Учебник психиатрии Обухова. Учебное пособие Рекомендуется Учебнометодическим объединением по медицинскому и фармацевтическому
 Скачать 2.26 Mb.
|
|
Глава 7 Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых (МКБ-10 F6) 7.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАССТРОЙСТВ ЛИЧНОСТИ, КЛАССИФИКАЦИЯ Раздел МКБ-10 рубрика «F6 - Расстройства зрелой личности» включает в себя ряд поведенческих типов, которые имеют тенденцию к устойчивости и являются выражением характеристик свойственного индивидууму стиля жизни и способа отношения к себе и другим. Некоторые из этих состояний и типов поведения появляются рано в процессе индивидуального развития как результат влияния конституциональных факторов и социального опыта, в то время как другие приобретаются позднее. Ранее расстройства зрелой личности рассматривались в рамках учения о психопатиях. Психопатии — стойкие патологичес ие состояния, характеризующиеся дисгармоничностью главным образом эмоционально-волевых свойств личности при относительной со; ранности интеллекта. Патологический склад личности возникает на основе двух факторов - врожденной или рано приобрете ной биологической неполноценности нервной системы и влияния в ешней среды. Биологические факторы, так называемые «факторы по вы», — это по разным причинам нарушение развития эмбриона: на :ледственный фактор, асфиксия плода, родовая травма, радиация и . д., а также вредности раннего периода развития (тяжелая болезнь у ли цепочка инфекций). Большое значение в формировании психоп ;тии имеют неблагоприятные условия среды: неполные и дисгармони ные семьи, где высок уровень конфликтов между членами семьи, алко олизм родителей, аморальное поведение родителей. Все эти моменты конечном итоге ведут к неправильным видам воспитания, чаще э о гипоопека, т.е. безнадзорность, или ребенку предъявляют жестк ie требования, которые он не может выполнить - «вариант Золушка ». Совокупность неблагоприятных микросоциальных условий и факторов почвы приводит к формированию психопатии. О. В. Кербиков ыделил и описал формирование «краевой» психопатии, которая во: никает только под влиянием крайне неблагоприятных, тяжелых net хогенных воздействий внеш- Глава 7 + 301 ней среды — так называемая нажитая психопатия. Вопрос — следует ли квалифицировать такие формы патологического характера, как психопатии, остается до настоящего времени дискутабельным, ряд исследователей относят эти состояния к социопатиям. Таким образом, по условиям возникновения «биологический ряд факторов» психопатии имеют сходство с олигофрениями, когда также имеется схожее неблагоприятное воздействие на плод. Однако при олигофрениях возникают более грубые нарушения — структурные, органические, а при психопатиях более тонкие - функциональные. Присущие психопатам патологические свойства характера являются ведущими в структуре личности и определяют неадекватность форм поведения в межличностных и других формах социальных отношений. При этом неадекватность поведения проявляется не только в сложных, экстремальных ситуациях, но и в обычных, повседневных отношениях, носит демонстративный характер и всегда привлекает к себе внимание. Психопатия - это не процесс, имеющий временные рамки, это патологическое состояние, динамика которого определяется периодами компенсации и декомпенсации психопатических свойств. Практический критерий психопатии таков: психопатическая личность — это тот, кто от ненормальности своего характера страдает сам и заставляет страдать других. Для диагностики психопатии должны присутствовать три основных критерия, предложенные П. Б. Ганнушкиным. Выраженность психопатологических особенностей характера до степени нарушения адаптации в среде (люди не удерживаются ни в одном коллективе, постоянные конфликты в семье, всегда есть кто-то, кого он может винить в своих неудачах). Тотальность психопатологических нарушений, составляющих психическую конституцию, т.е. склад личности. Патологические черты характера обнаруживаются везде - и в обыденной обстановке, и в экстремальной. Относительная стабильность патологических черт характера, их малая обратимость на протяжении всей жизни. В отличие от психозов при психопатиях отсутствуют нозологическая динамика, прогредиентность, как это бывает при шизофрении, МДП, эпилепсии. Не наблюдается формирования слабоумия, т.е. интеллектуального снижения, и необратимого дефекта личности. От неврозов психопатии отличаются следующим: невроз — это срыв ВЫД. При психопатиях свойства темперамента не укладываются в нормальные рамки изначально. Неврозы относительно просты и парциальны в сравнении с психопатиями. 