Учебник психиатрии Обухова. Учебное пособие Рекомендуется Учебнометодическим объединением по медицинскому и фармацевтическому
![]()
|
Глава 5 + 231 моноаминов, с дисфункцией тормозных систем коры и диэнцефальных отделов мозга, с десинхронизацией биологических ритмов, в частности механизмов регуляции цикла сон-бодрствование, с полушарной специализацией в контроле положительных и отрицательных эмоций. Эти данные могут быть использованы для диагностики и терапии депрессивных состояний. Они также указывают на значительно большую сложность взаимодействия нейрохимических и нейрофизиологических систем при депрессии, чем это следует из обычно обсуждаемых упрощенных «биполярных» моделей (серотонин — норадреналин, симпатическая — парасимпатическая системы, правое — левое полушария). Синдром аффективных расстройств см. в табл. 2. Таблица 2. С и н д р о м ы аффективных расстройств
232 + Психиатрия Классификация аффективных расстройств F30 Маниакальный эпизод F31 Биполярное аффективное расстройство F32 Депрессивный эпизод F33 Рекуррентное депрессивное расстройство F34 Хронические (аффективные) расстройства настроения F34.0 Цикломития F34.1 Дистимия F38 Другие (аффективные) расстройства настроения F39 Неуточненные (аффективные) расстройства настроения 5.4. КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ АФФЕКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ Маниакальный эпизод. Основными проявлениями маниакального состояния являются приподнятое настроение, повышенная двигательная активность и ускорение мышления. Выделяют три степени тяжести, при которых имеются общие характеристики повышенного настроения и увеличения в объеме и темпе физической и психической активности. Гипомания - легкая степень мании. Отмечается постоянный легкий подъем настроения (по крайней мере в течение нескольких дней), повышенная энергичность и активность, чувство благополучия и физической и психической продуктивности. Также часто отмечаются повышенная со-циабельность, разговорчивость, чрезмерная фамильярность, повышенная сексуальная активность и сниженная потребность во сне. Однако они не приводят к серьезным нарушениям в работе или социальному неприятию больных. Вместо обычной эйфоричной социабельности могут наблюдаться раздражительность, повышенное самомнение и грубое поведение. Сосредоточение и внимание могут быть расстроены, снижая таким образом возможности как работы, так и отдыха, однако такое состояние не препятствует появлению новых интересов и активной деятельности или умеренной склонности к тратам. Мания без психотических симптомов. Настроение приподнято неадекватно обстоятельствам и может варьировать от беспечной веселости до почти неконтролируемого возбуждения. Подъем настроения сопровождается повышенной энергичностью, приводящей к гиперактивности, речевому напору и сниженной потребности во сне. Нормальное социальное торможение утрачивается, внимание не удерживается, отмечаются выраженная отвлекаемость, повышенная самооценка, легко высказываются сверхоптимистичные идеи и идеи величия. Глава 5 + 233 Могут возникнуть нарушения восприятия — переживание цвета как особенно яркого (и обычно прекрасного), озабоченность мелкими деталями какой-либо поверхности или фактуры, субъективная гипераку-зия. Больной может предпринять экстравагантные и непрактичные шаги, бездумно тратить деньги или может стать агрессивным, влюбчивым, шутливым в неподходящих обстоятельствах. При некоторых маниакальных эпизодах настроение скорее раздраженное и подозрительное, нежели приподнятое. Первый приступ чаще возникает в возрасте 15-30лет, но может быть в любом возрасте — от детского до 70-80 лет. Мания с психотическими симптомами. Клиническая картина соответствует более тяжелой форме, чем F30.1. Повышенная самооценка и идеи величия могут развиться в бред, а раздражительность и подозрительность — в бред преследования. В тяжелых случаях отмечаются выраженные бредовые идеи величия или знатного происхождения. В результате скачки мыслей и речевого напора речь больного становится малопонятной. Тяжелые и продолжительные физические нагрузки и возбуждение могут привести к агрессии или насилию. Пренебрежение к еде, питью и личной гигиене может привести к опасному состоянию дегидратации и запущенности. Бред и галлюцинации могут быть классифицированы как соответствующие или не соответствующие настроению. Биполярное аффективное расстройство. Расстройство, характеризующееся повторными (по крайней мере, двумя) эпизодами, при которых настроение и уровень активности значительно нарушены. Эти изменения заключаются в том, что в некоторых случаях отмечаются подъем настроения, повышенная энергичность и активность (мания или ги-помания), в других — снижение настроения, пониженная энергичность и активность (депрессия). Выздоровление