его в «токистическую связь» (нечто вроде магнетического соотношения) с собою, и в такой же связи они состоят и между собою во время работы над ним. В силу такой связи все мысли и чувства больного передаются из его головы в головы «токистов»; эти же последние, действуя по определенной сис­теме, могут по своему произволу вызывать в голове больного те или другие мыс­ли, чувства и чувственные представления, а также разного рода ощущения в сфере осязания и общего чувства. Кроме того, эти невидимые преследователи, будучи скрыты поблизости от больного, доезжают последнего между прочим и «прямым говорением», причем произносимые ими слова и фразы доносятся пря­мо, т.е. через воздух, к больному и воспринимаются им через посредство внешних органов слуха.

Вот запись больного за один день: «Всю ночь в полусне прямое говорение с воображениями, добывание моего говорения во сне. Разбужен приставанием около 3-х часов, после этого продолжение приставаний совместно с говорени­ем. Из столярной особенным током вызвано внутреннее слышание, отчего другой «токист», находящийся подо мною на нижнем этаже, пугается и по­том, когда третий токист присоединяет к сему мышление убийства и драки, раздражается на последнего, после чего между ними начинается взаимная ру­гатня: «идиот... мужик...» и пр. За сим последовали обращенные ко мне дерзос­ти, похабщина и при безостановочном говорении из-за ограды больницы и при добавлении такого же содержания фраз от «токиста» и «токистки» из того флигеля, где живет эконом с поползновением перефразировать раньше случив­шееся и комическим представлением событий «выиграл сигару». Утром подго­воры мне матерщины. До обеда шуточки и остроты того «токиста», кото­рый убежден, что приносит мне пользу деланием мне хорошего настроения. Во время обеда — вонь испражнений — это производит идиот, помещенный в сто­лярной, он нюхает в это время испражнения из бутылки или бумажки и мыш­ление о сем.

188 + Психиатрия

Длительность параноидного этапа различна (от 2 до 20 и более лет) и зависит от характера течения болезни, адекватности терапии, соци­ального окружения и прочих условий.

Следующий этап, парафренный, характеризуется значительными расстройствами мышления — непоследовательностью, разорванностью, полным отсутствием критического (даже в виде диссимуляции) отно­шения к болезни наряду с изменением эмоционального состояния (ра­нее отрицательно заряженный аффект — постоянное чувство тревоги, напряженности, угрозы — меняется на положительный: больной чувствует благодушие, уверенность в себе, силы, свое особое предназна­чение и пр.). Соответственно меняется содержание бредовых пережива­ний, при этом расстройства в виде псевдогаллюцинаций, автоматизмов и др. могут сохраняться. Бред приобретает характер бреда величия, ста­новится фантастическим по своему содержанию, при этом сам больной совершенно не соотносит свои бредовые идеи с существующим положе­нием дел (например, один пациент, который находился на стационар­ном обследовании по линии МРЭК для решения вопроса о назначении ему 1-й группы инвалидности, в которой он сам был заинтересован, рас­сказывал лечащему врачу об имеющихся у него сокровищах: «в лесу я закопал несколько сундуков с деньгами — долларами, фунтами и бело­русскими рублями, если хотите, можете съездить туда и откопать один сундук, часть денег отдадите мне, а остальные можете взять себе». На вопрос врача, зачем же ему при наличии такого богатства пенсия по ин­валидности, пациент улыбался и отвечал: «Пенсию я отдам своим родственникам, чтобы они ко мне не приставали»).

Другой пациент высказывал идеи о том, что он «понял, что его пред­назначение — уничтожить все зло на земле». Для этого он был намерен «собрать все золото, которое есть у людей, поместить его в громадный жаропрочный тигель и нагревать до тех пор, пока золото не испарится и не покинет пределы земной атмосферы». На вопрос, какая связь, по его мнению, между злом и золотом, пациент отвечал: «Разве Вы не понима­ете, вслушайтесь в звучание слов — золото — злато — зло».

