Острый ринит хронический ринит
 Скачать 437.96 Kb.
|
|
гастрофарингеальный рефлюкс или скрытые аномалии строения внутриносовых структур, требующей хирургической коррекции в самом начале лечения. АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ – это заболевание носа, вызываемое аллергенами, и характеризующееся IgE- зависимым воспалением слизистой оболочки носовой полости. Рост распространённости атопии в мире 1 Влияние аллергического ринита на качество жизни Аллергический ринит и сопутствующая патология ТРИГГЕРЫ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА Воздушные аллергены: ü Клещи домашней пыли, слюна и перхоть животных, насекомых ü Аллергены растительного происхождения (пыльца растений и пыльцевые грибки) Профессиональные аллергены – латексные Вещества, загрязняющие окружающую среду: ü «Домашние» аллергены и газы ü Табачный дым ü Озон, двуокись серы ü Выхлопные газы Аспирин и другие НПВС Классификация аллергических ринитов ( старая ) С учетом времени контакта с аллергеном выделяли: Сезонный (пыльцевые аллергены) Круглогодичный (бытовые аллергены – домашняя пыль, клещи домашней пыли Dermatophagoides pteronissinus и Dermatophagoides farinae, аллергены животных, споры плесневых грибов) Профессиональный АР Данная классификация не является достаточно точной. ПАТОГЕНЕЗ В основе воспаления лежит аллергической реакции 1-го типа ( IgE -зависимой дегрануляции тучных клеток). Происходит повышение концентрации гистамина в плазме крови и тканевой жидкости. Гистамин – (содержится преимущественно в тучных клетках и базофилах) медиатор, которому принадлежит важнейшая роль в патогенезе основных симптомов аллергических заболеваний. В результате действия гистамина на гистаминовые рецепторы в патологический процесс вовлекаются слизистые оболочки дыхательных путей, возникают симптомы аллергического ринита и бронхиальной астмы. Патогенез и симптомы аллергического ринита Ранняя и поздняя фазы аллергических реакций. Ответ ранней фазы 10-30 минут после введения аллергена Дегрануляция тучных клеток Повышение проницаемости сосудов / интерстициальный отёк Вовлечение чувствительных нервных окончаний, запуск рефлекторных механизмов – зуд в носу, ринорея, заложенность носа и чихание, глазные симптомы Ответ поздней фазы 4-8 часов спустя Хемотаксис и миграция нейтрофилов, базофилов, эозинофилов, T-лимфоцитов и макрофагов в подслизистый слой и слизистую оболочку Заложенность носа Аносмия Назальная гиперреактивность 85% пациентов с аллергическим ринитом считают заложенность носа основным фактором, снижающим качество жизни 79% пациентов страдают от заложенности носа в ночное время 48% пациентов заложенность носа мешает заснуть 61% детей жалуются на заложенность носа во время школьных занятий Лабораторная диагностика. Эозинофилия крови является стандартным, хотя и неспецифичным индикатором аллергических заболеваний. При аллергическом рините более специфичным методом является микроскопия мазка отделяемого полости носа (риноцитограмма). При этом заболевании содержание эозинофилов в мазке из носа повышено и составляет более 10 % от общего количества клеток. Аллерген-специфическая диагностика Для выявления причинных аллергенов используют кожные пробы, которые проводят в специально оборудованных кабинетах обученным медицинским персоналом. Определение специфического IgE крови. Лечение аллергического ринита Лечение. Существуют три основных метода консервативного лечения аллергического ринита: элиминация аллергенов, медикаментозная терапия и специфическая иммунотерапия. Первое, что следует сделать у больного с симптомами АР — это идентификация причинных аллергенов и предупреждение или уменьшение дальнейшего контакта с ними. В большинстве случаев полное устранение контакта с аллергенами невозможно ü по многим практическим причинам, а так же еще и потому, что ü многие больные имеют поливалентную сезонную и круглогодичную сенсибилизацию. Метод