обычно полное между приступами (эпизодами), а заболеваемость, как у мужчин, так и у женщин примерно одинакова в отличие от других расстройств настроения. Поскольку больные, страдающие повторными эпизодами мании, сравнительно редко встречаются и могут напоминать (по семейному анамнезу, преморбидным особенностям, времени начала заболевания и прогнозу) тех, у которых также бывают хотя бы редкие эпизоды депрессии, эти больные они должны квалифицироваться как биполярные. Маниакальные эпизоды обычно начинаются внезапно и длятся от 2-х нед до 4-5 мес (средняя продолжительность эпизода около 4-х мес). Депрессии имеют тенденцию к более продолжительному течению (средняя продолжительность около 6 мес), редко более 1-го года (исключая больных пожилого возраста). И те, и другие эпизоды часто следуют за стрессовыми ситуациями или психическими травмами, хотя их 234 + Психиатрия наличие не является обязательным для постановки диагноза. Первый эпизод может возникнуть в любом возрасте, начиная с детства и кончая старостью. Частота эпизодов и характер ремиссий и обострений весьма разнообразны, но ремиссии имеют тенденцию к укорачиванию с возрастом, а депрессии становятся чаще и длиннее после среднего возраста. Хотя прежняя концепция «маниакально-депрессивного психоза» включала больных, которые страдали только от депрессии, термин «МДП» теперь используется в основном как синоним биполярного расстройства. Маниакально-депрессивный психоз. Синоним биполярного аффективного расстройства - маниакально-депрессивный психоз, и под этим названием болезнь давно известна в психиатрии. Это эндогенное заболевание, которое характеризуется фазностью течения в виде чередования маниакальных и депрессивных фаз, между которыми устанавливаются интермиссии — периоды полного выздоровления. Независимо от длительности болезни в интермиссиях отсутствуют какие-либо психические нарушения, изменения личности. У значительной части больных (более чем в 50% случаев) заболевание выражается чередованием только депрессивных приступов, в 10% наблюдаются только маниакальные фазы. Это так называемое монополярное течение. При биполярном течении имеет место чередование маниакальных и депрессивных фаз. Депрессивная фаза характеризуется триадой: подавленное настроение, ассоциативная заторможенность, двигательная заторможенность. Заболевание начинается с соматовегетативных расстройств: снижается биотонус, нарастает общая слабость, больные худеют, снижаются потребности, в первую очередь ослабевают половой и пищевой инстинкты. Наблюдается стойкая бессонница, поверхностный сон не приносит чувства отдыха. Состояние постепенно ухудшается, все окружающее воспринимается в мрачном свете, больным овладевает безысходная тоска, моральные и материальные ценности, доставлявшие удовольствие в прошлом, представляются не имеющими никакого смысла. Прошлое расценивается как цепь ошибок. Этот период является опасным для больного в плане появления и реализации суицидальных попыток. Па-тогномоничным для депрессивной фазы МДП является суточное колебание настроения, наибольшая выраженность депрессии проявляется в ночное время и ранние утренние часы. Нередко помимо тоски наблюдается «anaestesia dolorosa psyhica» (чувство собственного бесчувствия), что усиливает риск суицида. Ассоциативная заторможенность проявляется замедленной тихой речью, гипомнезией, невозможностью сосредоточиться на требуемой информации, краткостью, конкретностью отве- Глава 5 + 235 тов. При этом возможно возникновение бредовых идей самообвинения, самоуничижения, греховности. Двигательная заторможенность проявляется в вялости, медлительности, неловкости при движениях. В тяжелых случаях может наступить полное мышечное оцепенение с отсутствием движений и речи (депрессивный ступор). Выраженная степень двигательной заторможенности практически исключает реализацию суицидальных тенденций. Для депрессивного состояния характерна триада Протопопова: расширение зрачков — мидриаз, тахикардия, спастические запоры. Больные выглядят постаревшими, отмечается ломкость ногтей, выпадение волос. Все физиологические функции находятся как бы под прессом — нет слез (сухая депрессия), нет слюны, сухость во рту, нет аппетита, запоры, исчезает менструация. Выход из депрессии происходит постепенно. Вначале исчезает бессонница, появляется аппетит, отмечается прибавление массы тела, уменьшается сухость во рту. Затем больные становятся двигательно более активными, облегчается процесс общения, но идеи самообвинения, подавленное настроение остаются. Этот период вновь становится опасным в плане совершения суицида. Через 4-6 мес процесса постепенно наступает ремиссия. Маниакальная фаза характеризуется также триадой, но противоположной — по проявлениям депрессивной. До начала очередного приступа снижается