Учебник психиатрии Обухова. Учебное пособие Рекомендуется Учебнометодическим объединением по медицинскому и фармацевтическому

• Название: Учебное пособие Рекомендуется Учебнометодическим объединением по медицинскому и фармацевтическому
• Дата: 07.12.2022
• Размер: 2.26 Mb.
• Имя файла: Учебник психиатрии Обухова.doc
• Тип: Учебное пособие; #833520
• страница: 22 из 32

Глава 5 + 231

моноаминов, с дисфункцией тормозных систем коры и диэнцефальных отделов мозга, с десинхронизацией биологических ритмов, в частности механизмов регуляции цикла сон-бодрствование, с полушарной специ­ализацией в контроле положительных и отрицательных эмоций. Эти данные могут быть использованы для диагностики и терапии депрес­сивных состояний. Они также указывают на значительно большую сложность взаимодействия нейрохимических и нейрофизиологических систем при депрессии, чем это следует из обычно обсуждаемых упро­щенных «биполярных» моделей (серотонин — норадреналин, симпати­ческая — парасимпатическая системы, правое — левое полушария). Синдром аффективных расстройств см. в табл. 2.

Таблица 2. С и н д р о м ы аффективных расстройств

	Депрессивный	Маниакальный
Триада признаков	Гипотимия, замедление мышления, двигательная и речевая заторможенность	Гипертимия, ускорение мышления, двигательная и речевая активность
Самооценка	Недооценка, самоуничи­жение, самообвинение, пессимистическое прошлое, настоящее и будущее	Переоценка
Бред	Самоуничижения, самооб­винения, ипохондрический, Котара	Величия
Расстройства влечения	Гипобулия	Гипербулия
Сон	Легко засыпает, рано просы­пается, отсутствует чувство сна	Мало спят, 2-3 ч/сут
Кожные покровы	Бледные, сухие, снижение тургора, ломкость ногтей, волос	Соответствуют степени активности
жкт	Запоры
ссс	АД, тахикардия, аритмия
Зрачок	Расширен
Масса тела	Массы тела

232 + Психиатрия

Классификация аффективных расстройств

F30 Маниакальный эпизод

F31 Биполярное аффективное расстройство

F32 Депрессивный эпизод

F33 Рекуррентное депрессивное расстройство

F34 Хронические (аффективные) расстройства настроения

F34.0 Цикломития

F34.1 Дистимия

F38 Другие (аффективные) расстройства настроения

F39 Неуточненные (аффективные) расстройства настроения

5.4. КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ АФФЕКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ

Маниакальный эпизод. Основными проявлениями маниакального состояния являются приподнятое настроение, повышенная двигатель­ная активность и ускорение мышления. Выделяют три степени тяжести, при которых имеются общие характеристики повышенного настроения и увеличения в объеме и темпе физической и психической активности.

Гипомания - легкая степень мании. Отмечается постоянный легкий подъем настроения (по крайней мере в течение нескольких дней), повы­шенная энергичность и активность, чувство благополучия и физической и психической продуктивности. Также часто отмечаются повышенная со-циабельность, разговорчивость, чрезмерная фамильярность, повышенная сексуальная активность и сниженная потребность во сне. Однако они не приводят к серьезным нарушениям в работе или социальному неприятию больных. Вместо обычной эйфоричной социабельности могут наблю­даться раздражительность, повышенное самомнение и грубое поведение.

Сосредоточение и внимание могут быть расстроены, снижая таким образом возможности как работы, так и отдыха, однако такое состояние не препятствует появлению новых интересов и активной деятельности или умеренной склонности к тратам.

Мания без психотических симптомов. Настроение приподнято неа­декватно обстоятельствам и может варьировать от беспечной веселости до почти неконтролируемого возбуждения. Подъем настроения сопро­вождается повышенной энергичностью, приводящей к гиперактивнос­ти, речевому напору и сниженной потребности во сне. Нормальное со­циальное торможение утрачивается, внимание не удерживается, отме­чаются выраженная отвлекаемость, повышенная самооценка, легко высказываются сверхоптимистичные идеи и идеи величия.

Глава 5 + 233

Могут возникнуть нарушения восприятия — переживание цвета как особенно яркого (и обычно прекрасного), озабоченность мелкими дета­лями какой-либо поверхности или фактуры, субъективная гипераку-зия. Больной может предпринять экстравагантные и непрактичные ша­ги, бездумно тратить деньги или может стать агрессивным, влюбчивым, шутливым в неподходящих обстоятельствах. При некоторых маниа­кальных эпизодах настроение скорее раздраженное и подозрительное, нежели приподнятое. Первый приступ чаще возникает в возрасте 15-30лет, но может быть в любом возрасте — от детского до 70-80 лет.

Мания с психотическими симптомами. Клиническая картина соотве­тствует более тяжелой форме, чем F30.1. Повышенная самооценка и идеи величия могут развиться в бред, а раздражительность и подозри­тельность — в бред преследования. В тяжелых случаях отмечаются вы­раженные бредовые идеи величия или знатного происхождения. В ре­зультате скачки мыслей и речевого напора речь больного становится малопонятной. Тяжелые и продолжительные физические нагрузки и возбуждение могут привести к агрессии или насилию. Пренебрежение к еде, питью и личной гигиене может привести к опасному состоянию де­гидратации и запущенности. Бред и галлюцинации могут быть класси­фицированы как соответствующие или не соответствующие настрое­нию.