аллерген-специфической иммунотерапии (СИТ) заключается во введении больному возрастающих доз аллергена, к которому установлена повышенная чувствительность. Целью СИТ является полное устранение или уменьшение клинических проявлений аллергического ринита при естественной экспозиции аллергена, что достигается в результате снижения чувствительности к данному аллергену. Ступенчатая терапия аллергического ринита В терапии аллергического ринита используются: антигистаминные препараты перорально (предпочтительно Н1-блокаторы II поколения, не обладающие седативным эффектом: лоратадин, цетиризин, акривастин, дезлоратадин и др.) топические — интраназальные глюкокортикостероиды (беклометазон, мометазон, флутиказон), стабилизаторы тучных клеток (кромогликат натрия) и сосудосуживающие средства (только коротким курсом). Антигистаминные препараты (АГП) АГП занимают важное место в лечении аллергических заболеваний в связи с ведущей ролью гистамина в формировании симптомов аллергии Их действие связано с блокадой Н1-гистаминовых рецепторов АГ препараты оказывают комплексное действие на все проявления аллергии: уменьшают выраженность зуда, гиперемии и гиперсекреции и в меньшей степени отека слизистых носа, глаз, носоглотки. Длительное лечение антигистаминными препаратами более эффективно, чем лечение «по потребности». Показан профилактический эффект приема антигистаминных препаратов за 1-2 недели до предполагаемого сезонного обострения при поллинозе Длительное назначение у больных с атопическим дерматитом может оказать профилактический эффект на формирование бронхиальной астмы. (Клинические рекомендации. Аллергия. Под ред. Р.М. Хаитова, Н.И. Ильиной. Геотар, Москва, М, 2006, 240 стр.). Ценность интраназальных стероидов Мометазон фуроат - Назанекс. Флютиказан фуроат – Авамис. Более высокая эффективность при лечении заложенности носа и др. симптомов АР, чем у антигистаминных препаратов и антагонистов лейкотриеновых рецепторов Современные интраназальные стероиды обладают низкой системной биодоступностью и высокой клинической эффективностью Профессиональные сообщества – «двигатели прогресса» • ОСТРЫЙ РИНОСИНУСИТ ХРОНИЧЕСКИЙ РИНОСИНУСИТ Асс. курса ЛОР болезней к.м.н. Ильиных Л.В. В зависимости от длительности заболевания различают: • острый синусит (длительность болезни менее 12 недель и полное исчезновение симптомов после выздоровления); • рецидивирующий синусит (от 1 до 4 эпизодов острого синусита в год, периоды между обострениями длятся не менее 8 недель, в это время симптомы заболевания отсутствуют, лечение не проводится); • хронический синусит (наличие симптомов в течение более чем 12 недель). • Наиболее часто поражается верхнечелюстная пазуха — гайморит, несколько реже бывает воспаление клеток решетчатого лабиринта — этмоидит, далее — воспаление лобной пазухи , фронтит, и наконец, клиновидной пазухи — сфеноидит. • Воспаление нескольких пазух обозначается как полисинусит, поражение всех пазух с одной стороны — гемисинусит, всех пазух с обеих сторон — пансинусит. • По происхождению — риногенный, одонтогенный, нозокомиальный и грибковый синусит. ОСТРЫЙ РИНОСИНУСИТ • При остром вирусном РС продолжительность симптомов не превышает 10 дней. • Острый бактериальный риносинусит (ОБРС) определяют как • усиление типичных проявлений РС после 5-го дня заболевания или • сохранение этих симптомов после 10-го дня, • общей продолжительностью не более 12 нед. • Острый риносинусит • Чаще всего ОРС развивается на фоне ОРВИ. Считается, что практически при любой ОРВИ в процесс в той или иной степени вовлекаются ОНП. • Исследования с использованием КТ и МРТ выявили признаки синусита в 95% случаев ОРВИ. • Респираторная вирусная инфекция осложняется развитием бактериального РС лишь в 1-2 % случаев. • Тем не менее эти 2% составляют весьма внушительную долю, так, по статистике США, — это порядка 30 млн случаев в год, затраты на лечение ежегодно составляют 