Биоэтика ЛФ. Учебное пособие СанктПетербург 2014 удк ббк
 Скачать 320.1 Kb.
|
|
Министерство здравоохранения Российской Федерации Северо–Западный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова Галковская О.А., Маркова Т.И. БИОЭТИКА Учебное пособие Санкт–Петербург 2014 УДК ББК Галковская О.А., Маркова Т.И. Биоэтика. Учебное пособие. — СПб. : Издательство ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И. И. Мечникова, 2014. . – 168 с. Рецензент: д.ф.н., профессор, профессор кафедры философии СПбГЭУ Е.А.Гусева В учебном пособии рассматриваются актуальные проблемы биоэтики, разъясняется важность этой дисциплины для становления личности врача и успешной профессиональной деятельности медика. Анализируются основные понятия и проблемы курса биоэтики, которые требуются ФГОС. В пособии раскрыты истоки биоэтики, главные этапы становления и исторического развития данной дисциплины. Авторы подробно разъясняют понятийный аппарат биоэтики, что поможет студентам стать не только знающими специалистами, но и сформировать личностные качества, необходимые истинным врачевателям, а также обучиться профессиональной коммуникации и умению решать многочисленные этические проблемы, связанные с великой миссией врача в обществе. Учебное пособие предназначено для студентов 2 курса лечебных факультетов медицинских ВУЗов. Утверждено в качестве учебного пособия Методическим советом ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И. И. Мечникова протокол № ____ от « »__________ 20 г. © Галковская О.А., Маркова Т.И., 2014 г. ОГЛАВЛЕНИЕ Введение……………………………………………………………………….... 6 Глава 1.Эволюция традиционной медицинской этики…………….. …….7 1.1. Врачебная этика Гиппократа………………………………………….7 1.2. Медицинская этика европейского Возрождения и Нового времени………………………………………………………………………………….17 1.3. Медицинская этика в Советском Союзе……………………………21 1.4. Медицинская деонтология в ХХ веке ……………………………...28 Контрольные вопросы……………………………………………………29 Глава 2.Социокультурные предпосылки и основания биоэтики…….…30 2.1. Техногенная культура и проблема жизни и достоинства человека.30 2.2. Биоэтика как современная форма профессиональной врачебной этики……………………………………………………………………………………34 2.3. Основополагающие документы биомедицинской этики………..39 Контрольные вопросы……………………………………………………43 Глава 3. Теоретические основания биоэтики ……………………………43 3.1. Этика как наука о морали……………………………………………43 3.2. Средства и уровни этического анализа ……………………………….47 3.3.Этика утилитаризма ………………………………………………….49 3.4.Деонтологическая этика ……………………………………………..53 Контрольные вопросы……………………………………………………58 Глава 4. Принципы и правила биоэтики …………………………………..59 4.1. Принцип «не навреди» и принцип «делай добро», как основные моральные регуляторы в традиционной медицинской этике …………………...60 4.2.Принцип уважения автономии пациента и правило информированного согласия …………………………………………………………………………..67 4.3. Типы и формы взаимодействия врача и пациента ………………….72 4.4.Правила правдивости и конфиденциальности («врачебная тайна»).74 4.5.Принцип справедливости……………………………………………79 Контрольные вопросы …………………………………………………. 84 Глава 5. Моральные проблемы репродукции человека ………………..85 5.1. Аборт и этика ответственного деторождения……………………….85 5.2. Проблема морального статуса эмбриона и плода………………..87 5.3.Моральные проблемы применения методов искусственной репродукции человека ………………………………………………………………91 Контрольные вопросы………………………………………………….96 Глава 6. Проблема смерти и умирания в биомедицинской этике……..96 6.1. Процесс медикализации смерти и проблемы жизнеподдерживающего лечения ………………………………………………………………….96 6.2. Аргументы «за» и «против» эвтаназии………………………….101 6.3. Паллиативная помощь ……………………………………………104 Контрольные вопросы………………………………………………….107 Глава 7. Этические проблемы трансплантологии ………………………107 7.1. Правовые и этические критерии приемлемости получения органов от живых доноров …………………………………………………………….108 7.2. Моральные и юридические проблемы пересадки органов от умершего человека………………………………………………………………….115 7.3. Принцип справедливости в проблеме распределения дефицитных средств в трансплантологии………………………………………………….122 7.4. Этические проблемы ксенотрансплантации……………………..124 Контрольные вопросы…………………………………………………..126 Глава 8. Этика биомедицинского исследования и эксперимента………127 8.1. Основополагающие документы биомедицинской этики как источники современных моральных норм проведения экспериментов и клинических испытаний на людях и животных……………………………………….127 8.2. Проблема соотношения цели и средств исследований на человеке………………………………………………………………………….……..136 8.3. Модификации биоэтических комитетов и их роль в регламентации проведения биомедицинских экспериментов………………………………..140 Контрольные вопросы………………………………………………….142 Глава 9. Биоэтика как учение о сохранении жизни и обеспечении гарантий сбережения здоровья человека…………………………………………143 9.1.Здоровье, болезнь и этические аспекты медико-профилактической помощи………………………………………………………………………………….143 9.2.Здоровый образ жизни как фактор сбережения жизни и здоровья человека……………………………………………………………………………………146 9. 3. Роль экологических факторов в состоянии здоровья человека……… .148 Контрольные вопросы…………………………………………………..150 Заключение…………………………………………………………………….151 Понятийно-терминологический словарь………………………………….153 Список рекомендуемой литературы……………………………………….167 ВВЕДЕНИЕ Роль преподавания биоэтики в медицинских вузах России определяется ее актуальностью. Данная дисциплина является столь необходимым ответом на острые нравственные проблемы, поставленные перед человечеством стремительным развитием современной науки и новых биомедицинских технологий. Её основополагающие положения составляют теоретическое основание для сформировавшегося на современном этапе нового международного этического стандарта медицинской практики, закрепленного в ряде документов международных организаций и профессиональных медицинских ассоциаций (таких как Совет Европы, ЮНЕСКО, ВОЗ, ВМА и др.) по проблемам биомедицины. Сегодня биоэтика представляет собой быстро развивающуюся междисциплинарную область знания, тесно связанную с философией, медициной, медицинской социологией, медицинским правом, психологией и естественными науками. Это современная форма традиционной врачебной этики, которая по праву может быть названа «естественнонаучным человекознанием». В настоящее время врач должен обладать систематическим образованием в области биомедицинской этики для успешного выполнения задач, возникающих перед ним вследствие усложнения социальной