масса тела. Еще в субклинической фазе наблюдаются уменьшение времени ночного сна, усиление полового и пищевого влечений, повышение общего биотонуса, больные отмечают прилив необыкновенной бодрости и сил. Далее повышается настроение. Характерны положительная окраска всех переживаний, чувство удовольствия, радости, счастья. Имеет место чрезмерно оптимистическая оценка актуальной ситуации и будущего, переоценка собственных возможностей. Оценка такого рода усиливается порой до размера бредоподобных идей величия. Ускорение темпа мышления, большая легкость ассоциаций, гипермнезия сочетаются с повышенной отвлекаемостью, поверхностностью суждений. Ускорение мышления может усиливаться до скачки идей, появления совершенно случайных ассоциаций, а также совершенной дезорганизации мыслительных процессов. Тон высказываний громкий, шумный, голос охрипший. Усиление двигательной активности может доходить до выраженного психомоторного возбуждения. Появляются новые, до сих пор не проявлявшиеся интересы, многообразные инициативы. Характерна дезорганизация сложных форм активности с преобладанием случайных контактов с окружающими, постоянным изменением круга интересов, поверхностными безответственными решениями. В зависимости от представленности и выраженности или отсутствия отдельных симптомов клиническая картина маниакального 236 + Психиатрия состояния может быть очень разнообразной. Наряду с классическим маниакальным состоянием выделяют гневливую манию (манию с дисфорией), экспансивную манию- с бредоподобными идеями величия и значительным повышением сложных форм активности, маниакальный ступор, непродуктивную манию. Выход из маниакальной фазы медленный, постепенный. Первыми признаками выздоровления являются то, что больные начинают набирать массу тела, снижается двигательная активность, ослабевает скачка идей, мышление становится более последовательным. Идеи величия теряют свою актуальность и полностью редуцируются. Выравнивается эмоциональное состояние больных, нормализуются влечения, значительно позднее восстанавливается сон. Депрессивный эпизод. В типичных случаях больной страдает от сниженного настроения, утраты интересов и удовольствия, снижения энергичности, которое может привести к повышенной утомляемости и сниженной активности. Отмечается выраженная утомляемость даже при незначительном усилии. К другим симптомам относятся: а) сниженная способность к сосредоточению и вниманию; б) сниженные самооценка и чувство уверенности в себе; в) идеи виновности и самоуничижения (даже при легком типе эпи зода); г) мрачное и пессимистическое видение будущего; ; д) идеи или действия по самоповреждению или суициду; е) нарушенный сон; ж) сниженный аппетит. Сниженное настроение мало колеблется в течение дней, часто нет реакции на окружающие обстоятельства, но может быть характерное суточное колебание. В некоторых случаях тревога, отчаяние и двигательная ажитация временами могут быть более выраженными, чем депрессия, а изменения настроения также могут быть маскированы дополнительными симптомами: раздражительностью, чрезмерным употреблением алкоголя, истерическим поведением, обострением предшествующих фобических или навязчивых симптомов, ипохондрическими идеями. Некоторые из вышеуказанных симптомов могут быть выраженными и обнаруживают характерные признаки, которые считаются всеми как имеющие специальное клиническое значение. Наиболее типичным примером являются «соматические» симптомы: утрата интересов и удовольствия от деятельности, которая в норме доставляет удовольствие; утрата эмоциональной реактивности на окружение и события, которые в норме приятны; пробуждение по утрам на 2 или более часа раньше, чем в обычное время; депрессия тяжелее в утренние часы; объективные 1 Глава 5 ♦ 237 данные о четкой психомоторной заторможенности или ажитации (отмеченной посторонним человеком); четкое снижение аппетита; потеря массы тела (считается, что на это указывает 5% потеря массы тела в течение последнего месяца); выраженное снижение либидо. Этот соматический синдром обычно считается присутствующим при наличии хотя бы 4 упомянутых выше симптомов. Три степени тяжести так обозначены, чтобы включить большой диапазон клинических состояний, которые встречаются в психиатрической практике. Больные с легкими формами депрессивных эпизодов часто встречаются в первичных медицинских и общих медицинских учреждениях, в то время как стационарные отделения в основном имеют дело с больными, у которых депрессия выражена в более тяжелой степени. Дифференциация между легкой, умеренной и тяжелой степенью основывается на сложной клинической оценке, которая включает число, тип и тяжесть присутствующих симптомов. Полнота обычной социальной и трудовой деятельности зачастую может помочь в определении тяжести эпизода. Рекуррентное