Биоэтика ЛФ. Учебное пособие СанктПетербург 2014 удк ббк
 Скачать 320.1 Kb.
|
|
Глава 6. ПРОБЛЕМЫ СМЕРТИ И УМИРАНИЯ В БИОМЕДИЦИНСКОЙ ЭТИКЕ 6.1. Процесс медикализации смерти и проблемы жизнеподдерживающего лечения. Проблема смерти как одна из фундаментальнейших проблем человеческого бытия находится в центре внимания философии с древнейших времен до наших дней. Это «вечная» философская проблема, так как она решает вопросы смысла жизни, ценности жизни и поэтому не имеет однозначных, пригодных на все времена решений. Прекрасно понимая неизбежность смерти, люди, тем не менее, пытались осмыслить ее феномен с философской, биологической, религиозной и медицинской точки зрения. Важно отметить, что с древности и почти до XX века от врача не требовалось находиться у постели больного до самой его смерти. Врач, убедившись, что пациент безнадежен, прекращал лечение и приглашался священник, который часто и констатировал смерть. Когда же государственные власти пытались узаконить медицинское освидетельствование смерти, они встречали активное сопротивление медиков. Медики в своем нежелании констатировать смерть часто ссылались на Гиппократа, учившего, что к тем, кто уже побежден болезнью, медицина не должна «протягивать своей руки», когда достаточно известно, что в данном случае она не может помочь. И во многих последующих документах, регламентировавших нормы врачебной этики и поведения врача, не ставился вопрос о том, что врач должен заниматься пациентом после того, как он убедился в невозможности победить смерть. Врачей, напротив, еще с древних времен учили распознавать знаки смерти – показатели не самой кончины, а ее приближения, не для того, чтобы констатировать смерть, а как раз для того, чтобы прекратить лечение. Это мотивировалось, как опасением повредить репутации, навлечь немилость родственников человека, которого не удалось спасти, так и тем, что попытки продлить жизнь безнадежного пациента неэтичны. Но примерно с середины XIX века ситуация начинает меняться. Постепенно медицинская профессия приобретает исключительное право, а затем и обязанность констатировать смерть. Этот процесс в культуре называют медикализацией смерти. Другая сторона процесса медикализации смерти появилась позднее – это то, что местом, где человек расстается с жизнью, все чаще становится больница. Ныне, особенно в городах, люди и рождаются и умирают преимущественно в медицинских учреждениях. В результате многие люди, оказываясь дома рядом с умирающим родственником, просто не знают, как им себя вести и что следует делать. Эта тенденция ведет также к тому, что в отличие от предшествующих времен медицинскому работнику все чаще приходится иметь дело со смертью и процессом умирания. Процесс умирания, часто довольно длительный, теперь контролируется медицинским персоналом и становится не просто естественным событием, а событием в определенной мере искусственным, обусловленным решениями, принимаемыми людьми. Медицина, вооруженная современными техническими возможностями и средствами, организованная в форме больницы, в принципе может позволить неизлечимо больному продолжать существование сколь угодно долго. Таким образом, в результате медикализации смерти в настоящее время врачи оказались непосредственно вовлечены в трагическую, сложную, наделенную глубочайшим смыслом область человеческого существования. Современный научно-технический прогресс заставил медиков искать альтернативу кардио-респираторным критериям смерти, на которых покоились традиционные нормы медицинской деятельности. Важность поиска и определения новых критериев смерти очевидна, ведь с помощью современных биотехнических средств (например, аппаратов искусственного кровообращения и искусственной вентиляции легких), появилась возможность спасать людей, которые прежде были обречены. Новый критерий смерти был выработан в Гарварде в 1968 году. Этот критерий основывается на необратимом прекращении деятельности мозга, а не сердца и легких как было ранее. Необходимость выработки нового критерия смерти была обусловлена с одной стороны тем, чтобы сделать возможным прекращение бессмысленного лечения, а с другой стороны, как медицинские, юридические и моральные основания забора органов для трансплантации. Россия приняла критерии смерти мозга, предложенные ВОЗ, по которым смерть человека связывается с необратимым поражением мозга, как субстрата личности, определяющего его социальную сущность и телесное функционирование. Однако следует отметить, что дискуссии вокруг нового критерия смерти продолжаются в обществе и по сей день. Аргументы противников утверждения нового критерия смерти сводятся к следующему, во-первых, до сих пор и в обществе и среди специалистов нет единства по вопросу, что такое человек, что такое сознание, что такое личность. Следовательно, на основе этих понятий нельзя дать ни четкого