Острый ринит хронический ринит
 Скачать 437.96 Kb.
|
|
Чем младше ребенок, тем труднее отоскопия. ЛЕЧЕНИЕ ОГСО И ЕГО ОСОБЕННОСТИ У ДЕТЕЙ • В первой фазе заболевания режим - домашним, при высокой температуре тела - постельным. • Диета витаминизированная. • Назначают сосудосуживающие капли в нос для улучшения дренажной функции слуховой трубы. • В первой стадии заболевания основная задача -ослабление боли и предупреждение дальнейшего развития воспаления: • НПВП; • Антибактериальная терапия, желательно с учетом чувствительности к антибиотикам; • Эффективна в лечении ОГСО является пенициллин-новокаиновая меатотимпанальная блокада. • Местно противовоспалительные капли (отинум, отипакс, анауран). ЛЕЧЕНИЕ ОГСО И ЕГО ОСОБЕННОСТИ У ДЕТЕЙ • Во второй стадии ОГСО - перфоративной • Необходимо производить туалет наружного слухового прохода. Промывают с использованием антисептиков, 3% раствора перекиси водорода, затем слуховой проход тщательно высушивают ватными тампонами. • Местно – ушные капли с антибиотиками (отофа, ципромет, нормакс), путем закапывания или на турунде. • Системная антибиотикотерапия • Деконгестанты • НПВП • Муколитики ЛЕЧЕНИЕ ОГСО И ЕГО ОСОБЕННОСТИ У ДЕТЕЙ • Обычно при остром течении отита перфорация наступает на 2-3-й день заболевания. • Если при соответствующем лечении сохраняется выраженный болевой и интоксикационный симптомы, то на 4-5-й день заболевания совершенно необходимо произвести парацентез. • Парацентез чаще применяют у детей, так как детская перепонка (особенно в грудном возрасте) толще, чем у взрослых, а общие симптомы (температура, боли, менингизм) бывают выражены резче. • Разрез барабанной перепонки производят в ее задненижнем квадранте специальной парацентезной иглой, под меатотимпанальной или общей анестезией. • Одно из наиболее частых осложнений ОГСО - мастоидит. • Мастоидит - это воспаление сосцевидного отростка. • Обычно наблюдается вторичный мастоидит как осложнение острого гнойного воспаления среднего уха или обострение хронического гнойного среднего отита. • Мастоидит чаще развивается на исходе острого отита и у больных с пневматическим типом строения сосцевидного отростка. МАСТОИДИТ • Развитию мастоидита способствуют: ü высокая вирулентность инфекции; ü общее ослабление организма в связи с наличием таких заболеваний, как диабет, туберкулез, нефрит и др.; ü затрудненный отток экссудата из полостей среднего уха; ü нерациональное лечение острого отита - (в частности, запоздалый парацентез). МАСТОИДИТ • Патологоанатомически имеет место: 1) воспаление мукопериоста клеток отростка – мукоидное набухание слизистой оболочки, заполнение клеток серозно-гнойным, гнойным экссудатом; 2) остеит - в процесс вовлекаются костные перемычки между клетками, которые в дальнейшем разрушаются, расплавляются; 3) образование полости, заполненной гноем, - эмпиема отростка. СИМПТОМЫ И ТЕЧЕНИЕ МАСТОИДИТА • Часто на исходе острого отита вновь отмечаются подъем температуры, ухудшение самочувствия, появление головной боли, изменения в периферической крови и в моче. • Кроме того, появляются боль в области сосцевидного отростка (самопроизвольная или при пальпации), чувство пульсации в ухе, припухание и пастозность кожи в области сосцевидного отростка, сглаженность заушной складки, оттопыривание ушной раковины кпереди. • При отоскопии: гноетечение, барабанная перепонка гипиримирована. Ценный объективный симптом при отоскопии - нависание задневерхней стенки наружного слухового прохода в костном отделе. Этот симптом обусловлен периоститом передней стенки сосцевидного отростка и антрума. • Для уточнения диагноза важна рентгенография височной кости в укладке по Шюллеру и КТ (на рентгенограмме можно видеть вуаль, деструкцию и даже полость). • При прорыве гноя из сосцевидного отростка через кортикальный слой (в месте, соответствующем проекции антрума) на его наружную поверхность развивается субпериостальный абсцесс. • Иногда гной прорывается в других местах, через имеющиеся в височной кости щели и вырезки. • Если гной из верхушечных клеток прорывается через внутреннюю стенку сосцевидного отростка, между двубрюшной и грудино-ключично-сосцевидной мышцами, то возникает верхушечно-шейный мастоидит (Бецольдовский). • При этом образуется плотная припухлость под верхушкой сосцевидного отростка, распространяющаяся на боковую поверхность шеи. • Эта форма мастоидита очень опасна - гной может спуститься в средостение. • Если воспалительный процесс распространяется на скуловой отросток – зигоматицит. • Если на чешую височной кости - сквамит. • Иногда в процесс вовлекается каменистая часть (пирамиды) височной кости - петрозит. • Для него характерна триада Градениго: ü 1) острый средний отит; ü 2) тригеминит; ü 3) парез или паралич отводящего нерва. • Сосцевидный отросток полностью формируется лишь на 3-м году жизни. • Однако у новорожденных в сосцевидной части височной кости имеется большая полость - антрум. • Поэтому