302 + Психиатрия Акцентуированные личности отличаются от психопатий тем, что имеют лишь отдельные психопатические черты характера, а не облик в целом. Акцентуации характера — это то, что присуще людям, вполне приспособленным к повседневной жизни и справляющимся с профессиональными обязанностями. Акцентуированные личности выделяются определенными, особыми чертами характера и экстремальными эмоциями в трудных ситуациях, при адаптации к новой обстановке, в состоянии конфликта при отстаивании своих интересов. В обычных условиях поведение таких людей соответствует общепринятым социальным нормам. Таким образом, акцентуации характера — это крайний вариант нормы, при котором отдельные черты характера чрезмерно усилены, вследствие чего обнаруживается избирательная уязвимость в отношении определенного рода психогенных воздействий при хорошей и даже повышенной устойчивости к другим. Психопатические личности составляют 3-5% среди населения. До последнего времени наиболее распространенной была классификация, предложенная Кречмером в 1930 г. Он выделял три типа психопатий, которые имели свои прототипы в виде нормального темперамента и свои последствия в виде определенного психического заболевания. К ним относятся 3 варианта акцентуации личности. Шизотимики — замкнутые, отгороженные от реальности. Одиночество для них наиболее предпочитаемое состояние, внутренний мир богат, но туда никого не впускают. Кречмер образно сравнил их с римскими домами лишенными внешних украшений, с окнами, закрытыми ставнями, но внутри происходят грандиозные пиры. Циклотимики — склонны к перепадам настроения, чрезмерно чувствительны к похвалам и упрекам. В поведении ориентируются на мнение окружающих. Эпилептотимики - прямолинейные, упрямые, с обостренным чувством собственной значимости, чрезмерным педантизмом и настойчивостью в достижении цели. Далее следуют 3 вида психопатий: шизоиды — патологически замкнутые, холодные, аутичные; циклоиды — с резкими колебаниями настроения, чрезмерно чувствительные, подчиняющие своим чувствам свои действия и поступки; эпилептоиды — чрезмерно педантичные, негибкие, упрямые, придерживающиеся ригидных жизненных установок, не считающиеся с чужими мнениями. Три этих категории психопатических личностей не могут полноценно адаптироваться к жизни, а при развитии у них психического заболе- Глава 7 4- 303 вания развиваются соответственно шизофрения, циклофрения или эпилепсия. Ганнушкин к классификации Кречмера добавил типы антисоциальных психопатов и конституционально глупых. Последние — это люди без чувства юмора, любят повторять избитые фразы, пошлости, с удовольствием сообщают некоторый объем информации, но не могут его проанализировать. Они склонны к резонерству. По механизму возникновения выделяют ядерные, или конституционные, психопатии (они наследственно обусловленные), органические психопатии (в основе врожденная или рано приобретенная биологическая неполноценность, обусловленная органическими вредностями), краевые психопатии (ведущее значение в их формировании имеет социальный фактор). Сам процесс формирования краевых психопатий Кербиков назвал «патохарактерологическое развитие личности». Выделяют два основных механизма формирования патохарактерологических особенностей: фиксацию характерологических и патохарактерологических реакций протеста, эмансипации, имитации и пр. и формирование неправильных черт характера как результат неправильного воспитания, а также влияния хронической психотравмирующей ситуации. Имеются определенная этапность в развитии патохарактерологичес-кого формирования и специфичность клинических проявлений в зависимости от возраста ребенка. Начальный этап, который приходится на возраст 6-7 лет, обнаруживает прямую зависимость от психогенных влияний. Клинически проявляется в разнообразных патохарактерологических реакциях. Патохарактерологические реакции - это психогенно обусловленные отклонения в поведении ребенка или подростка, которые ведут к нарушению социально-психологической адаптации и сопровождаются невротическими и соматовегетативными нарушениями (сна, аппетита, энурез, мутизм). Продолжительность этапа - 2-4 года. Следующий этап -структурирование патологических черт характера. Расстройства поведения значительные, невротические нарушения уходят на второй план. Происходит фиксация нарушений характера, складывающаяся в пато-характерологический синдром. Выделяют: аффективно-возбудимый, тормозимый, истероидный и неустойчивый варианты. Следующий этап -этап пубертатного полиморфизма. Особенности поведения определяются специфическими поведенческими реакциями подросткового возраста, которые