жизни и бурного развития науки. Современный международный стандарт медицинского образования требует обязательно наличия данного рода знаний и соответствующих умений. Знание принципов биоэтики необходимо любому профессионалу, работающему в области здравоохранения и социальной политики, но особенно тем, кто связан с сохранением жизни и здоровья людей. В учебном пособии рассматриваются социокультурные и теоретические предпосылки и основания биоэтики, основные моральные регуляторы биомедицинской деятельности и наиболее острые этические проблемы, связанные с развитием биомедицинской науки и техники. Глава 1. ЭВОЛЮЦИЯ ТРАДИЦИОННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ЭТИКИ Медицинская этика – это разновидность профессиональной этики. Исторически профессиональная этика сложилась в первую очередь в медицинской, юридической; педагогической профессиях, в которых центральное место занимает помощь конкретному человеку и, следовательно, взаимодействие с ним, как с пациентом, клиентом, учеником (студентом). Специфика моральных оценок, нравственного регулирования в этих сферах определяется тем, что в таких взаимодействиях непосредственно затрагиваются наиболее значимые ценности: жизнь и здоровье человека, его фундаментальные свободы, права и т.д. В процессе освоения принципов и норм профессиональной этики медики одновременно постигают миссию своей профессии в обществе. Полноценное профессиональное мышление врача, медицинской сестры, фармацевта всегда включает этическую составляющую. В то же время профессиональная медицинская этика, органически входящая в практику, призвана обеспечить профилактику ущерба, который может быть нанесён личности или обществу, а также авторитету самой медицинской профессии в результате некомпетентных, неосторожных или предосудительных действий какого-либо ее представителя. 1.1. Врачебная этика Гиппократа Доступная нам в памятниках письменности история врачебной этики насчитывает более трех тысячелетий. В Древней Индии врачи давали клятву еще в 1500 г. до н. э. Для европейской медицины непреходящее значение имеет этика древнегреческого врача Гиппократа (около 460-370 г. до н. э.), в особенности его знаменитая «Клятва». После того как в ХVI в. в разных странах (Италии, Швейцарии, Германии, Франции) вышли печатные труды Гиппократа («Корпус Гиппократа»), рост его авторитета среди европейских врачей можно образно назвать «вторым пришествием» Гиппократа. Уже в то время врачи, получавшие степень доктора медицины на медицинском факультете Парижского университета, обязаны были давать «Факультетское обещание» перед бюстом Гиппократа. Известно, что когда Ф.Рабле получал диплом доктора медицины в Монпелье, ему, по обычаю того времени, не только вручили золотое кольцо, тисненый золотом пояс, плащ из черного драпа и малиновую шапочку, но и книжку сочинений Гиппократа. Во второй половине XIX в. «Факультетское обещание», в основе которого лежит «Клятва Гиппократа», было введено на медицинских факультетах университетов России. По аналогии с «Клятвой Гиппократа» в начале XX в. была составлена сестринская «Клятва Флоренс Найтингейл», названная по имени основательницы самостоятельной сестринской профессии, открывшей в 1861 г. в Англии первую в мире школу сестринского дела. Во второй половине ХХ в., в особенности начиная с формирования на рубеже 60-х-70-х годов биоэтики, многие положения «Клятвы Гиппократа» (и «Корпуса Гиппократа» в целом) оказались в эпицентре бурных философских, богословских, юридических споров, что во многом определяет обостренный сегодняшний интерес к Гиппократовой этике. Этические воззрения великого медика изложены в книгах «Корпуса Гиппократа»: «Клятва», «Закон», «О враче», «О благоприличном поведении», «Наставления», «Об искусстве», «Афоризмы» и других. Историки уже давно спорят по поводу того, какие именно из названных книг принадлежат самому Гиппократу. Так, достаточно распространена точка зрения, впервые предложенная американским историком Л.Эдельштейном, согласно которой «Клятва» была создана пифагорейской школой. Одним из аргументов в пользу этого утверждения считается то, что в «Клятве» выдвигаются существенно более строгие нормы, чем те, которые провозглашались в греческом законодательстве, в этике Платона или Аристотеля, и те, которые были характерны для тогдашней медицинской практики. Хотя вопрос об авторстве Гиппократа имеет большую научную ценность, содержание книг «Корпуса Гиппократа», их значение и роль для истории медицинской этики, а также их общекультурное значение могут рассматриваться независимо от решения этого вопроса. Первая часть «Клятвы» содержит характеристику взаимоотношений внутри медицинской профессии, в частности, между учителем и учеником. Вступающий в профессию фактически становился приемным членом семьи учителя, и его наиболее сильные обязательства относятся как раз к учителю и семье учителя. Первостепенными являются требования, запрещающие разглашать медицинские знания тем, кто не принял клятву, и оберегать ряды профессионалов от проникновения недостойных. Медицинское сообщество, существовавшее в то время, предстает перед нами как весьма замкнутая социальная организация, которую можно было бы обозначить такими словами, как орден или клан. В области взаимоотношений врача и пациента Гиппократ провозгласил принципы гуманности, человеколюбия, милосердия. В основе этики лежит идея уважения к больному человеку, пациенту, обязательность требования, чтобы никакое лечение не причиняло ему вреда: «Я...воздержусь от причинения всякого вреда...», – говорится в «Клятве». Современная медицина обладает огромным арсеналом средств и методов, нерациональное или неосторожное применение которых может стать причиной серьезного ущерба здоровью (ятрогенная патология) и вообще благополучию пациента. Для пояснения отметим, что эти обстоятельства побудили известного отечественного клинициста Е.М.