Острый ринит хронический ринит
 Скачать 437.96 Kb.
|
|
эффекторными органами (поперечнополосатая мускулатура конечностей, шеи, туловища). • Схема функционирования статокинетической системы • Функциональная роль статокинетической системы (СКС) • Определение вестибулярного анализатора • Вестибулярный анализатор (ВА) — единая функциональная система, в которой различают ü периферический (рецепторный) отдел, ü проводниковую часть с ядрами в стволе мозга и ü центральное представительство. • Внутреннее ухо: вестибулярные рецепторы расположены в ампулах полукружных каналов и мешочках преддверия 1 — улитка; 2 — преддверие; 3, 4, 5 — горизонтальный, фронтальный и сагиттальный полукружные каналы; 6 — окно преддверия; 7 — окно улитки; 8, 9, 10 — ампулы горизонтального, фронтального и сагиттального полукружных каналов • Вестибулярные рецепторы 1 — ампула полукружного протока; 2 — ампулярный гребешок; 3 — пятно эллиптического мешочка— macula utriculi • Ампулярные и отолитовые рецепторы – это интерорецепторы, воспринимающие информацию о положение тела или головы в пространстве, изменение скорости и направления движения. • Изменение активности вестибулярных рецепторов в зависимости от направления смещения киноцилия • Строение отолитового рецептора • Волоски чувствительных клеток вместе с отолитами и желеобразной массой образуют отолитовую мембрану • Схема ассоциативных связей вестибулярного анализатора • Рецепторные клетки вестибулярного анализатора контактируют с нейронами вестибулярного ганглия, расположенного во внутреннем слуховом проходе. • Центральные отростки этих нейронов формируют вестибулярную порцию предверно-улиткового (VIII) нерва, который проходит во внутреннем слуховом проходе, выходит в заднюю черепную ямку в области момтомозжекового угла – I нейрон. Вестибулярный комплекс включает четыре ядра, от которых идет II нейрон. 1 — вестибулоспинальные связи; 2 — вестибулоглазодвигательные связи; 3 — вестибуловегетативные связи; 4 — вестибуломозжечковые связи; 5 — вестибулокортикальные связи • Вестибулярные реакции • Вестибулосенсорные (tr. Vestibulocorticalis). Проявляется осознанием положения и изменением положением головы в пространстве. Патологической спонтанной вестибулосенсорной реакцией является головокружение. • Вестибулосоматические (через tractus vestibulospinalis, tr. vestibulocerebellaris, tr. Vestibulolongitudinalis). Обусловленны связями с мозжечком (перераспределение мышечного тонуса в момент движения), поперечнополосатой мускулатурой конечностей, туловища и шеи (сохранения положения тела, функция равновесия), глазодвигательной мускулатуры (отклонение глаз не меняя положения головы – стабилизация взора, определяет возникновение нистагма). • Вестибуловегететивные (tr. Vestibuloreticularis). Тесно связаны с ретикулярной формацией. Осуществляются через симпатические и парасимпатические отделы нервной системы. Проявляются изменениями АД, сердцебиения, дыхательного ритма, появление тошноты, рвоты. • Схема движения эндолимфы в опытах Эвальда а — ампулофугально; б — ампулопетально Законы Эвальда • Реакции возникают преимущественно с того полукружного канала, который находится в плоскости вращения • Ампулопетальный ток эндолимфы в горизонтальном полукружном канале вызывает более выраженную реакцию, чем ампулофугальный. Для вертикальных полукружных каналов закономерность обратная. • Направление движения эндолимфы в просвете полукружных каналов соответствует медленному компоненту нистагма, а также направлению отклонения конечностей, корпуса, головы. • Адекватные раздражители вестибулярного анализатора: • Для ампулярных рецепторов: ü угловое ускорение, ü ускорение Кариолиса (когда перемещение и поворот в одной точке происходит одновременно). • Для отолитовых рецепторов: ü прямолинейное ускорение, ü гравитация, ü ускорение Кариолиса. • Вестибулярный (лабиринтный) нистагм — ритмические движения глазных яблок, в которых различают быстрый и медленный компоненты. • Происхождение медленного компонента связывают с деятельностью рецепторов или вестибулярных ядер, • быстрого — с компенсирующим влиянием корковых или подкорковых центров мозга. • Вестибулярный нистагм по природе различают спонтанный или индуцированный Нистагм визуально оценивают: • по направлению: вправо, влево, вверх,вниз; • по плоскости: горизонтальный, вертикальный, ротаторный; • по силе: нистагм I, II, III степени; • по амплитуде: мелко-, средне- или крупноразмашистый; • по частоте: живой или вялый; • по происхождению: спонтанный (эндогенный) и индуцированный (вращательный, калорический, гальванический, прессорный) • Метод графической регистрации вестибулярного нистагма — электронистагмография. • Метод основан на регистрации изменений корнеоретинального потенциала и значительно расширяет возможности объективной оценки вестибулярной реакции. • Альтернативный метод — видеонистагмография. • Размещение электродов на лице при электронистагмографии • Общий вид записи нистагма методом видеонистагмографии, справа — маска видеоокулографа • Функциональное исследование вестибулярного анализатора: • Субъективные ощущения. • Спонтанный нистагм (SpNy). • Выполнение указательных проб (пальце-пальцевая, пальце-носовая). • Реакция спонтанного отклонения рук (Фишера—Водака). • Поза Ромберга. • Адиадохокинез. • Походка с открытыми глазами. • Фланговая походка. • Прессорная проба. • Если выявлены отклонения при выполнении указанных вестибулярных тестов, • то дополнительно проводят вращательную и калорическую пробы, • а при наличии расстройства равновесия - стабилометрию. • Выполнение вращательной (а) и воздушной калорической (б) проб • Стабилометрия • Метод основан на регистрации колебаний центра давления пациента, установленного на специальной стабилометрической платформе. • Образцы регистрации результатов стабилометрии • Стабилометрия — объективный метод оценки статокинетической функции, отражающий статические и динамические ее характеристики Возможности использования стабилометрии в клинике: 1. Оценка эффективности системы равновесия в целом. 2. Топическая и нозологическая диагностика расстройств равновесия различного генеза. 3. Реабилитация больных с расстройством равновесия (использование принципа биологической обратной связи). Заболевания внутреннего уха Лабиринтит Сенсоневральная тугоухость • Общая характеристика заболеваний внутреннего уха: ● Заболевания внутреннего уха, независимо от их природы, сопровождаются вестибулярной и кохлеарной симптоматикой. ● Кохлеовестибулярные расстройства могут проявляться приблизительно равным нарушением слуховой и вестибулярной функций, или могут быть диссоциированными, когда превалирует нарушение какой-либо одной из двух главных функций ушного лабиринта. ● Периферические лабиринтные расстройства могут быть воспалительные и невоспалительные. • Лабиринтит — заболевание внутреннего уха воспалительной природы, сопровождающееся характерной вестибулярной и кохлеарной симптоматикой. • Классификация лабиринтита: ● По распространенности — ограниченный и диффузный. ● По выраженности клинических проявлений — острый или хронический. ● По патоморфологическим признакам — серозная, гнойная и некротическая формы лабиринтита. • Пути распространения инфекции из среднего уха в лабиринт 1 — через свищ в стенке латерального полукружного канала или в др. месте на лабиринтной стенке; 2 — через окна лабиринта (окно улитки, окно преддверия) • Патогенез тимпаногенного лабиринтита: • ОГСО или обострение ХГСО. Затруднение оттока гнойного секрета из полостей среднего уха. • Под влиянием гнойного экссудата кольцевая связка основания стремени и вторичная мембрана окна улитки набухают, становятся проницаемы для бактериальных токсинов. • Во внутреннем ухе развивается серозное воспаление, сопровождающееся транссудацией жидкости и повышением внутрилабиринтного давления. • Разрыв мембраны окон (чаще — окна улитки) изнутри, инфекция из среднего уха попадает во внутреннее, развивается гнойный лабиринтит. • Разрушается перепончатый лабиринт, гибнут все нейроэпителиальные образования внутреннего уха. • Механизм развития фистулы лабиринта ● ХГСО осложненный кариесом или холестеатомой. ● Приводит к формированию периостита и остита лабиринтной стенки (фистулы лабиринта). ● Эндостальный слой полукружного канала набухает, в нем формируются грануляции, которые уплотняются и превращаются в рубцовую ткань, закрывающую образованную фистулу. ● Благодаря защитному грануляционному валу процесс длительно носит ограниченный характер. ● При прогрессировании ХГСО воспаление с костной капсулы лабиринта переходит на перепончатый лабиринт, развивается диффузный гнойный лабиринтит. • Клиника лабиринтита ● Головокружение системного характера. ● Спонтанный нистагм (сначала ирритации, затем угнетения). ● Изменение характера тонических реакций и указательных проб — гармоничная реакция отклонения рук и промахивание обеими руками в сторону медленного компонента нистагма. ● Расстройство равновесия — отклонение тела также в сторону медленного компонента нистагма. ● Отклонение от нормы показателей вестибулярной возбудимости при проведении вращательной и калорической проб (гиперрефлексия, гипорефлексия, асимметрия вестибулярной возбудимости). ● В ряде случаев — положительная фистульная проба. ● Кохлеарные расстройства при лабиринтите проявляются