нередко грубо нарушают социальную адаптацию. Характерны колебания настроения, субдепрессивные переживания. По окончанию пубертатного периода наступает этап постпубертатной динами- 304 + Психиатрия ки, который завершается к 19-22 годам. На этом этапе приобретенные патологические свойства личности закрепляются и создают структуру, отвечающую трем известным критериям Ганнушкина. Классификация расстройств зрелой личности и нарушений поведения у взрослых F60 Специфические расстройства личности F60.0 Параноидное расстройство личности F60.1 Шизоидное расстройство личности F60.2 Диссоциальное расстройство личности F60.3 Эмоционально неустойчивое расстройство личности .30 импульсивный тип .31 пограничный тип F60.4 Истерическое расстройство личности F60.5 Аианкастное (обсессивно-компульсивное) расстройство личности F60.6 Тревожное (уклоняющееся) расстройство личности F60.7 Зависимое расстройство личности F60.8 Другие специфические расстройства личности F60.9 Расстройство личности неуточненное F61 Смешанное и другие расстройства личности F62 Хронические изменения личности, не связанные с повреждением или заболеванием мозга F2.0 Хроническое изменение личности после переживания катастрофы F2.1 Хроническое изменение личности после психической болезни F2.8 Другие хронические изменения личности F2.9 Хроническое изменение личности, неуточненное F63 Расстройства привычек и влечений F63.0 Патологическая склонность к азартным играм F63.1 Патологические поджоги (пиромания) F63.2 Патологическое воровство (клептомания) F63.3 Трихотиломания F63.8 Другие расстройства привычек и влечений F64 Расстройства половой идентификации F65 Расстройства сексуального предпочтения F66 Психологические и поведенческие расстройства, связанные с сексуальным развитием и ориентацией F68 Другие расстройства зрелой личности и поведения у взрослых Глава 7 ч-305 7.2. КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ СПЕЦИФИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ЛИЧНОСТИ Специфическое расстройство личности - это тяжелое нарушение характерологической конституции и поведенческих тенденций индивидуума, вовлекающее обычно несколько сфер личности и почти всегда сопровождающееся личностной и социальной дезинтеграцией. Личностное расстройство возникает обычно в позднем детстве или подростковом возрасте и продолжает проявляться в периоде зрелости. По этой причине диагноз личностного расстройства вряд ли адекватен до 16-17-летнего возраста. Общие диагностические указания, приложи-мые ко всем личностным расстройствам, представлены ниже; дополнительные описания приведены для каждого из подтипов. Состояния, не объясняющиеся прямым образом обширным повреждением или заболеванием мозга или другим психическим расстройством и удовлетворяющие следующим критериям: а) заметная дисгармония в личностных позициях и поведении, вов лекающая обычно несколько сфер функционирования, например, эф фективность, возбудимость, контроль побуждений, процессы восприя тия и мышления, а также стиль отношения к другим людям; б) хронический характер аномального стиля поведения, возникшего давно и не ограничивающегося эпизодами психической болезни; в) аномальный стиль поведения является всеобъемлющим и отчет ливо нарушающим адаптацию к широкому диапазону личностных и со циальных ситуаций; г) вышеупомянутые проявления всегда возникают в детстве или подростковом возрасте и продолжают свое существование в периоде зрелости; д) расстройство приводит к значительному личностному дистрессу, но это может стать очевидным только на поздних этапах течения времени; е) обычно, но не всегда, расстройство сопровождается существен ным ухудшением профессиональной и социальной продуктивности. Параноидное расстройство личности. Это расстройство характеризует недостаток гибкости во взаимоотношениях, неумение находить компромисс. Эмоции инертные, отмечается склонность длительно помнить нанесенную обиду, нежелание пересмотреть отношение к человеку, если он один раз «не понравился». Подозрительность в отношениях с окружающими, тенденция видеть, в первую очередь, негативное к себе отношение, интерпретация в этом ключе всех поступков людей. 