Тареева сделать вывод о том, что древнее правило «прежде всего не навреди» отступает перед требованием современного принципа хорошо рассчитанного риска. В современной клинической медицине по-прежнему остается обязательным требование этики Гиппократа: ожидаемая от медицинского вмешательства польза (благо) должна превышать сопряженный с вмешательством риск. Более того, значение этого принципа врачебной этики возрастает по мере возрастания агрессивности медицинских вмешательств в сферу здоровья человека. Идеи гуманности и уважения человеческого достоинства пациента конкретизируются во многих наставлениях «Корпуса Гиппократа», в частности, в тех, которые касаются семейной жизни больного. Особо следует подчеркнуть этический запрет интимных связей врача и больного. В «Клятве» говорится: «В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, неправедного и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами». В книгах «О враче» и «О благоприличном поведении» можно найти развитие данной темы: «У врача с больными – немало отношений; ведь они поручают себя в распоряжение врачам, и врачи во всякое время имеют дело с женщинами, с девицами и с имуществом весьма большой цены, следовательно, в отношении всего этого врач должен быть воздержанным». «Во время прихода к больному тебе следует помнить... о внешнем приличии, ...о краткословности, о том..., чтобы сейчас же присесть к больному, во всем показывая внимание к нему». Врачевание, предполагающее в определенных ситуациях необходимость визуального и даже тактильного обследований пациента врачом другого пола, как бы разрушает соответствующие моральные барьеры, «пренебрегает» культурным контекстом взаимоотношения полов в обществе. Именно эта сторона врачебной практики, а также особая глубина душевного контакта, влияние врача на пациента (и даже власть над ним) содержат в себе возможности злоупотреблений. Проблема, поставленная Гиппократом, сохраняет свою практическую актуальность для современной медицины. Например, в 1991году Комитет по этическим и юридическим вопросам Американской медицинской ассоциации, рассмотрев этические аспекты отношений между врачами и пациентами, принял специальное решение: интимные контакты между врачом и пациентом, возникающие в период лечения, классифицируются как аморальные. Известнейшей заповедью этики Гиппократа является его запрет разглашать врачебную тайну. Это этическое требование содержится в «Клятве»: «Что бы при лечении – а также и без лечения – я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной». В книге «О враче» перечисление моральных качеств врача начинается с «благоразумия», первым (и даже само собой разумеющимся) подтверждением которого называется умение молчать. А завершает данный фрагмент книги «О враче» резюме: «Итак, вот этими-то доблестями души... он должен отличаться». Это отнесение врачебной тайны к «доблестям души» представляется особенно ценным в контексте всей последующей истории медицинской этики, в особенности тех ее этапов, когда делались попытки вообще отказаться от правила конфиденциальности. Пожалуй, ни одна из идей этики Гиппократа не вызывает сегодня, в XXI веке, большего интереса (не только в профессиональной медицинской среде, но и в обществе в целом), чем идея уважения человеческой жизни. Вся огромная современная литература, посвященная проблемам эвтаназии и аборта, в определенном смысле сводится к полемике сторонников и оппонентов позиции Гиппократа: «Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла; точно так же я не вручу никакой женщине абортивного пессария». Это положение «Клятвы» не позволяет врачу прерывать жизнь пациента, даже если он смертельно болен и обречён. В современной литературе по биоэтике эта проблема обозначается как «активная эвтаназия». Гиппократ также был принципиально против практики «ассистирования при самоубийстве», тема которого чрезвычайно широко обсуждается в последние годы. «Клятва» содержит запрет на участие врача в проведении аборта. Впрочем, сам Гиппократ, судя по некоторым источникам, иногда был вынужден под давлением необходимости допускать отступления от этой нормы. Так, рассматривая вопрос об оказании медицинской помощи рабам в Древней Греции, исследователь античности Т.В.Блаватская в одной из своих работ упоминает рассказ Гиппократа о том, как он прервал беременность у молодой флейтистки-рабыни. Вообще имеющиеся сегодня исторические свидетельства позволяют говорить, что реальная медицинская практика времен Гиппократа была более терпимой в отношении абортов и эвтаназии, чем предписания «Клятвы». Американский историк медицины Д.Амундсен утверждает, что оба запрета, как правило, не закрепляются в древней медицинской и этической литературе Несомненный интерес представляет трактовка Гиппократом темы информирования больных. В книге «О благоприличном поведении» молодому врачу дается совет: «Все... должно делать спокойно и умело, скрывая от больного многое в своих распоряжениях... и не сообщая больным того, что наступит или наступило, ибо многие больные по этой именно причине, т.е. через изложение предсказаний о том, что наступает или после случается, доведены будут до крайнего состояния». В книге «Наставления» последняя мысль уточняется: «Но сами больные, по причине своего плачевного положения, отчаявшись, заменяют жизнь смертью». Именно этим Гиппократ аргументирует требование скрывать от больного истинное положение дел, если оно очень плачевно и, тем более, безнадёжно: врач не должен отнимать у пациента надежду на выздоровление. Дальнейший ход болезни нередко непредсказуем и неизвестен даже врачу, а Гиппократ знал о влиянии душевного состояния человека на его выздоровление: нередко сила духа и уверенность в выздоровлении позволяет больному справиться с самыми тяжёлыми болезнями, а отчаяние лишает его сил и создаёт благоприятные условия для усугубления болезни. Как видим многие существенные черты «патерналистской модели» взаимоотношений врача и пациента сложились еще во времена Гиппократа. Отечески покровительственный стиль поведения врача рекомендуется и многими другими фрагментами «Корпуса Гиппократа». Внимание и ласка должны сочетаться у врача с настойчивостью и строгостью. В некоторых случаях врач не доверяет больному (ведь «многие часто обманывали в принятии приписанного им»), и поэтому Гиппократ рекомендует приставить к больному достаточно опытного ученика, «который бы наблюдал, чтобы он исполнял предписания вовремя». В заключении книги «О благоприличном поведении» содержится такой совет: «Обо всем, что делается, наперед объявляй тем, которым знать это надлежит». Тем самым патерналистская позиция здесь получает свою завершенность: ограничение в информировании самого больного дополняется требованием информирования третьих лиц, причём без согласия самого больного. Значительное место в своих этических трудах Гиппократ отводит регламентации взаимоотношений врачей друг с другом: «Нет ничего постыдного, если врач, затрудненный в каком-либо случае у больного... просит пригласить других врачей». Вместе с тем «врачи, вместе осматривающие больного, не должны ссориться между собою и высмеивать друг друга». Врачам не к лицу уподобляться «соседям по ремеслу на площади», «никогда суждение врача не