Биоэтика ЛФ. Учебное пособие СанктПетербург 2014 удк ббк
 Скачать 320.1 Kb.
|
|
Глава 2 СОЦИОКУЛЬТУРНЫЕ ПРЕДПОСЫЛКИ И ОСНОВАНИЯ БИОЭТИКИ 2.1. Техногенная культура и проблема жизни и достоинства человека. Естественной предшественницей биоэтики является традиционная медицинская этика, имеющая многовековую историю. Современная ситуация, однако, все чаще заставляет, следуя накопленному поколениями богатейшему историческому опыту, все же отступать от традиций, искать новые» беспрецедентные решения. Среди причин этого следует назвать, прежде всего, две. Первая – массированное внедрение в повседневную практику новых медицинских технологий. Множество сложнейших вопросов морально-этического и правового порядка, к примеру, возникает по мере развития методов искусственного оплодотворения, суррогатного материнства, пренатальной диагностики. Не менее острые проблемы встают и с появлением новых методов пересадки органов и тканей: определение момента смерти возможного донора, выбор реципиента из числа нуждающихся, коммерческое использование органов и тканей и пр. А с развитием современных средств интенсивной терапии и жизнеподдерживающего лечения приходится решать вопросы о том, например, как долго имеет смысл проводить такое лечение, если пациент безнадежно теряет сознание и пребывает в так называемом «устойчивом вегетативном состоянии» – но ведь может длиться многие месяцы и даже годы. Вторая важнейшая причина формирования современной биоэтики – это укрепляющееся во многих странах мира новое понимание самого характера взаимоотношений между медиком и пациентом. Мощные общественные движения, ставящие во главу угла права человека, не обходят стороной ту область этих прав, которая связана с медициной и здравоохранением. И за рубежом, и в России формируются общества пациентов (диабетических больных, онкологических, психиатрических и т.д.), ассоциации инвалидов, потребителей медицинских услуг. Речь идет о несравнимо более широкой, чем когда бы то ни было ранее, и во многом принципиально новой трактовке прав пациента. Таких, как право на уважение автономии человеческой личности, право на получение информации о диагнозе и прогнозе собственного состояния, право участвовать в принятии решений о выборе методов лечения вплоть до отказа от лечения вообще и т.п. Многие из этих прав, как нетрудно заметить, носят не только, и, может быть, даже не столько гражданский, сколько жизненный, или, как говорят философы, экзистенциальный характер. Иными словами, они предполагают и в то же время делают необходимым личный выбор и ответственное личное решение в ситуациях, когда речь идет о защите таких ценностей, как сохранение телесной и психической целостности и даже самой жизни человеческого существа. Для традиционной медицинской этики большинства подобных вопросов не существовало, так что и сами медики, и общество в целом попадают в связи с их появлением на «неизведанную территорию», не имея единых, устраивающих всех решений. В связи с развитием новых медицинских технологий возникают такие ситуации, когда систематически не срабатывают нормы традиционной медицинской этики, которые приходятся интерпретировать заново, а то и основательно пересматривать. Здесь достаточно будет привести лишь один пример. Естественной моральной установкой медицинской практики всегда было обеспечение блага пациента. При этом высшим благом представлялось, конечно же, сохранение его жизни. Фактически и то и другое – максимизация блага и сохранение жизни – не различалось. Сегодня, однако, нередкими становятся такие ситуации, когда эти два требования вступают в конфликт между собой. Например, многие специалисты (а зачастую и рядовые граждане, когда дело касается их самих), во всяком случае, оспаривают трактовку, при которой продление жизни безнадежно больного, испытывающего жесточайшие боли и страдания либо находящегося в вегетативном состоянии, когда безвозвратно утрачены высшие мозговые функции, является благом для него. Немало ситуаций подобного рода вызывали и продолжают вызывать ожесточенные дискуссии. Сами такие дискуссии уже есть значимый показатель наличия и остроты нормативно-ценностных конфликтов и напряжений. Коммерциализация медицины; превращение ее в массовую сферу деятельности; появление в сфере здравоохранения все новых видов товаров и услуг; прогрессирующая дифференциация медицинских специальностей; непрерывный рост технической оснащенности медицинской практики, в результате чего контакт врача и пациента все более опосредуется приборами и аппаратами; повышение уровня требований к медицине и здравоохранению со стороны общества – таковы лишь некоторые факторы, оказывающие глубокое воздействие на медицинскую этику. Необходимо сказать еще об одном факторе, оказавшем влияние на формирование