306 + Психиатрия Параноидные личности, не обладая склонностью к самовнушению, должны завоевать реальное признание других людей, чтобы иметь основания гордиться собой. Таким образом, честолюбие может стать важной движущей силой на пути к отличным трудовым или творческим показателям. Однако честолюбие может оказаться и отрицательным фактором, например, когда честолюбец бесцеремонно подавляет и оттесняет своего коллегу, в котором видит конкурента. В таких случаях честолюбец обычно наталкивается на протест общественности, и выход может быть двояким: либо он образумится и снова попытается добиться признания самоотдачей в труде, либо победит вторая особенность такой личности — ее подозрительность, враждебность. У параноидных личностей легко формируются сверценные идеи и даже паранойяльный бред, по содержания в виде бреда отношения, ревности, ипохондрический и др. Диагностические критерии: а) чрезмерная чувствительность к неудачам и отказам; б) тенденция постоянно быть недовольным кем-то, т.е. отказ про щать оскорбления, причинение ущерба и отношение свысока; в) подозрительность и общая тенденция к искажению фактов путем неверного истолкования нейтральных или дружеских действий других людей в качестве враждебных или презрительных; г) воинственно-щепетильное отношение к вопросам, связанным с правами личности, что не соответствует фактической ситуации. д) возобновляющиеся неоправданные подозрения относительно сек суальной верности супруга или полового партнера; е) тенденция к переживанию своей повышенной значимости, что проявляется постоянным отнесением происходящего на свой счет; ж) охваченность несущественными «законспирированными» толко ваниями событий, происходящих с данной личностью или, по большо му счету, в мире. Шизоидное расстройство личности. Для таких людей характерна низкая контактность, некоторая отгороженность. Нет склонности делиться своими впечатлениями. Не хватает интуитивности во взаимоотношениях, способности понять переживания другого человека, почувствовать, когда собственное присутствие становится навязчивым для окружающих. Характерны малая внушаемость, скорее упрямство, стремление настоять на своем. Внешняя сдержанность и холодность сочетаются с повышенной хрупкостью и ранимостью. Могут иметь место экстравагантные увлечения. Шизоидная личность живет не столько своими восприятиями и ощущениями, сколько своими представлениями. По этой причине Глава 7+ 307 внешние события как таковые влияют на жизнь такого человека относительно мало, гораздо важнее то, что он о них думает. В большинстве случаев шизоид приходит к объективно правильным умозаключениям: он не связан впечатлениями момента, он учитывает то, что ему подсказывают его прежние представления, его жизненный опыт. Известная степень шизоидности вырабатывает способность к правильным суждениям, но если данная акцентуация сильно выражена, то личность все более отдаляется от действительности и в конечном итоге настолько погружается в мир своих представлений, что объективно принимает в расчет воспринимаемое все меньше. Профессиональная деятельность шизоидного работника, например, постоянно сопровождается размышлениями, он вводит всякие усовершенствования, которые представляются ему целесообразными, хотя на самом деле это может быть и не так. В свободное время он ищет для себя занятий, которые будят мысль. Однако ощущение удовольствия, которое доставляет чисто физическая деятельность, лежит за пределами такой личности. Диагностические критерии: а) ничто не доставляет удовольствия; б) эмоциональная холодность, отчужденная или уплощенная эффек тивность; в) неспособность проявлять теплые, нежные чувства по отношению к другим людям, равно как и гнев; г) слабая ответная реакция как на похвалу, так и на критику; д) незначительный интерес к сексуальным контактам с другим ли цом (принимая во внимание возраст); е) повышенная озабоченность фантазиями и интроспекцией; ж) почти неизменное предпочтение уединенной деятельности; з) заметная нечуткость к превалирующим социальным нормам и ус ловиям; и) отсутствие близких друзей или доверительных связей (или существование лишь одной) и желания иметь такие связи. Диссоциальное расстройство личности. Личностное расстройство, обычно обращающее на себя внимание грубым несоответствием между поведением и господствующими социальными нормами. Весьма существенны черты характера, вырабатывающиеся в связи с недостаточностью управляемости. Они выражаются в том, что решающими для образа жизни и поведения человека часто являются не благоразумие, не логическое взвешивание своих поступков, а влечения, инстинкты, неконтролируемые побуждения. То, что подсказывается разумом, не принимается во внимание. 