Учебник психиатрии Обухова. Учебное пособие Рекомендуется Учебнометодическим объединением по медицинскому и фармацевтическому
 Скачать 2.26 Mb.
|
|
Глава 9 + 331 формируются краевая психопатия и микросоциально-педагогическая запущенность. Синдром страхов. В основе аффекта страха лежит пассивно-оборонительный рефлекс, в детском возрасте он недостаточно заторможен ввиду малого жизненного опыта и сравнительно легко проявляется. Признаками патологических страхов являются беспричинность, несоответствие интенсивности страхов силе раздражителя, длительность, склонность к генерализации, нарушение общего состояния. Выделяют 5 основных групп страхов в детском возрасте: навязчивые страхи, страхи со сверхценным содержанием, недифференцированные страхи, бредовые, ночные. Навязчивые страхи отличается конкретностью, простотой содержания, связаны с психотравмирующей ситуацией. Сопровождаются осознанием чуждости, болезненности, чувством внутренней несвободы и желанием их преодолеть. Содержание зависит от возраста (страх ходьбы, острых предметов, закрытых помещений, страх покраснеть, страх речи и т.п.) Встречается при неврозах и шизофрении. Страхи со сверхценным содержанием связаны с особым отношением к определенным объектам или предметам, которые первоначально вызвали испуг. Они носят характер приступов, сопровождаются тревогой, вегетативными расстройствами, успокаивающее действие окружающих малоэффективно. Переживания страха не осознаются как болезненные, отсутствует стремление к преодолению (страх грозы, одиночества, привидений, остановки сердца и т.п.). Встречаются при неврозах и шизофрении. Недифференцированные, бессодержательные страхи — это приступы страхов с переживанием непреодолимой угрозы для жизни в сочетании с двигательным беспокойством и вегетативными расстройствами. Тематики нет; «боюсь и все». Чаще встречается в младшем возрасте при неврозах, шизофрении, органическом поражении ЦНС. Страхи бредового содержания отличаются переживанием скрытой угрозы со стороны людей, животных, неодушевленных предметов, сопровождаются подозрительностью. Тематика зависит от возраста (обыденные предметы, водопроводные краны, персонажи фильмов, тени, бандиты, наркоманы, в пубертате — ипохондрические переживания, негативное отношение к родителям). Встречается при шизофрении. Ночные страхи бывают у 2- 3 % детей школьного возраста — это рудименты нарушения сознания. Могут иметь сверхценное содержание, могут носить пароксизмальный характер. Встречаются при неврозах, истерии, эпилепсии. 332 + Психиатрия Синдром патологического фантазирования — необычно стойкие, оторванные от реальности, причудливые по содержанию фантазии, сопровождающиеся нарушением поведения. Содержание фантазий зависит от возраста: 3-5 лет — стойкие игровые перевоплощения, 6-8 лет — образные патологические фантазии. Образные фантазии активно вызываются ребенком, а сам процесс вызывает чувство удовольствия. Дети представляют маленьких человечков, животных, играют с ними, путешествуют, попадают в новые города и страны. В пубертатном возрасте бывают фантазии в форме самооговоров, нередко носят детективно-приключенческий характер. 9.3. СИНДРОМЫ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ, НАБЛЮДАЕМЫХ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО 1 В ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ * < Гебоидный синдром характеризуется заострением и искажением эмоционально-волевых особенностей личности в пубертатном периоде. Основной компонент — расторможенность и извращение примитивных влечений, утрата и ослабление высших нравственных установок (добро и зло, дозволенное и недозволенное), притупление высших эмоций, например чувства жалости, сострадания и т.п. В поведении отмечается склонность к антисоциальным поступкам и особая оппозиционностью к общепринятым взглядам и нормам. Развитию гебоидного синдрома еще в детском возрасте предшествуют расстройства влечений: садистические наклонности в виде желания делать назло близким, причинять боль окружающим, мучить животных, стремление ко всему, что вызывает брезгливость или отвращение у большинства людей. У детей отмечается особое тяготение к эмоционально отрицательным событиям: ссоры, драки, убийства, пожары. Патология влечений может проявляться склонностью к воровству и бродяжничеству, прожорливостью. Наиболее развернутым этот синдром наблюдается в пубертатном возрасте, как правило, при дисгармонически протекающем пубертатном кризе, особенно при ускоренном половом созревании. Патология влечений выступает в форме повышенной сексуальности. Подростки изводят и терроризируют членов семьи. Постепенно к расстройству влечений и инстинктов присоединяются нарушения влечений в форме бродяжничества, воровства, употребления алкоголя и токсикоманических веществ. Асоциальное поведение способствует снижению нравственных установок, отказу от работы и учебы. Глава 9 + 333 Гебоидный синдром может встречаться в рамках