Один из наших пациентов, в возрасте 34 лет случайно попавший в поле зрения психиатров, около 17 лет с небольшими перерывами про­вел в местах лишения свободы, был осужден неоднократно за кражи и грабежи, совершенные им в одиночку. На следующий день после оче­редного освобождения он был задержан сотрудниками милиции обна­женным около костела и доставлен в связи с нелепостями поведения в психиатрическую больницу. Первоначально пациент категорически от­казывался отвечать на вопросы, а после проведенного амитал-кофеино-вого растормаживания сообщил о себе следующие сведения (особен-

Глава 4+189

ности высказываний пациента, его неологизмы, непоследовательность, алогичность, а также многочисленные нецензурные выражения пропус­каются).

«Когда мне было 14 лет, меня неоднократно вызывали в инспекцию по делам несовершеннолетних в связи с многочисленными хулиганскими поступками, а также кражами. Одна женщина — учительница, член инспекции, проявила ко мне участие, неоднократно отговаривалаостальныхчленов комиссии направить меня в спец ПТУ для подростков с нарушенным поведением, она мотивировала это тем, что я могу еще исправиться. Тогда я не понимал, в чем дело, а понял только через несколько лет, когда, находясь в тюрьме (меня осудили на 7 лет за грабеж с отбытием наказания в тюрьме), я стал чувствовать, как сокамерники изменили ко мне отношение — постоянно придирались, смеялись надо мной, та-кое же отношение я стал чувствовать и со стороны администрации учрежде-ния. Я перестал с ними общаться, и, поскольку ничего не мог сделать, никому ни-чего не говорил. Так продолжалось около года. Затем я стал чувствовать, как кто-то действует на мои мысли — мысль вдруг прерывалась либо у меня появля-лись мысли помимо моей воли, я чувствовал, что кто-то вкладывает чуждые мне мысли в мою голову. Наряду с этим я чувствовал, как меня заставляют совер-шать какие-либо поступки, помимо моегожелапия заставляли встать ночью с кровати и ходить по камере либо заниматься онанизмом. Это совпало с тем, что приказы стали отдавать словесно — я слышал голос, звучавший, как по радио — плоский, лишенный акустичности, я не мог разобрать — мужской это голос или женский, он звучал в моей голове и отдавал приказы. Голос менялся по некоторым характеристикам, и я понял, что это несколько людей отдают мне приказы. Так продолжалось несколько месяцев и однажды мне стало все ясно... Я понял, что это организация, состоящая из сотрудников КГБ, которые проводят надо мной опыты, тестируя и проверяя возможности изобретенного ими психотропного оружия. В эту организацию входит также та женщина, которая защищала ме-ня в инспекции, наверное, уже тогда она присмотрела меня в качестве объекта для постановки этих опытов. Эта организация установила лазерную установку в квартире одного из домов, находящегося на расстоянии нескольких километров от тюрьмы (как раз в квартире этой женщины), и с помощью лазерного луча, легко проникающего сквозь стены, передает мне приказы, вмешивается в мои мысли, возбуждает участки мозга, вызывая у меня те или иные желания и зас-тавляя совершать не свойственные мне поступки (один раз заставили прыгнуть с лесов, где я работал на строительстве, и я сломал себе руку). Это все длилось около 5 лет, я старался противостоять их воздействиям, но часто ничего не мог сделать и вынужден был выполнять приказы, за что меня администрация неод-нократно помещала в ШИЗО, так как об этой организации я никому не говорил. Несколько отвлекался от всего этого я только тогда, когда разрабатывал план, как я уничтожу всю эту шайку. Я составил план и расписал все этапы, но запис-

190 + Психиатрия

ную книжку пришлось уничтожить, чтобы она не попала в поле зрения админи­страции. Я считал, что, когда освобожусь, займусь плетением сеток (плести я научился в тюрьме), потом продам эти сетки, куплю билет на поезд в Сибирь, там завербуюсь в геодезическую экспедицию, где используют взрывчатку, укра­ду несколько тротиловых шашек, вернусь в Гродно и взорву квартиру, где уста­новлен лазерный аппарат.