Биполярное аффективное расстройство. Расстройство, характери­зующееся повторными (по крайней мере, двумя) эпизодами, при кото­рых настроение и уровень активности значительно нарушены. Эти из­менения заключаются в том, что в некоторых случаях отмечаются подъ­ем настроения, повышенная энергичность и активность (мания или ги-помания), в других — снижение настроения, пониженная энергичность и активность (депрессия). Выздоровление обычно полное между прис­тупами (эпизодами), а заболеваемость, как у мужчин, так и у женщин примерно одинакова в отличие от других расстройств настроения. Пос­кольку больные, страдающие повторными эпизодами мании, сравни­тельно редко встречаются и могут напоминать (по семейному анамнезу, преморбидным особенностям, времени начала заболевания и прогнозу) тех, у которых также бывают хотя бы редкие эпизоды депрессии, эти больные они должны квалифицироваться как биполярные.

Маниакальные эпизоды обычно начинаются внезапно и длятся от 2-х нед до 4-5 мес (средняя продолжительность эпизода около 4-х мес). Депрессии имеют тенденцию к более продолжительному течению (средняя продолжительность около 6 мес), редко более 1-го года (иск­лючая больных пожилого возраста). И те, и другие эпизоды часто сле­дуют за стрессовыми ситуациями или психическими травмами, хотя их

234 + Психиатрия

наличие не является обязательным для постановки диагноза. Первый эпизод может возникнуть в любом возрасте, начиная с детства и кончая старостью. Частота эпизодов и характер ремиссий и обострений весьма разнообразны, но ремиссии имеют тенденцию к укорачиванию с возрас­том, а депрессии становятся чаще и длиннее после среднего возраста.

Хотя прежняя концепция «маниакально-депрессивного психоза» включала больных, которые страдали только от депрессии, термин «МДП» теперь используется в основном как синоним биполярного рас­стройства.

Маниакально-депрессивный психоз. Синоним биполярного аффек­тивного расстройства - маниакально-депрессивный психоз, и под этим названием болезнь давно известна в психиатрии. Это эндогенное забо­левание, которое характеризуется фазностью течения в виде чередова­ния маниакальных и депрессивных фаз, между которыми устанавлива­ются интермиссии — периоды полного выздоровления. Независимо от длительности болезни в интермиссиях отсутствуют какие-либо психи­ческие нарушения, изменения личности.

У значительной части больных (более чем в 50% случаев) заболева­ние выражается чередованием только депрессивных приступов, в 10% наблюдаются только маниакальные фазы. Это так называемое монопо­лярное течение. При биполярном течении имеет место чередование ма­ниакальных и депрессивных фаз.

Депрессивная фаза характеризуется триадой: подавленное настрое­ние, ассоциативная заторможенность, двигательная заторможенность. Заболевание начинается с соматовегетативных расстройств: снижается биотонус, нарастает общая слабость, больные худеют, снижаются пот­ребности, в первую очередь ослабевают половой и пищевой инстинкты. Наблюдается стойкая бессонница, поверхностный сон не приносит чувства отдыха. Состояние постепенно ухудшается, все окружающее воспринимается в мрачном свете, больным овладевает безысходная тос­ка, моральные и материальные ценности, доставлявшие удовольствие в прошлом, представляются не имеющими никакого смысла. Прошлое расценивается как цепь ошибок. Этот период является опасным для больного в плане появления и реализации суицидальных попыток. Па-тогномоничным для депрессивной фазы МДП является суточное коле­бание настроения, наибольшая выраженность депрессии проявляется в ночное время и ранние утренние часы. Нередко помимо тоски наблюда­ется «anaestesia dolorosa psyhica» (чувство собственного бесчувствия), что усиливает риск суицида. Ассоциативная заторможенность проявля­ется замедленной тихой речью, гипомнезией, невозможностью сосредо­точиться на требуемой информации, краткостью, конкретностью отве-

Глава 5 + 235

тов. При этом возможно возникновение бредовых идей самообвинения, самоуничижения, греховности. Двигательная заторможенность прояв­ляется в вялости, медлительности, неловкости при движениях. В тяже­лых случаях может наступить полное мышечное оцепенение с отсут­ствием движений и речи (депрессивный ступор). Выраженная степень двигательной заторможенности практически исключает реализацию су­ицидальных тенденций. Для депрессивного состояния характерна триа­да Протопопова: расширение зрачков — мидриаз, тахикардия, спасти­ческие запоры. Больные выглядят постаревшими, отмечается ломкость ногтей, выпадение волос. Все физиологические функции находятся как бы под прессом — нет слез (сухая депрессия), нет слюны, сухость во рту, нет аппетита, запоры, исчезает менструация. Выход из депрессии про­исходит постепенно. Вначале исчезает бессонница, появляется аппетит, отмечается прибавление массы тела, уменьшается сухость во рту. Затем больные становятся двигательно более активными, облегчается процесс общения, но идеи самообвинения, подавленное настроение остаются. Этот период вновь становится опасным в плане совершения суицида. Через 4-6 мес процесса постепенно наступает ремиссия.