и развитие биоэтики. Важное место в ней занимает проблематика, связанная с этическим и правовым регулированием научных исследований. Речь идет, прежде всего, о медицинских исследованиях, проводимых на людях. Сам размах, который приобрели сегодня такие исследования, делает настоятельной их регламентацию, которая обеспечивала бы минимизацию риска для испытуемых, защищала бы их права, здоровье и достоинство и позволила бы исключить излишние страдания и боли. Во-вторых, объектом этической оценки – с точки зрения возможных последствий для генетики и вообще биологии человека, для среды его обитания – становятся многие биологические исследования не только прикладного, но и фундаментального характера. Следовательно, перед обществом объективно встает совершенно новая задача: по мере роста научного знания, который происходит непрестанно, столь же непрестанно, а это значит – на какой-то постоянной основе, контролировать исследовательскую деятельность в области биомедицины, поскольку эта деятельность имеет столь серьезную социальную и человеческую значимость, затрагивая основополагающие ценности общества. Термин «биоэтика» впервые был введен в 1971 году американским онкологом Ваном Ренсселером Поттером (Роttег). Вводя данное понятие, он подчеркивал, что биоэтика должна стать «новой дисциплиной, соединяющей в себе биологические знания и познание системы человеческих ценностей». «Я выбрал, – писал он, – корень bio для символизации биологического знания, и ethics для символизации познания системы человеческих ценностей». По сути, Поттер указал на опасность выживания всей экосистемы в разрыве, образовавшемся между двумя областями знания – естественнонаучной и гуманитарной. Четкое разделение между этическими ценностями и биологическими фактами лежало, по мнению Поттера, в основе того смешанного научно-технического процесса, который может угрожать человечеству и самому существованию жизни на Земле. Именно поэтому он назвал биоэтику наукой выживания. Ученый указывал на необходимость развития нового знания призванного содействовать не только познанию естественных феноменов и объяснению их, но и открытию нового метода, с помощью которого можно было бы разумно использовать научно-технические знания, способствующие выживанию человеческого рода и улучшению жизни будущих поколений. По его мнению, единственное, что может спасти нас от неизбежной катастрофы, – это создание «моста между двумя культурами — научной и нравственно-гуманитарной. Концепция биоэтики Поттера обретает более широкий смысл, чем традиционная медицинская этика. В те же годы биоэтика получает сильный импульс в работах знаменитого акушера голландского происхождения Андре Хеллегерса (Hellegers). Он рассматривает биоэтику как науку способную обрести смысл в процессе диалога и сопоставления ее с медициной, философией и этикой. Поэтому, по Хеллегерсу, предметом этой новой области исследования становятся этические аспекты, не рассматриваемые специально в клинической практике. Именно его концепция биоэтики стала превалирующей: биоэтика начала рассматриваться большинством ученых как особая дисциплина, способная синтезировать медицинские и этические познания. Таким образом, новый термин «биоэтика» как бы подменяет собой понятие «врачебная мораль», обнаруживая в то же время и ряд существенных отличий от него. 2.2. Биоэтика как современная форма профессиональной врачебной этики Существует и важное отличие биоэтики от традиционной медицинской этики. Медицинская этика в целом была этикой по преимуществу профессиональной, если не сказать корпоративной. Преобладающее внимание она уделяла правам и обязанностям врача по отношению к пациенту, а также нормативному регулированию взаимоотношений внутри медицинской профессии. Вмешательство непрофессионалов при этом если и допускалось, то сводилось к минимуму, к каким-то исключительным случаям. Предполагалось, что врач обладает всей полнотой не только специальной, но и этической компетенции. Быстрое развитие биоэтики свидетельствует о том, что ныне ситуация радикально и, очевидно, необратимо изменяется – этические вопросы медицины решаются не на корпоративной, а на иной, значительно более широкой основе с полноправным участием тех, кто представляет и выражает интересы пациента и его близких. Безусловно, далеко не все в медицинском сообществе приветствуют такое вмешательство извне, воспринимая его как ограничение пределов собственной компетенции. Однако наиболее прозорливые представители сообщества видят, что только в постоянном диалоге и взаимодействии с теми, кто, не являясь медиками по профессии, но, тем не менее, заинтересованы в сохранении и развитии гуманных традиций медицины может быть поддержано доверие общества к медицинской профессии. А доверие общества – такой моральный капитал, дефицит которого нельзя возместить никакими прагматическими действиями, скажем, «финансовыми вливаниями». Как говорилось ранее, серьезным источником конфликтов и напряжений в обществе стало развитие науки, прежде всего – биомедицинской. На протяжении долгого времени сообщество ученых утверждало и отстаивало идеалы свободы научного исследования и собственной автономии в принятии ключевых решений. В последние десятилетия, однако, под влиянием разного рода давлений – и финансово-экономических, и социально-политических – эти идеалы стали нередко подвергаться критике со стороны тех или иных, подчас весьма влиятельных, кругов общества, что, в свою очередь, послужило причиной и для их переосмысления. Научное сообщество, по сути дела, оказалось перед дилеммой: либо допустить всепроникающий контроль со стороны общества за своей деятельностью (очевидная опасность этого пути в том, что такой контроль почти неизбежно будет бюрократическим и некомпетентным), либо создать новые механизмы взаимодействия с обществом. Эти механизмы позволяли бы: а) эффективно демонстрировать обществу желание и способность ученых предвидеть и предотвращать неблагоприятные с социальной и человеческой точки зрения последствия новых научных решений и новых технологий; б) осуществлять социально-этическое регулирование исследовательской деятельности силами самого же научно-медицинского сообщества. Формирование принципов морального регулирования научных исследований, которое не ограничивало бы свободу науки, но обеспечивало бы защиту прав и интересов граждан, является одной из важнейших задач биоэтики. Сегодня в понятие «биоэтика» включается и врачебная этика как таковая. Это означает, как отмечает Элио Сгречча (директор Института биоэтики в Риме), что биоэтика, не являясь в действительности дополнением к врачебной этике, сама выступает в качестве этики, связанной с вмешательством в жизненные процесс. Поэтому биоэтика должна восприниматься в самом широком значении этого термина, подразумевающем способность влиять на жизнь и здоровье человека. В ведении биоэтики оказываются следующих четыре области: 1) этические проблемы медицинских профессий; 2) этические проблемы, возникающие в области исследований о человеке, включая и те, которые непосредственно к терапии не относятся; 3) социальные проблемы, связанные с политикой в области здравоохранения (государственной и международной), с трудовой медициной, с политикой планирования семьи и демографического контроля; 4) социальные проблемы, вызванные вмешательством человека в жизненные процессы других живых существ (растений, микроорганизмов и животных) и всего того, что относится к поддержанию равновесия экосистемы. В качестве последнего предварительного замечания следует отметить, что теперь биоэтика как таковая представлена тремя ее видами: 1) общей биоэтикой, которая, занимаясь этическими основаниями, изучает изначальные ценности и принципы медицинской этики и документальные источники биоэтики (такие как международное право, профессиональная этика, законодательство); 2) специальной биоэтикой, анализирующей главные проблемы, рассматриваемые ею всегда в общем ключе как в медицинской, так и в биологической сферах и включающие в себя генную инженерию, аборт, эвтаназию, клиническое экспериментирование, трансплантологию и т.д. Эти центральные вопросы являются опорными колоннами общей биоэтики. Очевидно, решаться они должны в свете тех основ и моделей, которые этическая система принимает как ключевые и обоснованные этическим суждением. Таким образом, специальная биоэтика связывает свои решения с выводами общей биоэтики; 3) клинической биоэтикой, или биоэтикой решений на основе анализа конкретных случаев врачебной и клинической практики, исследующей ценности с которыми мы сталкиваемся, и те пути, на которых можно найти этически верную линию поведения, не изменяя этим ценностям. Поскольку в каждом отдельном случае оценку ситуации обуславливает выбор биоэтического принципа или критериев, клиническая биоэтика неотделима от общей биоэтики, хотя, в каждом конкретном случае всегда возникает множество аспектов, которые необходимо учитывать при нахождении этически выверенного решения. В России, в данный момент курсы биоэтики формируются, как правило, на кафедрах философии, что связанно с особенностями метода исследования в биоэтике. Метод исследования биоэтики не может строиться как индуктивный метод (когда нормы формируются на основании наблюдения над биологическими и социальными фактами), ни как просто дедуктивный метод (когда из принципов непосредственно выводится норма поведения). Поэтому метод биоэтических проблем должен представлять собой синтез результатов трехступенчатого анализа. Прежде всего, необходимо