308 ♦ Психиатрия Само понятие «влечения» можно трактовать обобщенно, усматривая в нем главным образом стремление к разрядке в большей мере физического, чем морального (духовного) свойства. Вот почему в таких случаях можно говорить о патологической власти влечений. Реакции таких личностей импульсивны. Если что-либо им не нравится, они не ищут возможности примириться, им чужда терпимость. Напротив, и в мимике, и в словах они дают волю раздраженности, открыто заявляют о своих требованиях или же со злостью удаляются. В результате такие личности по самому пустячному поводу вступают в ссору с начальством и с сотрудниками, грубят, агрессивно швыряют прочь работу, подают заявления об увольнении, не отдавая себе отчета в возможных последствиях. Причины недовольства могут оказаться самыми разными: то им не нравится, как на данном предприятии с ними обращаются, то зарплата мала, то рабочий процесс их не устраивает. Диагностические критерии: а) бессердечное равнодушие к чувствам других; б) грубая и стойкая позиция безответственности и пренебрежения социальными правилами и обязанностями; в) неспособность поддерживать взаимоотношения при отсутствии затруднений в их становлении; г) крайне низкая толерантность к фрустрациям, а также низкий по рог разряда агрессии, включая насилие; д) неспособность испытывать чувство вины и извлекать пользу из жизненного опыта, особенно наказания; е) выраженная склонность обвинять окружающих или выдвигать благовидные объяснения своему поведению, приводящему субъекта к конфликту с обществом. В качестве дополнительного признака может иметь место постоянная раздражительность. В детском и подростковом возрасте подтверждением диагноза может служить расстройство поведения, хотя оно и необязательно. Эмоционально неустойчивое расстройство личности — это расстройство личности, при котором имеется ярко выраженная тенденция действовать импульсивно без учета последствий, наряду с неустойчивостью настроения. Способность планирования минимальна; вспышки интенсивного гневливого аффекта часто приводят к насилию либо «поведенческим взрывам»; они легко провоцируются, когда импульсивные акты осуждаются окружающим \ либо когда им препятствуют. Выделяют две разновидности этого личностного расстройства, при которых присутствует общая основа импульсивности и отсутствия самоконтроля. Глава 7 +309 F60.30 импульсивный тип. Преобладающими характеристиками являются эмоциональная неустойчивость и отсутствие контроля импульсивности. Вспышки жестокости и угрожающего поведения обычны, особенно в ответ на осуждение окружающими. F60.31 пограничный тип. Имеются некоторые характеристики эмоциональной неустойчивости, а кроме того, образ Я, намерения и внутренние предпочтения, включая сексуальные (характерно хроническое чувство опустошенности), часто непонятны или нарушены. Склонность быть включенным в напряженные (неустойчивые) отношения может привести к возобновляющимся эмоциональным кризисам и сопровождаться серией суицидальных угроз или актов самоповреждения (хотя все это может также иметь место без явных провоцирующих факторов). Истерическое расстройство личности. Сущность истерического типа заключается в аномальной способности к вытеснению. У истериков эта способность заходит очень далеко: они могут совсем «забыть» о том, чего не желают знать, способны лгать, вообще не осознавая, что лгут. Лица, вовсе чуждые способности к демонстрации, не поймут разницы и сочтут неправду истерика самой обыкновенной ложью; отсюда и тенденция толковать истерическое притворство как симуляцию. Истерик, полностью вжившийся в роль, не нуждается в том, чтобы приспосабливать свое поведение к неожиданно изменившейся ситуации. Он реагирует всей личностью в плане той роли, которую он в данный момент играет. Это вживание в роль может зайти настолько далеко, что истерик на время перестает принимать в расчет свою конечную цель. Характерны стремление быть в центре внимания, потребность постоянно вызывать у окружающих удивление, восхищение, а возможно — и негативизм, лишь бы не оставаться незамеченным. Отмечаются склонность к позерству, стремление к экстравагантности, резкость в суждениях. Претензии превышают реальные возможности. Может создать «скандальные ситуации», чтобы оказаться в центре внимания. «Врагом» может стать тот, кто не признает успехов, игнорирует поступки и, наоборот, проявляет мягкость и заботу по отношению к тем, от кого слышит похвалы и одобрение. Поведение часто направлено на «постороннего наблюдателя», имеется способность совершить красивый, рискованный поступок, но только тогда, когда это будет замечено окружающими. Недостаточно критическая оценка ситуации и своего поведения. Легко забывает о неприятностях, быстро переключается. Капризность и поверхностность оценки ситуации, склонность к кокетству. Эмоции неустойчивые, во многом зависят от обстоятельств. 