должно возбуждать зависти другого». Столкнувшись же с ошибкой коллеги, необходимо помнить, что ты – тоже человек, и ты тоже можешь ошибаться, «ибо во всяком изобилии лежит недостаток». Профессиональный диалог не должен превращаться во взаимные обвинения, он должен носить конструктивный, деловой характер, а его целью всегда должно быть благо больного, а не собственные амбиции врача. Тема отношения врача к своей профессии проходит через этические сочинения «Корпуса Гиппократа» красной нитью. Забота об авторитете медицинской профессии накладывает своеобразный отпечаток на педагогику врачебного дела и определяет направление усилий по воспитанию и самовоспитанию врача. Вот начало книги «О враче»: «Врачу сообщает авторитет, если он хорошего цвета и хорошо упитан, соответственно своей природе, ибо те, которые сами не имеют хорошего вида в своем теле, у толпы считаются не могущими иметь правильную заботу о других». Далее молодому врачу даются советы «держать себя чисто, иметь хорошую одежду», которая должна быть «приличной и простой» и одеваемой «не для излишнего хвастовства», а для того, чтобы произвести приятное впечатление на больного и его родственников и вызвать у них доверие к доктору. Лицо врача не должно быть суровым, но и противоположной крайности также следует избегать: «Тот врач, который изливается в смехе и сверх меры весел, считается тяжелым». Морально-этические наставления Гиппократа предписывают врачу держать под моральным контролем не только собственно профессиональную деятельность, но и весь свой образ жизни: и в частной жизни он должен следовать нравственным правилам, поскольку является лицом публичным. Гиппократ предъявляет к врачу настолько высокие нравственные требования, что возникает вопрос, посильно ли такое человеку. Добрая слава в медицине даётся дорого, ценой постоянного самоконтроля и самоограничения: «Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь». «Мне, нерушимо выполняющему клятву, да будет дана... слава у всех людей на вечные времена». Гиппократ провозглашает высокий авторитет профессии врача: «Медицина поистине есть самое благородное из всех искусств». Проблема авторитета медицины имеет у Гиппократа еще один очень важный аспект – это оценка и критика деятельности «псевдоврачей». В книге «Закон» он пишет о врачах: «По званию их много, на деле же как нельзя менее». В книге «О благоприличном поведении» говорится о тех, кто, «обладая профессиональной ловкостью, обманывает людей... Их всякий может узнать по одежде и прочим украшениям». Что же касается истинных врачей, то, обладая многими положительными качествами («к спорщикам требовательны, предусмотрительны в завязывании знакомств с подобными себе» и т.д.), они также «отдают в общее сведение все, что приняли от науки». Впрочем, в свете текста «Клятвы», речь идёт, по-видимому, об узком круге избранных профессионалов. Рассмотрим моральные аспекты реальных взаимоотношений врача и общества в античной Греции. Общество высоко ценило и поощряло самоотверженность врачей. Исторические источники донесли до нас немало примеров презрения к опасностям, личного мужества врачей во время эпидемий, войн, землетрясений. Некоторые из врачей при этом погибали. Однако не менее важно и другое: насколько справедливо оценивалась такая работа-служение. В храмах в честь врачей устанавливались стелы с перечислением их заслуг. Когда издавался декрет в честь особых заслуг «инополисного» врача, то копию декрета посылали (иногда с торжественной делегацией) в его родной полис. Разнообразные дары и щедрое вознаграждение врачам в таких случаях упоминается во многих исторических источниках. Очень высоко на шкале социальных ценностей в древнегреческом обществе стояло бескорыстие врачей. Не раз врачи, находившиеся на государственной службе, в трудные для полиса времена отказывались полностью или на определенный срок от причитавшегося им жалованья. Здесь уместно вспомнить, что в древнегреческой мифологии характерной особенностью покровителя медицины Асклепия была филантропия. И если теперь вернуться к одной из важнейших идей этики Гиппократа, согласно которой жизнь врача должна соответствовать его искусству, то можно глубже понять эту идею: не только профессиональной деятельности врача, но и самой его жизни должна быть присуща филантропия. Мы подошли к интересной и важной проблеме – врачевание и вознаграждение за него. Труд врача оплачивался в Древней Греции высоко (лучше, например, чем труд зодчих). Основная масса врачей жила за счет гонораров, получаемых от пациентов. Автор «Наставлений» советует своему ученику: «Если ты поведешь сначала дело о вознаграждении, – ведь и это имеет отношение ко всему нашему делу, – то, конечно, наведешь больного на мысль, что, если не будет сделано договора, ты оставишь его или будешь небрежно относиться к нему и не дашь ему в настоящий момент совета. Об установлении вознаграждения не следует заботиться, так как мы считаем, что обращать на это внимание вредно для больного, в особенности при остром заболевании: быстрота болезни, не дающая случая к промедлению, заставляет хорошего врача искать не выгоды, а скорее приобретения славы. Лучше упрекать спасенных, чем наперед обирать находящихся в опасности». Здесь сделана попытка разрешить извечную дилемму: с одной стороны, труд врача должен быть справедливо оплачен, а с другой, – гуманная природа медицинской профессии выхолащивается, если свести отношения врача и пациента исключительно к денежным. Отношения врача и пациента не могут характеризоваться в одних лишь экономических категориях уже потому, что пациенту очень трудно оценить качество предлагаемых ему услуг. Обогащение не может быть не только единственной, но и самой значимой мотивацией профессиональной деятельности. Когда автор книги «О благоприличном поведении» говорит, что медицина и мудрость теснейшим образом взаимосвязаны (и даже тождественны), то первыми проявлениями мудрой жизненной позиции врача он называет «презрение к деньгам, совестливость, скромность». Слова «презрение к деньгам» необходимо, впрочем, понимать с учетом всего контекста этических сочинений «Корпуса Гиппократа». Так, автор «Наставлений» советует своему ученику, когда дело идет о гонораре, дифференцированно подходить к разным пациентам: «И я советую, чтобы ты не слишком негуманно вел себя, но чтобы обращал внимание на обилие средств (у больного) и на их умеренность, а иногда лечил бы и даром, считая благодарную память выше минутной славы. Если же случай представится оказать помощь чужестранцу или бедняку, то таким в особенности должно ее доставить...» Справедливость отношения общества к деятельности врачей имеет и другую сторону. В Древней Греции только в отношении врачей существовало особое наказание «адоксия» (бесчестие). Речь идет о врачах, совершивших серьезные профессиональные ошибки или повинные в злоупотреблениях. Как сообщает Т.