депрессивное расстройство. Расстройство, характеризующееся повторными эпизодами депрессий, без анамнестических данных об отдельных эпизодах приподнятого настроения, гиперактивности. Эту категорию можно использовать, если есть данные о коротких эпизодах легкого приподнятого настроения и гиперактивности, которые отвечают критериям гипомании и следуют непосредственно вслед за депрессивным эпизодом (иногда они могут быть спровоцированы лечением депрессий). Возраст начала, тяжесть, длительность и частота эпизодов депрессии очень разнообразны. В целом, первый эпизод возникает позже, чем при биполярной депрессии, при среднем возрасте начала на пятом десятке. Продолжительность эпизодов — 3-12 мес (средняя продолжительность — около 6 мес), но они имеют тенденцию к более редкой рекуррентности. Хотя выздоровление обычно полное в межприступ н о м периоде, небольшая часть больных обнаруживают хроническую депрессию, особенно в пожилом возрасте (эта рубрика используется и для данной категории больных). Отдельные эпизоды любой тяжести часто провоцируются стрессовой ситуацией и во многих культуральных условиях отмечаются в 2 раза чаще у женщин, чем у мужчин. Хронические (аффективные) расстройства настроения. Расстройства, входящие в эту категорию, носят хронический и обычно флюктуирующий характер, отдельные эпизоды недостаточно глубоки, чтобы можно было их определить в качестве гипомании или даже легкой депрессии. Поскольку они длятся годами, а иногда в течение всей жизни больного, 238 + Психиатрия они причиняют беспокойство и могут привести к нарушению продуктивности. В некоторых случаях рекуррентные или единичные эпизоды маниакального расстройства, легкие или тяжелые депрессии могут накладываться на хроническое аффективное расстройство. Хронические аффективные расстройства находятся здесь, а не в категории личностных расстройств, так как из семейного анамнеза становится известно, что такие больные генетически связаны с родственниками, у которых имеются расстройства настроения. Иногда такие больные хорошо реагируют на ту же терапию, что и больные с аффективными расстройствами. Описываются варианты как раннего, так и позднего начала циклотимии и дисти-мии; при необходимости они и должны так обозначаться. Цикгомигая - состояние хронической нестабильности настроения с многочисленными эпизодами легкой депрессии и легкой приподнятости. Эта нестабильность обычно развивается в молодом возрасте и принимает хроническое течение, хотя временами настроение может быть нормальным и стабильным в течение многих месяцев. Изменения настроения обычно воспринимаются человеком как не связанные с жизненными событиями. Поставить диагноз нелегко, если пациент не наблюдается достаточно долго или нет хорошего описания поведения в прошлом. В связи с тем, что изменения в настроении относительно легкие, а периоды приподнятости доставляют удовольствие, циклотимия редко попадает в поле зрения врачей. Иногда это связано с тем, что изменения настроения, хотя и присутствуют, менее отчетливы, чем циклические изменения в активности, в чувстве уверенности в себе, социа-бельности или в изменении аппетита. Если необходимо, можно обозначить, когда было начало — раннее (в подростковом или до 30 лет) или позднее. Основной чертой при постановке диагноза является постоянная, хроническая нестабильность настроения с многочисленными периодами легкой депрессии и легкой приподнятости, ни один из которых не был достаточно выраженным или продолжительным, чтобы отвечать критериям биполярного аффективного расстройства или рекуррентного депрессивного расстройства. Это означает, что отдельные эпизоды изменения настроения не отвечают критериям маниакального эпизода или депрессивного эпизода. Дистимия — хроническое депрессивное настроение, которое в настоящее время не отвечает описанию рекуррентного депрессивного расстройства легкой или умеренной тяжести (F33.0 или F33.1) ни по тяжести, ни по длительности отдельных эпизодов (хотя в прошлом могли быть отдельные эпизоды, отвечающие критериям легкого депрессивного эпизода, особенно в начале расстройства). Баланс между отдельными Глава 5 + 239 эпизодами легкой депрессии и периодами относительно нормального состояния очень вариабельный. У этих людей бывают периоды (дни или недели), которые они сами расценивают как хорошие. Однако большую часть времени (часто месяцами) они чувствуют усталость и сниженное настроение. Все становится трудным и ничто не доставляет удовольствие. Они склонны к мрачным размышлениям и жалуются, что плохо спят и чувствуют себя дискомфортно, но в целом справляются с основными требованиями повседневной жизни, поэтому дистимия имеет много общего с концепцией депрессивного невроза или невротической депрессии. 