Маниакальная фаза характеризуется также триадой, но противопо­ложной — по проявлениям депрессивной. До начала очередного присту­па снижается масса тела. Еще в субклинической фазе наблюдаются уменьшение времени ночного сна, усиление полового и пищевого вле­чений, повышение общего биотонуса, больные отмечают прилив нео­быкновенной бодрости и сил. Далее повышается настроение. Характер­ны положительная окраска всех переживаний, чувство удовольствия, радости, счастья. Имеет место чрезмерно оптимистическая оценка акту­альной ситуации и будущего, переоценка собственных возможностей. Оценка такого рода усиливается порой до размера бредоподобных идей величия. Ускорение темпа мышления, большая легкость ассоциаций, гипермнезия сочетаются с повышенной отвлекаемостью, поверхност­ностью суждений. Ускорение мышления может усиливаться до скачки идей, появления совершенно случайных ассоциаций, а также совершен­ной дезорганизации мыслительных процессов. Тон высказываний громкий, шумный, голос охрипший. Усиление двигательной активнос­ти может доходить до выраженного психомоторного возбуждения. По­являются новые, до сих пор не проявлявшиеся интересы, многообраз­ные инициативы. Характерна дезорганизация сложных форм активнос­ти с преобладанием случайных контактов с окружающими, постоянным изменением круга интересов, поверхностными безответственными ре­шениями. В зависимости от представленности и выраженности или от­сутствия отдельных симптомов клиническая картина маниакального

236 + Психиатрия

состояния может быть очень разнообразной. Наряду с классическим маниакальным состоянием выделяют гневливую манию (манию с дис­форией), экспансивную манию- с бредоподобными идеями величия и значительным повышением сложных форм активности, маниакальный ступор, непродуктивную манию. Выход из маниакальной фазы медлен­ный, постепенный. Первыми признаками выздоровления являются то, что больные начинают набирать массу тела, снижается двигательная ак­тивность, ослабевает скачка идей, мышление становится более последо­вательным. Идеи величия теряют свою актуальность и полностью реду­цируются. Выравнивается эмоциональное состояние больных, норма­лизуются влечения, значительно позднее восстанавливается сон.

Депрессивный эпизод. В типичных случаях больной страдает от сниженного настроения, утраты интересов и удовольствия, снижения энергичности, которое может привести к повышенной утомляемости и сниженной активности. Отмечается выраженная утомляемость даже при незначительном усилии. К другим симптомам относятся:

а) сниженная способность к сосредоточению и вниманию;

б) сниженные самооценка и чувство уверенности в себе;

в) идеи виновности и самоуничижения (даже при легком типе эпи­
зода);

г) мрачное и пессимистическое видение будущего;

; д) идеи или действия по самоповреждению или суициду;

е) нарушенный сон;

ж) сниженный аппетит.

Сниженное настроение мало колеблется в течение дней, часто нет реакции на окружающие обстоятельства, но может быть характерное суточное колебание. В некоторых случаях тревога, отчаяние и двига­тельная ажитация временами могут быть более выраженными, чем деп­рессия, а изменения настроения также могут быть маскированы допол­нительными симптомами: раздражительностью, чрезмерным употреб­лением алкоголя, истерическим поведением, обострением предшеству­ющих фобических или навязчивых симптомов, ипохондрическими иде­ями.

Некоторые из вышеуказанных симптомов могут быть выраженными и обнаруживают характерные признаки, которые считаются всеми как имеющие специальное клиническое значение. Наиболее типичным примером являются «соматические» симптомы: утрата интересов и удо­вольствия от деятельности, которая в норме доставляет удовольствие; утрата эмоциональной реактивности на окружение и события, которые в норме приятны; пробуждение по утрам на 2 или более часа раньше, чем в обычное время; депрессия тяжелее в утренние часы; объективные

1

Глава 5 ♦ 237

данные о четкой психомоторной заторможенности или ажитации (от­меченной посторонним человеком); четкое снижение аппетита; потеря массы тела (считается, что на это указывает 5% потеря массы тела в те­чение последнего месяца); выраженное снижение либидо. Этот сомати­ческий синдром обычно считается присутствующим при наличии хотя бы 4 упомянутых выше симптомов.

Три степени тяжести так обозначены, чтобы включить большой диа­пазон клинических состояний, которые встречаются в психиатрической практике. Больные с легкими формами депрессивных эпизодов часто встречаются в первичных медицинских и общих медицинских учрежде­ниях, в то время как стационарные отделения в основном имеют дело с больными, у которых депрессия выражена в более тяжелой степени.

Дифференциация между легкой, умеренной и тяжелой степенью ос­новывается на сложной клинической оценке, которая включает число, тип и тяжесть присутствующих симптомов. Полнота обычной социаль­ной и трудовой деятельности зачастую может помочь в определении тя­жести эпизода.