310 + Психиатрия Диагностические критерии: а) самодраматизация, театральность, преувеличенное выражение эмоций; б) внушаемость, легкое влияние окружающих или обстоятельств; в) поверхностность и лабильность эмоциональности; г) постоянное стремление к возбужденности, признанию со стороны окружающих и деятельности, при которой пациент находится в центре внимания; д) неадекватная обольстительность во внешнем виде и поведении; е) чрезмерная озабоченность физической привлекательностью. Дополнительные черты могут включать эгоцентричность. потворство по отношению к себе, постоянное желание быть признанным, легкость обиды и постоянное манипулятивное поведение для удовлетворения своих потребностей. Образное описание истерической личности немецкого писателя авантюрных романов Карла Мэя приводит в своем труде «Акцентуированные личности» Карл Леонгард. Быть может, многие не признают Карла Мея настоящим писателем, но нельзя отрицать, что этот автор обладал огромной фантазией. До начала писательской деятельности Карл Мей более 7 лет отсидел в тюрьме, отбывая наказания за кражи, грабежи со взломом и различные жульнические махинации. В 38 лет он в последний раз был в тюремном заключении. Все, что можно сказать отрицательного о Карле Мее, изложено в некрологе Альфреда Кляйнберга, напечатанном в журнале «КипзШаЛь.Друзья Карла Мея считают этот некролог злостным паск-вилем, хотя и они не могут отрицать объективных фактов. Гурлитт пытается объяснить и смягчить отрицательные моменты некролога, но достоверность фактов вынужден признать и он. Мей, став уже писателем, продолжал свои авантюристические вы-ходки, правда, теперь в них не было уголовного элемента. Например, к своему литературному псевдониму он присоединял громко звучащие име-на с дворянскими титулами. Эти псевдонимы он увенчал званием докто-ра наук, которое впоследствии даже, так сказать, материализовал, при-обретя за деньги диплом доктора в одном из американских университе-тов. Онвыдавал себя за OldChatterhand (СтарогоБолтуна), т. е. идентифицировал себя с одним из персонажей своих романов. О Виннету он говорил как о своем реально существующем друге. Все описанные в его книгах путешествия Мей квалифицировал как истинные события, меж-ду тем большинство из них получили литературное воплощение еще до его первых поездок за границу. В одном из писем он упоминает о персона-жах своих произведений:«Хобблъ еще жив, Хаукенс, Файрхенд и Хавер- Глава 7 +311 филд уже умерли». На его визитных карточках было напечатано: «Карл Мей, по прозвищу OldChatterhand*. В письма он вкладывал свои фотографии, где был снят на фоне разных экзотических пейзажей. Гурлитт не оспаривает этих фактов, но пишет: «Вопрос о том, совершал ли он в действительности те или иные путешествия, где он приобрел свой зна-менитый карабин — в Америке или у старьевщика в Дрездене, каким пу-тем он попал на фотографию в самую гущу индейцев,- все это не затра-гивает его порядочности... Тяга к самоутверждению — вот что застави-ло его купить докторское звание и увиливать, когда потребовались объяснения». Особенное возмущение у противников Мея вызывает одновременное опубликование им благочестивых рассказов («Рассказы о богоматери») и бульварных романов с непристойным содержанием. Ему предъявили обвинение в том, что он пишет безнравственные произведения. Мей объявил на суде во всеуслышание, что неприличные места написаны не им, а вставлены позднее издателем. Но можно ли верить такому оправданию? Ведь книги такого содержания Мей писал на протяжении почти пяти лет, а между тем уверенно заявлял, что этих «вставок никогда не замечал». К тому же в благочестивых рас-сказах заметно отсутствие искренности, напротив, в них чувствует-ся поза, они отдают ханжеством. Это, однако, замечают не все. Мно-гих людей Карл Мей сумел покорить своим ложным благочестием. Так, Штольте, который, как и Гурлитт, поддерживал эту артистическую личность (оба они издавали его книги), пишет о «Географических проповедях» Мея: «Они являются попыткой охватить всю космическую и культурную жизнь в едином молитвенном порыве для восхваления высшей божественной воли». Вот несколько заглавий из «Проповедей»: «Молись и трудись», «Кто честно живет, тот долго проживет» и т. д. Несмотря на лицемерие, заметное в «Проповедях», Карл Мей имел успех, многие годы он пользовался огромным уважением в кругах като-лического духовенства. Вершиной наглого обмана Мея можно считать цитируемое Бемом письмо. В нем после сообщения о смерти на 32-м году жизни его друга Виннету сказано: «Я говорю и пишу: по-французски, английски, итальянски, испански, гречески, латински, еврейски, румынски, по-арабски — на 6 диалектах, по-персидски, по-курдски —а 2 диалектах, по-китайски — на 6 диалектах, по-малайски, на