Острый ринит хронический ринит
 Скачать 437.96 Kb.
|
|
ОСТРЫЙ РИНИТ ХРОНИЧЕСКИЙ РИНИТ Асс. курса ЛОР болезней к.м.н. Ильиных Л.В. Классификация ринита I. Инфекционный Острый Вирусный Бактериальный Хронический Неспецифический (катаральный, гнойный) Специфический (при дифтерии, склероме, туберкулезе, сифилисе и др. в настоящее время являются большой редкостью.) II. Аллергический Интермиттирующий (сезонный (поллиноз)) Персистирующий (круглогодичный) Профессиональный (может быть и неаллергическим) III. Неаллергический эозинофильный (NARES) IV. Вазомоторный Медикаментозный Гормональный Рефлекторный Пищевой Холодовой Психогенный Идиопатический V. Гипертрофический VI. Атрофический Простой атрофический ринит Синдром «пустого носа» Озена Острый катаральный (инфекционный) ринит – острое неспецифическое воспаление слизистой оболочки полости носа, вызванное вирулентными микроорганизмами и проявляющее затруднением носового дыхания , выделением из носа , чиханием, реже снижением обоняния, лихорадкой, головной болью, заложенностью ушей. Международная классификация предусматривает разделение инфекционного ринита на острую и хроническую формы. Причем хронический воспалительный процесс может быть вызван как неспецифическим так и специфическим возбудителем. Специфические формы инфекционного ринита (при дифтерии, склероме, туберкулезе, сифилисе и др.) в настоящее время являются большой редкостью. Этиология острого ринита Возбудители острого инфекционного ринита могут быть различные вирусы (свыше 200 серотипов), к которым относятся вирусы гриппа, парагриппа , аденовирусы, энтеровирусы, респираторно – синцитиальный вирус и др. Наиболее типичным возбудителем ринита являются риновирусы, среди которых насчитывается не менее 100 серотипов. Основным бактериальным возбудителем ОИР являются Strept . Pneumoniae, H. influenzae (70-75%) и Strpt. Pyogenes и др. Различные серотипы этих микроорганизмов начинают колонизировать носоглотку сразу после рождения, в результате чего даже в здоровой популяции они присутствуют в носоглотке у 1/3 взрослых и 2/3 детей. Патогенез острого инфекционного ринита Причиной ОИР чаще всего бывает переохлаждение различных участков тела, порой весьма отдаленных от полости носа. Современная концепция объясняет связь между переохлаждением организма и сезонностью ОРВИ. Считается, что в популяции, где циркулируют РВ, имеется определенное количество инфицированных лиц. Однако не у всех инфицированных проявляются симптомы острого ринита (теория «айсберга»). Но носительство вирусов снижает общую и местную резистентность организма. Переохлаждение вызывает застойную гиперемию слизистой полости носа, нарушает микроциркуляцию, через стенки сосудов начинает выделяться серозная жидкость, она представляет собой транссудат без белковых компонентов. Это первая фаза ОР. Патогенез ОИР Переохлаждение нарушает микроциркуляцию Вирус снижает местную и общую иммунореактивность организма Нарушается мукоцилиарный клиренс Создаютя условия для активизации бактериальной флоры Патогенез острого ринита: Клиника острого инфекционного ринита По клинической картине и морфологи различают три стадии ОИР: 1)Начальная стадия характеризуется сухость в носу, ощущение жжения, болезненность при дыхании через нос; этим явлениям предшествует озноб; 2)Стадия секреции наступает через 1-2 ч. (сутки) после первой и характеризуется заложенностью носа, обильным водянистого вида секретом, чиханием, головной болью , общей разбитостью, небольшим повышением температуры тела; 3)Третья стадия наступает через несколько дней – неделю остается заложенность носа, выделения густые, гнойного характера, общее состояние нормализуется. Острый инфекционный ринит Умеренная набухлость носовых раковин. Слизистая оболочка гиперемирована, с цианотическим оттенком. Отделяемое обильное слизистое (II стадия), скудное слизисто-гнойное (III стадия). Лечение ОИР ОИР, не сопровождающийся расстройством общего состояния, не требует интенсивного медицинского лечения. Бывает достаточно охранительного режима и симптоматического лечения, включающего промывание полости носа теплым физиологическим раствором, Салин, Аква марис (улучшает мукоцилиарную активность) 1-3 ст. ; горячую ножную или ручную ванну на 10–15 мин, которую можно сочетать с горчичниками на икроножные мышцы или на подошву стоп 1ст. ; Эреспал и др. НПВП 1-3ст.; Синупрет в каплях или драже 1-3ст.; Сосудосуживающие препараты (ксилометазолин, оксиметазолин, нафазолин и др.) коротким курсом , не более 7-8 дней 2-3ст.; Пиносол (масленые капли содержащие ментол, предохраняют слизистую от чрезмерного раздражения) 1-3ст.; препараты вяжущего и противомикробного действия – 1-2% раствор колларгола или протаргола 3ст.; Неосложненный острый и хронический инфекционный ринит не требует системного назначения антибиотиков, однако начиная с ранней стадии, показано лечение топическими антибиотиками спреи биопарокс, полидекса или изофра(капли в нос) 1- 3ст.; Исходы заболевания: выздоровление; нисходящий