Хорошо, что я этого не сделал, потому что только недавно, перед освобожде­нием, почувствовал, что меня специально выбрали для проведения опытов, пото­му что я человек особенный. Это не КГБ, это представители звездных миров, в частности вселенского разума, которым поручено выбрать семь звездных маль­чиков для управления разными галактиками. Вот я и есть один из этих звездных мальчиков, а у костела я разделся, чтобы стать Иисусом Христом - так мне сказал звездный разум, и я с ним так общался...

Приведенное наблюдение отличает ряд особенностей, не характер­ных для большинства больных параноидной шизофренией в современ­ных условиях: наш пациент прошел все этапы без лечения, чем во мно­гом объясняется такое неблагоприятное течение. В условиях клиничес­кого и лекарственного патоморфоза почти не приходится сталкиваться с классическим течением заболевания. Чаще болезнь останавливается на параноидном этапе, и последующие обострения протекают в рамках обострения параноидного бреда, либо наблюдаются декомпенсации с неврозоподобной, ипохондрической или психопатоподобной симпто­матикой.

Течение параноидной шизофрении может быть эпизодическим (приступообразным) с частичной или полной ремиссией или хроничес­ким. В последнем случае яркие симптомы продолжаются в течение ря­да лет, поэтому иногда трудно вычленить дискретные эпизоды.

Конечное состояние может характеризоваться речевой разорван­ностью, неологизмами, в речи больных часто проскальзывают обрывки прошлого парафренного бреда, возможны и кататонические проявле­ния.(«вторичная кататония»).

4.6. ГЕБЕФРЕННАЯ ШИЗОФРЕНИЯ

При этой форме шизофрении выражены эмоциональные изменения, отмечаются фрагментарность и нестойкость бреда и галлюцинаций, бе­зответственное и непредсказуемое поведение, часто встречается манер­ность. Аффект неглубокий и неадекватный, часто сопровождается хи­хиканьем, самодовольством, самопоглощенной улыбкой, величествен­ными манерами, гримасами, манерностью, проказами, ипохондрически­ми жалобами и повторяющимися выражениями. Мышление дезоргани-

Г л а в а 4 + 191

зовано, речь разорвана. Имеется тенденция к изоляции, поведение бес­цельное и лишено эмоциональной окраски. Гебефренная форма начина­ется чаще в подростковом возрасте с падения психической активности, энергетического потенциала или появления эмоциональной дефици-тарности. На фоне изменений личности возникает острое психотичес­кое состояние с бредовыми галлюцинаторными переживаниями, ду­рашливым, нелепым поведением, настроение характеризуется пустой эйфорией с возможными переходами в злобное и агрессивное поведе­ние. В дальнейшем наблюдается нарастание апатии, вялости с перехо­дом в конечное состояние с рудиментарными кататоническими, бредо­выми и галлюцинаторными проявлениями. Ниже приводится клини­ческое наблюдение больной гебефренной шизофренией.

Больная К.Т.В., 15 лет.