языке нанакуа, на нескольких наречиях сиу, апашей, команчей, суаки, ута, киова, а такжекечумани, затем на трех южноамериканских диалектах. О лапландском упоминать не ста-ну. Сколько рабочих ночей мне это стоило? Я и сейчас не сплю по 3 ночи в неделю: с 6 часов вечера в понедельник до 12 во вторник, точно так же 312 ^ Психиатрия со среды на четверг и с пятницы на субботу. Кому бог дал один фунт ра-зума, тот должен приумножать его, ибо«снегоспросится». Здесь с пол-ной уверенностью можно говорить о pseudologia phantastica в психиат-рическом смысле слова. Бем описывает также следующий эпизод: «Графиня И. из Кабуны в Славонии, читавшая романы Мея запоем, не могла перенести мысли, что Виннету умер язычником, и обратилась к автору с укоризненным вопросом: почему он не описал обряда крещения, совершенного хотя бы перед смертью Виннету. Мей совершенно серьезно написал в ответ, что упрек ее несправедлив: обряд крещения был совершен самим же Меем, т. е. Old Chatterhand, но в романе обэтом умалчивается, ибо Мей опасался, что последуют нападки иноверцев». Мей парировал упрек читательницы за-ведомым обманом, чтобы выставить себя в благоприятном свете. Он во-обще охотно переписывался с читателями, но, кроме того, создавал себе рекламу, публикуя читательские письма, которые сам же сочинял. Письма эти издавались в виде брошюр под названием «От благодарных чита-телей». Карл Мей в них представал воспитателем, пастырем, а его про-тивники ниспровергались. Ананкастное (обсессивно-компульсивное) расстройство личности. Для личностей ананкастного типа характерны низкая способность к вытеснению, повышенное внимание к отрицательным сигналам. При этом принять самостоятельное решение, сделать выбор становится самой трудной задачей. Даже придя к одному решению, продолжает сомневаться в его правильности, и это сопровождается мнительностью, неуверенностью в своих силах, склонностью занижать свои возможности. С опасением относятся к будущему, имеет место склонность к самоанализу и «самокопанию». В своей деятельности такие личности руководствуются главным образом не стремлением к успеху, а стараниями избежать неудачи в результате допущенной ошибки. Стараются компенсировать эти качества педантизмом, тщательностью в выполнении поручений, буквальным следованием полученным инструкциям. Положительной чертой является неукоснительное выполнение принятых, хотя и после длительных колебаний, решений. При воздействии повторяющихся стрессовых факторов могут возникать декомпенсации, проявляющиеся навязчивыми сомнениями. Диагностические критерии: а) чрезмерная склонность к сомнениям и осторожности; б) озабоченность деталями, правилами, перечнями, порядком, орга низацией или графиками; в) перфекционизм (стремление к совершенству), препятствующий завершению задач; ,. Глава 7 4-313 г) чрезмерная добросовестность, скрупулезность и неадекватная оза боченность продуктивностью в ущерб удовольствию и межличностным связям; д) повышенная педантичность и приверженность социальным ус ловностям; е) ригидность и упрямство; ж) необоснованные настойчивые требования больного того, чтобы другие все делали в точности как и он сам, или неблагоразумное неже лание позволять выполнять что-либо другим людям; з) появление настойчивых и нежелательных мыслей и влечений. Тревожное (уклоняющееся) расстройство личности. Для тревожного расстройства личности характерны высокая чувствительность и повышенная впечатлительность. Такие лица испытывают робость среди новых людей и в новой для себя ситуации. Предъявляют к себе и окружающим достаточно высокие требования в морально-этическом отношении. Не любят лгать и притворяться, предпочитает промолчать, нежели сказать неправду. Ответственно относятся к поручениям, проявляют обязательность в отношении обещаний. Не переносят ситуаций, в которых может стать объектом недоброжелательного внимания окружающих. Стрессовой может стать ситуация, в которой такой человек лишается возможности выполнить взятые на себя требования в морально-этическом отношении. Легко возникает заниженность самооценки, характерен сниженный уровень притязаний. Теряются в ситуации насмешек и несправедливых обвинений. Чувствительны к поощрению и похвалам и это не формирует заносчивости и излишнего самомнения. Диагностические критерии: а) постоянное общее чувство напряженности и тяжелые предчув ствия; б) представления о своей социальной неспособности, личностной непривлекательности и приниженности по отношению к другим; в) повышенная озабоченность критикой в свой адрес или неприня тием в социальных ситуациях; г) нежелание вступать во взаимоотношения без гарантий понравиться; д) ограниченность жизненного уклада из-за потребности в физичес кой безопасности; е) уклонение от социальной или профессиональной деятельности, связанной со значимыми межличностными контактами из-за страха критицизма, неодобрения или отвержения. Дополнительные признаки могут включать гиперсензитивность в отношении отвержения и критики. 