распространение воспалительного процесса при ОГСО у маленьких детей на сосцевидную часть называется антритом. • Антрит - это воспаление слизистой оболочки пещеры сосцевидного отростка и остеомиелит периантральной области. • У детей первых месяцев жизни заболевание называется отоантритом. • Его развитию способствуют искусственное вскармливание, гипотрофия, рахит, диспепсия, дизентерия, бронхопневмония. ЛЕЧЕНИЕ МАСТОИДИТА • Различают консервативное и хирургическое лечение. • Консервативное лечение при мастоидите осуществляют так же, как при ОГСО, (парацентез, туалет наружного слухового прохода, закапывают противовоспалительные капли в ухо, активную антибактериальную и противовоспалительную терапию). • Если проводимое по всем правилам лечение не приводит к излечению, показано хирургическое вмешательство - трепанация сосцевидного отростка. Операция называется антротомией (антромастоидотомией, мастоидэктомией). • Абсолютным показанием к операции служат: ü наличие субпериостального абсцесса, атипичных форм мастоидита, таких как верхушечно-шейный мастоидит, петрозит, зигоматицит, сквамит, ü развитие внутричерепных осложнений (операция должна быть произведена срочно, в ближайшие 2-6 ч с момента госпитализации больного). ПРОФИЛАКТИКА • Этих заболеваний у грудных детей начинается с соблюдения будущей матерью гигиенических норм, рационального питания, предупреждения инфекционных заболеваний. • Очень важно для ребенка нормальное грудное вскармливание, закаливание, способствующее формированию адекватных рефлекторных механизмов. • Своевременной санации верхних дыхательных путей, особенно носа, носо- и ротоглотки. • Правильное и рациональное лечение ОГСО предупреждает развитие мастоидита и, конечно, стойких нарушений слуха. • ХРОНИЧЕСКОЕ ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ СРЕДНЕГО УХА • Большая социальная значимость этого заболевания обусловлена развитием при ХГСО тугоухости ü Затрудняющей общение людей друг с другом ü Ограничивающей профессиональную деятельность, процесс обучения ü Способствующей у детского контингента нарушению речи ü Частые обострения ХГСО ведут к временной, а иногда и стойкой потере трудоспособности ü Лица, страдающие ХГСО, подлежат ограничению при призыве в армию ü Принимая нередко неблагоприятное течение, процесс может распространяться на внутреннее ухо и в полость черепа • В этиологии гнойного воспаления среднего уха важную роль играет микробный фактор. • Почти у 50% больных в отделяемом из среднего уха обнаружен патогенный стафилококк, резистентный к большинству антибиотиков, в ассоциации с протеем, синегнойной палочкой и другими грамотрицательными бактериями. • У 24% больных при исследовании микрофлоры обнаруживаются различные микроскопические грибы. • Существенное значение принадлежит особенностям строения слизистой оболочки среднего уха (наличие складок, карманов, узких пространств), а также степени пневматизации височной кости. • У детей неблагоприятными факторами являются: • нарушения питания и гипотрофия, • рахит, • экссудативно-катаральный и тимико-лимфатический диатез, • гипертрофией лимфаденоидной ткани глотки. ü Аденоиды способствует нарушению проходимости слуховой трубы и возникновению патологических процессов в барабанной полости. ü Нередко миндалина сама находится в состоянии острого или хронического воспаления, что ведет к распространению инфекции через слуховую трубу в барабанную полость. • Каковы же клинические симптомы хронического гнойного среднего отита? • Обязательными признаками его являются: ü оторея - длительное гноетечение из уха, которое может быть постоянным или периодически возобновляющимся; ü стойкая перфорация барабанной перепонки (нередко с омозолелыми краями); ü понижение слуха. • Другие симптомы (ощущение шума в ухе, головокружение, нарушение равновесия, головная боль) являются непостоянными и зависят от формы и особенностей течения заболевания. • Хронический гнойный средний отит делится на две основные клинические формы: ü Мезотимпанит ü Эпитимпанит • Уже сами названия говорят о том, что определенную роль в такой классификации играет локализация процесса. ХРОНИЧЕСКИЙ ГНОЙНЫЙ МЕЗОТИМПАНИТ характеризуется • Медленным, относительно благоприятным течением с преимущественным поражением слизистой оболочки барабанной полости, ее среднего и нижнего этажей. • Жалобы сводятся к понижению слуха и гноетечению из уха. • Перфорация располагается в натянутой части барабанной перепонки (ободковой или центральной). • Отделяемое обычно слизистое или слизисто-гнойное, светлое, без запаха. • Слизистая оболочка барабанной полости утолщена, могут быть грануляции и полипы. • Течение мезотимпанита может периодически чередоваться с обострениями, чему способствуют переохлаждение, попадание в ухо воды, патология верхних дыхательных путей. • Слух обычно понижен по типу поражения звукопроводящего аппарата, т. е. наблюдается басовая (кондуктивная) тугоухость. Степень