психопатии и органического поражения ЦНС, примерно к 20-25 годам его проявления сглаживаются. При шизофрении симптоматика более стойкая и наблюдается до 30 лет. С и н д р о м дисморфофобии — болезненная идея мнимого или необоснованного преувеличения имеющегося физического недостатка. Синдром включает также идеи отношения, сниженное или депрессивное настроение. Этот синдром наиболее характерен для пубертатного возраста, но в ряде случаев может сохраняться до 30 лет. Эпизодические дисморфофобические идеи, связанные со сверхценным отношением к реальным недостаткам (невысокий рост, полные бедра), встречаются и в норме, но они поддаются коррекции и не нарушают адаптацию. Выраженный синдром характеризуется неотступностью мыслей и представлений о мнимом уродстве. Подросткам начинает казаться, что окружающие замечают их недостаток, смеются над ними. Появляются идеи отношения, которые сопровождаются вербальными иллюзиями (в голосах прохожих, в разговорах сверстников слышат насмешливые реплики). Часто возникает синдром зеркала. Дисморфофобические проявления могут возникать в виде мыслей о дефекте отдельных функций: урчание в животе, недержание газов и т.п. Идеи физического недостатка сопровождаются пониженным и даже тоскливым настроением, иногда с суицидальными мыслями. Меняется поведение, подросток избегает людных мест, меняет прическу, чтобы замаскировать дефект. Нередко обращается к хирургу-косметологу. У старших подростков дисморфофобические переживания включают развернутую картину интерпретации характера мнимого дефекта, его происхождение, влияние на весь организм. Возникновение синдрома может быть постепенным или внезапным по типу озарения. Наблюдается у больных шизофренией, при неврозе навязчивости, истерическом неврозе. Достаточно стойкие расстройства возникают у подростков с физическими недостатками (заячья губа, карликовый рост). Синдром односторонних сверхценных интересов и увлечений определяется наличием связанных с болезненно усиленным влечением сверхценных увлечений. Выделяют два типа синдромов. Первый вариант. В основе синдрома — сверхценная идеаторная, интеллектуальная деятельность, например вопросы «о мировом сознании», «вневременной морали». Этим вопросам уделяется большая часть времени в ущерб досугу и учебе. Интеллектуальная деятельность имеет непродуктивный характер, «болезненное мудрствование». Подростки часами предаются размышлениям, однако, не проявляют стремления к реализации своих мыслей. Характерен контраст между сложностью ув- 334 + Психиатрия лекающих подростка проблем и детской ограниченностью запаса сведений, наивной упрощенностью подхода. В литературе это определяется термином «философская интоксикация» («метафизическая интоксикация»). Вторая группа синдромов сверхценных увлечений - те формы, при которых ведущее значение занимают стремление к той или иной конкретной деятельности «странные увлечения»: усиленные занятия практически не используемыми в жизни языками, физические упражнения с целью укрепления связок опорно-двигательного аппарата рук. Обычно этот синдром возникает в интервале 11 -17 лет в рамках шизофрении, психопатии шизоидного круга. Динамика различна, но во всех случаях после 25 лет не встречается. 9.4. РЕЗИДУАЛЬНО-ОРГАНИЧЕСКИЕ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА. ВАРИАНТЫ ПСИХООРГАНИЧЕСКОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ Резидуально-органические расстройства представляют группу разнообразных нервно-психических нарушений у детей и подростков, которые являются следствием закончившегося органического церебрального заболевания. Органический дефект может возникнуть как при внутриутробном, перинатальном, так и раннем постнатальном повреждении мозга. Внутриутробным считается поражение, возникшее до момента рождения ребенка, перинатальным — до 10-го дня после рождения. Ранний постнатальный период ограничивается одними авторами первым годом жизни, другие включают сюда все те поражения, которые возникают до 7-летнего возраста, т.е. до завершения созревания основных функциональных и морфологических структур мозга. В этиологии резидуально-органических расстройств основная роль отводится факторам неблагоприятного воздействия на плод в период беременности (интоксикации, инфекции, гипоксии), родовым травмам черепа, асфиксии новорожденного, иммунологической несовместимости матери и плода, а также постнатальным мозговым инфекциям, травмам и интоксикациям. Общим для этой группы расстройств, следует считать и ведущую роль «фактора времени» поражения развивающегося головного мозга. Так, независимо от этиологии неблагоприятное воздействие во второй половине внутриутробного периода приводит к формированию грубой патологии, такой как церебральные параличи или осложненная судорожными приступами олигофрения. Поражение мозга в первые го- Глава 9 + 335 ды жизни сопровождается не столько общим недоразвитием, сколько парциальными расстройствами некоторых