В.Блаватская, исторические источники не сохранили фактических сведений о самой процедуре адоксии или ее последствиях. Но есть основания полагать, что это наказание было достаточно суровым и эффективным в борьбе полиса с лжеврачами и невеждами. Как минимум, адоксия означала потерю доверия и уважения сограждан. Вероятно, она также означала потерю практики, потерю источника дохода для врача. Может быть, она даже сопровождалось частичным поражение в правах недобросовестного врача. Подводя итог всему сказанному, отметим, что этика Гиппократа представляет собой систему нравственных заповедей, требований, запретов, регулирующих практику врачевания и определяющих отношение врача к пациенту, к другим врачам, к своей профессии в целом, а также отношение врача к обществу. Основным ее принципом является принцип «прежде всего не навреди» (primum non nocere). Она оказала огромное влияние на моральное сознание медиков Древней Греции и Рима. 1.2. Медицинская этика европейского Возрождения и Нового времени. Своеобразным мостом между античной и современной медициной стало наследие великих арабских врачей. «Клятва» Гиппократа была известна средневековым мусульманским ученым и использовалась ими с теми лишь изменениями, что вместо греческих богов в ней фигурировали Аллах и его пророки. Из этих ученых, прежде всего, следует назвать Авиценну (Ибн-Сина 980-1037), который перенес в Европу высокую культуру Востока. «Канон врачебной науки» Авиценны до конца XVII в. использовался в Европе в качестве учебника. Другой известнейший врач средневековой эпохи – Маймонид (1135-1204) в своем труде «Учитель заблудших» уделял большое внимание врачебной этике. Знаменитая «Молитва врача» Маймонида – это способ обретения врачом той душевной крепости, той моральной силы, без которой невозможно выполнение им его благородной миссии. В эпоху Возрождения в центре внимания оказывается вопрос о том, какими, моральными качествами должен обладать врач. Споры шли вокруг того достигаются ли качества, необходимые хорошему врачу, в процессе академического обучения, либо они даются путем озарения, через интуицию и опыт, приходят от Бога. Последней точки зрения придерживался, величайший врач эпохи Возрождения Парацельс (1493-1541). Знаменитый врач-практик смело реформировал господствующие в то время подходы к лечению. В частности, он отказался от массивных кровопусканий и применения слабительных средств, изнуряющих больных. Парацельс первым объяснил сущность жизнедеятельности человеческого организма как химические процессы, заложив основы ятрохимии. Его иногда называют «Лютером медицины», так как в 1526 году в Базеле он публично сжег «Канон» Авиценны, протестуя против засилья схоластического комментаторства в медицине и недооценки клинического опыта. Парацельс критиковал косный догматизм врачебного мышления того времени за фанатичную приверженность лекарей языческим и мусульманским методам лечения, отстаивал ценности христианского мировоззрения: «Из сердца растет врач, из Бога происходит он, и высшей степенью врачевания является любовь». Драматическая борьба Парацельса с преуспевающими врачами велась на языке этики. Противники упрекали Парацельса в том, что он неуч (отвергающий Гиппократа, Галена, Авиценну); что он самозванец и шарлатан (использующий никому неведомые средства, употребляющий страшные яды); что он, может быть, вообще не окончил университет, раз преподает медицину не на латыни, а на разговорном немецком языке. Вот некоторые аргументы Парацельса: «Умение излечивать делает врача, и дела создают мастера – не король, не папа, не привилегии и не университеты, чтение никогда еще не создало ни одного врача, врачей создает только практика»; «Врачу подобает свою мантию с пуговицами носить, свой пояс красный и все красное. По какой же причине красное? Поскольку крестьянам это весьма нравится; а также волосы напомаженными и берет на них, на пальцах же кольца, в которых бирюза, изумруды и сапфиры, и, да еще притом, не из стёкла ли, поддельные – и тогда де будет к тебе больной доверие иметь. Ах ты, любезный мой! Ах ты, господин мой доктор! Это ли есть медицина? Это ли клятва Гиппократова? Это ли хирургия? Это ли наука, это ли смысл? О, ты, серебро поддельное!». С именем Парацельса связывают появление во врачебной этике нового принципа «Делай благо». В следующем столетии идея опытного изучения природы станет самым авторитетным философским руководством всей европейской науки Нового времени. Ф.Бэкон (1561-1626) свое знаменитое философское сочинение «Новый органон», опубликованное в 1620 г., начинает словами: «Человек слуга и истолкователь природы, столько совершает и понимает, сколько постиг в ее порядке делом или размышлением, и свыше этого он не знает и не может». Еще раньше, в 1605 г., обсуждая цели медицины как науки, он затрагивает этические проблемы, являющиеся приоритетными в современной биоэтике. Во-первых, Бэкон четко и ясно говорит о необходимости и допустимости экспериментов на живых, животных: в исследовательской деятельности врача одинаково важны и соображения пользы и требования гуманности, но для этого «нет необходимости совершенно отказываться от вивисекций…, если, разумеется, при этом делать правильные выводы». Во-вторых, Бэкон обсуждает этические вопросы отношения к неизлечимым, умирающим больным и вводит термин «эвтаназия». Сильный импульс к своему дальнейшему развитию врачебная этика получила в эпоху Просвещения. В это время происходит переосмысление миссии медицины в обществе, целью медицины теперь провозглашается не только индивидуальное, но и общественное здоровье. Врачебная этика оформляется как система развернутых конкретных моральных обязанностей врача, регулирующих его профессиональную деятельность. Важную роль при этом сыграла утилитаристская этика (см. главу 3). Работы авторов той же эпохи, в особенности Т.