6 млрд. долларов • По очень приблизительным расчетным данным, ОРС в России ежегодно переносят до 10 млн человек. Однако реальное количество больных, видимо, значительно выше. • ОРС — пятая по распространенности причина для назначения антибиотиков. В США 9% рецептов на антибиотики у взрослых и 21% таких рецептов у детей выписывается по поводу ОРС. Классификация • ОРС делят на вирусный и бактериальный • Выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую формы на основании суммарной выраженности симптомов заболевания по ВАШ Этиология • На первом месте здесь стоят риновирусы (РВ), за ними следуют вирусы гриппа и парагриппа, респираторно-синцитиальные, аденовирусы (чаще вызывают острый РС у детей) и коронавирусы. • Основные возбудители ОБРС – Strept. pneumoniae и H. influenzae (70-75%). • Среди прочих возбудителей – М. саtarrhalis (чаще является возбудителем ОБРС у детей, синусит имеет легкое течение и высокую тенденцию к саморазрешению), Staph. aureus, Strpt. pyogenes, Strpt. viridans и др. • Анаэробные бактерии (4-11%) – основные анаэробные стрептококки. • Значение внутриклеточных возбудителей в этиологии ОРС окончательно не выяснено. Мусоplasma pneumoniae и Сhlamydophila pneumoniae могут быть источником воспаления в 8 —25% случаев. • Они играют более важную роль при ХРС, т.к. воспаление ОНП, вызванное внутриклеточной инфекцией, часто встречаются при сопутствующей патологии нижних отделов дыхательных путей (хронический бронхит, бронхиальная астма, ХОБЛ). Патогенез • РВ попадают на слизистую оболочку и соединяются с молекулами внутриклеточной адгезии (IСАМ-1) — рецептором, расположенном на эпителиальных клетках полости носа и носоглотки, особенно в области глоточной миндалины. • После инвазии в клетки и репликации риновирус распространяется в полости носа и ОНП. • Респираторные вирусы повреждают реснички мерцательного эпителия и сами клетки. Изменения в эпителии достигают максимума к 7-му дню вирусной инфекции, а полноценная регенерация ресничек наступает лишь спустя 3 нед. • Вирусы гриппа и аденовирусов, вызывают обширное поражение и десквамацию мерцательного эпителия. • Вызванное вирусом воспаление вызывает отек слизистой оболочки. • Отечная слизистая оболочка полости носа блокирует естественное соустье пазухи, которое в норме имеет размер 2-3 мм, а иногда и меньше. • Нарушается механизм самоочищения (клиренса) пазухи • При этом создаются оптимальные условия для развития бактериальной инфекции. • Слизистая оболочка пораженной пазухи, которая в норме имеет толщину папиросной бумаги, утолщается в 20-100 раз, иногда заполняющие практически весь просвет пазухи. • Еще одним патогенетическим фактором ОРС может быть привычка к частому высмаркиванию. При высмаркивании создает давление порядка 60-80 мм рт.ст., которого достаточно для проталкивания инфицированного секрета из среднего или верхнего носового хода в полость пазухи. • Внутрибольничный РС бывает обусловлен продленной назотрахеальной интубацией или установкой назогастрального зонда. Пусковым моментом патогенеза является наличие инородного тела (трубки), блокирующего одну половину полости носа и практически полностью нарушающего воздухообмен ОНП. Клинические признаки и симптомы Основными симптомами ОРС: • затруднение носового дыхания • головная боль • боль в проекции пазухи (ВЧП и лобных пазухах - боль локализуется в лице, области переносья и надбровья; при сфеноидите – в центре головы и затылке) • выделения из носа (слизистые, гнойные - отходить при сморкании, стекают по задней стенке глотки). Менее постоянными: • снижение обоняния • заложенность ушей • повышение температуры тела • общее недомогание и кашель (более характерен для детей). • Клинические симптомы риносинусита • Диагноз ОРС подтверждается на основании совокупности типичных клинических симптомов заболевания. • Ни рентгенография ОНП, ни диагностическая пункция ВЧП в настоящее время не считаются