Острый ринит хронический ринит

• Название: Острый ринит хронический ринит
• Дата: 22.09.2021
• Размер: 437.96 Kb.
• Имя файла: lektsii.pdf
• Тип: Документы; #235651
• страница: 4 из 10

Классификация грибковых заболеваний ОНП:
•
Инвазивные формы:
• молниеносная;
• хроническая.
•
Неинвазивные формы:
• поверхностный синоназальный микоз;
•
грибковый шар (др. названия синулит, мицетома);
•
аллергический (эозинофильный) грибковый РС.
•
Одна из современных теорий патогенеза ХРС объясняет развитие хронического воспаления в ОНП своеобразной иммунной реакцией слизистой оболочки на элементы
мицелия грибков (в первую очередь рода Aspergillus), попадающих в ОНП в процессе
воздухообмена.
•
Эта реакция проявляется рекрутированием эозинофилов в слизистую оболочку и их
последующей миграцией в просвет ОНП, где они атакуют попавшие сюда элементы
мицелия.
•
В результате дегрануляции эозинофилов и выделении токсичных белков, разрушаются
не только мицелий грибков, но и собственную слизистую оболочку ОНП, вызывая в ней развитие хронического воспаления.
•
Этот воспалительный процесс характеризуется продукцией очень густого муцина, постепенно заполняющего весь просвет ОНП.
•
В патогенезе одонтогенного верхне-челюстного синусита основную роль играют
•
сообщение пазухи с полостью рта после экстракции зубов верхней челюсти,
•
попадание в пазуху кусочков пломбировочного материла во время пломбировки каналов этих зубов,
•
переход воспаления с корней пораженных зубов на слизистую оболочку
верхнечелюстной пазухи,
•
гранулемы корня зуба,
•
субпериостальный абсцесса,
•
пародонтоз.
Больные одонтогенным гайморитом жалуются на
• при наличии фистулы — на гнойные выделения в полость рта, попадание воздуха в
рот при сморкании,
•
гнилостный запах из носа,
•
боль в проекции пазухи, головную боль.
•
Правильное обследование в этом случае должно включать осмотр полости рта и зубов
верхней челюсти.
•
Оно может выявить «причинный» зуб (разрушенный или ранее леченный) или
перфоративное отверстие в лунке удаленного зуба, ведущее в полость пазухи, поступающие из него гнойные выделения.

Оптимальным методом диагностики в этом случае является КТ
ОНП
, которое выявляет не только воспалительные изменения и самой пазухе, но и
ü направление свищевого хода,
ü отломки корней зубов,
ü инородные тела.
Важная роль в патогенезе ХРС отводится формированию биопленок.
•
Биопленка — это хорошо организованное, взаимодействующее сообщество микроорганизмов, в основе которого лежит феномен социального поведения бактерий, так называемое чувство кворума.
•
Известно, что 99% бактерий существуют в природных экосистемах в виде биопленок, при этом сами бактерии составляют 5—35% массы биопленки, остальная часть — это межклеточный матрикс.
•
Такой способ существования помогает бактериям выжить в меняющейся внешней среде, значительно повышает резистентность микроорганизмов к антибактериальной терапии, которая в составе биопленки может возрастать в 10—100 раз.
•
По данным различных исследований, в биоптатах слизистой оболочки ОНП, у пациентов ХРС, биопленки были выявлены в 80—100% случаев.
Неизбежным атрибутом длительно существующего ХРС становится реакция не только слизистой оболочки, но и костной ткани, которую обычно определяют как остеит.
•
Эти изменения хорошо видны на КТ у больных ХРС.
•
Остеит
может способствует поддержанию воспаления в слизистой оболочке.
•
И фактически представляет собой явления асептического остеомиелита, который
может быть одной из причин неэффективности стандартной антимикробной терапии.
Клинические признаки и симптомы
ХРС сопровождается теми же симптомами, что и острый, но вне обострения они значительно менее выражены.
•
При обострении ХРС
ü затруднение носового дыхания,
ü головную боль и боли в проекции пораженных пазух,
ü выделения из носа.
•
В период ремиссии
ü головная боль обычно отсутствует,
ü сохраняется затруднение носового дыхания,
ü сохраняются слизистые или слизисто-гнойные выделения из носа,
ü нередко беспокоит мучительное ощущение постоянного отекания очень вязкого
секрета по задней стенке носоглотки.
Диагноз ХРС устанавливают на основании:
В диагностике ХРС применяются те же методы, что и при ОРС:
• жалобы, анамнез,
• передняя и задняя риноскопия,
• эндоскопическое исследование полости носа,
• микробиологическое исследование мазков из среднего носового хода или пунктата пораженных ОНП,
•
РГ, КТ, МРТ ОНП.
•
Компьютерная томография (КТ)
является наиболее информативным методом и давно стала «золотым стандартом» исследования ОНП и диагностики ХРС.
•
КТ позволяет установить
ü характер и распространенность патологических изменений,
ü визуализировать структуры остиомеатального комплекса, которые не видны при обычной РГ.
•
МРТ, хотя и дает лучшую визуализацию мягкотканных структур, не относится к основным методам диагностики ХРС.