понижения слуха зависит от величины перфорации барабанной перепонки, нарушения сохранности цепи слуховых косточек, и не превышает 40-50 дБ. ХРОНИЧЕСКИЙ ГНОЙНЫЙ ЭПИТИМПАНИТ характеризуется • Более тяжелым течением и представляет собой недоброкачественную форму заболевания. • Процесс локализуется в верхнем этаже барабанной полости - аттике, хотя нередко захватывает средний и нижний отделы. • Поражается не только слизистая оболочка, но и костные стенки барабанной полости, слуховые косточки. • Перфорация находится в ненатянутой части барабанной перепонки и носит краевой характер. • Отделяемое в барабанной полости густое, гнойное, с резким неприятным запахом, что обусловлено кариесом кости. • Помимо гноетечения из уха и понижения слуха, больных беспокоят головная боль и головокружение, которые выражены при распространении кариеса на лабиринтную стенку барабанной полости. • Если перфорация невелика и цепь слуховых косточек сохранена, уровень снижения слуха может быть небольшим, тугоухость часто носит смешанный характер. • При отоскопии в барабанной полости, помимо гноя, грануляций и полипов, можно обнаружить холестеатомные массы. • ХОЛЕСТЕАТОМА представляет собой скопление наслаивающихся друг на друга слоев эпидермальных масс и продуктов их распада, главным образом холестерина, чем и обусловлено название этого образования. • Обычно она имеет соединительнотканную оболочку - матрикс - плотно прилегающую к кости и нередко врастающую в нее. • Холестеатома действует на костные стенки своими химическими компонентами, что ведет к деструкции костной ткани. • Холестеатома может привести к образованию свища (фистулы) в полукружных каналах (чаще в области ампулы латерального канала), канале лицевого нерва, стенках атика. • Существенную помощь в диагностике холестеатомы оказывают РГ височных костей в укладках по Шюллеру и Майеру и КТ. На фоне склероза сосцевидного отростка, характерного для хронического процесса, определяется патологическая полость - дефект кости в виде ясно очерченного просветления. Принципы и методы лечения ХГСО. • Лечение ХГСО – хирургическое ü санирующая радикальная операция ü тимпанопластика • Но при обострении ХГСО и благоприятном течении воспалительного процесса в барабанной полости (обычно при мезотимпаните), отсутствии частых обострений и костной деструкции возможно консервативная терапия (такая же как при ОГСО, но с удалением грануляций , полипов), которое может оказаться достаточно эффективным. • Наличие эпитимпанита, сопровождающегося кариесом, холестеатомой, является показанием к санирующей (радикальной) операции. Хирургические вмешательства при ХГСО преследуют две цели: ü удаление патологических очагов из височной кости; ü устранение опасности внутричерепных осложнений; ü улучшение слуха путем восстановления функциональных структур звукопроводящего аппарата. • Сущность санирующей (радикальной) операции уха заключается в том, что барабанную полость (все три ее отдела), сосцевидную пещеру и наружный слуховой проход соединяют в общую полость. Поэтому операцию называют еще и общеполостной. Она носит санирующий (удаляется гнойный очаг в среднем ухе) и профилактический (предупреждается развитие отогенных осложнений) характер. Абсолютным показанием к радикальной общеполостной операции является: ü кариес костных структур среднего уха; ü холестеатома; ü хронический мастоидит; ü парез лицевого нерва; ü лабиринтит; ü отогенные внутричерепные осложнения. • Необходимо помнить, что при появлении симптомов внутричерепного осложнения хирургическое вмешательство должно быть произведено в срочном порядке. • Вторая группа хирургических вмешательств, применяющихся при ХГСО, имеет функциональную направленность; основная задача их, заключается в улучшении слуховой функции. • Эта группа операций объединяется под названием «тимпанопластика» («слуховосстанавливающая») и подразумевает пластическое восстановление поврежденного звукопроводящего аппарата. • Следует помнить, что тимпанопластика не заменяет радикальную операцию уха, а дополняет ее. • Эффективность любого вида тимпанопластики во многом зависит от состояния слуховой трубы, и прежде всего - ее вентиляционной и дренажной функций. • Противопоказаниями к тимпанопластике являются отогенные внутричерепные осложнения, дуффузные лабиринтиты, а также обострения воспалительного процесса в среднем ухе. Основные задачи тимпанопластики: ü образование свободно колеблющейся мембраны (неотимпанальной), герметически закрывающей барабанную полость; ü обеспечение передачи звуковых колебаний на стремя; ü достижение хорошей подвижности лабиринтных окон; ü создание содержащей воздух полости между сохранившейся или вновь созданной барабанной перепонкой, медиальной стенкой барабанной полости и отверстием слуховой трубы. Тимпанопластика § Отогенные внутричерепные осложнения § Общая характеристика. § Различные формы внутричерепных осложнений выявляются примерно у 3,5–4% |