Острый ринит хронический ринит
 Скачать 437.96 Kb.
|
|
амоксициллин. Однако следует помнить о том, что уже сейчас более 5% штаммов Н. influenzae в России не чувствительны к незащищенным пенициллинам. • Поэтому эффект эмпирической антибиотикотерапии должен мониторироваться, и критериями эффективности являются в первую очередь ü динамика основных симптомов РС (головной боли, выделений, заложенности носа) и ü общего состояния больного. • При отсутствии заметного клинического эффекта по прошествии 3-х дней следует сменить амоксициллин на антибиотик, активный против пенициллинрезистентностных пневмококков и β-лактамаз продуцирующих штаммов гемофильной палочки. • В этом случае назначают защищенные пенициллины либо цефалоспорины. • Аугментин – оригинальный амоксициллин/клавуланат • Амоксициллин/клавуланат Данные о регистрации и доказательной базе • Помимо защищенных пенициллинов и цефалоспоринов в лечении ОБРС могут использоваться современные макролиды, такие как азитромицин и кларитромицин. • Макролиды являются препаратами выбора при непереносимости ЛС пенициллинового ряда , и когда в силу возможности перекрестной аллергии нельзя назначать и цефалоспорины. • С возрастающей резистентностью Strept. pneumoniae к макролидам терапия в ряде случаях оказывается неэффективной. • Макролиды активны к H. influenzae, но в целом их активность против гемофильной палочки недостаточна. • Все макролиды активны против М. саtarrhalis. • Так же кларитромицин обладает иммуномодулирующими свойствами. • Фторхинолоны III-IV поколения (левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин) - препараты второго выбора. Их бактериологическая эффективность приближается к 100% (исследования, проведенные и в России). • Недостатком препаратов I-II поколения - низкая эффективность в отношении Strept. pneumoniae (ципрофлоксацин). • Главным побочным эффектом фторхинолонов III-IV поколения - их негативное действие на растущую соединительную и хрящевую ткань - противопоказаны детям и подросткам. • Высоко активные против основных возбудителей фторхинолоны, назначаются только пациентам с аллергией на др. группы а/б или при рецидивирующем тяжелом осложненном течении ОБРС. Длительность курса антибиотикотерапии при остром РС обычно должна составлять не менее 10 дней. Для лечения ОРС используются • противовирусных препаратов (на ранней стадии) • топических ГКС, • разгрузочной терапии (деконгестанты), • регулярного промывания полости носа солевым раствором (ирригационная терапия), • некоторые фитопрепараты и • муколитики. • Сосудосуживающие средства (деконгестанты) Местные интраназальные деконгестанты Короткого действия (в течение 4 - 6 ч) • Эфедрин • Эпинефрин (адреналин) • Нафазолин (нафтизин, санорин) • Фенилэфрин (входит в состав виброцила) • Тетразолин (тизин) Среднего действия (в течение 8 -10 ч) • Ксилометазолин (для нос, ксилометазолин, ксимелин, отривин) Длительного действия (более 12 ч) • Оксиметазолин (африн, називин, назол) Системные деконгестанты • Карбиноксамин + фенилэфрин (ринопронт) • Хлорфенамин + фенилпропаноламин (колдакт, контак) • Фенирамин + фенилпропаноламин (триаминик) • Фенилэфрин + хлорфенирамин (ринза) • По механизму действия все деконгенсанты являются β-адреномиметиками. • При длительном местном применении оксиметазолин, ксилометазолин, нафазолин и др. вызывают развитие синдрома «рикошета» и так называемого медикаментозного ринита, поэтому использование этих препаратов должно быть ограничено 5-7 днями, не более. • В этом плане выгодно отличается от остальных фенилэфрин. Обладая мягким вазоконстрикторным эффектом за счет антагонизма к β1-адренорецепторам, он не вызывает уменьшения кровотока в слизистой оболочке полости носа и, следовательно, в меньшей степени нарушает ее функции. • Деконгенсанты для перорального приема не вызывают развития медикаментозного ринита, но во время курса лечения ими могут появиться бессонница, тахикардия, повышение