определения, ни такого критерия смерти, который понимался бы всеми одинаково. Во-вторых, проблема обостряется тем обстоятельством, что нельзя исключить возможность ошибки при констатации смерти мозга. Кроме того, что под влиянием прогресса в сфере медицинских технологий обществу приходится переосмысливать определение и критерий смерти, немало моральных проблем возникает в связи с тем, что эти технологии позволяют существенно продлевать жизнь человека. Но иногда существенное продление жизни человека с помощью современных медицинских средств, представляет собой не что иное, как весьма длительный, растянутый на годы процесс умирания. И здесь возникает естественный вопрос: до каких пределов следует врачам вести борьбу за жизнь пациента, если исход этой борьбы уже предопределен и в лучшем случае лишь может быть отсрочен? У этого вопроса на сегодняшний день нет единственного и очевидного для всех ответа. Реанимация – это непосредственное свидетельство научно-технических достижений человека. Однако между человеком и техническим средством, им созданным, возникает достаточно жесткая взаимосвязь. Техника вне контроля этики «подчиняет» себе человека, диктуя свои условия сообразно требованиям своей работы. Знаменитый немецкий философ XX столетия М.Хайдеггер приводит такое сравнение: «Техническое, в самом широком смысле слова, есть ни что иное как план, созданный человеком, но который в конце концов вынуждает человека к действию, независимо от того, желает он того или уже нет». Система здравоохранения, оснащенная реанимационной техникой, уже не способна отказаться от ее применения, в ряде случаев превращая своих пациентов в бесправные жертвы. Грань между поддержанием жизни и продлением умирания становится такой тонкой, что смерть оказывается длительным механизированным процессом, который технологически может продолжаться до 10 лет. К этому следует добавить проблему отчуждения, которое испытывает человек, умирая в больнице, вдали от родных и близких, домашней обстановке, к тому же отгороженный от медперсонала мертвой стальной техникой. А это является реальностью для очень многих людей. Говоря о коматозных больных, Б.Г.Юдин очень метко называет период между состоянием «определенно жив» и «определенно мертв» зоной неопределенности. В этой зоне типичны такие суждения врачей: «Человек жив, но без сознания, необходимо дождаться его физической смерти от голода, инфекции, или, что одно и же, «человек мертв, но еще дышит, необходимо прекратить дыхание». В границах новых достижений медицины бьющееся сердце и дыхание не есть признаки жизни. Констатация «смерти мозга» определяет личностную смерть, в границах которой допустима «растительная» (на клеточном уровне) жизнь. Новые медицинские постулаты с большим трудом адаптируются общественным сознанием, для которого очень странным выглядит суждение: «Смерть зафиксирована, но человек еще дышит». Еще одной проблемой, связанной с предыдущими вопросами, является проблема отказа от жизнеподдерживающего лечения. Применение тех или иных методов поддержания жизни, или отказ от него всегда зависит от морального выбора. Но этот выбор, осуществляется не врачом, а пациентом или его близкими. Правовые нормы, позволяющие пациенту или его близким отказаться от жизнеподдерживающего лечения, содержатся в законодательствах многих стран. Подобная статья существует и в законе РФ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Где говорится, что «гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения»; при этом гражданину или его законным представителям должны быть разъяснены последствия отказа, а сам отказ должен быть зафиксирован документально. Так как, согласно этому же закону, пациент имеет право получать информацию даже в случае неблагоприятного прогноза заболевания, то пациент или его законные представители вправе выбирать, - соглашаться ему на жизнеподдерживающее лечение или нет. Обсуждение возможности и условий отказа от жизнеподдерживающего лечения подводит нас к наиболее острой и противоречивой проблеме биоэтики – к проблеме эвтаназии. 6.2. Аргументы «за» и «против» эвтаназии. Проблема эвтаназии оказалась опять в центре внимания с развитием новых медицинских технологий жизнеподдерживающего лечения и утверждением в медицинской практике такой ценности, как право пациента на автономный выбор, а также появление общественных движений, отстаивающих «право на достойную смерть». Термин эвтаназия понимается ныне: как ускорение смерти тяжело и неизлечимо больного, осуществляемое по его воле или по воле уполномоченных им близких. Различают несколько видов эвтаназии, прежде всего: активную и пассивную. Активная эвтаназия –это введение врачом летальной дозы препарата. При пассивной эвтаназии прекращается оказание медицинской помощи с целью ускорения наступления естественной смерти. Некоторые объединения западных специалистов, например, Совет по этике и судебным делам Американской медицинской ассоциации (АМА), вводят понятие «поддерживаемое самоубийство». От активной эвтаназии оно отличается формой участия врача. Поддерживаемое самоубийство – это содействие врача наступлению смерти пациента с помощью обеспечения необходимыми для этого средствами или информацией (например, о летальной дозе снотворного). Кроме того, вводится градация «добровольной», «недобровольной» и непреднамеренной (невольной)» эвтаназии. Добровольная эвтаназия осуществляется по просьбе компетентного пациента. Недобровольная проводится с некомпетентным пациентом на основании решения родственников, опекунов и т.