Из анамнеза: девочка - сирота. Сведений о родителях нет. В возрасте 2-х лет была удочерена. В раннем развитии ничем не отличалась от сверстни-ков, конституционально всегда была гиперстеничной. В школу пошла в 7 лет. Уже в детском возрасте в характере проявлялись черты повышенной ранимос-ти, обидчивости, вспыльчивости. Успеваемость в школе до 5-го класса хорошая, после начальной школы - снизилась. Менструации с 12 лет, до настоящего вре-мени нерегулярные, болезненные. После 13 лет девочка изменилась по характеру - стала расторможенной, грубой, часто конфликтовала с приемными родите-лями, не реагировала на замечания, эпизодически употребляла спиртные напит-ки, общалась с асоциальными подростками. Периодически становилась замкну-той, переставала общаться со сверстниками, не выходила из дома, жаловалась на тяжесть в груди, ощущение, что «мысли не приходят в голову, пустота в го-лове». Однако продолжала заниматься в школе, хотя учителя обращали внима-ние приемной матери на изменения в поведении девочки. Осенью, накануне пос-тупления в стационар, работала в колхозе на уборке картофеля, с работой справлялась. В октябре приступила к занятиям в школе, однако с этого времени поведение ее стало неадекватным: приходила в школу без учебников, на уроках была рассеянной, могла спонтанно выйти из класса, проявляла немотивирован-ную агрессию к сверстникам. На школьном вечере, когда проходило награждение школьников, участвовавших вселъхозработах, начала кричать па директора, об-винять его в том, что ее не наградили, при этом выражалась нецензурно, гримас-ничала, неадекватно смеялась, со слов учителя, — вела себя крайне развязно. На следующий день пришла на занятия, но на уроке не могла усидеть на месте, бе-гала по классу, гримасничала, смеялась, в ответ па замечания угрожала учите-лю. Учитель вызвал приемную мать девочки и посоветовал показать ее психиат-ру. На следующий день девочка утром ушла из дома, бесцельно ходила по городу, была задержана милицией в связи с неадекватным поведением. Была не причеса-

192 + Психиатрия

на, растрепана, на лице — кровоподтек и многочисленные ссадины, запах алкого­ля изо рта, при этом нецензурно бранилась, гримасничала, подпрыгивала на мес­те, речь была непоследовательной, не могла толком ответить ни на один вопрос. В милицию вызвали приемную мать девочки, в присутствии матери продолжала браниться, начинала петь, кричать, высказывала угрозы в адрес матери. В свя­зи с неправильностями поведения была доставлена в психиатрическую больницу. Психическое состояние. Формально доступна контакту, отвечает на простые вопросы, понимает, что находится в больнице, однако про­филя больницы не называет, после паузы называет текущую дату. Внешне держится манерно, начинает неадекватно смеяться, гримасни­чает, встает со стула, начинает ходить по кабинету, разглядывает обста­новку кабинета, при этом замечания врача вызывают у нее смех. Во вре­мя обращения к ней с трудом фиксирует внимание, отвлекается, заду­мывается над ответами на простые вопросы. Анамнестические сведения излагает непоследовательно, перескакивает с темы на тему, постоянно отвлекается. Сообщила, что в день поступления в больницу ушла из до­ма, потому что хотела попасть в гастролировавший в городе цирк. Шла по улице, расспрашивала прохожих, наконец, нашла цирк и попала в здание задолго до начала циркового выступления. Далее сообщила, что «один из циркачей пригласил меня на арену. Там был слоненок, кото­рый ударил меня хоботом по лицу. Затем этот артист привел меня в гри­мерную, где сидели еще двое артистов. Они меня сразу насторожили тем, что предложили выпить водку, приставали, я на них в суд подам...». Описывая эту ситуацию, девочка постоянно отвлекается, перескакива­ет с одного эпизода на другой, продолжает гримасничать, внезапно на­чинает смеяться. Сообщила, что «после цирка пошла дальше гулять, де­лала ребусы». Пришла на железную дорогу, где ее от проходящего поез­да ударило током. Там встретила мужчину, который сразу показался подозрительным, он был старый, а представился, как молодой. Я потом поняла, что это мой родной отец, и ждала, что он назовет меня дочерью, но он не назвал. Потом поняла, что он американский разведчик, но, воз­можно, это Штирлиц, потому, что он добрый и ласковый». Не стесняясь врача, употребляет нецензурные выражения, не реагирует на просьбу воздержаться от таких выражений. После окончания беседы отказыва­ется выйти из кабинета, заявляет: «А вы не спрашивайте, а прочитайте на моем лице».