Рекуррентное депрессивное расстройство. Расстройство, характе­ризующееся повторными эпизодами депрессий, без анамнестических данных об отдельных эпизодах приподнятого настроения, гиперактив­ности. Эту категорию можно использовать, если есть данные о коротких эпизодах легкого приподнятого настроения и гиперактивности, кото­рые отвечают критериям гипомании и следуют непосредственно вслед за депрессивным эпизодом (иногда они могут быть спровоцированы ле­чением депрессий). Возраст начала, тяжесть, длительность и частота эпизодов депрессии очень разнообразны. В целом, первый эпизод воз­никает позже, чем при биполярной депрессии, при среднем возрасте на­чала на пятом десятке. Продолжительность эпизодов — 3-12 мес (сред­няя продолжительность — около 6 мес), но они имеют тенденцию к бо­лее редкой рекуррентности. Хотя выздоровление обычно полное в межприступ н о м периоде, небольшая часть больных обнаруживают хро­ническую депрессию, особенно в пожилом возрасте (эта рубрика ис­пользуется и для данной категории больных). Отдельные эпизоды лю­бой тяжести часто провоцируются стрессовой ситуацией и во многих культуральных условиях отмечаются в 2 раза чаще у женщин, чем у мужчин.

Хронические (аффективные) расстройства настроения. Расстрой­ства, входящие в эту категорию, носят хронический и обычно флюктуи­рующий характер, отдельные эпизоды недостаточно глубоки, чтобы мож­но было их определить в качестве гипомании или даже легкой депрессии. Поскольку они длятся годами, а иногда в течение всей жизни больного,

238 + Психиатрия

они причиняют беспокойство и могут привести к нарушению продуктив­ности. В некоторых случаях рекуррентные или единичные эпизоды мани­акального расстройства, легкие или тяжелые депрессии могут наклады­ваться на хроническое аффективное расстройство. Хронические аффек­тивные расстройства находятся здесь, а не в категории личностных расстройств, так как из семейного анамнеза становится известно, что та­кие больные генетически связаны с родственниками, у которых имеются расстройства настроения. Иногда такие больные хорошо реагируют на ту же терапию, что и больные с аффективными расстройствами. Описыва­ются варианты как раннего, так и позднего начала циклотимии и дисти-мии; при необходимости они и должны так обозначаться.

Цикгомигая - состояние хронической нестабильности настроения с многочисленными эпизодами легкой депрессии и легкой приподня­тости. Эта нестабильность обычно развивается в молодом возрасте и принимает хроническое течение, хотя временами настроение может быть нормальным и стабильным в течение многих месяцев. Изменения настроения обычно воспринимаются человеком как не связанные с жизненными событиями. Поставить диагноз нелегко, если пациент не наблюдается достаточно долго или нет хорошего описания поведения в прошлом. В связи с тем, что изменения в настроении относительно лег­кие, а периоды приподнятости доставляют удовольствие, циклотимия редко попадает в поле зрения врачей. Иногда это связано с тем, что из­менения настроения, хотя и присутствуют, менее отчетливы, чем цик­лические изменения в активности, в чувстве уверенности в себе, социа-бельности или в изменении аппетита. Если необходимо, можно обозна­чить, когда было начало — раннее (в подростковом или до 30 лет) или позднее.

Основной чертой при постановке диагноза является постоянная, хроническая нестабильность настроения с многочисленными периода­ми легкой депрессии и легкой приподнятости, ни один из которых не был достаточно выраженным или продолжительным, чтобы отвечать критериям биполярного аффективного расстройства или рекуррентно­го депрессивного расстройства. Это означает, что отдельные эпизоды изменения настроения не отвечают критериям маниакального эпизода или депрессивного эпизода.

Дистимия — хроническое депрессивное настроение, которое в насто­ящее время не отвечает описанию рекуррентного депрессивного рас­стройства легкой или умеренной тяжести (F33.0 или F33.1) ни по тя­жести, ни по длительности отдельных эпизодов (хотя в прошлом могли быть отдельные эпизоды, отвечающие критериям легкого депрессивно­го эпизода, особенно в начале расстройства). Баланс между отдельными

Глава 5 + 239

эпизодами легкой депрессии и периодами относительно нормального состояния очень вариабельный. У этих людей бывают периоды (дни или недели), которые они сами расценивают как хорошие. Однако боль­шую часть времени (часто месяцами) они чувствуют усталость и сни­женное настроение. Все становится трудным и ничто не доставляет удо­вольствие. Они склонны к мрачным размышлениям и жалуются, что плохо спят и чувствуют себя дискомфортно, но в целом справляются с основными требованиями повседневной жизни, поэтому дистимия име­ет много общего с концепцией депрессивного невроза или невротичес­кой депрессии.

5.5. ЛЕЧЕНИЕ АФФЕКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ

Аффективные расстройства вследствие своих патогенетических ме­ханизмов носят, как правило, ремиттирующий и часто циркулярный ха­рактер, поэтому лечебная тактика включает в себя следующие этапы:

1. 
   этап купирующей терапии - лечение острой аффективной симп­томатики;
   
2. 
   этап долечивающей и стабилизирующей терапии;
   
3. 
   этап профилактической (поддерживающей, противорецидивной) терапии.
   