высших свойств личности, расстройствами побуждений и праксиса. Наконец, повреждение головного мозга в младшем школьном и препубертатном возрасте проявляет-ся энцефалопатическими, прежде всего церебрастеническими, неврозо-подобными и психопатоподобными состояниями. Психоорганический (энцефалопатический) синдром. Общую психопатологическую основу преимущественно энцефалопатических форм резидуально-органических расстройств составляет психоорганический синдром. Он проявляется снижением памяти и интеллектуальной продуктивности, инертностью психических процессов, особенно 1 интеллектуальных, трудностью переключения активного внимания и ■ его узость, а также разнообразными аффективными нарушениями. В одних случаях это раздражительность, возбудимость, лабильность эмоций, эйфорический фон настроения, чередующийся с дисфориями, в других — апатия, в третьих — безразличие. Кроме того, часто встречаются расстройства волевой деятельности, усиление примитивных вле-* чений, повышенная психическая истощаемость. Все перечисленные нарушения свойственны и детям с психоорганическим синдромом. Одна-? ко в связи с морфологической незрелостью центральной нервной систе-z. мы и ее интенсивным развитием, этот синдром у детей имеет ряд особенностей, свойственных тому или иному « уровню возрастного нервно-психического реагирования». Для его обозначения нередко используют термин «минимальная мозговая дисфункция». У детей моложе 4-5 лет проявления психоорганического синдрома атипичны. На первый план выступают невропатические расстройства: повышенная эмоциональная возбудимость, неустойчивость вегетативных реакций, нарушения сна нередко с извращением смены периодов сна и бодрствования, пониженный аппетит, впечатлительность, боязливость. Наблюдают некоторая задержка речевого развития, бедный запас слов, слабая выраженность интеллектуальных интересов (к чтению сказок, сюжетным играм), затруднения при запоминании детских стихов и песен. Кроме того, отмечаются рассеянные неврологические симптомы. Подобное состояние В.В. Ковалев обозначил термином «невропатопо-добный вариант психоорганического синдрома». Начиная с 4-5-летнего возраста соматовегетативные расстройства отступают на второй план, и в структуре психоорганического синдрома начинают доминировать эмоционально-волевые и двигательные нарушения: раздражительность, импульсивность поведения, недостаточное чувство дистанции, назойливость, частые смены настроения. 336 + Психиатрия У детей школьного возраста и подростков симптоматика психоорганического синдрома становится еще более разнообразной и проявляется большим объемом нарушений познавательных функций, становятся заметными черты личностной недостаточности. С клинико-психопато-логической точки зрения, появляется возможность выделить следующие варианты синдрома: церебрастенический, неврозоподобный и пси-хопатоподобный. Церебрастенические состояния резидуально-органического гене-за, так же, как и астенические состояния иного происхождения (соматогенного, психогенного), проявляются синдромом раздражительной слабости, включающей с одной стороны, повышенную утомляемость, истощаемость психических процессов, а с другой — чрезмерную раздражительность, готовность к аффективным вспышкам. Вместе с тем, они имеют и ряд особенностей. Характерными проявлениями являются головные боли, усиливающиеся во второй половине дня, вестибулярные расстройства (тошнота, головокружения, чувство дурноты при езде на транспорте). Значительно выражены аффективные нарушения: брутальность, взрывчатость, склонность к тоскливо-подавленному настроению. Часто отмечается гиперестезия к звукам и яркому свету. Нередко встречаются нарушения высших корковых функций в виде элементов агнозии (трудности различения фигуры и фона), апраксии, нарушений пространственной ориентировки, нарушений фонематического слуха. В ряде случаев они становятся источником затруднений при выработке школьных навыков. В структуру резидуально-органических церебрастенических состояний в большинстве случаев входят расстройства вегетативной регуляции нередко с очерченными диэнцефальными синдромами. Как правило, обнаруживаются рассеянная неврологическая микросимптоматика, недостаточность тонкой моторики, асимметрия объема содружественных движений. Несмотря на общую тенденцию к регредиентному течению, в динамике церебрастении возможны периоды утяжеления симптоматики, которые обычно наблюдаются во время второго возрастного криза и в пубертатном возрасте. Неврозоподобные синдромы. Общими клиническими признаками резидуально-органических неврозоподобных нарушений являются их сходство с психогенными невротическими нарушениями при отсутствии психотравмирующего момента, относительная бедность и монотонный характер проявлений, их выраженная «органическая окрашенность», возникновение на церебрастеническом фоне и тенденция при определенных условиях переходить в так называемые органические Глава 9-»-337 расстройства (насильственные движения, эпилептиформные припадки, диэнцефальные приступы). К числу относительно частых расстройств относятся неврозоподоб-ные страхи, которые, как правило, носят характер приступов, сопровождаются двигательным возбуждением и вегетативными расстройствами. Во время приступов дети испытывают тягостные телесные ощущения — недостаток воздуха, «остановку сердца». У подростков приступы страха сопровождаются расстройствами сенсорного синтеза: нарушениями схемы тела, явлениями дереализации и деперсонализации. Неврозоподобные страхи отличаются от невротических бессодержательностью, отсутствием связи с какой-либо психотравмирующей ситуацией, большей выраженностью вегетативных расстройств. В интервалах между приступами сохраняется церебрастеническая и психоорганическая симптоматика. Неврозоподобные страхи обычно учащаются и усиливаются под влиянием соматических заболеваний, физического переутомления и других неблагоприятных воздействий, тогда как психотравмирующая ситуация не оказывает на их интенсивность существенного влияния. Истероформные нарушения встречаются чрезвычайно редко, в основном у девочек, и проявляются в виде аффективно-моторных либо аффективно-вегетативных приступов. Поводом к развитию приступов может быть ситуационный момент, но чаще всего они возникают без внешней провокации. Приступу предшествуют стоны, рыдания, крики, выразительная жестикуляция. Далее при аффективно моторных припадках больной падает или медленно опускается, после чего следуют сложные стереотипные движения, которые наблюдаются на фоне суженного сознания в течение 10-30 мин и сопровождаются выраженными вегетативными реакциями (дрожь, обильное потоотделение, покраснение или побледнение кожных покровов, одышка). Аффективно-вегетативные приступы проявляются в виде обморочных состояний или приступов одышки, возникают вне зависимости от соматического состояния и сопровождаются стонами, плачем, выразительными движениями. Для отграничения истероформных расстройств от истерических имеет значение отсутствие истероидных черт личности в преморбиде. Приступы мало связаны с ситуационным моментом, не выявляется механизм условной желательности, глубина изменений сознания и вегетативные нарушения значительно более глубокие, чем при истерических припадках. Наиболее распространенными в детском возрасте являются системные неврозоподобные расстройства: тики, заикание, энурез. В развитии 338 + Психиатрия этих нарушений играет роль не только приобретенная, но и наследственно обусловленная «функциональная слабость» определенных систем мозга. Неврозоподобные тики проявляются непроизвольными стереотипными движениями, связанными с сокращением определенных групп мышц: мимических, респираторных, плечевого пояса (мигание, покашливание, передергивание плечами). Движения эти носят «механический» характер, однообразны, совершаются в одном и том же ритме вне связи с какими-либо защитными действиями. Дети и подростки их не замечают и не тяготятся ими. Тики не носят характер насильственных и могут быть подавлены волевым усилием. В отличие от невротических неврозоподобные тики носят более стойкий характер, могут сохраняться годами с одинаковой интенсивностью, мало зависят от внешней ситуации. Неврозоподобное заикание, как правило, развивается на фоне более или менее выраженного психоорганического синдрома, сочетающегося с микроневрологическими нарушениями. Начальные проявления отмечаются в преддошкольном и дошкольном возрасте, часто после соматических заболеваний у детей, отличающихся теми или иными дефектами речи. Наблюдается повторение слогов, связанное с клоническими судорогами артикуляционных мышц, в дальнейшем происходит автоматизация клонических или клонотонических судорог с появлением речевого штампа. С этого момента заикание носит монотонный, практически без-ремиссионный характер. Дети вплоть до пубертатного возраста не замечают дефекта речи, не тяготятся им, не испытывают страха речи. Только в пубертатном возрасте может возникнуть личностная реакция с появлением вторичных невротических расстройств, однако страх речи не занимает среди них ведущего места. По сравнению с невротическим неврозоподобное заикание отличается склонностью к затяжному течению и резистентностью к лечебным мероприятиям, в том числе логопедическим. Неврозоподобный энурез. Выделяют две разновидности энуреза резидуально-органического происхождения: дизонтогенетический (врожденное недержание мочи, первичный энурез) и системный неврозоподобный энурез (вторичный). В основе последнего предполагается нарушение еще недостаточно упрочненного церебрального механизма регуляции мочеиспускания. Это нарушение может быть вызвано мозговой инфекций, травмой, интоксикацией или другим неблагоприятным воздействием на церебральные структуры. Неврозоподобный энурез характеризуется монотонностью, тенденцией к регулярности и значительной частоте, слабой реакцией личности на дефект и наличи- |