Учебник психиатрии Обухова. Учебное пособие Рекомендуется Учебнометодическим объединением по медицинскому и фармацевтическому
 Скачать 2.26 Mb.
|
|
Глава 9 Психические расстройства детского и подросткового возраста 9.1. ОБЩИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ В ДЕТСКОМ И ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ Важнейшую особенность детского и подросткового возраста составляет непрерывный, но вместе с тем и неравномерный процесс развития и созревания структур и функций всего организма, в том числе и центральной нервной системы. Наиболее интенсивное психическое развитие (психический онтогенез) приходится на детский и подростковый возраст, когда формируются как отдельные психические функции, так и личность в целом. Психическое развитие происходит в результате непосредственного контакта ребенка и подростка с окружающей средой. В связи с этим симптомы психических расстройств, возникающие при психических заболеваниях, представляют собой интегративное выражение нарушений биологического и психического (социального) созревания. Методологическую основу изучения возрастных особенностей психических заболеваний у детей и подростков составляет онтогенетический подход в сочетании с принципом единства биологического и социального. Психическое развитие протекает не равномерно, поступательно, а поэтапно и скачкообразно. Отдельные этапы разграничены временными рамками, когда происходят наиболее бурные, качественные изменения в психике. Эти периоды получили название возрастных кризов. Различают первый (2-4 года), второй (6-8 лет) детские возрастные кризы и подростковый (12-18 лет) криз. В эти периоды в связи с нарушением физиологического и психологического равновесия часто возникают различные психопатологические симптомы, т.е. нарушения психического развития. Эти нарушения могут быть вызваны как биологическими, так и средовыми факторами или их сочетаниями. Психический дизонтогенез (нарушение психического развития) проявляется в нарушении темпов, сроков развития психики в целом и отдельных функциональных систем. Основные типы нарушений психи- п* 324 + Психиатрия ческого развития проявляются ретардацией, асипхронией развития и высвобождением и фиксацией ранних форм реагирования. Ретардация — запаздывание или остановка развития отдельных психических функций. Она может быть тотальной и парциальной (нарушение темпа и сроков созревания отдельных функциональных систем). Клиническим выражением тотальной психической ретардации является общее психическое недоразвитие (олигофрения). Парциальная ретардация — незрелость отдельных психических процессов — речи, внимания, школьных навыков, сюда же относятся проявления инфантилизма и невропатии. В этих случаях запаздывает переход от более простых, преимущественно природно-психических свойств к более сложным — социально-психическим, познавательным. Асинхроншразвития — диспропорциональное, искаженное развитие психики. Характеризуется выраженным опережением развития одних психических функций и запаздыванием других. Искаженное развитие проявляется в синдроме детского аутизма и гебоидном синдроме в подростковом возрасте. Случаи, при которых одна или несколько функциональных систем развиваются, значительно обгоняя типичную для них хронологию, обозначаются термином акселерация. Иллюстрацией могут служить дети с чрезвычайно ранним развитием психики (вундеркинды) либо с односторонним развитием отдельных качеств психической деятельности (музыка, поэзия, спортивные достижения). Высвобождение и фиксация более ранних форм нервно-психичес-кого реагирования на более поздних этапах развития проявляются нарушением навыков опрятности, патологическими привычными действиями, мутизмом, патологическими страхами и фантазиями. Детскому возрасту свойственны продолжающееся развитие и созревание физиологических систем и морфологических структур мозга, поэтому наряду с негативными и продуктивными симптомами, обусловленными механизмами выпадения или возбуждения относительно зрелых систем, большое место в клинической картине психических заболеваний принадлежит негативным и продуктивным дизонтогенетическим симптомам. В основе негативных дизонтогенетических симптомов лежит задержка или искажение развития нервно-психических функций: в первую очередь симптомы приостановки и задержки темпа познавательных функций и мышления, что клинически проявляется синдромами умственной отсталости и пограничных состояний интеллектуальной недостаточности, симптомами недоразвития и задержки развития речи и моторики. Г л а в а 9 + 325 Продуктивные дизонтогенетические симптомы имеют в своей основе явление «дисфункции созревания» или «относительной возрастной незрелости» физиологической системы и клинически проявляются сте-реотипиями, эхолалиями, некоторыми видами страхов, патологическими фантазиями, ипохондрическими и дисморфофобическими переживаниями, а также синдромом сверхценных интересов и увлечений. В