п. Непреднамеренная эвтаназия совершается без согласования с компетентным лицом. При этом под компетентностью понимается способность пациента принимать решение. ВМА в 1987 году приняла специальную декларацию по вопросу активной эвтаназии. Текст ее гласит: «Эвтаназия, как акт преднамеренного лишения жизни пациента, даже по просьбе самого пациента или на основании обращения с подобной просьбой его близких, не этична. Это не исключает необходимости уважительного отношения врача к желанию больного не препятствовать течению естественного процесса умирания в терминальной фазе заболевания». И в обществе, и среди специалистов на сегодняшний день нет единства по вопросу о допустимости и моральности применения активной эвтаназии Те, кто выступают в защиту эвтаназии, обычно обосновывают свою позицию следующими доводами: 1) Человеку должно быть предоставлено право самому определять границы своего существования; 2) Человек должен быть защищен от жестокого и негуманного лечения. Действительно, если пациенту приходится переносить тяжелые и непрекращающиеся боли, чувство сострадания может подсказать и такой выход, как эвтаназия; 3) Человек имеет право быть альтруистом. Не заставлять страдать его близких, наблюдающих его мучения, уберечь их от напрасных финансовых трат на заведомо безнадежное лечение; 4) «Экономический» аргумент. Лечение и содержание обреченных отнимает у общества немало средств, которые можно было бы, узаконив эвтаназию, использовать более рационально. Такого рода аргументация находится в опасной близости к тем соображениям, которыми руководствовались нацисты, осуществляя свои программы «оздоровления нации». Противники активной эвтаназии считают, что: 1) Активная эвтаназия есть покушение на непреходящую ценность, каковой является человеческая жизнь. Данная ценность глубоко укоренена в культуре и является очень и очень сильным моральным требованием. Легализация какой-либо практики уничтожения человеческой жизни, чревата глубочайшим потрясением всего нормативно-ценностного порядка, только благодаря существованию, которого люди и продолжают оставаться людьми. 2) Возможность диагностической и прогностической ошибки врач. 3) Возможность появления новых медикаментов и способов лечения. Действенность этого аргумента проявляется в том, что нередко неизлечимо больные люди и их родственники ищут последнюю возможность в обращении к так называемой «нетрадиционной» медицине. 4) Наличие эффективных болеутоляющих средств. 5) Риск злоупотреблений со стороны персонала. Речь идет о том, что в случае, если активная эвтаназия будет узаконена, у медицинского персонала будет возникать искушение использовать ее не только исходя из интересов и желаний пациента, сколько из других, гораздо менее гуманных соображений. Проблема эвтаназии остается одной из чрезвычайно сложных проблем современной биоэтики. Решения этой проблемы нет сейчас и, по-видимому, не предвидится в ближайшем будущем – во всяком случае, такого решения, которое смогло бы удовлетворить большинство заинтересованных лиц. Право на смерть рассматривается в современном обществе двух контекстах: как право человека самостоятельно определять границы своего существования (эвтаназия) и как право на достойную смерть (культура смерти и умирания). Следует отметить, что у эвтаназии имеется аналогия с абортом. В обоих случаях происходит убийство людей. Причины, по которым принимается столь нелёгкое и драматичное решение, нередко похожи. Попробуем провести аналогию, сама по себе она является сильным в нравственном отношении аргументом (табл.). Таблица Сравнительная таблица мотивационных действий