314 ♦ Психиатрия Зависимое расстройство личности. Расстройство личности характеризуют: а) активное или пассивное перекладывание на других большей час ти важных решений в своей жизни; б) подчинение своих собственных потребностей потребностям дру гих людей, от которых зависит пациент, и неадекватная податливость их желаниям; в) нежелание предъявлять даже разумные требования людям, от ко торых индивидуум находится в зависимости; г) чувство неудобства или беспомощности в одиночестве из-за чрез мерного страха неспособности к самостоятельной жизни; д) страх быть покинутым лицом, с которым имеется тесная связь, и остаться предоставленным самому себе; е) ограниченная способность принимать повседневные решения без усиленных советов и подбадривания со стороны других лиц. Дополнительные признаки могут включать представления о себе как о беспомощном, некомпетентном человеке, не обладающем жизнестойкостью. 7.3. ЛЕЧЕНИЕ СОСТОЯНИЯ ДЕКОМПЕНСАЦИИ Как правило, лечение проводят в амбулаторных условиях. В стационарных условиях — при тяжелых декомпенсациях, сопровождающихся социальной дезадаптацией, нарушением трудоспособности, выраженными нарушениями поведения или дополнительной (коморбидной) психиатрической патологией; при необходимости - обследование для постановки или уточнения диагноза. Основной метод лечения — психотерапия, которая при выраженных декомпенсациях сочетается с фармакотерапией. На этапе купирующей терапии при тяжелых декомпенсациях лечение следует начинать с фармакотерапии, которая сделает возможным последующую психотерапию. При менее выраженных состояниях декомпенсации фармакотерапию и психотерапию рекомендуется начинать одновременно. Фармакотерапия. Выбор препаратов и доз зависит от характера симптомов, преобладающих в клинической картине, а также наличия побочных эффектов при терапии препаратом. При преобладании в клинической картине декомпенсации симптомов нарушения восприятия и оценки окружающей действительности эффективны малые дозы нейролептиков - тио-ридазина, галоперидола, перициазина, флупентиксола и др. Глава 7 4-315 При преобладании в клинической картине агрессивности и импульсивности используют антидепрессанты — СИОЗС (флувоксамин, серт-ралин, эсциталопрам), нормотимики (карбамазепин, карбонат лития). Нейролептики не являются в этом случае препаратами выбора, но могут применяться как альтернативный метод лечения (трифлуоперазин, перициазин). Трициклические антидепрессанты к применению не рекомендованы в связи с низкой эффективностью и данными о том, что они усиливают импульсивность и агрессивность. При преобладании в клинической картине эмоциональной лабильности используют нормотимики (карбонат лития) или низкие дозы нейролептиков (галоперидол, тиоридазаин, трифлуоперазин, перициазин), антидепрессанты группы обратимых ИМАО (моклобемид). Трициклические антидепрессанты в таких случаях применяют с осторожностью, они не показаны при гипомании, расстройствах восприятия, когнитивных нарушениях. При преобладании в клинической картине тревожности используют бензодиазепины, нейролептики, антидепрессанты, карбамазепин. В связи с повышенной склонностью пациентов с расстройствами личности к формированию зависимостей, бензодиазепины не должны быть препаратами первого выбора, а если и назначаться, то только короткими курсами. У тревожных пациентов нейролептики должны применяться с большой осторожностью из-за вероятности побочных эффектов, что может отрицательно повлиять на комплайенс. Следует избегать без крайней необходимости применения нескольких препаратов (полипрагмазии). Этап долгосрочной профилактической терапии с коррекцией патологических защитных механизмов и поведенческих реакций начинается с момента, когда проявления (симптомы) декомпенсации значительно уменьшились, устранены выраженные нарушения поведения. В части случаев продолжают (постоянно или периодически) прием психотропных препаратов — антидепрессантов, нормотимиков и др., применяют долгосрочную когнитивно-бихевиоральную, психодинамическую, групповую терапия, направленные на коррекцию поведенческих реакций и изменение защитных механизмов. В случае возникновения кратковременных психопатических фаз или реакций, декомпенсаций возобновляют фармакотерапию ранее подобранными препаратами. |