артериального давления. • Являясь психостимуляторами, эти препараты считаются допингом у спортсменов, они с большой осторожностью должны использоваться у детей и подростков. • Особенности детского возраста • Обычно, детям в возрасте от 6 до 12 лет следует применять препараты в половинных дозах, принятых для взрослых, • от 2 до 6 лет - в четвертных дозах, • детям до 2 лет лечение проводится только под контролем врача. • Эффективность и побочные реакции системных деконгестантов у детей изучены недостаточно. • У маленьких детей применять местные деконгестанты рекомендуется не более 3 дней. Топические ГКС сравнительно недавно вошли в арсенал ЛС для лечения острого РС. • Эти ЛС: ü уменьшают секрецию желез слизистой оболочки, ü уменьшают экстравазацию плазмы и ü уменьшают тканевой отек, ü улучшают за счет этого носовое дыхание и восстанавливают отток экссудата из ОНП. • Топические ГКС могут применяться как в качестве монотерапии (при легких формах ОРС), так и как адъювантное средство при системном лечении антибиотиками (при среднетяжелой и тяжелой формах). • В лечении легких форм ОРС используют ЛС растительного происхождения, которые обладают противовоспалительным и муколитическим действием – Синупрет (уменьшает отек слизистой оболочки полости носа и облегчает эвакуацию секрета из ОНП). • Еще одно ЛС растительного происхождения — экстракт цикламена европейского (Синуфорте), в виде назального аэрозоля, который способствует опорожнению патологического секрета из ОНП. • Лечение лизатами инактивированных бактерий (ИРС 19)— наиболее распространенных возбудителей респираторных инфекций —начинают на ранней (вирусной) стадии ОРС. • Считают, что увеличение количество секреторного IgА, лизоцима и функционально активных фагоцитирующих клеток, стимулирует иммунный ответ и может предотвратить развитие бактериального воспаления и сократить общую продолжительность заболевания. • Назначение ИРС – 19 в профилактической дозировке после эпизода острого РС способствует уменьшению контаминации полости носа патогенными микроорганизмами и снижению количества рецидивов. • Противовирусные препараты могут применяться только на самых ранних стадиях развития легкой формы вирусного РС (ОРВИ). • Как дополнительное средство в терапии ОРС применяют НПВС и др. ЛС с противовоспалительным действием (парацетамол, ибупрофен, немисулиды, фенспирид) • Применение антигистаминных препаратов при банальном ОРС не требуется, однако считается обоснованным при сопутствующем аллергическом рините. При этом предпочтительны антигистаминные ЛС II поколения, не обладающие седативным действием. МЕСТНАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ • В настоящее время для местной антибиотикотерапии острых синуситов используют носовые спреи с аминогликозидами (изофра, полидекса) и ингаляционный антибиотик фузафунгин (биопарокс). • В составе изофры антибиотик аминогликозидного ряда фрамицетин, предназначенный для местного применения, низкая системная абсорбция фрамицетина полностью исключает ототоксическое действие. • В состав полидексы входят антибиотики разных классов - неомицин и полимиксин, кортикостероидный препарат дексаметазон и сосудосуживающий препарат фенилэфрин. • В состав ингаляционного препарата биопарокс входит фузафунгин, антибиотик грибкового происхождения. Он имеет широкий антибактериальный спектр (грамположительные и грамотрицательные кокки, грамположительные и грамотрицательные палочки, анаэробы, микоплазмы и даже к плесневым грибкам). Важными методами лечения ОБРС являются пункции и зондирование ОНП. • Они позволяют: ü промыть пораженную пазуху ü удалить из нее патологический секрет ü ввести ЛС (антисептики, протеолитические ферменты, ГКС) ü в некоторых случаях ликвидировать блокаду ее естественного соустья • Считают, что регулярное удаление экссудата при гнойном РС защищает от протеолиза факторы местного иммунитета и в 2-3 раза повышает