Острый ринит хронический ринит
 Скачать 437.96 Kb.
|
|
Невозможность улучшить слух с помощью медикаментозного или хирургического лечения. l Подбор слухового аппарата должен быть проведен как можно раньше, пока человек может адекватно слышать. l У детей следует стремиться к максимально раннему выявлению нарушений слуха и раннему (в первые месяцы жизни) слухопротезированию. l При двусторонней потере слуха показано бинауральное слухопротезирование. • Образцы слуховых аппаратов: • Кохлеарная имплантация (КИ) — это современный метод реабилитации глухих детей и взрослых Критерии для КИ: — Пороги слуха на речевых частотах — не менее 90 дБ. — Разборчивость речи с оптимально подобранным слуховым аппаратом — не более 30%. — Гибель рецепторного аппарата улитки при нормальной функции слухового нерва. — Нормальной состояние среднего уха и свободный просвет лестниц улитки (по данным КТ). — Отсутствие нарушений со стороны ЦНС. — Высокая мотивация пациента и его родителей, возможность заниматься с сурдопедагогом (не менее 8 мес.). • Кохлеарная имплантация — это система мероприятий, которая включает: • обследование пациента; • хирургическое вмешательство, в процессе которого в улитку пациента вводится система электродов, позволяющая воспринимать звуковую информацию посредством электрической стимуляции сохранившихся волокон слухового нерва; • послеоперационную слухоречевую реабилитацию пациентов. • Система кохлеарной имплантации: а) микрофон; б) речевой процессор; в) передающая антенна; г) кожа; д) приемник; е) стимулятор; ж) электроды; з) слуховой нерв • Расположение элементов кохлеарного импланта • Речевой процессор Freedom и передающая антенна: слева — конфигурация с заушным контроллером, справа — конфигурация с карманным • Многоканальная электродная система Contour Advance (принимающая антенна, электронный блок, электродная решетка и заземляющий электрод) • Эффективность кохлеарной имплантации l Эффективность системы определяется количеством и локализацией активированных электродов, методом передачи токов, скоростью стимуляции и стратегией кодирования речи, используемой в системе (кохлеарным имплантом). l Она зависит от возраста, в котором наступила глухота, длительности глухоты, способности к обучению, интеллектуального развития пациента. l Лучшие результаты обычно достигаются у взрослых и детей, у которых глухота наступила после развития речи (постлингвальная глухота). У детей с прелингвальной глухотой эффект может быть достигнут лишь при проведении интенсивной работы по развитию слухового восприятия и разговорного языка. • Профилактика нарушений слуха l При планировании ребенка показано медико-генетическое консультирование. l Следует учитывать, что перенесенные инфекции (грипп, корь, краснуха), а также прием лекарств беременной женщиной могут оказать влияние на слух новорожденного. l У всех пациентов, но особенно у детей младшего возраста должны быть полностью исключены ототоксичные препараты. l При появлении кохлеовестибулярных нарушений у больного с респираторной инфекцией необходимо срочное проведение ему интенсивной комплексной медикаментозной терапии, чаще в условиях стационара. l Адекватное медикаментозное лечение пациентов с сосудистыми нарушениями и лиц пожилого возраста позволяет остановить прогрессирование ухудшения слуха. l Больного с ХГСО следует в ранние сроки направлять на хирургическое лечение. Заболевания внутреннего уха Болезнь Меньера Отосклероз Болезнь Меньера Заболевание характеризуется триадой клинических признаков: периодически возникающие приступы головокружения, сопровождающиеся тошнотой и обморочным состоянием больного, но без потери сознания, расстройством равновесия; прогрессирующая односторонняя тугоухость; шум в этом же ухе. Этиология болезни Меньера Этиология болезни Меньера неизвестна. Чаще упоминаются такие причины ее возникновения: • ангионевроз, вегетативная дистония, нарушение обмена эндолимфы и ионного баланса внутрилабиринтных жидкостей; • вазомоторные и нервно-трофические расстройства; • инфекция и аллергия; • нарушение питания, витаминного и водного обмена. Патогенез болезни Меньера Патогенетической основой болезни считается повышение внутрилабиринтного давления (гидропс лабиринта) Механизм развития гидропса: гиперпродукция эндолимфы; снижение ее резорбции; нарушение проницаемости