Персиваля (1740-1864), отразили множество разных аспектов внутри профессиональных взаимоотношений в медицине. В 1803 г. Персиваль опубликовал трактат «Медицинская этика», идеи которого во многом предопределили последующее развитие этой области знания в англоязычных станах. В трактате были выдвинуты такие моральные стандарты поведения врача, которые резко контрастировали с атмосферой взаимных нападок, ссор и свар, характерной для взаимоотношений врачей того времени. Опираясь в целом на гиппократовскую традицию, Персиваль уделял особое внимание требованиям этикета во взаимоотношениях между врачами. «Медики любого благотворительного учреждения являются в какой-то степени хранителями чести друг друга. Поэтому ни один врач или хирург не должен открыто говорить о происшествиях в больнице, что может нанести вред репутации кого-нибудь из его коллег... Следует избегать непрошенного вмешательства в лечение больного, находящегося на попечении другого врача. Не следует задавать никаких назойливых вопросов относительно пациента..., нельзя вести себя эгоистично, стараясь прямо или косвенно уронить доверие пациента к. другому врачу или хирургу». Следует отметить, что этический кодекс Т.Персиваля был обращен не только к собственно врачам, но и к фармацевтам, больничному персоналу. Таким образом, прежде всего с именем Персиваля следует связывать расширение предмета врачебной этики и ее превращение в медицинскую этику. Что касается отношения к пациентам, то врач у Персиваля выступает как филантроп, несущий им благо и получающий от них соответствующую признательность. Врач должен вести себя с пациентами «деликатно, уравновешенно, снисходительно и авторитетно». Персиваль был первым, кто начал признавать обязательства врача по отношению не только к пациентам, но и к обществу В 1847 году на общенациональном съезде врачей США была создана Американская медицинская ассоциация (АМА). Среди провозглашенных Ассоциацией целей были не только «достижение прогресса медицинской науки, повышение уровня медицинского образования», но и «защита чести и интересов медицинских кругов; просвещение и информирование общественного мнения об обязанностях, возможностях и требованиях врачей; содействие совместным действиям медиков и установление дружественных отношений между ними». Принятый АМА профессиональный «Этический кодекс врача» основывался именно на работах Персиваля. 1.3. Медицинская этика в Советском Союзе До 1917 года медицинская этика в России и мире развивалась по общим законам. Российские врачи уделяли большое внимание этике медицинской деятельности. Этические идеи развивали в своих трудах М.Я.Мудров (1776-1831), Ф.П.Гааз (1780-1826), Н.И.Пирогов (1811-1881), С.П.Боткин (1832-1889), В.А.Манассеин (1841-1901), В.В.Вересаев (1867-1945) и многие другие. После революционных событий 1917 года новый режим, открывший советский период отечественной истории, пришел к власти на гребне тяжелой и разрушительной для России мировой войны, и он сразу же столкнулся с серьезнейшими проблемами. Разруха и голод в условиях низкой санитарной культуры населения спровоцировали мощные эпидемии холеры, тифа и оспы, так что первые шаги правительства в области здравоохранения вынужденно носили чрезвычайный характер. В частности, были предприняты меры по координации деятельности разрозненных и существенно ослабленных служб здравоохранения, что привело к их жесткой централизации. В июле 1918г. был учрежден Народный комиссариат здравоохранения Российской Республики — первое в мире общенациональное министерство здравоохранения. Под руководством первого советского Комиссара здравоохранения Н.А.Семашко (1874-1949), врача, лично близкого к Ленину, были объединены все сферы правительства, так или иначе ответственные за оказание медицинской помощи. В последующие годы, впрочем, постепенно были воссозданы автономные от комиссариата, но централизованные структуры здравоохранения на железнодорожном транспорте, в армии, в спецслужбах и т.п. Меры новой власти вызвали резкую критику со стороны врачей, входивших в Пироговское общество, которые считали, что введение советской властью бесплатного здравоохранения лишит врачей независимости и инициативности, завоеванных ими в ходе земских реформ. Режим, однако, не был склонен мириться с критикой и противодействием, как и вообще с существованием сколько-нибудь организованной оппозиции. Сначала в противовес Пироговскому обществу была создана Всероссийская федерация медицинских работников (Медсантруд), а в 1922 г. общество и вовсе было ликвидировано. Впрочем, и Медсантруд, поскольку он стремился сохранить остатки демократического самоуправления в среде медицинских работников, навлек на себя немилость властей. Так, один из организаторов советского здравоохранения, заместитель народного комиссара здравоохранения З.П.Соловьев (1876-1928) в 1923 г. писал: «Что же это за общественность и о какой вообще общественности можно говорить в условиях Советского государства? На этот вопрос двух ответов быть не должно. Наша общественность – это работа на всех поприщах советской жизни на основе самодеятельности революционного класса, носителя пролетарской диктатуры – пролетариата и его союзника, бедняцкого и середняцкого крестьянства. Иной общественности, кроме пролетарской, в области нашего строительства мы не мыслим. И только тот врач, который откажется от противопоставления этой общественности какой-то своей «демократической», врачебной, сумеет найти дорогу в эту общественную среду, сможет в этой среде развернуть свои силы и применить свои знания и специальную компетенцию; только такой врач имеет право назвать себя сейчас общественным врачом». Режим, таким образом, по-новому определял социальную роль врача. Врач мыслился как представитель враждебного, буржуазного класса, которого приходится терпеть как специалиста, но которому дозволяется работать лишь под строгим контролем со стороны пролетариата. На деле, впрочем, этот контроль осуществлялся государственным чиновником. Отсюда и обретавшие временами чрезвычайную остроту дискуссии по поводу врачебных ошибок, за которыми многие склонны были видеть лишь злой умысел классового врага. Отсюда и неоднократные волны репрессий против врачей, которые обвинялись в отравлениях и убийствах, как населения, так и высших партийных и государственных лиц. Между тем революция и гражданская война привели к резкому сокращению количества врачей в стране. По некоторым данным, в первые годы после революции из России эмигрировало около восьми тысяч врачей. Много врачей умерло от голода и болезней. Это заставило власти заняться ускоренной подготовкой врачей, которая осуществлялась своеобразными методами. В медицинские институты стали принимать даже тех, кто не получил среднего образования и кто подчас не умел ни читать, ни писать; были ликвидированы выпускные экзамены; была введена система бригадного обучения, при которой знания группы студентов оценивались путем опроса одного из них: предполагалось, что более сильные студенты будут помогать более слабым. Подобные меры позволили достаточно быстро увеличить количество врачей, хотя, неизбежно, ценой резкого снижения профессиональных стандартов. Вообще такой упор на коллективизм был не случайным. Медицина, как и все другое, рассматривается с классовой точки зрения; при этом индивидуалистической буржуазной медицине противопоставляется коллективистская пролетарская. Предназначение новой медицины понимается так: «Сохранение живых сил пролетариата и строительство социализма, само собой разумеется, для нас должны быть основным компасом при постановке вопроса о задачах нашей современной медицины», – как писал З.