Учебник психиатрии Обухова. Учебное пособие Рекомендуется Учебнометодическим объединением по медицинскому и фармацевтическому
 Скачать 2.26 Mb.
|
|
Глава 6 +289 терапии, составляющей 2-3 нед. Столь короткий курс во многих случаях бывает явно недостаточным. Второй существенный фактор - известное разочарование в эффективности транквилизаторов, которая долго идеализировалась. Третий момент — при редком возникновении опасных для жизни побочных эффектов и осложнений почти обязательное развитие таких субъективно неприятных и объективно мешающих полноценному бытию побочных действий транквилизаторов-анксиолитиков, как вялость, дневная сонливость, замедление психических и моторных реакций. Последнее особенно актуально при амбулаторном применении транквилизаторов у работающих больных. Тем не менее транквилизаторы могут использоваться в виде коротких курсов, в том числе повторных, практически при всех клинических формах неврозов. Показания к применению антидепрессантов более ограничены по сравнению с транквилизаторами, если иметь в виду общую группу невротических расстройств: в основном это тревожно-фобические, обсес-сивно-компульсивные расстройства и невротические депрессии. Общим преимуществом тимоаналептиков является возможность их длительного применения, а почти общим недостатком — сравнительно медленный эффект, оценить который хотя бы предварительно можно, как правило, не ранее чем через 3 - 4 нед после назначения препаратов. ТЦА продолжают широко использоваться. К их наиболее существенным достоинствам относятся доступность, приемлемая стоимость амбулаторной терапии, наличие инъекционных форм, возможность применения у детей. Основные недостатки — частые противопоказания, особенно у лиц позднего возраста, частота и выраженность побочных эффектов, в том числе антихолинергических, которые совпадают с соматовегетатив-ными проявлениями невротических расстройств и могут способствовать их усилению. Этот недостаток в значительной мере нивелируется очень медленным наращиванием доз: есть рекомендации увеличивать суточную дозу ТЦА всего на 10 мг в неделю. Следует отметить, что в больничных условиях внутривенное капельное введение ТЦА часто обладает эффектом косвенной суггестии и позволяет существенно уменьшить их дозу. СИОЗС отличаются в целом лучшей переносимостью, а по данным многих исследований - большей эффективностью по сравнению с ТЦА (хотя результаты сравнения не вполне однозначны). Вместе с тем серо-тонинергические антидепрессанты уступают ТЦА по некоторым характеристикам. Прежде всего это недостаток немедицинского плана — 'меньшая в настоящее время экономическая доступность, связанные с ней проблемы длительной амбулаторной терапии, а кроме того - отсу- 10 Психиатрия 290 ♦ Психиатрия тствие инъекционных форм у большинства препаратов и невозможность использования у детей (за исключением золофта). Достоинства и недостатки ОИМАО-А (аурорикс) в основном соответствуют тому, что отмечено в отношении СИОЗС. Нейролептики - третий по значимости класс психофармакологических средств, применяемый в лечении неврозов. Перечень используемых нейролептиков и цели их назначения достаточно широкие. Во-первых, они применяются в малых дозах в качестве вынужденной замены после краткосрочной терапии транквилизаторами, учитывая их седа-тивное, противотревожное действие. Могут назначаться как дополнительные анксиолитические средства с самого начала медикаментозного лечения невротических расстройств (сонапакс, неулептил, хлорпротик-сен, тизерцин, капельный галоперидол, флюанксол). Во-вторых, нейролептики назначают с целью коррекции нарушений поведения (неулептил, сонапакс), которые типичны не только для тревожно-фобических и обсессивно-компульсивных расстройств. Они входят в число составляющих клинической картины практически любого невроза. Нейролептики (прежде всего производные фенотиазина) показаны при истерических (диссоциативных) расстройствах, в том числе при ис-тероневротических депрессиях. В настоящее время предпринимаются попытки применения атипичных нейролептиков (прежде всего рисполепта в растворимой форме) при лечении невротических расстройств. Набор клинических эффектов ноотропов выглядит весьма привлекательно: антиастенический, вазовегетостабилизирующий, психостимулирующий или седативный эффект, улучшение когнитивных функций, повышение стресс-устойчивости. Однако