мембранных структур внутреннего уха Методы выявления гидропса лабиринта: глицероловый тест; ксилитовый тест; фурасемидный тест. Клиника болезни Меньера Приступ характеризуется: сильным головокружением системного характера; вегетативными нарушениями; усилением шума в больном ухе, сопровождающимся ощущением заложенности и оглушения; появлением спонтанного нистагма, обычно в сторону больного уха. Частота приступов: 1–2 раза в неделю или месяц — частые; 1–2 раза в год — редкие; 1 раз в несколько лет — эпизодические. Стадии болезни Меньера: 1. начальная, или обратимая стадия — гидропс развивается лишь в период, непосредственно предшествующий приступу; 2. стадия выраженных клинических проявлений — характеризуется наличием всего симптомокомплекса болезни Меньера, внутрилабиринтное давление повышено постоянно; 3. конечная или «перегоревшая» стадия — исчезновение флюктуации слуха, исчезает костно-воздушный разрыв на тональной аудиограмме, кривые приобретают нисходящий вид, как при нейросенсорной тугоухости. В этот период выполнение дегидратационного теста уже не приводит к улучшению слуха. Диагностика болезни Меньера (кохлеарные проявления) • Снижение слуха сначала кондуктивного, затем смешанного характера преимущественно в области низких частот. • Флюктуация (изменчивость) слуха. • Положительный ФУНГ. • Шум в ухе беспокоит больного задолго до развития вестибулярных расстройств и носит преимущественно низкочастотный характер. Диагностика болезни Меньера (вестибулярные проявления) Вестибулярные расстройства во время приступа болезни Меньера протекают по периферическому типу: • системное головокружение в виде вращения окружающих предметов; • горизонтально-ротаторный спонтанный нистагм; • двустороннее отклонение рук в сторону медленного компонента нистагма при выполнении координационных проб; • спонтанный нистагм, обладающий чрезвычайной изменчивостью направления в момент приступа. Дифференциальный диагноз Дифференцировать болезнь Меньера следует с различными поражениями вестибулярного анализатора: с сосудистым; токсическим; инфекционным; травматическим; опухолями мостомозжечкового угла; с доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением (ДППГ). Лечение болезни Меньера в момент приступа: Постельный режим. Исключить яркий свет и резкие звуки, к ногам — грелка, на шейно-затылочную область горчичники. П/к 1 мл 0,1% раствора сульфата атропина. В/м 2 мл 2,5% раствора пипольфена или супрастина. В/в — 10–20 мл 40% раствора глюкозы или 10 мл 5% раствора новокаина. Иногда прибегают к в/м введению 1 мл 2% раствора промедола или 1 мл 2,5% раствора аминазина в комбинации с указанными выше препаратами. Интрамеатально или парамеатально вводят 1–2 мл 1–2% раствора новокаина. Консервативное лечение болезни Меньера во внеприступный период: Щадящая диета с ограничением поваренной соли и жидкости, обогащенная витаминами, исключение курения и алкоголя. Средства, улучшающие микроциркуляцию в сосудах головного мозга и во внутреннем ухе (в/в капельно реополюгликин, гемодез, реоглюман, маннитол), а также улучшающие мозговое кровообращение (стугерон, трентал, кавинтон, милдронат, вазобрал и др.). Длительное (3–4 месяца) лечение бетасерком по 24 мг 2 раза в день. Курс в/в капельных вливаний 5%-ного раствора гидрокарбоната натрия по 50–100 мл ежедневно в течение 15 дней. ГБО. Различные виды рефлексотерапии (акупунктура, лазеропунктура, магнитолазерное воздействие и др.). Лечебная физкультура, вестибулярная реабилитация на стабилографической платформе. Хирургическое лечение болезни Меньера Хирургические вмешательства на вегетативной нервной системе (перерезка барабанной струны, разрушение нервного сплетения на промонториуме, разрушение шейного звездчатого узла). Декомпрессивные хирургические вмешательства (вскрытие мешочков преддверия, дренирование, шунтирование или декомпрессия эндолимфатического мешка). Деструктивные операции на лабиринте или вестибулярной части преддверно- улиткового нерва (перерезка кохлеовестибулярного нерва, лазеродеструкция лабиринта и др.). Хордоплексустомия Эффективна в начальной стадии болезни Меньера, при ушном шуме, а также в тех случаях, когда декомпрессия эндолимфатического мешка не может быть выполнена из-за наличия тяжелых сопутствующих заболеваний. Вскрытие эндолимфатического мешка l Вмешательство