П.Соловьев. В соответствии с этим, должна быть переосмыслена и вся практика медицины. Он отмечал: «Характерной для современной клиники чертой является то, что она сложилась и существует по сегодняшний день как дисциплина строго индивидуалистическая. Строй современного капиталистического общества налагает в этом отношении свою руку и на медицину как в области теории, так и в особенности в области практики. Индивидуалистический спрос на обслуживание отдельного человека, а не человеческого коллектива создает и соответствующие методы мышления и практики». Приведенные высказывания одного из лидеров советской медицины на этапе ее становления в высшей степени показательны как образец свойственного большевизму отрицания самоценности человеческой личности, низведения человека до роли винтика в системе производства и безусловного его подчинения социальной целесообразности. Соображениями классовой целесообразности определялись и непосредственно сами воззрения большевиков в области морали и этики. Вот характерный пример: «Хваленый теоретик мелкобуржуазной морали Иммануил Кант выдвинул в свое время моральное требование: никогда не смотри на другого человека как на средство к цели, а всегда — как на самоцель... Можно себе представить, как далеко ушел бы пролетариат в своей борьбе, если бы руководствовался этим, а не совсем противоположным требованием в своих классовых интересах. ...Высшая мудрость пролетарской борьбы состоит не в том, чтобы каждый ковырялся внутри собственной личности и декламировал насчет ее прав, а в том, чтобы каждый умел беззаветно, почти стихийно, без фраз и излишних жестов, не требуя ничего лично для себя, влить всю свою энергию и энтузиазм в общий поток и пробиться к цели со своим классом, может быть, свалившись первым по дороге» — писал в 1923 г. философ Е.А. Преображенский. Что касается систематической разработки медицинской этики, которая соответствовала бы идейным установкам нового режима и новой системы здравоохранения, то такая задача — быть может, к счастью, — не ставилась. В той мере, в какой социальная роль врача считалась не столько самостоятельной, сколько чисто служебной, лишалась смысла сама постановка вопроса о какой-то особой этике врача. Тем не менее, некоторые проблемы, имеющие отчетливо выраженное этическое звучание, становились предметом дискуссий, подчас весьма ожесточенных, (например, проблемы аборта, врачебной тайны, врачебной ошибки). В 20-е годы острые дискуссии развернулись вокруг проблемы врачебной тайны. Нарком здравоохранения Н.А.Семашко провозгласил «твердый курс на уничтожение врачебной тайны», которая понималась как пережиток буржуазной медицины. Обосновывалась эта позиция тем, что единственный смысл сохранения врачебной тайны – уберечь пациента от негативного отношения к нему со стороны окружающих; если же все поймут, что болезнь является не позором, а несчастьем, то врачебная тайна станет ненужной. Предполагалось, впрочем, что полная отмена врачебной тайны произойдет тогда, когда данную мысль воспримет все население. До тех же пор необходимость сохранения врачебной тайны связывалась с опасением, что отказ от нее стал бы препятствием для обращения к врачу. И хотя сам Н.А.Семашко в 1945г., будучи уже не Наркомом, а врачом, стал выступать в защиту врачебной тайны, его прежние воззрения еще долго оказывались влиятельными, так что и до сих пор медицинские работники нередко не понимают смысл требования конфиденциальности. Лишь в 1970 г. это требование было закреплено законом. Вообще медицинская или, как тогда предпочитали говорить, врачебная этика понималась как обоснование и утверждение корпоративно-сословной морали, чуждой классовым интересам пролетариата. Достаточно распространенной была точка зрения, согласно которой все советские люди, независимо от пола и профессии, руководствуются едиными нравственными нормами коммунистической морали, и существование специфических норм профессиональной морали будет ограничивать действие общих норм. Что касается медицинского образования, то систематического курса медицинской этики не было ни в дореволюционной России, ни и условиях нового режима. Более того, после революции было упразднено принятие начинающими врачами «Факультетского обещания» российского врача – адаптированного к тогдашним условиям варианта «Клятвы Гиппократа», принятие которого было обязательным с начала XX века. Гуманитарная подготовка студентов сводилась в основном к изучению курса марксизма-ленинизма. На этом фоне свойственного большевизму отрицания вечных моральных ценностей продолжала, однако, воспроизводится и предшествующая традиция медицинской этики. Среди тех, кто получал медицинское образование, достаточно многие воодушевлялись идеалом бескорыстного и самоотверженного служения, восходящим к моральным установкам земской медицины; поприще врача привлекало людей интеллектуальной направленности и тем, что в сфере их деятельности всё-таки не было особенно жесткого идеологического контроля. Нормы и ценности врачебной этики передавались при этом по каналам неформального общения, в ходе повседневных контактов профессоров со студентами и опытных врачей – с начинающими. С конца 20-х-начала 30-х годов правящий режим консолидируется. Во все сфоры общественной жизни проникали и становились господствующими начала административно-бюрократического планирования и управления. Планируемым становится и здравоохранение – планируется и число врачей различных специальностей, и количество больничных коек, больниц и поликлиник в городской и сельской местности, тематика медицинских исследований, развитие санаторно-курортного лечения и т.