эти действия выражены у многих ноотропов очень неравномерно или незначительно. В качестве антидепрессивных, психостимулирующих или седативных средств ноотропы самостоятельного значения не имеют (исключая фенибут, который сочетает ноотропные и достаточно отчетливые транквилизирующие свойства). Препараты этого класса в основном применяют при неврастении, астеновегетативных нарушениях в структуре других клинических форм неврозов как дополнение к основной психофармакотерапии. В медикаментозном лечении неврозов используют препараты, не относящиеся к психофармакотерапевтическим. Имеются в виду в первую очередь бета-блокаторы (анаприлин/пропранолол и др.), ослабляющие вегетативное напряжение, тахикардию, тремор и положительно влияющие на тревожные проявления в целом. Особенно часто эти препараты применяют при тревожно-фобических расстройствах, но могут назна- Глава 6 + 291 чаться и при других вариантах невротических расстройств с тревожным компонентом и более выраженной вегетодистонией. Однако приходится учитывать, что длительное регулярное применение бета-блокаторов может привести к формированию зависимости. 6.7. ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ, СВЯЗАННЫЕ С ФИЗИОЛОГИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ И ФИЗИЧЕСКИМИ ФАКТОРАМИ (MKB-10F50-F59) F50 Расстройства приема пищи F50.0 Нервная анорексия F50.1 Атипичная нервная анорексия F50.2 Нервная булимия F50.3 Атипичная нервная булимия F50.4 Переедание, сочетающееся с другими психологическими нарушениями F50.5 Рвота, сочетающаяся с другими психологическими нарушениями F50.8 Другие расстройства приема пищи F50.9 Расстройство приема пищи, неуточненное F51 Расстройства сна неорганической природы F51.0 Бессонница неорганической природы F51.1 Гиперсомния неорганической природы F51.2 Расстройство режима сна - бодрствования неорганической природы F51.3 Снохождение (сомнамбулизм) F51.4 Ужасы во время сна (ночные ужасы) F51.5 Кошмары F51.8 Другие расстройства сна неорганической природы F51.9 Расстройство сна неорганической природы, неуточненное F52 Половая дисфункция, не обусловленная органическим расстройством или заболеванием F52.0 Отсутствие или потеря полового влечения F52.1 Сексуальное отвращение и отсутствие сексуального удовлетворения .10 Сексуальное отвращение .11 Отсутствие сексуального удовлетворения F52.2 Отсутствие генитальной реакции F52.3 Оргазмическая дисфункция F52.4 Преждевременная эякуляция ю* 292 + Психиатрия F52.5 Вагинизм неорганической природы F52.6 Диспареуния неорганической природы F52.7 Повышенное половое влечение F52.8 Другая половая дисфункция, не обусловленная органическим расстройством или заболеванием F52.9 Неуточненная половая дисфункция, не обусловленная органическим расстройством или заболеванием F53 Психические и поведенческие расстройства, связанные с послеродовым периодом и не классифицируемые в других разделах F53.0 Легкие психические и поведенческие расстройства, связанные с послеродовым периодом и не классифицируемые в других разделах F53.1 Тяжелые психические и поведенческие расстройства, связанные с послеродовым периодом и не классифицируемые в других разделах F53.8 Другие психические и поведенческие расстройства, связанные с послеродовым периодом и не классифицируемые в других разделах F53.9 Послеродовое психическое расстройство неуточненное F54 Психологические и поведенческие факторы, связанные с расстройствами или заболеваниями, классифицированными в других разделах F55 Злоупотребление веществами, не вызывающими зависимости F55.0 Антидепрессанты F55.1 Слабительные F55.2 Анальгетики F55.3 Средства снижения кислотности F55.4 Витамины F55.5 Стероиды или гормоны F55.6 Специфические травы и народные средства F55.8 Другие вещества, которые не вызывают зависимости F55.9 Неуточненные Нервная анорексия — обусловленное нейроэндокринными изменениями нарушение пищевого поведения, характеризующееся отказом от приема пищи и/или ее неприятием. Впервые это состояние было описано более 200 лет назад. Нервная анорексия определяется нейроэндокринными нарушениями функционирования регуляторных систем организма, протекающими на фоне или являющимися следствием психодинамических расстройств. Последнее уточнение весьма важно, поскольку одни нейроэндокринные нарушения могут быть как частью самого стиля поведения (неприятие еды), а другие