снижением слуха и ушным шумом. • Дифференциальный диагноз l Отогенный арахноидит. l Абсцесс мозжечка. l Невринома VIII черепного нерва. • Лечение лабиринтита Консервативное: — адекватная антибактериальная терапия; — дегидратация (диета, диуретики, гипертонические растворы); — противовоспалительные средства (кортикостероиды, фенспирид); — метаболическая терапия Хирургическое: — санирующая операция на ухе (антромастоидотомия или общеполостная); — при наличии фистулы её хирургическая обработка и пластика; — при некротическом лабиринтите разрушение лабиринта • Сенсоневральная тугоухость (СНТ) — поражение различных отделов слухового анализатора — от кохлеарных рецепторов до слуховой зоны коры головного мозга. Эпидемиология: — Нарушение слуха наблюдается у 6% населения, при этом у 80% — СНТ. — На долю гриппа и ОРВИ приходится от 21 до 37,4% СНТ. — Ототоксические антибиотики — 29,7% СНТ. • Этиология СНТ: l инфекционные заболевания (грипп, паротит, корь, краснуха, герпетическое поражение, скарлатина, менингит и др.); l интоксикации (ототоксичные антибиотики, петлевые диуретики, цитостатики, хинин и его производные и др.); l расстройство кровообращения в сосудах, питающих внутреннее ухо; l лабиринтит; l травма; l возрастные изменения слухового анализатора; l невринома VIII черепного нерва; l общесоматические заболевания; l аллергия и др. • Классификация СНТ: l В зависимости от уровня поражения слухового анализатора: — кохлеарная (рецепторная, периферическая); — ретрокохлеарная (поражение спирального ганглия или VIII нерва); — центральная (стволовая, подкорковая и корковая). l С учетом сроков развития СНТ: — внезапная ( с начала возникновения СНТ прошло не более 12 часов); — острая (до 1 месяца); — хроническая (более 1 месяца). l С учетом выраженности тугоухости. • Международная классификация тугоухости. • Патогенез СНТ: l Нарушение гемодинамики во внутреннем ухе. l Интоксикация различными продуктами распада. l Воспаление и сенсибилизация при инфекционных заболеваниях. l Метаболические нарушения. l Отек структур внутреннего уха. • Клиника и диагностика СНТ: l Жалобы больного на снижение слуха: нарушено восприятие преимущественно высоких частот при воздушном и костном проведении: — при кохлеарной форме тугоухости наблюдается ФУНГ; — при ретролабиринтном поражении нарушено восприятие также низких и средних частот. — корковая тугоухость характеризуется нарушением разборчивости речи. l Субъективный шум в ушах, преимущественно высокочастотного спектра. • Слуховой паспорт больного с правосторонней СНТ Правое ухо (AD) Тесты Левое ухо (AS) + СШ - 1 м ШР 6 м 5 м РР > 6 м 35 с С128 (В = 90 с) 90 с 25 с С128 (К = 50 с) 50 с 17 с С 2048 (40 с ) 37с + (положит.) Опыт Ринне (R) + (положит.) + (положит.) Опыт Федериче (Fe) + (положит.) Опыт Вебера (W) Заключение: имеется снижение слуха справа по типу нарушения звуковосприятия. • Образец аудиограммы больного с СНТ l Воздушная и костная проводимость нарушены в одинаковой степени; костно- воздушный разрыв отсутствует. l Нарушено восприятие преимущественно высоких тонов — нисходящая кривая • Лечение СНТ (1): l Пациенты, у которых диагностирована внезапная или острая СНТ, являются ургентными больными и подлежат экстренной госпитализации. l Детоксикация (гемодез по 250 мл внутривенно капельно в течение 3-х первых дней). l Для достижения противоотечного и противовоспалительного эффекта назначают внутривенно капельно 500 мл 0,9%-ного раствора натрия хлорида с добавлением в него 60 мг преднизолона, 5 мл 5%-ной аскорбиновой кислоты, 4 мл солкосерила, 50 мг кокарбоксилазы, 10 мл панангина. • Лечение СНТ (2): l Введение кортикостероидных гормонов (дексаметазон, преднизолон, гидрокортизон и др.) в барабанную полость транстубарно или через шунт барабанной перепонки. l Для улучшения кровоснабжения внутреннего уха назначается ежедневно 2%-ный трентал по 5 мл внутривенно капельно (кавинтон, вазобрал) в 250 мл физиологического раствора или 5%-ный раствора глюкозы. l Нормализация метаболизма нервных клеток при гипоксии и ишемии (предуктал, милдронат). l Безлекарственные методы (ГБО, лазеровоздействие, стимуляция флюктуирующими токами, квантовая гемотерапия, плазмаферез, иглорефлексотерапия). l При ушном шуме — интрамеатальные или заушные новокаиновые (или лидокаиновые) блокады. • Слухопротезирование. l Слуховые аппараты — это электроакустические устройства, предназначенные для приема звуковых сигналов, их преобразования, усиления и передачи человеку. Показания к слухопротезированию: l Двусторонняя тугоухость со средней потерей слуха на речевых частотах 35 дБ и более, а также все случаи, когда затруднено речевое общение. l |