6.3. Паллиативная помощь В последнее время все большую силу в общественном мнении приобретает тенденция, в соответствии с которой умирание рассматривается как естественная закономерная фаза человеческой жизни, имеющая самостоятельную ценность и значимость. Речь идет о том, чтобы пациенту была дана возможность и в оставшееся ему время вести содержательную, наполненную жизнь. То есть речь идет не только об одном медикаментозном воздействии, но и о целом комплексе мер социальной и психологической поддержки. Если жизнь человека невозможно спасти, то место борьбы за ее спасение занимает паллиативная помощь (обезболивание, уход, социально психологическая поддержка), имеющая целью обеспечить достойное человека умирание. Ближайшая задача такой помощи – защитить пациента от психофизических страданий. Умирающие испытывают страх перед смертью, болью, зависимостью от других при удовлетворении самых элементарных нужд (еда, питье, поддержание чистоты и т.д.), испытывают глубокую печаль, тоску. Умирающий человек в таком состоянии нуждается в помощи. Система паллиативной помощи стала реализацией этой задачи. Когда уже невозможно прервать или даже замедлить развитие болезни, когда достаточно скорая смерть пациента становится неизбежной, медик-профессионал не может, как это было ранее покинуть больного и призвать священника. Он обязан перейти к практике паллиативного лечения, то есть купирования, смягчения отдельных ее симптомов. Из всех проблем умирающего больного проблема борьбы с болью часто бывает самой насущной и неотложной. Борьба с болью есть непременное условие реализации одного из фундаментальных прав пациента – права на достойное умирание. Проблема боли и страдания традиционно занимает очень важное место в различных религиозных системах (например, в буддизме считается, что затуманенное обезволивающими препаратами сознание не способно предаваться благотворным рассуждениям, что насущно важно для умирающего). Достижение цели борьбы с болью рано или поздно потребует таких доз обезболивающих средств, которые сами по себе могут повлиять на сокращение жизни пациента. Если врач назначает такие дозы обезболивающего, то он исходит из того, что в современном обществе для пациента более важным является качество жизни, а не ее продолжительность. Но Комитет экспертов ВОЗ, рассматривавший проблемы паллиативного лечения пришел к выводу о необходимости считаться с решением верующего человека отказаться от обезболивания. Понятие «качество жизни» все-таки имеет субъективный смысл. Умирающий человек, избавленный с помощью грамотного паллиативного лечения от боли, имеющий возможность общаться с семьей и друзьями, способный даже в последние дни своей жизни на высшие духовные проявления, наверное, вполне искренне может сказать, что он счастлив. Такую цель ставит перед собой современное хосписное движение, которое помимо этого уделяет большое внимание психологической и социальной поддержке членов семей умирающих. Известно, что «лжесвидетельство» по отношению к неизлечимым и умирающим больным было деонтологической нормой советской медицины. Современная биоэтика требует соблюдение правила правдивости и в этих случаях, так как очень часто «святая ложь» приносит больше вреда, чем пользы. Отношение и реакция на болезнь у больных различны, они зависят от эмоционально-психологического склада, ценностно-мировоззренческой культуры пациента. Вопросы, можно ли открыть больному или его родным диагноз, или надо сохранить его в тайне, или целесообразно сообщить больному менее травмирующий диагноз, какой должна быть мера правды – неизбежные и вечные вопросы профессиональной врачебной этики. В настоящее время обращают на себя внимания исследования психологии терминальных больных. Доктор Кюблер-Росс и ее коллеги, исследуя состояния пациентов, узнавших о своем недуге, пришли к созданию концепции «смерти как стадии роста». Схематично эта концепция представлена пятью стадиями, через которые проходит умирающий человек. Первая стадия – стадия отрицания («нет не я», «это не рак»); вторая стадия – протест («почему я»); третья стадия – просьба об отсрочке («еще не сейчас»); четвертая стадия – депрессия («да, это я умираю»); и последняя стадия – принятие («пусть будет»). Обращает на себя внимание стадия «принятия». По мнению специалистов, эмоционально-психологическое состояние больного на стадии принятия принципиально меняется. Сознание умирающего обращается к духовным аспектам человеческого бытия, к вопросам смысла жизни. К характеристикам стадии принятия можно отнести такие высказывания некогда благополучных людей, как «За последние три месяца я жила больше и лучше, чем за всю жизнь». Многие терминальные больные называли этот период своей жизни «счастливейшим временем». Хирург Р.Мак – больной неоперабельным раком легкого описывал свои переживания – растерянность, испуг, отчаяние и в конце концов утверждает: «Я счастливее, чем когда-либо раньше». Эта позиция – результат осознания экзистенциальной драмы человеческого существования, которая заключается в том, что только «перед лицом смерти человеку раскрывается новое знание – подлинный смысл жизни и смерти». Квалифицированный и опытный персонал хосписов помогает неизлечимым больным дожить до конца их жизни, максимально сохраняя физические силы, психические и эмоциональные способности и социальные взаимоотношения. Контрольные вопросы
|