возникают вторично под влиянием таких факторов, как снижение массы тела и депрессия. Г л а в а 6 + 293 Распространенность. На протяжении двух последних десятилетий в западных странах значительно увеличилось число лиц, страдающих нервной анорексией. Данное состояние встречается среди девочек школьного возраста в Швеции с частотой 1:150; в Англии ее частота среди девочек в частных школах составила 1:200, а в государственных школах 1:550; среди английских школьниц в возрасте 16 лет и старше частота этого заболевания достигла 1:90. Структуры, участвующие в регуляция аппетита. Основной мозговой структурой, участвующей в регуляции аппетита, является гипоталамус, вентромедиальная его часть ответственна за насыщение, а латеральная, по-видимому, принимает участие в процессе инициации приема пищи, т. е. играет роль центра голода. Существует множество экспериментальных данных о том, что путем стимуляции этих двух участков гипоталамуса можно вызвать противоположные изменения пищевого поведения. Кроме структур гипоталамуса, к пищевому поведению при-частны эндогенные опиоидные пептиды. Индуцируемый стрессом аппетит (хорошо известный синдром у человека и животных) многие специалисты связывают с активацией эндогенной опиоидной системы. В эксперименте на животных было показано, что после прекращения действия повторных стрессов, индуцирующих потребление пищи, развивается синдром отмены, сходный с тем, который наблюдается у наркоманов. Эти данные подтверждают представление о том, что ожирение может быть результатом пристрастия к собственным эндогенным опио-идам. Патофизиология. Нервная анорексия характеризуется резким снижением секреции гонадотропных гормонов за счет уменьшения частоты и амплитуды импульсного выделения лютеинизирующего гормона, а также ослаблением активности гонадотропного рилизинг-гормона, что приводит к нарушению репродуктивной функции. Колебания альфа-адренергической активности в паравентрикулярном ядре гипоталамуса могут обусловить эпизодические колебания пищевого поведения. Снижение секреции гонадотропных гормонов ассоциировано с повышением опиоидной активности мозга (избыточное потребление пищи) и/или избыточной продукцией кортикотропин-релилизинг-гормона (анорексия). Наряду со снижением секреции гонадотропных гормонов происходит нарушение метаболизма половых гормонов, проявляющееся ги-поэстрогенемией. Ученые считают, что имеющиеся при нервной ано-рексии сдвиги в метаболизме эстрогенов, по всей вероятности, неспецифичны и связаны с изменением массы тела или характера питания. Именно гипоэстрогенное состояние у пациенток с нервной анорексией лежит в основе их предрасположенности к остеопорозу. Его тяжесть оп- 294 4 Психиатрия ределяется длительностью гипоэстрогенемии. В связи с нарушениями метаболизма гонадотропных и половых гормонов пациенты с нервной анорексией в гормональном плане как бы возвращаются к препубертат-ному состоянию. При этом нарушение репродуктивной функции следует рассматривать как защитную реакцию в условиях пищевого дефицита и психических нагрузок. Потому для восстановления возрастной секреции гонадотропного рилизинг-гормона требуются достижение идеальной массы тела и ликвидация психического стресса. Наряду с гипо-эстрогенемией нервная анорексия характеризуется повышением в крови кортизола (гормона надпочечников) с выделением его избыточного количества с мочой, а также снижением гормонов щитовидной железы — тироксина Т4 и ТЗ. Недостаточная калорийность питания при нервной анорексии может обусловить повышение уровня гормона роста. Клинические проявления. Нервная анорексия в 50% случаев может протекать эпизодами булимии, после которых пациенты проявляют особенно явные признаки тревоги, раскаяния и депрессии. Развитие булимии у пациентов с анорексией может указывать на то, что врожденные факторы и влияния окружающей социальной среды выступают в качестве своеобразного биопсихологического противовеса, направленного на борьбу с голоданием и поддержание массы тела. Клинические проявления нервной анорексии имеют свои особенности: резкое преобладание девочек-подростков (описаны лишь отдельные случаи среди мальчиков препубертатного возраста); соблюдение подростками строжайшей диеты с навязчивым стремлением к похуданию, часто приводящей к резкому истоще- ь нию; s • зависящая от степени снижения массы тела плохая переноси- о. мость