фаринголаринготрахеобронхит и даже пневмония; синусит; острый катаральный отит, острый гнойный средний отит; восходящий дакриоцистит; дерматит преддверия носа (вестибулит). Особенности течения ОИР у детей ОИР у маленьких детей, особенно у грудных, является тяжелым заболеванием Ø Грудные дети не могут сосать, если у них отсутствует носовое дыхание. Ø При ротовом дыхании грудной ребенок заглатывает ртом воздух - аэрофагия, что вызывает метеоризм, подъем диафрагмы, усиливающий затруднение дыхания. Ø Общее состояние ребенка расстраивается, он теряет в весе, плохо спит. Маленьким детям можно рекомендовать 0,05% раствор галазолина или 0,1% эмульсию санорина, назол бэби, назол кидс, отривин, изофра. Эти капли следует применять за 15 мин до кормления. Можно назначить 1-2% раствор колларгола или проторгола по 2 капли 2-3 раза в день. Профилактика острого инфекционного ринита Борьба за чистоту воздуха в жилых и рабочих помещениях, поддержание в них оптимальной температуры и влажности. Необходимо исключение сквозняков, ношение соответствующей обуви и одежды. Важным элементом профилактики служит закаливание организма. Классификация ринита I. Инфекционный Острый Вирусный Бактериальный Хронический Неспецифический (катаральный, гнойный) Специфический (при дифтерии, склероме, туберкулезе, сифилисе и др. в настоящее время являются большой редкостью.) II. Аллергический Интермиттирующий (сезонный (поллиноз)) Персистирующий (круглогодичный) Профессиональный (может быть и неаллергическим) III. Неаллергический эозинофильный (NARES) IV. Вазомоторный Медикаментозный Гормональный Рефлекторный Пищевой Холодовой Психогенный Идиопатический V. Гипертрофический VI. Атрофический Простой атрофический ринит Синдром «пустого носа» Озена Хронический гипертрофический ринит Стойкое увеличение объема носовых раковин, за счет гипертрофии самих клеток, составляющих основу носовых раковин или увеличение числа этих клеток. По классификации следующие формы: фиброзная кавернозная полипозная папилломатозная костная смешанная Клиника: Ø Стойкое нарушение носового дыхания Ø Наличие гипертрофированных участков слизистой оболочки, чаще на поверхности нижней носовой раковины, реже средней носовой раковины. Ø Дифдиагностическим признаком между фиброзной и кавернозной формой гипертрофического ринита проба с адреналином, (при фиброзной форме носовые раковины не сокращаются) Лечение - хирургическое, направленное на уменьшение размеров нижних носовых равовин, улучшения прохождения вохдуха через полость носа: ü прижигание химическими веществами (30–50% раствор азотнокислого серебра, трихлоруксусная и хромовая кислота), гальванокаустика, щадящие хирургические вмешательства: ü ультразвуковая дезинтеграция нижних носовых раковин, ü лазеродеструкция, ü подслизистая вазотомия; ü щадящая конхотомия нижней носовой раковины - частичное удаление гипертрофированных носовых раковин; ü шейверная конхотомия ü остеоконхотомия - подслизистое удаление костного края нижней носовой раковины ; ü латероконхопексия Гипертрофия задних концов нижних носовых раковин Удаление гипертрофированного заднего конца нижней носовой раковины Щадяшая нижняя конхотомия Простой атрофический ринит неспецифические изменения слизистой оболочки полости носа дегенеративного и склеротического характера, метаплазией цилиндрического эпителия в плоский, уменьшением количества бокаловидных клеток. Причины: ü воздействие неблагоприятных производственных или климатических факторов; ü эндокринно-гормональные нарушения и частые воспалительные заболевания полости носа, ведущие к нарастанию трофических изменений слизистой; ü травма и обширные хирургические вмешательства в полости носа ü В отдельную форму атрофического ринита выделяют так называемый «синдром пустого носа», развивающийся после хирургического удаления носовых раковин и широкого вскрытия пазух решетчатой кости. Простой атрофический ринит Клиника: ü сухость в носу, ü образование корок, ü затруднение носового дыхания, ü понижение обоняния; Лечение: ü орошение или промывание полости носа изотоническим раствором хлорида натрия (физиологический раствор) с добавлением йода; ü смазывание слизистой оболочки носа йод-глицерином - местная раздражающая терапия; ü масляный раствор витаминов А и Е (аевит) в виде капель в нос; ü гелий-неоновый лазер эндоназально 7–10 процедур по 5–10 мин. Хронический атрофический ринит Озена – зловонный насморк Это тяжелая форма атрофического процесса в полости носа и ОНП, распространяющегося на слизистую оболочку, костные стенки полости носа и на носовые раковины с продуцированием быстрозасыхающего отделяемого со специфическим неприятным запахом. Относительно причины заболевания наиболее распространенными являются инфекционная (Klebsiella ozenae) и нейродистрофическая теории. Клиника: ü выраженная сухость и образование большого количества корок в носу; ü наличие неприятного, зловонного запаха из носа, который больные обычно сами не ощущают; ü затруднение носового дыхания; ü