Первый этап. Для купирования состояния мании препаратами пер­вого выбора являются нормотимики: — карбонат лития внутрь в дозах от 900 до 1500 мг/сут под контролем содержания лития в плазме. Дозу подбирают таким образом, чтобы содержание лития в плазме крови на­ходилось в пределах 0,7-1,2 ммоль/л, при этом кровь берут натощак че­рез 10-12 ч после последнего приема препарата; если прием препаратов лития внутрь по каким-либо причинам затруднен, может быть исполь­зован оксибутират лития в виде 20% раствора для введения внутримы­шечно, внутривенно медленно струйно или внутривенно капельно в до­зе о г 1600 до 3000 мг/сут, контроль содержания лития в плазме крови проводятся по тем же правилам.

Впервые действие карбоната лития при мании было описано Кейдом в журнале Американской Медицинской Ассоциации (J.A.M.A.) в 1949 г. Вскоре были опубликованы несколько сообщений о тяжелом, иногда смертельном отравлении хлоридом лития, употреблявшимся в качестве заменителя поваренной соли. Однако значение работы Кейда было оце­нено датским ученым Шу. Вместе со своими сотрудниками он начал ак­тивно изучать действие карбоната лития при МДП. В результате в 1970 г. карбонат лития стал официально применяться в США для лечения ма­ниакальных приступов, а в 1974 г. — и для их предупреждения.

240 + Психиатрия

Механизмы действия лития при аффективной патологии чрезвы­чайно разнообразны и до конца не известны. К ним относятся:

1. 
   умеренное, но постоянное серотонинергическое действие, вклю­чая сенситизацию постсинаптических серотониновых рецепторов в гиппокампе (поле САЗ);
   
2. 
   повышение синтеза и высвобождения ацетилхолина в коре боль­ших полушарий;
   
3. 
   подавление выброса норадреналина из пресинаптических оконча­ний;
   
4. 
   угнетение циркадианных ритмов;
   
5. 
   действие на системы вторых посредников, включая замедление обмена фосфоинозитола и ингибирование аденилатциклазы, стимули­рованной медиаторами.
   

Карбонат лития быстро всасывается в ЖКТ, максимальная сыворо­точная концентрация лития достигается через 1-6 ч после приема. С учетом фармакокинетики лития его обычно назначают 2 раза в сутки, однако есть данные, что прием 1 раз на ночь уменьшает вероятность нефротоксического действия. Это важно учитывать при назначении вы­соких доз (кроме того, прием 1 раз на ночь удобнее для больного). Не­которые врачи предпочитают пролонгированные препараты.

Карбамазепин в дозах от 600 до 1200 мг/сут внутрь особенно показан в случаях с быстрой сменой фаз, при значительном преобладании маний и смешанных состояниях, при неэффективности препаратов лития; по­вышает активность печеночных ферментов, ускоряя тем самым метабо­лизм других лекарственных средств; содержание карбамазепина в плазме крови должно находиться в пределах от 20 до 40 мкмоль/л (6-10 мкг/л).

Соли вальпроевой кислоты — вальпроаты (депакин и депакин-хро-но, депамид, конвулекс, ацедипрол и др.) — в дозах от 500 до 2000 мг/сут; особенно показаны при неэффективности препаратов лития и карбамазепина, при преобладании маниакальных состояний и быстрой цикличности; иногда могут вызывать нарушение функций печени и поджелудочной железы, а также лейко- и тромбоцитопению, увеличи­вать время кровотечения; содержание вальпроата в плазме крови долж­но находиться в пределах от 300 до 800 мкмоль/л; топирамат (топа-макс) — в дозах 200-300 мг/сут.

Как правило, у одного пациента используется какой-либо один из препаратов-нормотимиков; при отсутствии эффекта одного из них сле­дует заменить его другим: например, карбонат лития — карбамазепи-нам, карбамазепин — вальпроатом и т.д.

При наличии выраженного психомоторного возбуждения, дополни­тельных психотических (бредовых) симптомов либо если прием нормо-

Г л а в а 5 + 241

тимика (нормотимиков) не дал эффекта, к нормотимику следует доба­вить какой-либо один из препаратов-нейролептиков (антипсихотиков):

• 
  галоперидол внутримышечно или внутрь в дозе от 10 до 40 мг/сут;
  
• 
  клозапин внутрь в дозе от 100 до 400-500 мг/сут;
  
• 
  рисперидон внутрь в таблетках или каплях в дозе от 2 до 6 мг/сут;
  

• 
  зуклопентиксол внутрь в дозе 30-75 мг/сут либо зуклопентиксола ацетат внутримышечно в дозе 50-150 мг каждые 3 сут не более 3-х инъ­екций.
  

При использовании нейролептиков (антипсихотиков) следует руко­водствоваться правилами их использования в купировании острых сос­тояний при шизофрении (см. F20).