холода и особенно тепла; • патологическая боязнь утерять контроль над приемом пищи и » массой тела с эпизодами переедания (булимия) и искусственной >• стимуляцией рвоты; -*** • чрезмерное, навязчивое самоутверждение; н • неправильная самооценка с утратой способности различать толщину и худобу; снижение температуры тела (зябкость); снижение артериального давления (гипотония); • исчезновение менструаций (аменорея) — важный признак, кото рый может появляться еще до снижения массы тела, а также од новременно или после начала похудания. Эти особенности отличают нервную анорексию от «простого похудания» или отвращения к пище и снижения массы тела при таких забо- Глава 6 * 295 леваниях, как гипопитуитаризм (недостаточность клеток гипофиза, вследствие чего снижается выработка гормонов). Больные с нервной анорексией в типичных случаях агрессивны и сосредоточены на самих себе, испытывают внутренний психологический конфликт и плохо адаптируются к окружающей обстановке. Для достоверного диагноза требуются все следующие признаки: а) масса тела сохраняется на уровне как минимум на 15% ниже ожи даемого (более высокий уровень был снижен или так и не был достиг нут. В препубертатном возрасте может обнаружиться неспособность набрать масса тела в период роста; б) потеря массы тела вызывается самим пациентом за счет избегания пищи, которая «полнит», и одного или более приемов из числа следую щих: вызывание у себя рвоты, прием слабительных средств, чрезмерные гимнастические упражнения, использование средств, подавляющих ап петит или диуретиков; в) искажение образа своего тела принимает специфическую психо патологическую форму, при которой ужас перед ожирением сохраняет ся в качестве навязчивой сверхценной идеи, и больной считает допусти мым для себя лишь низкий вес; г) общее эндокринное расстройство, включающее ось гипоталамус- гипофиз-половые железы, и проявляющееся у женщин аменореей, а у мужчин потерей полового влечения и потенции. Могут быть повышен ными уровни гормона роста и кортизола, изменения периферического метаболизма тиреоидного гормона и аномалии секреции инсулина; д) при начале в препубертатном возрасте проявления пубертатного периода задерживаются или даже не наблюдаются (прекращается рост, у девочек не развиваются молочные железы и имеет место первичная аменорея, а у мальчиков остаются ювенильными половые органы). При выздоровлении пубертатный период часто завершается нормально, но поздно наступает первая менструация. Лечение и исход. Большинство пациентов обращаются к врачу еще до развития тяжелого нарушения питания. В таких случаях излечение может наступать спонтанно без врачебного вмешательства. Если все же пациенты нуждаются в медицинской помощи, то она традиционно включает психотерапию, инструктаж членов семьи и принудительное кормление. Независимо от применяемых методов лечения состояние большинства больных улучшается, масса тела увеличивается на 1-2 кг в неделю. Регулярные физические нагрузки резко повышают уровень эстрогенов, что позитивно отражается не только на менструальной функции, но и на плотности костной ткани. Однако очень часто нервная анорексия угрожает жизни пациента и требует врачебной помощи. 296 ♦ Психиатрия В тяжелых случаях, когда масса тела уменьшается на 40% и более, требуется немедленное принудительное парентеральное кормление (внутривенное введение глюкозы и питательных смесей). Оно направлено на борьбу с тяжелым нарушением питания и призвано предотвратить гибель пациента. Однако слишком энергичное кормление любым путем может легко нарушить тот хрупкий метаболический баланс, который устанавливается у пациента. Парентеральное кормление может осложниться повышением уровня печеночных ферментов (трансами-наз) и нарушением электролитного равновесия, что иногда приводит к смерти. Этап соматической стабилизации и нормализация статуса питания начинается с момента постановки диагноза на основании оценки соматического состояния пациента и заканчивается ликвидацией соматических осложнений расстройств приема пищи и нормализацией массы тела — достижением как минимум 90% идеальной массы тела для соответствующего роста по стандартным таблицам. Условия лечения: как правило, лечение на этом этапе осуществляется в психиатрическом стационаре (в специализированных или общепсихиатрических отделениях), включая, если это