содержание Ig и комплемента в пораженной пазухе, стимулируя механизмы местной антибактериальной защиты. • Использование лечебной пункции ВЧП должно быть строго обоснованным, она должна выполняться только при наличии явного гнойного процесса в пазухе. • В США и многих странах Западной Европы этот метод практически полностью оставлен и исключен из клинических рекомендаций. • Согласно стандартам лечения, предложенным Минздравсоцразвития в 2004 г., пункция ВЧП показана только 3 из 100 больных ОРС. • Однако пункция остается «золотым стандартом» в постановке микробиологического диагноза РС, и ее выполнение абсолютно необходимо при тяжелом бактериальном, внутрибольничном РС, а также при угрозе внутричерепных и орбитальных осложнений. • Активное опорожнение ОНП и введение в них ЛС может осуществляться также методом перемещения и при помощи синус-катетера ЯМИК. Оценка эффективности лечения ОРС • уменьшение выраженности основных симптомов (головной боли, выделений, заложенности носа); • улучшение общего состояния пациента; • положительная динамика изменений на РГ. При ОРС выздоровление наступает в сроки от 10 дней до 2-3 нед. Прогноз при ОРС благоприятный. Хронический риносинусит • Хронический риносинусит — воспаление слизистой оболочки ОНП длительностью более 12 нед, сопровождающееся двумя или более симптомами, одним из которых является • затруднение носового дыхания (заложенность носа) • выделения из носа • ± головная боль (в проекции ОНП) • ± снижение или потеря обоняния. Эпидемиология • ХРС является одним из самых распространенных хронических заболеваний человека. • Данные о распространенности этого заболевания сильно варьируются, тенденция к гипердиагностике ХРС прослеживается достаточно четко, т.к. врачи делают заключение в основном на основе клинических проявлений. • Женщины страдают ХРС примерно в 1,5 раза чаще, чем мужчины. • Заболеваемость ХРС существенно увеличивается с возрастом: в возрастной группе от 20 до 29 лет она составляет 2,7%, тогда как в группе от 50 до 59 лет — 6,6%. Классификация • В зависимости от этиологических факторов ХРС может быть бактериальным и грибковым или вызванным бактериально-грибковыми ассоциациями • По характеру течения выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую формы на основании суммарной выраженности симптомов заболевания по ВАШ. • По морфологии ХРС может быть катаральным, гнойным, полипозно-гнойным и полипозным. • Специфическую форму представляет собой одонтогенный верхнечелюстной синусит. • Этиология и патогенез. Существует целый ряд патологических состояний, которые, нарушая воздухообмен и механизмы клиренса ОНП, могут являться факторами, предрасполагающими к развитию хронического РС. • Хронический ринит. • Атопия. • Непереносимость НПВС. • Анатомические аномалии строения полости носа и ОНП: • искривление перегородки носа; • булла средней носовой раковины; • гиперпневматизация решетчатой буллы; • гиперпневматизация супрабуллярной клетки (agger nasi), • инфраорбитальная клетка (Халлера); • парадоксальный изгиб средней носовой раковины; • аномалии строения крючковидного отростка; • дополнительное соустье ВЧП. • Иммунодефицитные состояния: • Х-сцепленная агаммаглобулинемия; • общая вариабельная иммунологическая недостаточность (ОВИН); • дефицит подклассов Ig; • селективная недостаточность IgА; • гипер-IgМ синдром; • СПИД. • Заболевания, сопровождающиеся замедлением мукоцилиарного транспорта: • первичная цилиарная дискинезия (синдром Картагенера); • синдром Янга; • муковисцидоз. • Гранулематоз Вегенера. • Гиперплазия глоточной миндалины, аденоидит. • Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. • Свищ между ротовой полостью и ВЧП. • Классическая современная концепция, (фактически являясь основой функциональной внутриносовой хирургии) базируется на том положении, что хроническое воспаление в ОНП практически всегда (за исключением случаев одонтогенного и