Эффект от проводимого лечения должен наступить в течение 2-3-х нед и выразиться в снижении интенсивности возбуждения, выравнива­нии настроения, нормализации сна, упорядочении поведения.

Действия врача, если намеченный результат не достигнут. Тера­певтическая резистентность. Если проводимое лечение через 3-4 нед не дало эффекта, необходимо сделать следующее:

- проверить, принимает ли пациент лекарство внутрь, особенно ес­
ли лечение ведется амбулаторно; если в этом есть сомнение, усилить
контроль за приемом лекарств или перейти на парентеральное введение
препарата;

• 
  к принимаемому пациентом нормотимику добавить нейролептик (антипсихотик); атипичные препараты (клозапин, рисперидон) имеют в таких случаях преимущество перед типичными;
  
• 
  повысить дозу нормотимика; если и это не дало эффекта — провес­ти замену нормотимика (например, карбонат лития карбамазепином или вальпроатом, карбамазепин — топираматом и т.д.);
  
• 
  в редких случаях терапевтической резистентности возможно неп­родолжительное совместное назначение двух препаратов-нормотими-ков — карбоната лития и карбамазепина в невысоких дозах; при этом необходимо иметь в виду, что такое сочетание повышает вероятность побочных эффектов каждого из них; сочетание карбамазепина и вальп-роатов не используется;
  

- добавить к принимаемому нормотимику бензодиазепиновый
транквилизатор в средних или высоких дозах — диазепам, клоназепам
или лоразепам.

При неэффективности описанных выше мероприятий провести курс ЭСТ (5-7 сеансов), после чего продолжить лечение нормотимиком в сочетании с антипсихотиком.

Купирование депрессивных состояний. Первый вопрос, с которым сталкивается психиатр при обращении к нему пациента с депрессией, —

242 + Психиатрия

госпитализировать ли пациента или лечить амбулаторно. При решении этого вопроса необходимо руководствоваться следующими принципа­ми.

Прямыми показаниями к госпитализации являются риск суицида, стойкий отказ от приема пищи, необходимость дополнительных диаг­ностических процедур. Однако при решении лечить пациента амбула­торно психиатр должен быть уверен в том, что близкое окружение боль­ного будет выполнять все инструкции по контролю за поведением, при­емом препаратов и уходу за пациентом.

Общие рекомендации по назначению антидепрессантов.

• 
  Лучше назначать нетрициклические антидепрессанты для мини­мизации побочных токсических эффектов (поскольку трициклические антидепрессанты более токсичны, чем ИОЗС, и могут вызывать при длительном применении токсическую кардиопатию).
  
• 
  Необходимо проинструктировать родственников о том, что анти­депрессанты у амбулаторного больного должны находиться в недоступ­ном для него месте, и родственник, ухаживающий за ним, должен выда­вать ему препарат только на один прием (во избежание суицида с при­менением антидепрессантов).
  
• 
  В беседе с родственниками пациента нужно подчеркнуть, что те­рапия антидепрессантами — длительный процесс и значительное улуч­шение возможно только после 2-4-х нед лечения. При этом заверьте больного и его родственников в том, что антидепрессанты не вызывают зависимости.
  
• 
  Проинформировать пациента о том, что первыми на фоне лечения антидепрессантами редуцируются физические симптомы депрессии (такие, как расстройства сна, аппетита, тревога и утомляемость). Психо­логический компонент депрессивного расстройства уменьшится только спустя несколько недель (т.е. могут сохраняться сниженное настроение, грусть, безнадежность и даже суицидальные мысли).
  
• 
  Обратить внимание пациента на то, что на фоне лечения антидеп­рессантами его состояние должно улучшиться через 4-6 нед, а также укажите, что без лечения депрессия будет сохраняться гораздо дольше.
  
• 
  Помнить, что в большинстве случаев лечение антидепрессантами не дает эффекта тогда, когда используются слишком малые дозы и не­достаточно длительный период. Доза антидепрессанта при недостаточ­ном эффекте должна повышаться до максимально рекомендуемой и ос­таваться на этом уровне не менее 4-6 нед. В том случае, если у больно­го уже на низких дозах наблюдается клиническое улучшение, нет необ­ходимости повышать дозировку до тех пор, пока это улучшение не при­остановится, и вы считаете, что не достигли желаемого эффекта.
  

Глава 5 + 243

• 
  Для получения максимального эффекта от назначенной антидеп­рессивной терапии, необходимо оберегать пациента от возможных пси-хотравмирующих ситуаций.
  
• 
  Подчеркнуть, что лечение антидепрессантами занимает длитель­ное время (около 6 месяцев и никак не менее длительности предыдуще­го эпизода депрессии). По окончании терапии антидепрессантами отме­на препарата должна быть постепенной и также занимать достаточно длительное время.
  
• 
  При необходимости возможна замена одного препарата ИОЗС другим из этой группы, причем рекомендуется переход к другому пре­парату осуществить через один или два дня, однако у пациентов с тяже­лой депрессией время перехода должно быть минимальным.
  