отличие от обычных психопатологических симптомов негативные дизонтогенетические симптомы у детей и подростков малоспецифичны в нозологическом плане и больше характеризуют период онтогенеза, в котором возникло повреждение структуры или функции мозга. Продуктивные дизонтогенетические симптомы подобно обычным продуктивным психопатологическим симптомам отличаются малой нозологической специфичностью, но для них характерен возрастной изо-морфоз. Имеется в виду преобладание психопатологического сходства, связанного с возрастом, над психопатологическими различиями, обусловленными спецификой того или иного заболевания. У детей младшего возраста продуктивные дизонтогенетические симптомы преобладают в клинической картине психических заболеваний, в то время как продуктивные симптомы обычного типа имеют рудиментарный, стертый и эпизодический характер. Ввиду незавершенности, рудиментарности в детском возрасте психопатологических синдромов, свойственных психическим заболеваниям взрослых, термин «синдром» в детской психиатрии часто используется для условного обозначения более или менее определенных сочетаний психических нарушений, характерных преимущественно для детского и подросткового возраста. Их основу составляют негативные и продуктивные дизонтогенетические симптомы и их комбинации. Одним из факторов, играющих важнейшую роль в этиологии и патогенезе психических расстройств в детском и подростковом возрасте, является возрастной фактор. Этот фактор в виде изменений общей и нервной реактивности в определенные критические периоды онтогенетического развития может иметь определенное этиологическое значение как способствующий возникновению тех или иных психических заболеваний. Такие периоды называют периодами повышенной восприимчивости к различным вредностям. В «критические периоды» не только имеются условия, облегчающие возникновение психических заболеваний, но и наблюдается их более тяжелое, нередко злокачественное течение. В то же время психические заболевания, возникающие в интервалах между периодами возрастных кризов, отличаются более благоприятным течением и менее тяжелыми проявлениями. 326 + Психиатрия С позиции эволюционно-динамического подхода к возрастным закономерностям патогенеза психических заболеваний у детей и подростков, необходимо учитывать теорию периодизации индивидуального развития. Согласно этой теории индивидуальное развитие рассматривается как поэтапный переход от одного качественного состояния к другому, качественно более высокому, причем новые формы реагирования и функционирования головного мозга, не вытесняют старые, а преобразуют и подчиняют их. Каждая стадия развития раскрывает новый уровень функциональной организации ребенка. Она одновременно - и период эволюции психики, и тип поведения человека, который на каждом этапе развития ведет себя соответственно уровню зрелости его нервной системы. В детском и подростковом возрасте симптомы психических расстройств имею ряд особенностей. Прежде всего эти симптомы малоспецифичны в нозологическом отношении, т.е. одни и те же симптомы встречаются при различных психических заболеваниях (невротические реакции, органическое поражение ЦНС, шизофрения). Кроме того, исходя из теории этапности психического развития, считается, что психопатологические расстройства отражают тип нервно-психического реагирования, характерный для данного возрастного периода. Эти симптомы свойственны определенному возрасту и не встречаются или возникают как исключение и в значительно измененной форме на других возрастных этапах. Таким образом, патогенетическую основу преимущественных для детского и подросткового возраста психических расстройств как раз и составляют механизмы сменяемости различных уровней патологического нервно-психического реагирования на те или иные вредности. Схематически выделяют четыре основных возрастных уровня. Соматовегетативный уровень реагирования (0-3 года), которому свойственны различные варианты невропатического синдрома, расстройства проявляются нарушениями со стороны внутренних органов, преимущественно желудочно-кишечного тракта, нарушением сна, вегетативными расстройствами. Психомоторный уровень реагирования (4-7 лет); к нему относятся синдром гиперактивности, неврозоподобные двигательные расстройства (тики, заикание, мутизм). Выделение данного уровня для детей дошкольного и младшего школьного возраста объясняется тем, что с 6 до 12 лет происходит дифференциация функций двигательного анализатора и к 7 годам ядро корковой части двигательного анализатора приобретает структуру, сходную с архитектоникой у взрослых. Аффективный уровень патологического реагирования (5-10 лет). Для него характерны симптомы страхов, уходов и бродяжничества, по- Г л а в а 9 + 327 вышенной аффективной возбудимости. Появление этих расстройств связано с началом формирования самооценки и самосознания. Наиболее поздно, в возрасте 11-17 лет, проявляется преимущественно эмоционально -идеаторный уровень реагирования. Психические расстройства возникают на основе сверхценных образов, к которым склонны подростки. Это суицидальные реакции, ипохондро-дисморфо-фобические расстройства, синдромы сверхценных интересов и увлечений и философской интоксикации. 