отсутствие обоняния. Лечение озены Патогенетическая терапия: ü антимикробная терапия антибиотиками, действующими на клебсиеллу (стрептомицин, цефалоспорины и др.; ü терапия препаратами железа (феррум-лек, эктофер); ü иммунотерапия. Симптоматическая терапия: ü орошение полости носа физиологическим р-ром с добавлением йода, растворами морской воды; ü введение в полость носа тампона с йод-глицерином, 5% эмульсией синтомицина, турунды с растительными маслами, припудривание смесью ментола (0,3) и борной кислоты (10 г). Хирургическое лечение: ü искусственное сужение носовых ходов, для чего в подслизистую ткань перегородки и дна полости носа вводят трансплантаты (аутохрящ, полиуретан и др.). Трансплантация аутохряща в подслизистую основу перегородки носа больного озеной а — неправильно б — правильно Вазомоторный ринит. Медикаментозный Гормональный (ринит беременных, ринит пубертатного периода) Рефлекторный Пищевой Холодовой Психогенный Идиопатический (когда выявить причину ринита не удастся) Основными симптомами вазомоторного ринита являются заложенность носа и затруднение носового дыхания, которые связаны с лабильностью и повышенным кровенаполнением сосудов носовых раковин. Независимо от конкретной причины, приводящей к появлению заложенности носа, в основе этого феномена лежит дисфункция вегетативной (автономной) нервной системы. Пусковым фактором в развитии вазомоторного ринита часто бывает перенесенная респираторная инфекция, возбудители этих инфекций, в частности вирусы гриппа, способны вызывать «резко выраженное нарушение функции вазомоторов (игра сосудов) слизистой оболочки полости носа». Неспецифическими триггерами, приводящими к возникновению вегетативной дисфункции, могут быть воздействие табачного дыма, резких запахов, содержащихся в городском воздухе или на производстве, резкая смена температуры вдыхаемого воздуха, прием алкоголя и др. Медикаментозный ринит. Развивается при длительном (свыше 10-15 дней) использовании топических сосудосуживающих препаратов — деконгестантов, которые по механизму своего действия являются α-адреномиметиками и при длительном использовании нарушают нервно-вегетативную регуляцию сосудов слизистой полости носа, особенно нижних носовых раковин. В результате этого развивается привыкание или медикаментозная зависимость (тахифилаксия), требующая все более частого и регулярного использования сосудосуживающих капель. Для лечения медикаментозного ринита можно попробовать курс топической кортикостероидной терапии (мометазон или флутиказон), и на фоне его пациент может попытаться постепенно снизить и затем отменить прием сосудосуживающих капель. Однако это удается далеко не всегда. Чаще результата можно добиться путем хирургического лечения одного из вариантов щадящей нижней конхотомии (подслизистая, ультразвуковая, шейверная и др.). Наиболее типичным примером гормонального ринита является ринит беременных. Его симптомы (в основном заложенность носа) обычно появляются в начале второго триместра и обычно исчезают после родов. Аналогичная форма ринита может развиваться во время пубертатного периода. Рефлекторный ринит. Самые различные стимулы могут изменять активность вегетативной нервной системы полости носа. Как одну из разновидностей рефлекторного ринита описывают пищевой ринит. Характеризуется обильными водянистыми выделениями из носа во время приема пищи (обычно горячей или острой). Патогенез пока не ясен, но считается, что данный рефлекс опосредуется блуждающим нервом. Пиво, вино и другие алкогольные напитки могут вызывать вазодилатацию и заложенность носа как проявление ринита. (Истинные формы пищевого ринита следует отличать от аллергического ринита при пищевой сенсибилизации) Холодовой ринит является еще одной из форм рефлекторного ринита. Основную роль в его патогенезе играет неспецифическая назальная гиперреактивность. Для этой формы характерны внезапные приступы чиханья, ринорея, заложенность носа, которые появляются рефлекторно при резком охлаждении ног, кистей рук, лица или на сквозняке. Нередко аналогичные симптомы развиваются при контакте с ярким солнечным светом. Некоторые формы вазомоторного ринита сложно точно определить в конкретную категорию. Не удается установить связь между симптомами вазомоторного ринита и конкретными триггерными факторами: в этих ситуациях ринит определяют как идиопатический. Лечение Топические кортикостероиды, обладающие широким спектром действия на любые формы воспаления, должны являться основным методом консервативного лечения вазомоторного ринита. Сохраняют значение методы, воздействующие на вегетативную иннервацию полости носа: эндоназальный электрофорез 2 % хлористого кальция, 0,25 % сульфата цинка или 5 % аминокапроновой кислоты, ультрафонофорез 1 % гидрокортизоновой мази. Излучение терапевтических лазеров оказывает нормализующее действие на микроциркуляцию в слизистой оболочке носа. Иглорефлексотерапия. Следует попытаться установить конкретную причину назальной гиперреактивности, будь то |