Биоэтика ЛФ. Учебное пособие СанктПетербург 2014 удк ббк
 Скачать 320.1 Kb.
|
|
Глава 4. ПРИНЦИПЫ И ПРАВИЛА БИОЭТИКИ. Переходя теперь к изложению принципов биоэтики, сразу же обратим внимание на следующее обстоятельство. После сказанного в предыдущей главе, особенно по поводу многообразия этических теорий, должно быть очевидным, что невозможно выдвинуть такой принцип или набор принципов, который удовлетворял бы всех без исключения. Поэтому и мы отнюдь не намерены ставить здесь подобной задачи. В соответствующей литературе предлагается много вариантов ее решения, как с точки зрения выбора тех или иных принципов в качестве основополагающих, так и с точки зрения взаимоотношений между этими принципами. Мы остановимся на одном из них, получившем наиболее широкое признание. Речь идет о концепции, предложенной известными американскими специалистами Томом Бичампом и Джеймсом Чилдресом в их неоднократно переиздававшейся книге «Принципы биомедицинской этики». Следует отметить, что, опираясь на концепцию Бичампа и Чилдреса, можно в систематической, компактной и удобной для восприятия и понимания форме изложить этические основания биомедицины. Авторы выдвигают в качестве основополагающих четыре принципа. 4.1. Принцип «не навреди» и принцип «делай добро», как основные моральные регуляторы в традиционной медицинской этике Принцип «не навреди». Этот принцип является старейшим в медицинской этике. В латинской формулировке он выглядит так: «primum non nocere», что переводится на русский как «прежде всего – не навреди (или – не повреди)», где слова «прежде всего» могут быть истолкованы и в том смысле, что этот принцип является наиболее важным в деятельности врача. Первый вопрос, возникающий в связи с этим принципом, – как определить, что именно понимается под «вредом» применительно к сфере биомедицины, главным образом – применительно к деятельности врача, к его взаимоотношениям с пациентом. В этом смысле, если подходить к ситуации со стороны у врача, можно различить такие формы «вреда»: 1) вред, вызванный бездействием, неоказанием помощи тому, кто в ней нуждается; 2) вред, вызванный небрежностью либо злым умыслом, например корыстной целью; 3) вред, вызванный неверными, необдуманными или неквалифицированными действиями; 4) вред, вызванный объективно необходимыми в данной ситуации действиями (предусмотренный и непредусмотренный). Каждая из этих разновидностей вреда оценивается по-разному. Что касается первого – неоказание помощи, то в некоторых (но только в некоторых) случаях мы будем здесь иметь дело с правонарушением, то есть с невыполнением такого обязательства, которое налагается законом либо иным правовым нормативным актом. Поэтому, строго говоря, в таких ситуациях проблема является не столько моральной, сколько юридической, влекущей соответствующую ответственность согласно Уголовному Кодексу РФ. Вторая разновидность – вред, причиненный вследствие небрежности, недобросовестности (то есть ненадлежащего исполнения своих прямых обязанностей, зафиксированных каким-либо правовым актом, – просто говоря, когда врач, допустим, поленился выполнить какую-либо полагающуюся в данном случае процедуру) или умышленно, преднамеренно – тоже является объектом скорее юридического, чем этического регулирования, хотя, безусловно, заслуживает и морального осуждения. Не вызывает особых затруднений с точки зрения этического анализа и следующая разновидность вреда – вред, обусловленный недостаточной квалификацией, неумением врача качественно выполнить свои обязанности. В связи с этим, однако, важно отметить, что само понятие квалификации врача имеет не только сугубо «техническое», но и моральное содержание – тот, кто, став врачом, не умеет делать того, что обычно делает врач, достоин морального осуждения. Здесь, впрочем, многое зависит от того, как понимается слово «обычно». Одно дело, если речь идет о рядовом, «среднем» враче, и совсем другое, если о специалисте высокой квалификации. Во втором случае вполне обоснованно может применяться и такой критерий, как умение делать все то, что относится сегодня к переднему краю медицинской науки и практики. Это значит, что к врачу высокой квалификации предъявляются повышенные требования, причем не только в специальном, но и в моральном отношении. Наконец, четвертая из перечисленных разновидностей вреда – это объективно необходимый вред. На первый взгляд, сама постановка вопроса о таком вреде может показаться парадоксальной: ведь пациент и обращается к врачу, предполагая получить некоторое благо, скажем, избавление от боли, при чем же здесь вред? Однако при более внимательном рассмотрении выясняется, что едва ли не каждое такое обращение к врачу несет» в себе вероятность причинения того или иного вреда пациенту. Если взглянуть на ситуацию с этой стороны, – со стороны пациента, – то можно будет увидеть самые разные виды вреда. Начать с того, что сам по себе визит к врачу требует затрат времени (а теперь нередко и денег), которое пациент мог бы посвятить чему-то другому, более приятному для него, либо, напротив, в результате не смог сделать какие-то другие важные для себя дела. А если врач предписывает пациенту какой-то определенный режим, то тогда вред выражается в некотором (порой весьма существенном) ограничении возможностей пациента, его свободы; в случае госпитализации вред, связанный с ограничением возможностей, становится особенно значительным. Еще одна форма