необходимо, принудительную госпитализацию и лечение согласно статьи 30 Закона Республики Беларусь «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Решение о необходимости стационирования принимают в каждом конкретном случае на основании учета психопатологической и поведенческой симптоматики, а также соматического состояния пациентов. Стационарное лечение показано при массе тела, составляющей 75% и менее от нормы. Основными показаниями к госпитализации являются: тяжелая или быстрая целенаправленная потеря массы тела, обычно менее 75% нормальной, или выраженные соматические, психологические или социальные нарушения; недостаточная эффективность амбулаторного лечения, проявляющаяся отсутствием нормализации массы тела или ликвидацией симптомов переедания/очистительного поведения; наличие серьезных сопутствующих (коморбидных) психических расстройств, включая тяжелый депрессивный эпизод, выраженное об-сессивно-компульсивное расстройство, расстройство личности с импульсивным поведением, использование психоактивных веществ или зависимость от них и/или имеющийся план самоповреждений либо такого рода поведение; выраженные соматические осложнения, в том числе гипокалие-мия, кардиологические проблемы, сахарный диабет и др.; Глава 6 + 297 - недостаток внестационарной помощи и поддержки (например, проблемное внутрисемейное окружение или психосоциальная среда); - диагностика и лечение потери массы тела/низкой массы тела или эпизоды переедания — очистки в случаях атипичных клинических про явлений, когда диагноз неопределенен, но существуют значимые проб лемы в пищевом поведении или массе тела. Лечение в полустационарных условиях (дневной стационар психоневрологического диспансера) может проводиться при отсутствии тяжелых соматических осложнений, отсутствии выраженной сопутствующей психопатологической симптоматики, достаточно компенсированных поведенческих нарушениях, отсутствии признаков зависимости от психоактивных веществ. Лечение в амбулаторных условиях является исключением и может осуществляться лишь при отсутствии выраженных соматических осложнений, малой продолжительности симптоматики нарушений пищевого поведения, сильной мотивации у пациента и членов семьи на участие в лечении и следование врачебным рекомендациям, снижении массы тела не более чем на 20% от нормальных показателей при возможности осуществления тщательного мониторинга. Мониторинг должен включать как минимум еженедельную (зачастую 2-3 раза в неделю) оценку массы тела, измерение плотности мочи одновременно с оценкой основных показателей состояния организма (пульс, артериальное давление) при ортостатических пробах, а также измерение температуры. В случае отсутствия прогресса в лечении на протяжении нескольких недель условия лечения должны быть изменены на более жесткие. Средняя длительность лечения на этом этапе составляет: при стационарном лечении — от 2-х до 6 мес, при полустационарном лечении — от 2-х до 6 мес, при амбулаторном лечении от 3 до 6 месяцев. В случае выраженных соматических осложнений при расстройствах приема пищи терапию начинают с симптоматического лечения этих осложнений (восстановление водно-электролитного, белкового, жирового баланса, сердечно-сосудистые средства, инфузионная терапия кровезаменителями и препаратами крови и пр.). При этом лечение в части случаев должно осуществляться в отделении интенсивной терапии и реанимации, учитывая высокую вероятность соматической декомпенсации вплоть до летального исхода и необходимость круглосуточного мониторинга состояния (в том числе кардиомониторинг), особенно у детей и подростков при выраженном дефиците массы тела (менее 70% от нормы). Терапия, начиная с этого этапа, основывается на следующих вмешательствах: п 298 + Психиатрия восстановление режима питания; психосоциальные вмешательства; психотропные средства. Восстановление режима питания. Для п ациен та, имеющего выражен-ную кахексию, начальное количество пищи может составлять от 1200 до 1500 ккал в день в зависимости от массы тела пациента при поступлении. Пища вначале должна содержать малые количества жиров, соли и лактозы для естественного восстановления ферментативного баланса желудочно-кишечного тракта. Нецелесообразно использование никаких диетических продуктов. На протяжении 24 часов с момента поступления все пациенты должны начать употреблять обыденную пищу. Калорийность