5.5. ЛЕЧЕНИЕ АФФЕКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ Аффективные расстройства вследствие своих патогенетических механизмов носят, как правило, ремиттирующий и часто циркулярный характер, поэтому лечебная тактика включает в себя следующие этапы: этап купирующей терапии - лечение острой аффективной симптоматики; этап долечивающей и стабилизирующей терапии; этап профилактической (поддерживающей, противорецидивной) терапии. Первый этап. Для купирования состояния мании препаратами первого выбора являются нормотимики: — карбонат лития внутрь в дозах от 900 до 1500 мг/сут под контролем содержания лития в плазме. Дозу подбирают таким образом, чтобы содержание лития в плазме крови находилось в пределах 0,7-1,2 ммоль/л, при этом кровь берут натощак через 10-12 ч после последнего приема препарата; если прием препаратов лития внутрь по каким-либо причинам затруднен, может быть использован оксибутират лития в виде 20% раствора для введения внутримышечно, внутривенно медленно струйно или внутривенно капельно в дозе о г 1600 до 3000 мг/сут, контроль содержания лития в плазме крови проводятся по тем же правилам. Впервые действие карбоната лития при мании было описано Кейдом в журнале Американской Медицинской Ассоциации (J.A.M.A.) в 1949 г. Вскоре были опубликованы несколько сообщений о тяжелом, иногда смертельном отравлении хлоридом лития, употреблявшимся в качестве заменителя поваренной соли. Однако значение работы Кейда было оценено датским ученым Шу. Вместе со своими сотрудниками он начал активно изучать действие карбоната лития при МДП. В результате в 1970 г. карбонат лития стал официально применяться в США для лечения маниакальных приступов, а в 1974 г. — и для их предупреждения. 240 + Психиатрия Механизмы действия лития при аффективной патологии чрезвычайно разнообразны и до конца не известны. К ним относятся: умеренное, но постоянное серотонинергическое действие, включая сенситизацию постсинаптических серотониновых рецепторов в гиппокампе (поле САЗ); повышение синтеза и высвобождения ацетилхолина в коре больших полушарий; подавление выброса норадреналина из пресинаптических окончаний; угнетение циркадианных ритмов; действие на системы вторых посредников, включая замедление обмена фосфоинозитола и ингибирование аденилатциклазы, стимулированной медиаторами. Карбонат лития быстро всасывается в ЖКТ, максимальная сывороточная концентрация лития достигается через 1-6 ч после приема. С учетом фармакокинетики лития его обычно назначают 2 раза в сутки, однако есть данные, что прием 1 раз на ночь уменьшает вероятность нефротоксического действия. Это важно учитывать при назначении высоких доз (кроме того, прием 1 раз на ночь удобнее для больного). Некоторые врачи предпочитают пролонгированные препараты. Карбамазепин в дозах от 600 до 1200 мг/сут внутрь особенно показан в случаях с быстрой сменой фаз, при значительном преобладании маний и смешанных состояниях, при неэффективности препаратов лития; повышает активность печеночных ферментов, ускоряя тем самым метаболизм других лекарственных средств; содержание карбамазепина в плазме крови должно находиться в пределах от 20 до 40 мкмоль/л (6-10 мкг/л). Соли вальпроевой кислоты — вальпроаты (депакин и депакин-хро-но, депамид, конвулекс, ацедипрол и др.) — в дозах от 500 до 2000 мг/сут; особенно показаны при неэффективности препаратов лития и карбамазепина, при преобладании маниакальных состояний и быстрой цикличности; иногда могут вызывать нарушение функций печени и поджелудочной железы, а также лейко- и тромбоцитопению, увеличивать время кровотечения; содержание вальпроата в плазме крови должно находиться в пределах от 300 до 800 мкмоль/л; топирамат (топа-макс) — в дозах 200-300 мг/сут. Как правило, у одного пациента используется какой-либо один из препаратов-нормотимиков; при отсутствии эффекта одного из них следует заменить его другим: например, карбонат лития — карбамазепи-нам, карбамазепин — вальпроатом и т.д. При наличии выраженного психомоторного возбуждения, дополнительных психотических (бредовых) симптомов либо если прием нормо- Г л а в а 5 + 241 тимика (нормотимиков) не дал эффекта, к нормотимику следует добавить какой-либо один из препаратов-нейролептиков (антипсихотиков): галоперидол внутримышечно или внутрь в дозе от 10 до 40 мг/сут; клозапин внутрь в дозе от 100 до 400-500 мг/сут; рисперидон внутрь в таблетках или каплях в дозе от 2 до 6 мг/сут; зуклопентиксол внутрь в дозе 30-75 мг/сут либо зуклопентиксола ацетат внутримышечно в дозе 50-150 мг каждые 3 сут не более 3-х инъекций. При использовании нейролептиков (антипсихотиков) следует руководствоваться правилами их использования в купировании острых состояний при шизофрении (см. F20). Эффект от проводимого лечения должен наступить в течение 2-3-х нед и выразиться в снижении интенсивности