Стратегия начала антидепрессивной терапии. Необходимо пом­нить, что около 70% пациентов с умеренно выраженной и тяжелой деп­рессией хорошо поддаются лечению антидепрессантами. Ни в коем слу­чае не сочетать ИОЗС с ингибиторами МАО. Если начато лечение ин­гибиторами МАО и решено перейти на ИОЗС, то после прекращения первого и начала лечения вторым должно пройти не менее 2-х нед.

Препаратами первого выбора при лечении умеренно выраженной и тяжелой депрессии должны быть ИОЗС (флуоксетин - прозак, нарок-сетин - паксил, сертралин - золофт, циталопрам, ципролекс), посколь­ку эти препараты реже вызывают побочные эффекты (в том числе зна­чительное повышение массы тела), малотоксичны (необходимо прини­мать во внимание, что около половины пациентов, совершающих в деп­рессии суициды, используют для этого назначенные им антидепрессан­ты, а ИОЗС даже при многократном превышении дозы не вызовут ле­тального исхода), а также крайне редко способствуют переводу депрес­сии в гипоманию у больных биполярным аффективным расстройством.

У пациентов с сочетанным тревожно-депрессивным расстройством флуоксетин также эффективен в достижении редукции тревоги, как и транквилизаторы, поэтому таким пациентам возможно назначение пре­парата и в вечернее время.

Рекомендуется начинать лечение флуоксетином (прозак) или па-роксетином (паксил) с 10 мг в утреннее время и через 3-5 дней повы­сить дозу до 20 мг, за завтраком. Опыт показывает, что в случаях, когда терапию начинали в дозе 20 мг, у многих больных возникали побочные эффекты, поэтому около четверти больных прекращают лечение. При отсутствии эффекта на 25% в течение 4-6 нед возможно повышение до­зы до 40 мг/сутки, а еще через 2-4 недели — до 60 мг/сут.

При терапии флувоксамином или золофтом начальная доза должна составлять 50 мг и повышаться до 100 мг через 5-7 дней от начала тера-

244 + Психиатрия

пии. При недостаточной эффективности можно повысить дозу до 100 мг на один прием, а в дальнейшем — до 150 мг (50 мг утром и 100 мг на ночь).

Если терапия эффективна, рекомендуется продолжить лечение до 6-12 мес, причем это время должно составлять не менее 4-х мес после того, как у пациента исчезнут все симптомы депрессии. Отмена препа­рата должна быть постепенной.

В случае отсутствия ожидаемого эффекта постепенно, в течение не­дели, нужно сократить дозу приема одного препарата группы ИОЗС и через 1-2 дня начинать лечение другим препаратом, лучше из группы ИОЗС и Н (например, милнаципран или венлафаксин). Однако часто у больных при отсутствии эффекта от флувоксамина или золофта эффек­тивными оказываются флуоксетин или пароксетин и наоборот.

Что делать в случаях, когда описанная выше тактика неэффективна?

Если четырехнедельный прием антидепрессанта в максимальной до­зе неэффективен, врач выбирает один из следующих видов тактики.

• 
  Использует другой антидепрессант.
  
• 
  Дополняет лечение антидепрессантами терапией солями лития либо на выбор карбамазепином или вальпроатом.
  
• 
  Добавляет к препарату ИОЗС трициклический антидепрессант
  
• 
  Добавляет антипсихотическое лечение к антидепрессивной тера­пии (особенно в случаях сложных депрессивных синдромов).
  

• Назначает ЭСТ.

ЭСТ назначают также в тех случаях, когда тяжесть депрессии быст­ро нарастает и возникает угроза суицида, при этом большинство авто­ров отмечают более выраженный антидепрессивный эффект от ЭСТ, чем от терапии антидепрессантами.

Обычно ЭСТ проводятся унилатерально на недоминантном полуша­рии; после достижения эффекта необходимо провести дополнительно 3-4 сеанса для предотвращения рецидивов. ЭСТ можно сочетать с при­емом антидепрессантов и антипсихотических препаратов. Не рекомен­дуется сочетать ЭСТ с приемом солей лития, поскольку такое сочетание может вызвать тяжелый делирий. Курс ЭСТ-терапии обычно составля­ет 10-12 сеансов, по 3 в неделю.

К тяжелым осложнениям терапии СИОЗС относится серотонино-вый синдром. Серотониновый синдром во время лечения СИОЗС, как правило, возникает при одновременном назначении с другими серото-нинергическими средствами, чаще всего при одновременном или после­довательном применении с ингибиторами МАО. Развитие серотонино-вого синдрома может также спровоцировать одновременное назначение СИОЗС с буспироном, карбамазепином, L-триптофаном, декстроме-

Глава 5 + 245

торфаном, трамадолом, применяемыми при мигрени дигидроэрготами-ном и суматриптаном, антипаркинсоническим препаратом леводопа. Появляются отдельные сообщения о возникновении серотонинового синдрома при монотерапии СИОЗС в начале курса терапии, при резком повышении их дозировки или интоксикации.