9.2. СИНДРОМЫ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ, НАБЛЮДАЕМЫХ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ Синдром невропатии или врожденной детской нервности наиболее распространен в возрасте от 0 до 3 лет, разгар клинических проявлений приходится на возраст 2 года, затем постепенно симптомы угасают, но в трансформированном виде может наблюдаться в дошкольном и младшем школьном возрасте. В грудном возрасте основными проявлениями невропатии выступают соматовегетативные расстройства и нарушение сна. К первым относятся нарушение функции органов пищеварения: срыгивания, рвота, запоры, поносы, снижение аппетита, гипотрофия. Вегетативные расстройства - бледность кожных покровов, неустойчивость, лабильность пульса оживленные вазомоторные реакции, повышение температуры тела, не связанное с соматическим заболеванием. Нарушение сна — недостаточная глубина и извращенная формула. Для таких детей характерна повышенная чувствительность к любым раздражителям — двигательное беспокойство, плаксивость в ответ на обычные раздражители (смена белья, изменение положения тела и т.п.). Имеет место патология инстинктов, прежде всего повышен инстинкт самосохранения; с этим связана плохая переносимость всего нового. Соматовегетативные расстройства усиливаются при перемене обстановки, изменении режима дня, ухода и пр. Выражена боязнь незнакомых людей и новых игрушек. В дошкольном возрасте соматовегетативные расстройства уходят на второй план, однако длительно сохраняются плохой аппетит, избирательность в еде, жевательная лень. Часто отмечают запоры, поверхностный сон с устрашающими сновидениями. На первом плане — повышенная аффективная возбудимость, впечатлительность, склонность к страхам. На этом фоне под воздействием неблагоприятных факторов легко возникают невротические расстройства. К школьному возрасту прояв- 328 + Психиатрия ления синдрома полностью исчезают. В редких случаях он трансформируется в невротические нарушения либо формируются патологические черты характера астенического типа. Нередко симптом невропатии или его компоненты предшествуют развитию шизофрении. Синдром раннего детского аутизма. Детский аутизм описан Канне-ром в 1943 г. Это редкая форма патологии — встречается у 2-х из 10 000 детей. Основные проявления синдрома — полное отсутствие потребности в контакте с окружающими. Развернутая клиника наблюдается в возрасте от 2-х до 5 лет. Некоторые проявления этого синдрома становятся заметными уже в грудном возрасте. На фоне соматовегетативных расстройств наблюдается слабая реакция на внешние раздражители, на дискомфорт, нет комплекса оживления при контакте с матерью, отсутствие чувства голода. Сон у таких детей прерывистый, поверхностный, часто наблюдается беспричинный плач. В раннем детстве - это дети равнодушные к близким, безразличные к их присутствию. Иногда у них как бы отсутствует способность дифференцировать одушевленные и неодушевленные предметы. Страх новизны еще более выражен, чем при невропатии. Любое изменение привычной обстановки вызывает недовольство и бурный протест с плачем. Поведение однообразное, игровая деятельность стереотипна — это простые манипуляции с предметами. От сверстников отгораживаются, участие в коллективных играх не принимают. Контакт с матерью поверхностный, привязанности к ней не проявляет, нередко развивается негативное, недоброжелательное отношение. Мимика маловыразительна, пустой взгляд. Речь иногда развивается рано, чаще задерживается в развитии. Во всех случаях плохо развита экспрессивная речь, главным образом страдает коммуникативная функция, автономная речь может быть сформирована достаточно. Характерны патологические формы речи — неологизмы, эхолалии, скандированное произношение, о себе говорят во втором и третьем лице. Моторно такие дети неуклюжи, особенно страдает тонкая моторика. Интеллектуальное развитие чаще всего снижено, но может быть и нормальным. Динамика синдрома зависит от возраста. К концу дошкольного периода соматовегетативные и инстинктивные расстройства сглаживаются, моторные нарушения редуцируются, часть детей становится более общительной. Видоизменяется игровая деятельность, она отличается особым стремлением к схематизму, формальному регистрированию объектов (составление схем, таблиц, маршрутов езды транспорта). В младшем школьном возрасте сохраняются приверженность рутинному образу жизни, эмоциональная холодность, замкнутость. В дальнейшем синдром или редуцируется (достаточно редко) или формиру- Г л а в а 9 + 329 ются психопатические черты характера, атипичные формы умственной отсталости, нередко шизофрения. Выделяют психогенный вариант, связанный с