изложение биомедицинского факта (такого, например, как возможность получения рекомбинантной ДНК или оплодотворение в пробирке) с научной достоверностью и точностью. От анализа указанного пункта следует перейти к углублению антропологического значения исследуемого нами явления, то есть к анализу того, какие ценности рассматриваются в связи с жизнью, с целостностью и достоинством человеческой личности. Это путь синтеза явно философского характера. Исходя из этого анализа, можно будет определить: какие ценности следует защищать, и какие нормы призваны служить опорой для действия и вовлеченных в действие лиц в индивидуальном и социальном плане. Принципы и нормы поведения должны быть соотнесены с тем центром, который представляет собой личность как ценность и ценности (жизнь, здоровье, личная ответственность) этой личности, которые имеют свою иерархическую гармонию. Решение подобных этических проблем требует привлечения философии человека во всей полноте. Также предложенные решения должны сопоставляться, насколько это возможно, с решениями, предложенными другими течениями мысли. Таким образом, не случайно, при отсутствии в ВУЗе специальной кафедры биоэтики, это дисциплина преподается на кафедре философии. Мировая биоэтика обладает сегодня всеми чертами сложившейся и быстро развивающейся научной дисциплины – публикуется множество книг и учебников; имеется множество специальных дисциплинарных журналов; в университетах и медицинских колледжах существуют кафедры биоэтики, ведущие подготовку новых поколений специалистов; организуется бесчисленное количество семинаров, симпозиумов и конференций. Проводятся Всемирные конгрессы по биоэтике; помимо уже существующих, создаются все новые национальные и межнациональные научные организации биоэтического профиля. Если в первые годы в сферу биоэтики шли специалисты, занимавшиеся ранее исследованиями в других областях знания, то теперь все больше становится тех, кто получил образование именно в этой сфере. Биоэтика трансформирует характер научной деятельности, формируя в «теле науки» новые «органы» — этические комитеты. 2.3. Основополагающие документы биомедицинской этики. Вторая половина XX века и начало XXI века свидетельствуют о большом внимании, которое проявляют международные и российские правительственные и неправительственные организации к формулированию принципов медицинской этики и биоэтики. Особое значение в указанном аспекте имеют документы ООН. Так, в Принципах медицинской этики, относящихся к роли работников здравоохранения, в особенности врачей, в защите заключенных или задержанных лиц от пыток и других жестоких, бесчеловечных или унижающих достоинство видов обращения и наказания, принятых 18.12.1982 Резолюцией 37/194 на 37-ой Сессии Генеральной Ассамблеи ООН, сформулирован принцип 2: «Работники здравоохранения, в особенности врачи, совершают грубое нарушение медицинской этики, а также преступление, в соответствии с действующими международными документами, если они занимаются активно или пассивно действиями, которые представляют собой участие или соучастие в пытках или других жестоких, бесчеловечных или унижающих достоинство видах обращения и наказания, или подстрекательство к их совершению, или попытки совершить их». Важное значение для установления и реализации принципов биоэтики имеют документы ЮНЕСКО. В статье 2 Всеобщей декларации о геноме человека и правах человека (далее – Декларация), принятой 11.11.1997. Генеральной конференцией ООН по вопросам образования, науки и культуры (ЮНЕСКО), установлено: «a) Каждый человек имеет право на уважение его достоинства и его прав, вне зависимости от его генетических характеристик. б) Такое достоинство непреложно означает, что личность человека не может сводиться к его генетическим характеристикам, и требует уважения его уникальности и неповторимости». Особое место имеет Всеобщая декларация о биоэтике и правах человека, принятая путем аккламации 19 октября 2005 г. на 33-й сессии Генеральной конференции ЮНЕСКО, в которой сформулированы 15 принципов биоэтики. Следующей авторитетной специализированной организацией ООН, в документах которой могут устанавливаться принципы биоэтики, является Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). В таком важном документе ВОЗ, каким является Декларация о политике в области обеспечения прав пациента в Европе, принятая Европейским совещанием по правам пациента (Амстердам, Нидерланды, март 1994), в разделе «Права пациентов» в пункте 1 «Права человека и человеческие ценности в здравоохранении» данной Декларации определено: «Никакие ограничения прав пациентов не должны нарушать права человека и каждое ограничение должно иметь под собой правовую базу в виде законодательства той или иной страны. Осуществление нижеперечисленных прав должно происходить не в ущерб здоровью других членов общества и не нарушать их человеческих прав. 1. Каждый человек имеет право на уважение собственной личности. 