возбуждения, выравнивании настроения, нормализации сна, упорядочении поведения. Действия врача, если намеченный результат не достигнут. Терапевтическая резистентность. Если проводимое лечение через 3-4 нед не дало эффекта, необходимо сделать следующее: - проверить, принимает ли пациент лекарство внутрь, особенно ес ли лечение ведется амбулаторно; если в этом есть сомнение, усилить контроль за приемом лекарств или перейти на парентеральное введение препарата; к принимаемому пациентом нормотимику добавить нейролептик (антипсихотик); атипичные препараты (клозапин, рисперидон) имеют в таких случаях преимущество перед типичными; повысить дозу нормотимика; если и это не дало эффекта — провести замену нормотимика (например, карбонат лития карбамазепином или вальпроатом, карбамазепин — топираматом и т.д.); в редких случаях терапевтической резистентности возможно непродолжительное совместное назначение двух препаратов-нормотими-ков — карбоната лития и карбамазепина в невысоких дозах; при этом необходимо иметь в виду, что такое сочетание повышает вероятность побочных эффектов каждого из них; сочетание карбамазепина и вальп-роатов не используется; - добавить к принимаемому нормотимику бензодиазепиновый транквилизатор в средних или высоких дозах — диазепам, клоназепам или лоразепам. При неэффективности описанных выше мероприятий провести курс ЭСТ (5-7 сеансов), после чего продолжить лечение нормотимиком в сочетании с антипсихотиком. Купирование депрессивных состояний. Первый вопрос, с которым сталкивается психиатр при обращении к нему пациента с депрессией, — 242 + Психиатрия госпитализировать ли пациента или лечить амбулаторно. При решении этого вопроса необходимо руководствоваться следующими принципами. Прямыми показаниями к госпитализации являются риск суицида, стойкий отказ от приема пищи, необходимость дополнительных диагностических процедур. Однако при решении лечить пациента амбулаторно психиатр должен быть уверен в том, что близкое окружение больного будет выполнять все инструкции по контролю за поведением, приемом препаратов и уходу за пациентом. Общие рекомендации по назначению антидепрессантов. Лучше назначать нетрициклические антидепрессанты для минимизации побочных токсических эффектов (поскольку трициклические антидепрессанты более токсичны, чем ИОЗС, и могут вызывать при длительном применении токсическую кардиопатию). Необходимо проинструктировать родственников о том, что антидепрессанты у амбулаторного больного должны находиться в недоступном для него месте, и родственник, ухаживающий за ним, должен выдавать ему препарат только на один прием (во избежание суицида с применением антидепрессантов). В беседе с родственниками пациента нужно подчеркнуть, что терапия антидепрессантами — длительный процесс и значительное улучшение возможно только после 2-4-х нед лечения. При этом заверьте больного и его родственников в том, что антидепрессанты не вызывают зависимости. Проинформировать пациента о том, что первыми на фоне лечения антидепрессантами редуцируются физические симптомы депрессии (такие, как расстройства сна, аппетита, тревога и утомляемость). Психологический компонент депрессивного расстройства уменьшится только спустя несколько недель (т.е. могут сохраняться сниженное настроение, грусть, безнадежность и даже суицидальные мысли). Обратить внимание пациента на то, что на фоне лечения антидепрессантами его состояние должно улучшиться через 4-6 нед, а также укажите, что без лечения депрессия будет сохраняться гораздо дольше. Помнить, что в большинстве случаев лечение антидепрессантами не дает эффекта тогда, когда используются слишком малые дозы и недостаточно длительный период. Доза антидепрессанта при недостаточном эффекте должна повышаться до максимально рекомендуемой и оставаться на этом уровне не менее 4-6 нед. В том случае, если у больного уже на низких дозах наблюдается клиническое улучшение, нет необходимости повышать дозировку до тех пор, пока это улучшение не приостановится, и вы считаете, что не достигли желаемого эффекта. Глава 5 + 243 Для получения максимального эффекта от назначенной антидепрессивной терапии, необходимо оберегать пациента от возможных пси-хотравмирующих ситуаций. Подчеркнуть, что лечение антидепрессантами занимает длительное время (около 6 месяцев и никак не менее длительности предыдущего эпизода депрессии). По окончании терапии антидепрессантами отмена препарата должна быть постепенной и также занимать достаточно длительное время. При необходимости возможна замена одного препарата ИОЗС другим из этой группы, причем рекомендуется переход к другому препарату осуществить через один или два дня, однако у пациентов с тяжелой депрессией время перехода должно быть минимальным. Стратегия начала антидепрессивной терапии. Необходимо помнить, что