В отделении в течение 2 нед, несмотря на проводимое лечение, оста­валась дурашливой, постоянно конфликтовала с соседями по палате, медперсоналом, кривлялась, заявляла: «Вы меня здесь держите как до­нора». В беседе с врачом по-прежнему держалась без чувства дистан­ции, бранилась, угрожала, гримасничала. Активно общалась с больны-

Глава 4 ♦ 193

ми в отделении, несмотря на их состояние (так, постоянно приставала и «разговаривала» с больной с глубоким проявлением шизофренического дефекта).

Постепенно стала спокойнее, менее активной, а еще через несколько дней в состоянии стали проявляться вялость, монотонность, в беседе выявляла поверхностные суждения, без заинтересованности говорит о своем будущем, не проявляет интереса к навещающей ее матери, холод­ная, не реагирует на слезы матери.

Катамнез. после выписки пыталась посещать школу, однако с учебой не справлялась, получила аттестат за 9 классов. Все время проводила дома, со сверстниками не общалась. В последующем состояние несколь­ко стабилизировалась — выполняла простую работу по дому, однако ин­тереса ни к чему не проявляла. Подобные приступы на протяжении 3-х лет не повторялись, однако нарастали проявления безучастности, хо­лодности. В 18 лет установлена II группа инвалидности.

Диагноз: гебефренная шизофрения.

4.7. КАТАТОНИЧЕСКАЯ ШИЗОФРЕНИЯ

Заболевание чаще начинается в возрасте 20-30 лет, причем при дан­ной форме нередко присутствует экзогенная провокация начала (сома­тическое заболевание, психическая травма, послеродовый период).

Обязательными и доминирующими при этой форме шизофрении являются психомоторные расстройства, которые могут варьировать в крайних вариантах от гиперкинезов до ступора или от автоматического подчинения до негативизма. Вынужденные позы могут сохраняться в течение длительного времени. Важным признаком состояния могут быть эпизоды агрессивного поведения.

Кататонические феномены могут сочетаться с грезоподобным (оней-роидным) состоянием с яркими сценоподобными галлюцинациями.

Для диагноза кататонической шизофрении необходимо установить следующие формы поведения в клинической картине:

а) ступор (снижение реакций на окружающее, спонтанных движе­
ний и активности);

б) возбуждение (бесцельная моторная активность, не подвластная
внешним стимулам). Может проявляться импульсивностью. Импульсы -
холодные и загадочные, поражающие как нелепостью, так и жесто­
костью. Часто эти побуждения носят агрессивный характер, иногда до­
ходят до вспышек жестокости, чаще же речь идет о неожиданной попыт­
ке бегства, беспорядочном возбуждении или внезапных приступах гне­
ва. Иногда речь идет о настоящих приступах типа короткого замыкания,

7 Психиатрия

194 ч- Психиатрия

отражающихся на теле больного (он бьет себя, калечит, царапает и т. п.). К этим импульсивным проявлениям следует добавить все виды параки-нетического и гиперкинетического автоматизма, которые проявляются как прорывы вынужденных движений;

в) застывание (добровольное принятие и удерживание неадекватной
или вычурной позы). Каталепсия и нарушения моторных функций. Вы­
являются пластичность, ригидность и фиксация поз. Сегменты конеч­
ностей могут быть пассивно отданы на произвол наблюдателя, который
пальцами ощущает, что мускульные массы, как мягкий воск (восковая
гибкость). Едва обозначенная каждая поза уже принята, а раз она од­
нажды принята, то и удерживается по мере возможности. Кисть больно­
го продолжает плотно сжимать протянутую руку (кататоническая ру­
ка). Рука остается в положении, которое ей сообщили (симптом Ласе-
га), а иногда даже случается, что после перкуссии коленного сухожилия
нога так и остается вытянутой (симптом Майяра);

г) негативизм (бессмысленное сопротивление, или движение в про­
тивоположном направлении в ответ на все инструкции, или попытки
изменить позу или сдвинуть с места) проявляется во всем поведении
массового отказа, блокады, оппозиции и напряженности. Мутизм, ри­
гидность, закрытие век, зарывание под одеяло, отказ от пищи — вот его
основные проявления;