необходимыми для подтверждения этого диагноза в рутинной практике. • Микробиологическое исследование в обычных случаях ОРС также не считается необходимым. • Симптоматика легких форм острого РС ограничивается местными проявлениями: затруднение носового дыхания, выделения из носа, нарушение обоняния, незначительная головная боль в области лба либо в области проекции пазухи. • При этом отсутствуют или незначительно выражены признаки интоксикации, температура остается нормальной или субфебрильной • При среднетяжелой и тяжелой формах острого РС , помимо местных, • выражены признаки общей интоксикации, отмечается повышение температуры до 38° С и выше, интенсивная головная боль, выражена болезненность в проекции пазух, может развиться реактивный отек век, легкая отечность мягких тканей лица. Диагноз и рекомендуемые клинические исследования • Основным методом объективной диагностики РС является передняя риноскопия: ü диффузная застойная гиперемия и отек слизистой оболочки полости носа ü наличие патологического отделяемого в области выводных отверстий пораженных ОНП. Патологический секрет может выявляться и на задней стенке глотки при задней риноскопии и фарингоскопии. • Рентгенографию ОНП обычно выполняют в носоподбородочной проекции. Для уточнения состояния лобной и клиновидной пазух - может быть проведено исследование в носолобной и боковой проекциях. • Признаком синусита считают выявление ü утолщенной слизистой оболочки, ü горизонтального уровня жидкости или ü тотального снижения пневматизации пазухи. • Данные РГ и КТ ОНП совпадают только в 34% случаев, для ВЧП этот показатель составляет 77%. Диагностическая пункция и зондирование. • Дает возможность оценить ü объем и ü характер содержимого пораженного синуса (методом аспирации) и косвенным путем ü получить представление о проходимости его естественного отверстия. Микробиологическое исследование. • При синусите целесообразен забор отделяемого либо из пораженной пазухи при ее пункции, либо из среднего носового хода, не прикасаясь с кожей и волосками преддверия носа, для меньшей вероятности попадания в материал путевой микрофлоры. • Выделенная со слизистой оболочки полости носа культура патогенных бактерий не всегда с абсолютной достоверностью указывает на бактериальную природу острого РС, т.к. в случае обильного роста золотистого или эпидермального стафилококка можно с большой долей вероятности предположить, что речь идет о путевой микрофлоре полости носа. ЛЕЧЕНИЕ Основными целями при лечении острого и рецидивирующего РС являются: • сокращение длительности заболевания и скорейшее восстановление качества жизни пациента; • эрадикация возбудителя; • предупреждение развития орбитальных и внутричерепных осложнений. • Ключевым методом лечения ОБРС является системная антибиотикотерапия, которая базируется на знании основных (типичных) возбудителей. • Выбор антибиотика, идентифицированного при бактериологическом исследовании, не гарантирует успех в связи с высокой вероятностью попадания в исследуемый материал путевой микрофлоры. • Клиническая картина среднетяжелых и тяжелых форм бактериальных РС диктует необходимость системного назначения антибиотиков, не дожидаясь результатов микробиологического исследования. • Хотя микробиологические исследования и играют определенную роль в выборе оптимального антибиотика, основным методом лечения острого бактериального РС остается эмпирическая антибиотикотерапия. • Лечению антибиотиками подлежат далеко не все случаи острого РС, а только их среднетяжелые и тяжелые формы. • Основными ориентирами при решении вопроса о назначении антибиотика становятся ü общее состояние ü жалобы больного ü анамнез ü наличие гнойного отделяемого в носовых ходах • При выборе антибактериального препарата первостепенное значение имеет чувствительность к нему типичных возбудителей заболевания: S. pneumoniae и Н. influenzae. • Препаратом первого выбора при ОБРС является |