•
МРТ показана только:
ü при подозрении на грибковый характер поражения ОНП или
ü возможную опухолевую природу заболевания, а также
ü при орбитальных и внутричерепных осложнениях РС.
•
Исследование мукоцилиарного аппарата позволяет оценить
состояние
транспортной функции слизистой оболочки полости носа.
•
В рутинной клинической практике обычно используется измерение времени
транспорта.
•
Большее распространение в силу своей простоты получил сахариновый тест.
•
Показатели сахаринового времени у здоровых людей могут колебаться от 1 до 20 мин, составляя в среднем 6 мин.
Лечение
•
Принципы антибактериальной терапии при обострении ХРС не отличаются от приведенных выше для лечения ОРС.
•
Препаратами выбора считаются защищенные пенициллины, который можно назначать как перорально, так и парентерально либо цефалоспорины.
•
При непереносимости антибиотиков пенициллинового ряда и цефалоспоринов обосновано назначение макролидов и фторхинолоны III-IV
поколений.
•
Продолжительность курса антибиотикотерапии при обострении ХГРС должна
составлять не менее 12—14 дней.
•
В отличие от ОБРС, при ХРС желательно не эмпирическое назначение антибиотика, а
подбор антимикробного ЛС с учетом чувствительности конкретного возбудителя, выделенного из пунктата пораженной ОНП.
•
Следует подчеркнуть, что короткие курсы АБТ при ХРС целесообразны только в
периоды обострения, когда клинические проявления заболевания соответствуют ОБРС.
•
Проведение коротких курсов антибиотикотерапии при ХРС позволяет купировать
обострение, но не приводит ни к выздоровлению, ни к эрадикации возбудителя.
•
В лечении ХРС используют длительные курсы терапии низкими дозами
макролидных антибиотиков. Эффективность таких курсов лечения доказана в ряде контролируемых исследований, причем положительный эффект этих ЛС нередко развивается
даже в тех случаях, когда даже хирургическое лечение не дают желаемого результата.
•
Считают, что макролиды оказывают иммуномодулирующее действие, т.е. ослабляют
либо усиливают иммунный ответ в зависимости от исходного состояния иммунной
системы. Этот эффект развивается медленней по сравнению с антибактериальным
(обычно после 3-го месяца приема ЛС) и зачастую проявляется при отсутствии идентифицируемого возбудителя.
•
В силу своего выраженного противовоспалительного эффекта, основными ЛС в лечении ХРС являются топические ГКС, однако в отличие от ОРС, при ХРС их назначают
более продолжительными курсами.
•
Системные и топические противогрибковые ЛС применяют в лечении
аллергического (эозинофильного) грибкового РС, а также при инвазивной форме микоза
ОНП.
Лечение при инвазивном грибковом РС должно также включать:
ü радикальное (по возможности) хирургическое удаление всех пораженных и
некротизированных тканей,
ü внутривенное введение высоких доз амфотерицина В и др. антимикотических ЛС,
ü коррекцию уровня сахара в крови (при наличии сахарного диабета) и др. причин иммунодефицитных состояний
ü гипербарическую оксигенацию.
•
Введение высоких доз амфотерицина В повышает эффективность хирургического
лечения и снижает необходимость в повторных операциях на 20%.
•
При неинвазивных формах грибкового РС, в частности при грибковом шаре,