д) ригидность (удержание ригидной позы в ответ на попытку изме­
нить ее);

е) восковая гибкость (удерживание частей тела в приданной им позе);

ж) другие симптомы, такие как автоматическая подчиняемость и
персеверация. Может проявляться психомоторная инертность. Харак­
теризуется пассивностью и автоматизмом, порой доходящими до свое­
образной парадоксальной внушаемости. Эхомимия, эхопраксия, эхола-
лия отражают глубинную склонность к персеверации, монотонности,
повторению и фиксации психомоторного образа действий.

Стереотипии — это движения или поведение, характеризующиеся итерацией. Различают стереотипии движений (царапание, разрывание, ритмичные движения конечностей, головы или тела, бесконечно повто­ряемые жесты и т. д.), поз (положение стоя в виде египетской статуи, в виде психической подушки в горизонтальном положении и т. д.), стере­отипии речи (повторение одних и тех же слов, одних и тех же фраз, па-лилалия, палиграфия, вербигерация), наконец, стереотипии поведения (бесконечное хождение вокруг дерева, подметание, бессмысленные и карикатурные движения и т. д.).

Парамимия и манерность. Недовольные гримасы, взрывы смеха, беспричинные улыбки, тики с покашливанием составляют наиболее

Глава 4 4-195

частые клинические аспекты. Однако все эти психомоторные проявле­ния и выражения являются результатом более широкого и основного типа поведения — манерности. Речь идет, по сути, об общей тональнос­ти театральной аффектации, кривляний, которые налагают на любое поведение, а особенно на жесты и мимику, искусственную нагрузку «манер».

Следующее наблюдение иллюстрирует развитие кататонического субступора с переходом в кататоническое возбуждение.

Больная Б., 1968 г.р.

Находилась на стационарном лечении в Гродненском клиническом медицинс­ком объединении (ГОКМО) «Психиатрия-Наркология »с 14.01.04 по 27.03.04 г.

Анамнез. Родилась в Минской области, Воложижком р-не, в семье рабочих, старшая из 2-х детей. Раннее развитие без особенностей. В школу пошла вовре­мя, училась отлично, закончила 10 классов средней школы с золотой медалью. С одним экзаменом поступила в БГУ на исторический факультет, который также закончила хорошо. По распределению работала в сельской школе учителем в Во-ложипском районе, отработала год, потом нашла себе место преподавателя в ПТУ г. Ошмяны, где отработала около 5 лет. После этого вместе с сестрой зани­малась частным бизнесом, но, со слов пациентки, «социальный статус мешал ей этим заниматься». С 1998 г. работает преподавателем истории в ПТУ. Заму­жем, от брака имеет сына 4-х лет, взаимоотношения в семье хорошие. Еще в студенческие годы стала замечать, что осенью беспричинно впадала в состояние апатии, когда ничего не хотелось делать, ни с кем разговаривать, через силу хо­дила на занятия, все было лишь в мрачных тонах. Такие состояния сами прохо­дили, и она становилась веселой, общительной, жизнерадостной. Впервые обра­тилась к психотерапевту по месту жительства около года назад, когда было снижено настроение, нежелание что-либо делать, «могла подолгу сидеть на од­ном месте», видела и воспринимала все в черных цветах, замыкалась, ни с кем не общалась, тогда принимала ладисап 50 мг/сут в течение месяца. После лечения чувствовала себя хорошо. Около полугода назад психическое состояние опять ухудшилось, принимала ладисан, но эффекта от лечения не было. В связи с отсу­тствием эффекта от амбулаторного лечения направлена на госпитализацию в отделение пограничных состояний.