травматического генеза) является следствием нарушения их аэрации и частичной или полной блокады их выводных путей • В этом плане, помимо нарушения мукоцилиарного транспорта, большое значение отводится аномалиям строения внутриносовых структур и решетчатого лабиринта. • Согласно этой концепции , ведущую роль в патогенезе ХРС играют патологические изменения в области среднего носового хода, где расположен остиомеатальный комплекс. • Дополнительное соустье ВЧП в задней фонтанелле также является патологической аномалией строения латеральной стенки полости носа, предрасполагает к развитию хронического РС. • Из-за противоположной направленности мукоцилиарного транспорта на внутренней и внешней поверхностях фонтанеллы наличие двух или более отверстий создает условия для рециркуляции слизи, т.е. заброса уже побывавшей в полости носа и инфицированной слизи обратно в ВЧП. Наличие атопии - еще один фактор, предрасполагающий к развитию ХРС. • Теоретически отек слизистой оболочки в области среднего носового хода и остиомеатального комплекса, вызываемый попаданием аллергенов приводит к нарушению вентиляции ОНП и застою секрета. • Целый ряд наблюдений указывает на повышенную выявляемость маркеров атопии у пациентов с ХРС. Сочетание ХРС и бронхиальной астмы • Часто встречается в клинической практике, однако взаимосвязь между этими двумя заболеваниями остается во многом невыясненной. • Практически у всех больных с тяжелыми гормонально-зависимыми формами БА и у 88% с легкой и среднетяжелой формами выявляются изменения на РГ ОНП. • Различные иммунодефицитные состояния, вне всяких сомнений, являются одним из основных факторов в патогенезе ХРС. Это подтверждает и практически 100%. • ХРС имеет место у больных при первичных дефектах гуморального звена иммунитета (Х-сцепленная агаммаглобулинемия, общая вариабельная иммунологическая недостаточность), и у более половины ВИЧ-инфицированных. Роль микроорганизмов в патогенезе ХРС, казавшаяся неоспоримой в течение многих десятилетий, бурно дискутируется в последние годы. • Сама гипотеза, что ХРС является логичным продолжением затянувшегося ОБРС с позиций доказательной медицины не имеет убедительных подтверждений. • Тот факт, что при одностороннем ХРС патогенные бактерии могут быть культивированы как из пунктата пораженной пазухи, так и из здоровой пазухи на противоположной стороне ставит под сомнение роль бактерий в этиологии данного заболевания. • Существует гипотеза, что ХРС развивается, когда в условиях изменения рН среды в кислую сторону аэробная микрофлора ОНП постепенно замещается анаэробами. • Другая теория объясняет существование упорных, резистентных к антимикробной терапии и хирургическому лечению форм ХРС появлением и персистенцией внутриклеточных форм S. aureus. • В последнее время активно обсуждается роль атипичных внутриклеточных возбудителей в патогенезе ХРС. • Предполагают, что хламидии и микоплазмы могут длительно персистировать в клетках эпителия ОНП и лимфоэпителиальных структурах глоточной миндалины и обусловливать более тяжелое нестандартное течение заболевания. • М. pneumoniae имеет особое строение: вместо клеточной стенки она защищена трехслойной цитоплазматической мембраной, защищающей ее от воздействия антибиотиков. • Сh. pneumoniae под влиянием β-лактамных антибиотиков и др. может формировать аномальные формы. • Этом объясняется неэффективность стандартных схем антимикробной терапии в отношении внутриклеточных возбудителей и может стать еще одной причиной хронизации воспалительного процесса в ОНП. • Возможным патогенетическим фактором при ХРС могут быть гастроэзофагеальный рефлюкс и присутствие Helicobacter pylori. • В отличие от здоровых лиц, у 11-33% больных ХРС при ПЦР в секрете ОНП выявляют ДНК Helicobacter pylori. • Однако только на основании имеющихся данных говорить о причинно-следственной связи между инфицированием Helicobacter pylori и развитием ХРС преждевременно. |