д. Планирование предполагает количественные оценки и измерения, и с этой точки зрения советская медицина добилась впечатляющих результатов: число врачей давно уже превысило миллион, и на одного врача приходится примерно в два раза меньше пациентов, чем в США. Довольно долго улучшались и показатели более качественного характера: были практически ликвидированы многие инфекционные заболевания, значительно снизилась детская смертность, шел рост средней продолжительности жизни. По этим и некоторым другим показателям страна приблизилась к уровню наиболее развитых стран либо сравнялась с ним. Благодаря этому опыт советской организации здравоохранения привлекал и продолжает привлекать многих на Западе и, особенно, в развивающихся странах. В советский период политика в области здравоохранения всегда рассматривалась как подчиненная по отношению к экономической политике. Так, когда коммунистическая партия выдвинула в качестве приоритетной задачу индустриализации страны, центральной задачей системы здравоохранения было объявлено улучшение медицинского обслуживания рабочих в индустриальных центрах, особенно шахтеров и металлургов (1929 г.) Сформировавшаяся в итоге система здравоохранения, остававшаяся относительно стабильной на протяжении многих десятилетий, была во многом беспрецедентной. Врач стал государственным служащим, деятельность которого регламентировалась множеством ведомственных инструкций и, в значительной степени, сводилась к составлению отчетности, отражавшей то, как он выполняет эти инструкции. По отношению к вышестоящей медицинской (и партийной) бюрократии он был почти бесправен; всякое проявление личной инициативы было опасным. Что касается социальной роли пациента, то она характеризовалась парадоксальным сочетанием двух взаимоисключающих установок. С одной стороны, господствовавший и ранее во всем обществе, а не только в здравоохранении, патернализм еще более упрочился, вплоть до того, что и сам человек, и его окружение видели в здоровье некий вид государственной, а стало быть, ничейной собственности, которую можно безответственно транжирить. С другой стороны, однако, здоровье воспринималось и как высшая ценность, причем настолько высокая, что было бы, просто неприлично подыскивать ей какой-либо материальный эквивалент. В ценностном плане этому соответствуют такие моральные категории, как «самоотверженность», «жертвенность» и т.п. – эти свойства необходимо проявлять тем, кто борется за сохранение здоровья, причем, особо не претендуя на высокий уровень оплаты своего труда. Обе установки, между прочим, совпадали в том, что позволяли довольствоваться скромным финансированием здравоохранения, коль скоро обеспечивалось воспроизводство рабочей силы. Врачи и профессорско-преподавательский состав медицинских вузов в Советском Союзе прекрасно понимали, что медицина без этики существовать не может, поэтому основы этического знания и поведения медика передавались в рамках изучения отдельных дисциплин от учителя к ученикам. 1.4. Медицинская деонтология в XX веке В 1939 г. прославленный хирург-онколог Н.Н.Петров (1876-1964) опубликовал в журнале «Вестник хирургии» статью «Вопросы хирургической деонтологии», а в 1945 г. – небольшую книгу с таким же названием. Эти публикации стали, по сути, первыми шагами в реабилитации медицинской этики. Характерно, что Н.Н.Петров обосновывал использование термина «медицинская деонтология» тем, что понятие «врачебная этика» более узко, оно относится только к корпоративной морали, отражающей научно-карьерные и служебно-карьерные интересы врачей. Сейчас трудно сказать, то ли это была сознательная уловка, направленная на то, чтобы обойти идеологические табу, то ли такой выбор был вполне искренним; важно то, что проблематика медицинской этики, хотя бы и понятая лишь в аспекте долга врача, была принята в качестве легитимной. Показательно и то, что такую попытку предпринял врач, получивший подготовку и сформировавшийся как личность еще до 1917 г. Деонтология – наука о нравственном долге. Деонтология в медицине, по мнению А.Я.Иванюшкина – это конкретизация медицинской этики в соответствии с различными специальностями, с различными областями медицинской деятельности. Это применение на практике норм, принципов и правил медицинской этике. Широкое же обсуждение проблем деонтологии началось много позже, в середине и конце 60-х годов, в обстановке некоторой демократизации режима, когда стали появляться написанные на эту тему работы многих медиков и философов. Заметную роль сыграло проведение в 1969 г. в Москве первой Всесоюзной конференции по проблемам медицинской деонтологии. Вскоре после нее, в 1971 г., высшим государственным руководством был утвержден текст «Присяги врача Советского Союза». «Присягу» должны были принимать все выпускники медицинских институтов, приступающие к самостоятельной профессиональной деятельности. Текст «Присяги», впрочем, больше говорил об ответственности перед народом и советским государством, чем перед пациентом. Одновременно с этим в учебные программы медицинских институтов было введено преподавание медицинской деонтологии. Однако единого курса деонтологии не было, деонтологическая тематика была рассеяна по курсам отдельных медицинских специальностей. После 1971 г. поток деонтологической литературы резко усилился. Что же касается ее содержания, то оно, к сожалению, нередко сводилось к критике «антигуманной западной медицины», утверждениям о неоспоримом моральном превосходстве советской «бесплатной» медицины и советского бескорыстного врача, морализаторству и нравоучительным рассуждениям. Нередким было и обращение к конкретным ситуациям, например из личной практики автора; при этом, однако, старательно обходились действительно сложные ситуации, которые не допускают однозначного морального выбора. Помимо того, что эта литература хотя бы обозначала наличие морально-этических проблем в медицине, интересной ее чертой были все более усиливающиеся с течением времени апелляции к моральному авторитету русской дореволюционной медицины и стремление представить советскую медицину как прямое и непрерывное продолжение лучших традиций прошлого. Оживление интереса к медицинской деонтологии совпало по времени с периодом, когда все более явственно стали обнаруживаться признаки кризиса в советской медицине. Обращение к деонтологии, таким образом, в какой-то мере диктовалось стремлением мобилизовать игнорировавшийся прежде моральный фактор перед лицом нарастания кризисных явлений. Однако сама эта попытка, в той мере, в какой она апеллировала лишь к ценностям хотя бы и славного, но безвозвратно ушедшего прошлого, не могла быть успешной. Тем не менее, следует отметить, что обсуждение проблем медицинской деонтологии стало у нас в стране одной из предпосылок возникновения и упрочения интереса к биоэтике. Контрольные вопросы
|