Психостатус. Ориентирована всесторонне правильно. Доступна беседе, дер­жится в пей непринужденно. Достаточно подробно рассказывает о себе, говорит много. Жалуется на «апатию», отсутствие удовольствия от проделанной рабо­ты, нежелание что-либо делать, снижение настроения. Сетует на то, что муж не может понять ее состояние, говорит, что она лентяйка, симулянтка. Жалу­ется на запоры. Выражение лица страдальческое. Мышление последовательное,

несколько ускоренного темпа. Фиксирована на своем состоянии. Общий фон

7*

196 + Психиатрия

настроения снижен. Просит о помощи. Настроена на лечение. Суицидальные

мысли не высказывает.

Соматоневрологический статус без особенностей, на лице — розовые пятна.

В отделении: находясь в отделении пограничных состояний была подавлена, жаловалась на апатию, нежелание что-либо делать, с кем-либо разговаривать, постоянно возникали мысли, что она никогда не выздоровеет, что ей «ничего не поможет». Была эмоционально лабильна, но подчиняема, адекватна. На 19-й день пребывания в отделении пограничных состояний стала нелепой, непоследо­вательной, стала много разговаривать, кричать, петь песни, прыгать по коридо­ру, называть соседок по палате вымышленными именами, совершала массу бес­конечных действий, махала руками, что-то шептала. Фон настроения припод­нят. В связи с изменением состояния была переведена в женское (психотическое) отделение.

Поступила в женское отделение в состоянии кататонического возбуждения. Беспокойна, возбуждена, импульсивна, на месте не удерживается - то забира­ется на подоконник, то под кровать, кривляется, речь не по существу, на заме­чания не реагирует. На инъекцию оказала сопротивление, ударила медсестру, са­нитарку. Прыгала, кричала. С трудом была фиксирована в пределах постели. Когда возбуждение было купировано, толком объяснить, что с ней произошло, не могла, произошел с пей какой-то «подъем», какая-то нереальная сила заставила прыгать, играть в классики, носиться по коридору. В окружающих людях видела зверей, что заставляло ее вступать в драки, видела весь мир измененным, лица людей — искаженными. Однако все свое поведение не осознавала.

После периода психомоторного возбуждения оставалась в течение некоторо­го времени суетливой, растерянной, несобранной, по несколько раз задавала одни и те же вопросы.

После бесед с врачом спрашивала, кто ее лечит. Была непоследовательна в суждениях, бестолкова. Постоянно делала какие-то записи в книжке, иногда да­же то, что хотела спросить у врача, затем обстоятельно вычитывала.

К выписке охотно вступает в контакт, речь последовательна, общается с больными. Аккуратна, опрятна, настроение ровное, ведет себя спокойно, пра­вильно, упорядоченно.

Диагноз: кататоническая шизофрения, перенесла обострение с синдромом кататонического возбуждения.

Онейроид. Особое место занимает так называемая онейроидная форма переживаний. Онеройдное состояние неразрывно связано с на­рушением сознания, имеющим своеобразную структуру; при этом сам пациент двойственно относится к своим переживаниям: с одной сторо­ны, он является участником представляемых событий (фантастическо­го характера), с другой — наблюдает за ними в качестве зрителя. Эти частично галлюцинаторные, частично перенесенные иллюзионным пу-

Г л а в а 4 + 197

тем в реальную обстановку события переживаются самым интенсив­ным образом при большом аффективном участии. При этом больной находится постоянно в напряжении, часто вызываемом сомнениями в пережитом и незаконченностью самого переживаемого акта. Объектив­ное поведение этих больных в сноподобных состояниях соответствует отчасти ступору, отчасти же они находятся в тяжелом психомоторном возбуждении. На некоторое время их можно вырвать из такого состоя­ния, но они тогда оказываются дезориентированными и с трудом фик­сируют свое внимание. Несмотря на это, воспоминания о пережитом в общем сохранены.

Фебрильная шизофрения. Название этого варианта шизофрении определяется тем, что первым и основным объективным критерием его является подъем температуры. Речь идет о приступах онейроидной ка-татонии при рекуррентном иприступообразно -прогредиентном тече-нии шизофрении, которые сопровождаются подъемом температуры и появлением ряда соматических расстройств. В литературе встречаются также другие названия этого варианта болезни: смертельная (леталь­ная) кататония, гипертоксическая шизофрения.