назначение противогрибковых ЛС не требуется,
• т.к. полное удаления грибковых масс из пораженной пазухи при операции
достаточно для выздоровления.
•
Другие методы консервативной терапии ХРС разбирались при освещении вопросов
ОРС
•
Наряду с пункциями и зондированием ОНП в лечении ХРС широко используется
метод длительного дренирования ОНП.
Наличие катетера
создает
ü дополнительный путь для эвакуации секрета из пораженной пазухи,
ü увеличивает воздухообмен,
ü ликвидирует отрицательное давление при блокированном или работающем как клапан естественном соустье.
•
Учитывая весьма ограниченный арсенал действительно эффективных ЛС для лечения
ХРС, роль хирургического лечения при этом заболевании остается значительной.
•
Для хирургической санации ОНП используют как классические методики с наружным доступом, так и более щадящая внутриносовая хирургия с использованием
эндоскопической техники (FESS
).
•
Философия внутриносовой эндоскопической хирургии базируется на концепции В.
Мессерклингера, согласно которой в основе патогенеза ХРС лежит нарушение
вентиляции ОНП, вызванное аномалиями в остеомеатальном комплексе.
•
Таким образом, хирургическое вмешательство в «ключевой» области,
восстановление аэрации ОНП должны способствовать ликвидации воспалительного
процесса.
•
Радикальная операция на верхнечелюстной пазухе по Колдуэллу—Люку
(начальный этап операции)
•
В преддверии полости рта под верхней губой горизонтальный разрез до кости на 0,5 см. выше переходной складки.
•
Разрез начинают отступив на 4–5 мм от уздечки и продолжают до 6-го зуба. В среднем длина разреза 4 см.
•
Радикальная операция на верхнечелюстной пазухе по Колдуэллу—Люку
(наложение контрапертуры)
•
В наиболее тонком месте передней стенки верхнечелюстной пазухи формируется небольшое отверстие, которое расширяется до размеров, позволяющих производить ревизию пазухи и удаление патологически измененных тканей.
•
Радикальная операция на верхнечелюстной пазухе по Колдуэлл-Люку
(формирование отверстия)
•
Операция заканчивается наложением соустья (контрапертуры) с полостью носа в пределах нижнего носового хода со стороны пазухи размером 2,5 х 1,5 см.
Осложнения
•
Неадекватное лечение ХРС, несвоевременное хирургическое вмешательство при
наличии к нему показаний могут привести к развитию угрожающих жизни
внутричерепных и орбитальных осложнений.
Прогноз
•
При ХРС, протекающем без осложнений, прогноз, как правило, благоприятный и зависит от выраженности морфологических изменений и длительности процесса.
•
Консервативное лечение не всегда приводит к выздоровлению, поэтому при его
неэффективности требуется хирургическое лечение.
•
При одонтогенном и грибковом РС прогноз благоприятный только при условии
своевременно выполненного хирургического вмешательства.
•
При инвазивной форме микоза ОНП, особенно протекающей на фоне
иммунодефицитных состояний, даже при условии полноценного лечения летальность
достигает 50%.

•
Полипозный риносинусит
•
ПРС — хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки полости
носа и ОНП, характеризующееся образованием и рецидивирующим ростом полипов,
состоящих преимущественно из отечной ткани, инфильтрированной эозинофилами.
•
Полипы
–
(poly
– много, pus
– нога) - образования округлой или грушевидной формы, гладкие, ровные, слизистые и полупрозрачные,
•
характеризуются отеком и, преимущественно, эозинофильной инфильтрацией
(90% всех полипов)
Заболевание может протекать самостоятельно
или в сочетании с БА и
непереносимостью АСК (синдром Видаля).
ПРС считается неизлечимым заболеванием,
за исключением
отдельных (односторонних) форм.
Эпидемиология
Данные о распространенности ПРС на сегодня многочисленны и противоречивы, что объясняется несколькими причинами.
•
Во-первых, диагностировать полипоз на ранней стадии используя стандартную
методику передней риноскопии, дополненную рентгенографией ОНП, очень сложно. КТ
ОНП в нашей стране выполняется далеко не всем пациентам.
•
Во-вторых, имеет место поздняя обращаемость пациентов уже при наличии
обтурирующих полипов.
•
В-третьих, симптомы ПРС, особенно на ранней его стадии сходны с банальным
ХБРС, который часто диагностируется вместо ПРС.
•
Полипы носа
•
Полипозный риносинусит Распространенность
•
2%–4% в общей популяции
•
Обращаемость в России - 4,9 на 10 тыс.,