эмоциональной деп-ривацией, который наблюдается у детей, содержащихся в государственных учреждениях, если в первые 3-4 года жизни отсутствовал контакт с матерью. Он характеризуется нарушением способности общаться с окружающими, пассивностью, безучастностью, задержкой психического развития. Синдром Аспергера. Имеют место основные клинические проявления характерные для раннего детского аутизма. В отличие от синдрома Канера при этом виде расстройства наблюдаются нормальный или даже выше среднего уровня интеллект, опережающее развитие речи (ребенок начинает говорить раньше, чем ходить), встречается преимущественно у мальчиков. Прогноз более благоприятен при синдроме Аспергера, который рассматривается как особый вариант начального этапа формирования шизоидной психопатии. Синдром Каннера возникает при сочетании наследственно-конституционального фактора с ранним органическим поражением головного мозга. В генезе синдрома определенная роль отводится также неправильному воспитанию (эмоциональная депривация). В происхождение синдрома Аспергера наследственно-конституциональный фактор расценивается как ведущий Гипердинамический синдром, синдром двигательной расторможен-ности встречается у 5-10% школьников младших классов, причем у мальчиков в 2 раза чаще, чем у девочек. В США в период с 1990 по 1993 г. количество обращений по поводу гипердинамического расстройства у детей возросло с 1,6 до 4,2 млн в год. Первое клинической описание этого синдрома было представлено в Британском журнале «Ланцет» в 1902 г. доктором Джорджем Стилом. В 1940 г. было отмечено, что хороший лечебный эффект при гипердинамическом расстройстве получен при применении амфетаминов (метил-фенидата), после чего эти препараты стали основой фармакотерапии в западных странах (в Советском Союзе амфетамины при гипердинамическом синдроме применялись крайне ограниченно). Как самостоятельная нозологическая форма под названием «Гиперкинетическая реакция детского возраста» расстройство было выделено в классификации DSM-2 в 1980 г. Синдром встречается в возрастном диапазоне от 15 до 15 лет, однако наиболее интенсивно он проявляется в конце дошкольного и начале школьного возраста. Основные проявления — общее двигательное беспокойство, неусидчивость, обилие лишних движений, импульсивность 330 + Психиатрия в поступках, нарушение концентрации активного внимания. Дети бегают, прыгают, не удерживаются на месте, хватают или трогают предметы, попадающие в их поле зрения. Задают много вопросов и не выслушивают ответов на них. Часто нарушают дисциплинарные требования. Перечисленные симптомы приводят к нарушению школьной адаптации при хорошем интеллекте, дети испытывают трудности в усвоении учебного материала. Динамика следующая: первые проявления в виде общего беспокойства в раннем и преддошкольном возрасте, наиболее интенсивная симптоматика в 6-8 лет и 9-10 лет, двигательная расторможен-ность сглаживается и полностью исчезает в 14-15 лет. Встречается при всех психических заболеваниях детского возраста, наиболее часто при органическом поражении ЦНС. В этиологии ведущее место занимает действие экзогенного патологического фактора в перинатальном или раннем постнатальном периоде. Синдром уходов и бродяжничества очень разнообразен по причинам возникновения, но однообразен по внешним проявлениям. Встречается в возрасте от 7 до 17 лет, но чаще в пубертатном периоде. На этапе формирования проявления этого симптома отчетливо зависят от индивидуальных особенностей личности и микросоциального окружения. У детей и подростков с чертами тормозимости, обидчивых, чувствительных уходы связаны с переживанием обиды, ущемленного самолюбия, например после физического наказания. При преобладании черт эмоционально-волевой неустойчивости, инфантилизма уходы связаны с боязнью трудностей (контрольная, строгий педагог). Ги-пертимные подростки, а также здоровые дети испытывают потребность в новых впечатлениях, развлечениях («сенсорная жажда»), с чем и связаны уходы. Особое место занимают немотивированные уходы на эмоционально холодном фоне. Дети уходят в одиночку, неожиданно, бесцельно блуждают, не проявляют интереса к ярким зрелищам, новым впечатлениям, неохотно вступают в контакт с окружающими (часами катаются по одному маршруту на транспорте). Они сами возвращаются и ведут себя так, как будто ничего не случилось. Это бывает при шизофрении и эпилепсии. Независимо от причин начальных уходов, формируется своеобразный стереотип реагирования на психотравмирую-щие обстоятельства. По мере повторения уходов предпочтение отдают асоциальным формам поведения, присоединяются правонарушения, влияние асоциальных групп. Длительное существование уходов приводит к формированию патологических черт личности: лживость, изворотливость, стремление к примитивным удовольствиям, отрицательное отношение к труду и всякой регламентации. С 14-15 лет этот симптом сглаживается, в одних случаях личность не меняется, в других |