около 70% пациентов с умеренно выраженной и тяжелой депрессией хорошо поддаются лечению антидепрессантами. Ни в коем случае не сочетать ИОЗС с ингибиторами МАО. Если начато лечение ингибиторами МАО и решено перейти на ИОЗС, то после прекращения первого и начала лечения вторым должно пройти не менее 2-х нед. Препаратами первого выбора при лечении умеренно выраженной и тяжелой депрессии должны быть ИОЗС (флуоксетин - прозак, нарок-сетин - паксил, сертралин - золофт, циталопрам, ципролекс), поскольку эти препараты реже вызывают побочные эффекты (в том числе значительное повышение массы тела), малотоксичны (необходимо принимать во внимание, что около половины пациентов, совершающих в депрессии суициды, используют для этого назначенные им антидепрессанты, а ИОЗС даже при многократном превышении дозы не вызовут летального исхода), а также крайне редко способствуют переводу депрессии в гипоманию у больных биполярным аффективным расстройством. У пациентов с сочетанным тревожно-депрессивным расстройством флуоксетин также эффективен в достижении редукции тревоги, как и транквилизаторы, поэтому таким пациентам возможно назначение препарата и в вечернее время. Рекомендуется начинать лечение флуоксетином (прозак) или па-роксетином (паксил) с 10 мг в утреннее время и через 3-5 дней повысить дозу до 20 мг, за завтраком. Опыт показывает, что в случаях, когда терапию начинали в дозе 20 мг, у многих больных возникали побочные эффекты, поэтому около четверти больных прекращают лечение. При отсутствии эффекта на 25% в течение 4-6 нед возможно повышение дозы до 40 мг/сутки, а еще через 2-4 недели — до 60 мг/сут. При терапии флувоксамином или золофтом начальная доза должна составлять 50 мг и повышаться до 100 мг через 5-7 дней от начала тера- 244 + Психиатрия пии. При недостаточной эффективности можно повысить дозу до 100 мг на один прием, а в дальнейшем — до 150 мг (50 мг утром и 100 мг на ночь). Если терапия эффективна, рекомендуется продолжить лечение до 6-12 мес, причем это время должно составлять не менее 4-х мес после того, как у пациента исчезнут все симптомы депрессии. Отмена препарата должна быть постепенной. В случае отсутствия ожидаемого эффекта постепенно, в течение недели, нужно сократить дозу приема одного препарата группы ИОЗС и через 1-2 дня начинать лечение другим препаратом, лучше из группы ИОЗС и Н (например, милнаципран или венлафаксин). Однако часто у больных при отсутствии эффекта от флувоксамина или золофта эффективными оказываются флуоксетин или пароксетин и наоборот. Что делать в случаях, когда описанная выше тактика неэффективна? Если четырехнедельный прием антидепрессанта в максимальной дозе неэффективен, врач выбирает один из следующих видов тактики. Использует другой антидепрессант. Дополняет лечение антидепрессантами терапией солями лития либо на выбор карбамазепином или вальпроатом. Добавляет к препарату ИОЗС трициклический антидепрессант Добавляет антипсихотическое лечение к антидепрессивной терапии (особенно в случаях сложных депрессивных синдромов). • Назначает ЭСТ. ЭСТ назначают также в тех случаях, когда тяжесть депрессии быстро нарастает и возникает угроза суицида, при этом большинство авторов отмечают более выраженный антидепрессивный эффект от ЭСТ, чем от терапии антидепрессантами. Обычно ЭСТ проводятся унилатерально на недоминантном полушарии; после достижения эффекта необходимо провести дополнительно 3-4 сеанса для предотвращения рецидивов. ЭСТ можно сочетать с приемом антидепрессантов и антипсихотических препаратов. Не рекомендуется сочетать ЭСТ с приемом солей лития, поскольку такое сочетание может вызвать тяжелый делирий. Курс ЭСТ-терапии обычно составляет 10-12 сеансов, по 3 в неделю. К тяжелым осложнениям терапии СИОЗС относится серотонино-вый синдром. Серотониновый синдром во время лечения СИОЗС, как правило, возникает при одновременном назначении с другими серото-нинергическими средствами, чаще всего при одновременном или последовательном применении с ингибиторами МАО. Развитие серотонино-вого синдрома может также спровоцировать одновременное назначение СИОЗС с буспироном, карбамазепином, L-триптофаном, декстроме- Глава 5 + 245 торфаном, трамадолом, применяемыми при мигрени дигидроэрготами-ном и суматриптаном, антипаркинсоническим препаратом леводопа. Появляются отдельные сообщения о возникновении серотонинового синдрома при монотерапии СИОЗС в начале курса терапии, при резком повышении их дозировки или интоксикации. Наиболее частыми симптомами серотонинового синдрома являются атаксия, миоклонии, гиперрефлексия, гипергидроз, тремор, ригидность мышц, возбуждение, спутанность сознания. Изменения поведения относятся к наиболее ранним его симптомам и часто неправильно интерпретируются как ухудшение течения или обострение основного психического