пищевого рациона повышается на 500 ккал за 4-5 дней до тех пор, пока не будет достигнут суточный уровень калорийности в интервале от 3500 до 4500 ккал/сут. На протяжении этапа набора массы тела суточный уровень калорийности может составлять до 70-100 ккал/кг сут. На этапе поддержания достигнутой массы тела, а также для продолжения роста и развития детей и подростков суточный уровень потребления должен составлять 40-60 ккал/кг сут. Индивидуальный уровень калорийности устанавливают в зависимости от индивидуальной скорости набора массы тела, роста пациента и наличия желудочно-кишечного дискомфорта. Через несколько недель с момента начала восстановления пищевого статуса большая часть питания должна быть в достаточно густой консистенции, включая умеренное количество жиров и сладостей. Медицинское наблюдение на протяжении периода набора массы тела является обязательным. Оно должно включать оценку жизненных функций, а также потребление пищи и жидкости наряду с их выделением; мониторинг электролитов (в том числе фосфора); при клиническом наблюдении обращают внимание на наличие отеков, быстрый набор массы тела (связанной преимущественно с водной перегрузкой), признаки сердечной недостаточности и симптомы со стороны ЖКТ, особенно запоры и вздутие. Психосоциальные вмешательства. С момента стационирования пациентов должно быть обеспечено круглосуточное 24-часовое наблюдение, осуществляемое средним и младшим медицинским персоналом. Наблюдение должно осуществляться как в процессе приема пищи пациентом, так и при выполнении гигиенических мероприятий, в процессе свободного времяпрепровождения. В процессе приема пищи медицинский персонал должен находиться непосредственно рядом и побуждать больного к употреблению пищи. Делаются акцент на сопереживании по поводу страха пациента в связи с ожирением, обеспечении психологической поддержки и использовании атмосферы группового поощрения. Результатом такого рода вмешательств является то, что паци- Глава 6 + 299 ент начинает 3 разовый прием пищи, сопровождающийся умеренным уровнем тревоги. Изредка, лишь у чрезвычайно тревожных пациентов, целесообразно использовать небольшие дозы анксиолитиков (лоразе-пам 0,25-0,5 мг, феназепам 0,5 мг или диазепам 5 мг за 30-40 мин до еды) на протяжении 1-2 нед. Изредка могут быть использованы небольшие дозы нейролептиков-фенотиазинов (хлорпромазин). Психотропные препараты. Рутинное назначение психотропных средств на начальных этапах лечения нарушений пищевого поведения нецелесообразно. Исключение составляет кратковременное назначение транквилизаторов и малых доз нейролептиков для купирования выраженных обсессивных и тревожных проявлений, влияния на сверхценный характер переживаний пациентов, а также для прицельного ослабления предвосхищающей тревоги перед едой накануне ее потребления. Препараты, нормализующие моторную функцию желудочно-кишечного тракта (например, метоклопрамид) можно назначать в связи со юдутием и болями в животе вследствие гастропареза и преждевременного насыщения, отмечаемыми у некоторых пациентов. При рефлюкс-эзофагите положительный эффект может быть получен при назначении блокаторов гистаминовых Н2-рецепторов (ранитидин, циметидин, фамотидин). Назначение препаратов, повышающих аппетит при нервной анорексии следует считать необоснованным, поскольку у этих пациентов мозговые механизмы контроля аппетита являются интактными, а в отсутствие психотерапевтической поддержки увеличение массы тела приведет к обострению симптоматики. Критерии эффективности лечения: восстановление стабильных кли-нико-биохимических параметров, свидетельствующих о компенсации имевшихся осложнений. Критерием адекватной положительной динамики массы тела следует считать: в стационарных условиях — увеличение массы тела на 1-1,5 кг/нед, при полустационарных и амбулаторных условиях - до 0,5 кг/нед. Профилактическую (поддерживающую) терапию проводят неопределенно долго. Цели, ожидаемые результаты: улучшение семейного и межперсонального взаимодействия; улучшение качества жизни; развитие соответствующей возрасту идентичности. Средняя длительность лечения - от нескольких лет до неопределенно длительного периода в зависимости от характера компенсации расстройства, адекватного социального и семейного окружения больного, достигнутого на предыдущих этапах лечения уровня личностной интеграции. |