показано во II стадии заболевания, при наличии гидропса лабиринта. Отосклероз -это заболевание, в основе которого лежит двусторонний ограниченный остеодистрофический процесс в костном лабиринте, проявляющееся снижением слуха и шумом в ушах. Эпидемиология отосклероза: заболеванием страдают около 1% населения; преобладающий возраст впервые заболевших — от 30 до 45 лет; чаще болеют женщины (63–84%), нередко отмечается факт отягощенной наследственности, заболевание прогрессирует после беременности, родов. Этиология отосклероза. Существует более 30 различных теорий, объясняющих этиологию отосклероза. Наиболее значимы: генетическая: заболевание наследуется по аутосомально-доминантному типу и выявляется у 40% лиц, являющихся носителями генетических дефектов; метаболическая: в основе заболевания лежит дисфункция эндокринных желез; гормональная: расстройствами в гормональной сфере можно объяснить более частое выявление отосклероза у женщин, причем прогрессирование заболевания связывают с беременностью. Патоморфология отосклероза. Активная стадия: повышенная активность остеокластов - костная ткань декальцинируется - образование ограниченного очага спонгиозной кости, содержащей большое количество богатых кровеносными сосудами костномозговых пространств. «Зрелая» стадия: незрелая губчатая кость вторично рассасывается, происходит формирование зрелой склерозированной кости. При распространении процесса на основание стремени и кольцевидную связку развивается анкилоз стремени. Клиника отосклероза Жалобы больного — на снижение слуха и шум в ухе (чаще с одной стороны, но процесс может быть сразу двусторонним). По характеру поражения звукопроводящего и звуковоспринимающего аппарата выделяют три клинические формы отосклероза: тимпанальную (хар-ся кондуктивной тугоухостью); смешанную; кохлеарную. Симптом paracusis Willisii. При аудиометрии: разрыв между порогами слуха при костном и воздушном проведении; повышение порога по костному проведению на частоте 2000 Гц (зубец Кархарта) Диагностика отосклероза: При отоскопии у некоторых больных можно наблюдать широкие слуховые проходы, не содержащие серы (симптом Тойнби), нередко развивается атрофия кожи наружных слуховых проходов, которая становиться легко ранимой. В большинстве случаев барабанная перепонка имеет нормальный вид, но в ряде случаев она атрофична, через нее просвечивает гиперемированная слизистая оболочка пронтонториума (симптом Шварца), что является косвенным признаком активного отосклеротического процесса. Опыт Ренне обычно отрицателен у большинства больных, так же как и опыты Желле и Федеричи. При опыте Вебера латерализация звука происходит в сторону с большей фиксацией стремени, при одинаковой его фиксации – сторону с лучшей функцией кохлеарного аппарата. Аудиограмма при отосклерозе Тугоухость справа II степени смешанная с преобладанием кондуктивной. Костно-воздушный разрыв на речевых частотах (резерв улитки) 35–40 дБ. Повышение порога по костному проведению на частоте 2000 Гц (зубец Кархарта). Диагностика отосклероза: Для дифференциальной диагностики отосклероза и сенсоневральной тугоухости проводят исследование слуха ультразвуком (по Б.М. Сагаловичу). При отосклерозе ультразвук воспринимается при такой же интенсивности, как и в норме, или с небольшим увеличением ее, тогда как при СНТ восприятие ультразвука ухудшается в 2–3 раза по сравнению с нормой. При тимпанометрии с регистрацией акустического рефлекса тимпанометрическая кривая не претерпевает существенных изменений (тип А по классификации Jerger, 1970), в то же время акустический рефлекс часто отсутствует или может быть «инвертирован» при стимуляции как больного уха, так и субъективно «здорового». Лечение отосклероза. Ведущий метод — хирургический. Три типа операций для улучшения слуха у больных отосклерозом (цель операции – улучшить передачу звуковых колебаний со слуховых косточек на перелимфу): Ø фенестрация лабиринта; Ø мобилизация стремени; Ø стапедэктомия со стапедопластикой. Виды консервативного лечения: 0,3% раствор натрия фторида в сочетании с вит. Д3 и препаратами кальция перорально, 1% раствор натрия фторида - эндауральный электрофорез или фонофорез; электрофорез сульфата магния. Варианты стапедопластики а б а - с использованием аутохряща; б - с тефлоновым протезом. Схема поршневой стапедопластики |