2. Каждый человек имеет право на самоопределение. 3. Каждый человек имеет право на сохранение своей физической и психической целостности, а также на безопасность своей личности. 4. Каждый человек имеет право на уважение его тайн. 5. Каждый человек имеет право иметь собственные моральные и культурные ценности, религиозные и философские убеждения. 6. Каждый человек имеет право на защиту собственного здоровья в той мере, в которой это позволяют существующие меры профилактики и лечения болезней и должен иметь возможность достичь наивысшего для себя уровня здоровья». Для европейской биоэтики одним из основополагающих документов является Конвенция о защите прав и достоинства человека в связи с применением достижений биологии и медицины: Конвенция о правах человека и биомедицине (ETS N 164) (Овьедо, 4 апреля 1997 года). Согласно статье 1 Конвенции стороны настоящей Конвенции защищают достоинство и индивидуальную целостность человека и гарантируют каждому без исключения соблюдение неприкосновенности личности и других прав и основных свобод в связи с применением достижений биологии и медицины. Среди этических документов международных неправительственных организаций большим авторитетом пользуется нормы, сформулированные Всемирной Медицинской Ассоциацией (ВМА). Так, в 1963 г. ВМА приняты Двенадцать принципов предоставления медицинской помощи в любой национальной системе здравоохранения, среди которых заслуживает внимание следующий: «Любая система здравоохранения должна обеспечивать пациенту право выбора врача, а врачу – право выбора пациента, не ущемляя при этом прав ни врача, ни пациента. Принцип свободного выбора должен соблюдаться и в тех случаях, когда медицинская помощь полностью или частично оказывается в медицинских центрах. Непременная профессиональная и этическая обязанность врача – оказывать любому человеку неотложную медицинскую помощь без каких-либо исключений». В преамбуле Лиссабонская декларация о правах пациента, принятой ВМА(Лиссабон, Португалия, сентябрь – октябрь 1981 года) указано, что в последние годы отношения между врачами, пациентами и широкой общественностью претерпели значительные изменения. Хотя врач должен действовать в интересах пациента сообразно своей совести, необходимы также соответствующие гарантии автономии и справедливого отношения к пациенту. В пункте 3 Лиссабонской декларации определено: «а) Пациент имеет право на самоопределение и на принятие независимых решений относительно своего здоровья. Врач обязан сообщить пациенту о последствиях его решения. б) Умственно полноценный совершеннолетний пациент имеет право соглашаться на любую диагностическую процедуру или терапию, а также отказываться от них. Пациент имеет право на получение информации, необходимой для принятия им решений. Пациент должен иметь четкое представление о целях и возможных результатах любого теста или лечения, а также о последствиях своего отказа. в) Пациент имеет право отказаться от участия в каком-либо исследовании или медицинской практике». В пункте 10 Лиссабонской декларации указано: «а) Следует всегда уважать человеческое достоинство и право пациентов на неприкосновенность частной жизни, а также их культурные и моральные ценности при оказании медицинской помощи и в ходе практического медицинского обучения. б) Пациент имеет право на облегчение своих страданий с использованием существующих знаний в области медицины. В заключение хотелось бы отметить следующее. Предмет современной биомедицинской этики, безусловно, шире, чем те задачи, которые ставились перед медицинской деонтологией в середине ХХ в. Он включает изучение морально-этических оснований врачебной деятельности, систему отношений между врачом и пациентом в диапазоне от традиционной заботы о психическом состоянии больного до соблюдения правила «информированного согласия», этическую и правовую регламентацию научных исследований с участием человека и животных, а также блок социально-этических проблем новейших медицинских технологий. Сегодня биоэтика – это междисциплинарная область человеческого знания, в формировании которой участвуют медики, биологи, юристы, социологи, философы и представители других профессий. Медицина – это социальное естествознание. Социальная составляющая медицинского знания – это тот стержень, который должен быть положен в основу новой структуры гуманитарной подготовки работника здравоохранения. Одно очевидно уже сегодня: морально-этическое и правовое обеспечение медицинской науки и практики – предмет для специального и самостоятельного преподавания и изучения. Контрольные вопросы
|