1,4 млн. больных (С.В. Рязанцев. 2004)
•
Чаще
в возрасте более
40 лет
–
До 20 лет -2%; 21-30 лет -7,2%; 31-40 лет – 12,7%; 41-50 лет – 22,4%; 51-60 лет – 29%;
61-70 лет – 19,5%; 71-80 лет – 8,5%
•
Мужчины/женщины: 2/1
•
Крайне редко у детей (муковисцидоз)
•
Одинаково часто у пациентов с атопией и без нее
•
ПРС значительно чаще диагностируется у пациентов с БА, непереносимостью
НПВС
Классификация
Выделяют:
•
диффузный полипоз (поражение всех ОНП);
•
солитарные полипы (антрохоанальные, сфенохоанальные, этмохоанальные) —
обычно односторонние процессы, когда поражается одна пазуха, представляют собой,
самостоятельную нозологическую форму.
Этиология
Этиология ПРС не ясна.
Независимо от причины,
важнейшим механизмом развития и прогрессирования полипозного риносинусита
является,
нарушение функции мерцательного эпителия,
вентиляции и
дренажа ОНП !!!
Существуют разные теории, описывающие развитие полипозного процесса вследствие:

Ø развитие условно-патогенной грибковой инфекции, вызывающей эозинофильное
воспаление
Ø бактериальной колонизацией полости носа золотистым стафилококком, и развитием IgE
гиперчувствительности к стафилококковым суперантигенам
Ø нарушения метаболизма арахидоновой кислоты, непереносимостью аспирина и
НПВП (синдром Видаля, аспириновая триада: астма + непереносимость аспирина +
полипы носа),однако достоверно они не доказаны
Ø дисфункцией цилиарного эпителия (муковисцидоз (10-50%), синдром
Картагенера) – нейтрофильные полипы
Ø Односторонний полипозный процесс чаще развивается вследствие нарушения
строения или аномалий внутриносовых структур.
Патогенез
Ø I. Крупные солитарные (единичные, например, антрохоанальные) полипы
являются самостоятельным заболеванием, которое развивается в результате наличия
большого дополнительного соустья и гипервентиляции ВЧП.
•
В пазухе формируется особая форма воспаления, по типу мукозита с образованием
большого количества псевдокист.
•
В результате образуется крупный полип, состоящего из двух частей:
ü кистозной, находящейся в пазухе, и
ü солидной, расположенной в полости носа и носоглотке.
•
II. Распространенный
или диффузный полипоз ОНП, когда практически все пазухи
заполнены утолщенной полипозной слизистой оболочкой и вязкой резиноподобной
слизью.
•
Это состояние, часто ассоциированное с БА, безусловно, является проявлением не
локальной
, а
системной патологии в организме
•
Чаще первичный полипозныи процесс развивается в клетках решетчатого
лабиринта и ВЧП.
Неопровержимо, что эозинофилы играют ключевую роль в патогенезе ПРС.
•
Гистоморфологический анализ показал, что эозинофилы образуют купол над
областью слизистой оболочки, в которой затем формируется псевдокиста, заполненная
жидкостью.
•
Процесс рекрутирования эозинофилов регулируется цитокинами.
•
Цитокины: (IL-3, IL-5) и колониестимулирующий фактор (GМ-СSF),
продуцируемые Тh2-лимфоцитами и эотаксин являются ключевыми факторами в
патогенезе ПРС: вызывают процессы созревания, дифференцировки, активации и