Приступы фебрильной шизофрении по тяжести соматического сос­тояния и психопатологической структуре различны. В одних случаях они не отличаются от приступов онейроидной кататонии, сопровожда­ющейся возбуждением или ступором. При кататоническом возбужде­нии температура тела субфебрильная или не превышает 38 °С, при ка­татоническом субступоре или ступоре подъем температуры более зна­чителен (до 39-40 °С). Температурная кривая неправильная (нетипич­на для какого-либо соматического или инфекционного заболевания). В отдельные дни обращает на себя внимание инверсия температурной кривой (в вечернее время температура тела оказывается более низкой, чем в утренние часы). Длительность лихорадочного состояния обычно короче приступа — от нескольких дней до нескольких недель (иногда более).

Типичен внешний вид больных: лихорадочный блеск глаз, сухие за­пекшиеся губы, гиперемия кожных покровов, единичные кровоподтеки, язык сухой красный или обложенный. Соматическое состояние в целом может быть удовлетворительным.

Прогноз этих приступов относительно благоприятен, однако в ряде случаев вслед за состоянием кататонического возбуждения, продолжа­ющегося несколько дней, возникает возбуждение, очень напоминающее аменцию и определяемое как аментивноподобное. Больные находятся в непрерывном возбуждении в пределах постели: крутят головой, разма­хивают руками, стучат по постели ногами, речь их бессвязная и непос-

198 + Психиатрия

ледовательная. Описываемое возбуждение прерывается эпизодами ка-татонического возбуждения и ступора. На высоте аментивноподобного возбуждения возможно развитие симптома корфологии: состояние, при котором больной мелкими движениями пальцев рук теребит простыню или одежду. Появление симптома корфологии свидетельствует о край­не неблагоприятном (в отношении жизни) прогнозе.

Развитие аментивноподобного возбуждения сопровождается резким подъемом температуры тела до 39-40 °С и выше с неправильным харак­тером кривой и явлениями инверсии. Подъем температуры не превы­шает 2 нед. Ухудшается соматическое состояние: кожные покровы ста­новятся землисто-желтыми, увеличивается количество кровоподтеков, возможны трофические нарушения. Наиболее тяжелы буллезные фор­мы трофических нарушений, проявляющиеся образованием на поверх­ности тела (особенно в области локтевых сгибов, пяточных костей, крестцовой области) пузырей с серозным содержимым, которое приоб­ретает в последующем вишнево-красный цвет; на месте лопнувших пу­зырей обнаруживается эрозивная, плохо заживающая поверхность.

Иногда вслед за аментивноподобным состоянием возникает состоя­ние с гиперкинетическим возбуждением, характеризующееся появле­нием гиперкинезов хореоподобного типа - беспорядочных, некоорди­нированных, неритмичных, преимущественно в проксимальных и дис-тальных отделах конечностей. Это возбуждение прерывается эпизода­ми кататонического и аментивноподобного возбуждения и субступора. Подъем температуры тела в этих случаях продолжается с сохранением неправильного характера и инверсии температурной кривой. Продол­жительность подъема температуры — 1-2 нед.

Методом первого выбора купирования приступа фебрильной ката-тонии является электросудорожная терапия, при этом первые 2-3 сеан­са ЭСТ проводят ежедневно.

4.8. ДРУГИЕ ФОРМЫ ШИЗОФРЕНИИ И ШИЗОФРЕНОПОДОБНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Недифференцированная шизофрения. Необходимы общие диаг­ностические критерии для шизофрении (F20), однако клиническая кар­тина не укладывается ни в одну из вышеупомянутых групп или обнару­живает признаки нескольких подтипов без отчетливого доминирования свойственных одному из них диагностических характеристик. Эта руб­рика должна использоваться только для психотических состояний (ре-зидуальная шизофрения или постшизофреническая депрессия не долж-