заболевания. Это может привести к опасному повышению дозировки ответственного за развитие синдрома лекарства. Клиническая картина серотонинового синдрома может включать в себя и другие симптомы: гипертермию (более 40,5 °С), которая представляет опасность для жизни некоторых больных, эпилептиформные припадки, дыхательную недостаточность, диссеминирующую внутри-сосудистую коагулопатию, рабдомиолиз, печеночную, почечную и мультиорганную недостаточность. В литературе описано по меньшей мере 12 случаев смерти от серотонинового синдрома. Синдром обычно развивается вскоре после повышения дозы препарата или добавления к нему другого медикаментозного средства с серо-тонинергическим действием. В половине опубликованных случаев симптомы возникали в течение первых 2-х ч, в 25% — позже чем через сутки после изменения режима дозирования. В отдельных сообщениях описано возникновение синдрома после отмены СИОЗС и назначения ингибиторов МАО, причем последние назначались через несколько недель после отмены СИОЗС. Наиболее часто так бывает после назначения флуоксетина, так как он сам имеет период полувыведения 1-3 дня, а его активный метаболит норфлуоксе-тин - 1-3 мед. Норфлуоксетин можно обнаружить в крови даже через 6 нед после отмены флуоксетина. На основании этих данных рекомендуется делать перерыв между отменой СИОЗС и назначением ингибиторов МАО либо других серотонинергических веществ: для флуоксетина — 5 нед (у пожилых пациентов — 8 нед), для сертралина, пароксети-на и флувоксамина - 2 нед. Необходимо дифференцировать серотониновый синдром и такие состояния, как энцефалит, злокачественный нейролептический синдром (ЗНС), злокачественную гипертермию, кататонию, а также различные интоксикации. Из-за сходства клинической картины серотонинового синдрома и ЗНС дифференцировать эти состояния иногда трудно. 246 + Психиатрия Для дифференциации ЗНС и серотонинового синдрома можно использовать следующие критерии: а) серотониновый синдром дебютирует, как правило, с выраженного психомоторного возбуждения в форме делирия, который сочетается с артериальной гипертензией, миоклониями, гиперрефлексией и эпилеп- тиформными припадками. У больных с ЗНС наблюдаются акинетичес кий ступор, гипорефлексия и колебания артериального давления; б) при серотониновом синдроме симптоматика развивается быстрее (чаще в течение нескольких часов после назначения препарата или по вышения его дозы); в) гипертермия, повышение уровня креатинкиназы и лейкоцитоз при ЗНС более выражены, чем при серотониновом синдроме; г) при ЗНС не бывает мидриаза. Исходя из общности клинической картины обоих состояний, можно предположить, что патофизиологические механизмы их развития схожи. Чаще всего серотониновый синдром протекает без тяжелых последствий. Основное мероприятие — отмена всех серотонинергических препаратов, что у большинства пациентов приводит к быстрому уменьшению симптомов в течение 6-12 ч и к полному их исчезновению в течение суток. Лечение в легких случаях включает госпитализацию, для уменьшения миоклоний назначают бензодиазепины (диазепам, лоразе-пам), для понижения температуры тела применяют парацетамол и внешнее охлаждение. Подъем температуры тела до 40,5 °С и более свидетельствует об угрозе для жизни пациента. Таким пациентам необходимы интенсивное внешнее охлаждение, эндотрахеальная интубация, перевод на ИВ Л и введение миорелаксантов. Этап долечивающей и стабилизирующей терапии. Начинается от времени достижения ремиссии или значительной редукции симптомов болезни и продолжается вплоть до полного окончания фазы, включая нормализацию мозговых нарушений, которые являются предполагаемой основой фазы болезни. Включает «дозревание» ремиссии, исчезновение колебаний настроения и другой остаточной симптоматики. Продолжительность этапа составляет 4-6 мес. Этап профилактической (поддерживающей, противорецидивной) терапии. Начинается со времени установления прочной ремиссии и продолжается не менее 1-го года, в некоторых случаях — неопределенно долго. Необходим не во всех, а лишь в следующих случаях: - большая частота приступов заболевания (один приступ в год и более); Глава 5 + 247 ■, - невысокое качество ремиссии с сохранением остаточной аффективной симптоматики; - если за последние 3 года пациент перенес тяжелый либо затяжной (более 6 мес), либо терапевтически резистентный, либо угрожавший жизни эпизод болезни (например, с серьезными суицидальными тенденциями, отказами от еды, истощением и т.д.). Продолжительность — от 3-4 лет до неопределенно долгого срока. Лечение может быть прекращено, если на протяжении 3-4 лет сохраняется состояние полной ремиссии без остаточных симптомов; при этом необходимы постепенность и осторожность, так как в ряде случаев прекращение лечения может привести к очередному обострению. |