Наиболее частыми симптомами серотонинового синдрома являются атаксия, миоклонии, гиперрефлексия, гипергидроз, тремор, ригидность мышц, возбуждение, спутанность сознания. Изменения поведения от­носятся к наиболее ранним его симптомам и часто неправильно интерп­ретируются как ухудшение течения или обострение основного психи­ческого заболевания. Это может привести к опасному повышению дози­ровки ответственного за развитие синдрома лекарства.

Клиническая картина серотонинового синдрома может включать в себя и другие симптомы: гипертермию (более 40,5 °С), которая предс­тавляет опасность для жизни некоторых больных, эпилептиформные припадки, дыхательную недостаточность, диссеминирующую внутри-сосудистую коагулопатию, рабдомиолиз, печеночную, почечную и мультиорганную недостаточность.

В литературе описано по меньшей мере 12 случаев смерти от серото­нинового синдрома.

Синдром обычно развивается вскоре после повышения дозы препа­рата или добавления к нему другого медикаментозного средства с серо-тонинергическим действием. В половине опубликованных случаев симптомы возникали в течение первых 2-х ч, в 25% — позже чем через сутки после изменения режима дозирования.

В отдельных сообщениях описано возникновение синдрома после отмены СИОЗС и назначения ингибиторов МАО, причем последние назначались через несколько недель после отмены СИОЗС. Наиболее часто так бывает после назначения флуоксетина, так как он сам имеет период полувыведения 1-3 дня, а его активный метаболит норфлуоксе-тин - 1-3 мед. Норфлуоксетин можно обнаружить в крови даже через 6 нед после отмены флуоксетина. На основании этих данных рекомен­дуется делать перерыв между отменой СИОЗС и назначением ингиби­торов МАО либо других серотонинергических веществ: для флуоксети­на — 5 нед (у пожилых пациентов — 8 нед), для сертралина, пароксети-на и флувоксамина - 2 нед.

Необходимо дифференцировать серотониновый синдром и такие состояния, как энцефалит, злокачественный нейролептический синд­ром (ЗНС), злокачественную гипертермию, кататонию, а также различ­ные интоксикации. Из-за сходства клинической картины серотонино­вого синдрома и ЗНС дифференцировать эти состояния иногда трудно.

246 + Психиатрия

Для дифференциации ЗНС и серотонинового синдрома можно ис­пользовать следующие критерии:

а) серотониновый синдром дебютирует, как правило, с выраженного
психомоторного возбуждения в форме делирия, который сочетается с
артериальной гипертензией, миоклониями, гиперрефлексией и эпилеп-
тиформными припадками. У больных с ЗНС наблюдаются акинетичес­
кий ступор, гипорефлексия и колебания артериального давления;

б) при серотониновом синдроме симптоматика развивается быстрее
(чаще в течение нескольких часов после назначения препарата или по­
вышения его дозы);

в) гипертермия, повышение уровня креатинкиназы и лейкоцитоз
при ЗНС более выражены, чем при серотониновом синдроме;

г) при ЗНС не бывает мидриаза.

Исходя из общности клинической картины обоих состояний, можно предположить, что патофизиологические механизмы их развития схо­жи.

Чаще всего серотониновый синдром протекает без тяжелых послед­ствий. Основное мероприятие — отмена всех серотонинергических пре­паратов, что у большинства пациентов приводит к быстрому уменьше­нию симптомов в течение 6-12 ч и к полному их исчезновению в тече­ние суток. Лечение в легких случаях включает госпитализацию, для уменьшения миоклоний назначают бензодиазепины (диазепам, лоразе-пам), для понижения температуры тела применяют парацетамол и внешнее охлаждение.

Подъем температуры тела до 40,5 °С и более свидетельствует об уг­розе для жизни пациента. Таким пациентам необходимы интенсивное внешнее охлаждение, эндотрахеальная интубация, перевод на ИВ Л и введение миорелаксантов.

Этап долечивающей и стабилизирующей терапии. Начинается от времени достижения ремиссии или значительной редукции симптомов болезни и продолжается вплоть до полного окончания фазы, включая нормализацию мозговых нарушений, которые являются предполагае­мой основой фазы болезни. Включает «дозревание» ремиссии, исчезно­вение колебаний настроения и другой остаточной симптоматики.

Продолжительность этапа составляет 4-6 мес.

Этап профилактической (поддерживающей, противорецидивной) терапии. Начинается со времени установления прочной ремиссии и продолжается не менее 1-го года, в некоторых случаях — неопределен­но долго. Необходим не во всех, а лишь в следующих случаях:

- большая частота приступов заболевания (один приступ в год и бо­лее);

Глава 5 + 247

■, - невысокое качество ремиссии с сохранением остаточной аффек­тивной симптоматики;

- если за последние 3 года пациент перенес тяжелый либо затяжной (более 6 мес), либо терапевтически резистентный, либо угрожавший жизни эпизод болезни (например, с серьезными суицидальными тен­денциями, отказами от еды, истощением и т.д.).

Продолжительность — от 3-4 лет до неопределенно долгого срока. Лечение может быть прекращено, если на протяжении 3-4 лет сохраня­ется состояние полной ремиссии без остаточных симптомов; при этом необходимы постепенность и осторожность, так как в ряде случаев прекращение лечения может привести к очередному обострению.