вреда связана с информированием пациента о том, что касается его состояния и прогноза его заболевания. В этом случае вред может быть причинен в связи с утаиванием информации, с обманом пациента, а также и с сообщением ему правдивой информации. С одной стороны, обманывая кого-либо, мы этим самим по себе наносим ему вред, поскольку унижаем его достоинства, не говоря о том, что человек, делающий что-то на основе недостаточной или неверной информации, может невольно причинить ущерб и себе, и окружающим. С другой стороны, вред может быть нанесен и в том случае, если пациенту дается правдивая, но обескураживающая информация о состоянии его здоровья, особенно когда это делается в жестоких формах, без учета его эмоционального состояния. Вред пациенту, далее, может проистекать и из того, что врач или любой другой работник лечебного учреждения сообщает медицинскую информацию о данном пациенте третьим лицам (нарушает правило конфиденциальности). Вообще говоря, раскрытие этой информации является нарушением закона, защищающего врачебную тайну, и в таких случаях мы не можем говорить о том, что данный вред неизбежен. Но и в тех ситуациях, когда закон допускает или даже требует раскрытия этой информации (но только строго определенному кругу лиц), пациенту, тем не менее, может быть нанесен вред – который теперь уже оказывается неизбежным – хотя бы тем самым и была предотвращена опасность нанесения вреда другим людям посредством их инфицирования. Отметим, что в этом случае, как и в случае с обманом пациента, речь идет о причинении ему не физического, а морального вреда. Говоря о взаимоотношениях врача и пациента, конечно, необходимо иметь в виду обе эти категории вреда. Далее, лечение, назначенное врачом, может включать болезненные процедуры. Получается, что врач (разумеется, с благой целью – ради излечения болезни) причиняет пациенту физические страдания. А в определенных ситуациях врач оказывается перед необходимостью нанести и более серьезный ущерб, скажем, ампутацию какого-то органа, что сделает пациента инвалидом. Такова градация некоторых форм вреда, которого может ожидать пациент от врача. Очевидно, если истолковывать принцип «прежде всего – не навреди» буквально, то есть в смысле избегания вообще какого-то ни было вреда, то врачу следовало просто отказаться от какого бы то ни было вмешательства. Но, конечно, смысл принципа не в этом. В отличие от всех других перечисленных выше разновидностей вреда, которого можно и нужно избегать, в некоторых случаях бывает, что вред неизбежен, если предполагается, что пациент в результате получит от врача некое благо. И здесь важно, во-первых, чтобы причиняемый вред не превышал того блага, которое приобретается в результате медицинского вмешательства, и, во-вторых, чтобы при выбираемом варианте действий сам по себе этот вред был минимальным по сравнению со всеми другими возможными вариантами. Таким образом, принцип «не навреди» имеет смысл понимать в том ключе, что вред, исходящий от врача, должен быть, отметим еще раз, только вредом объективно неизбежным и минимальным. Даже из нашего краткого рассмотрения этого принципа становится очевидным весьма важное обстоятельство: ситуации морального выбора в деятельности врача не есть нечто исключительное и редкое, напротив, они (независимо от того, насколько сам врач чуток и восприимчив в моральном отношении) – неотъемлемая составная часть его повседневной деятельности. Принцип «делай благо». Этот принцип является расширением и продолжением предыдущего, так что некоторые специалисты по биоэтике даже склонны объединять оба принципа в один. Есть, однако, между ними и серьезные различия, оправдывающие их раздельное рассмотрение, особенно применительно к биомедицине. Принцип «не навреди» известен далеко за пределами медицины, и хотя мы и рассматривали его на примерах из медицинской практики, нередко его вполне оправданно считают минимально необходимым, то есть исходным требованием всех вообще моральных взаимоотношений между людьми. Сама формулировка этого принципа в виде запрета свидетельствует о том, что он является, прежде всего, ограничивающим, чем, впрочем, его содержание, как мы видели, не исчерпывается. В форме запретов, как уже отмечалось ранее, обычно излагаются наиболее сильные моральные нормы. В конце концов, если я – не в качестве врача, а в качестве просто индивида – опасаюсь, что мой поступок может причинить вред другому, то, наверно, мне будет лучше воздержаться от действия. Принцип же «делай благо» (или «твори добро») – это не запрет, а такая норма, которая требует некоторых позитивных действий. Принцип «делай благо» акцентирует необходимость не просто избегания вреда, но активных действий по его предотвращению и (или) исправлению. При этом имеется в виду не только и не столько тот вред, который вольно или невольно причинен врачом, а, вообще говоря, любой вред, который врач в состоянии предотвратить либо исправить, будь это боль, страдание, недееспособность, наконец, смерть пациента. Существуют определенные сложности в понимании и обосновании принципа «делай благо». Так, в самой крайней форме он может истолковываться в смысле обязательного самопожертвования и предельного альтруизма. Некто, скажем, действуя в соответствии с этим принципом, может счесть себя обязанным предложить для пересадки любому, даже незнакомому человеку свою почку, а то и обе почки, иначе говоря, отдать собственную жизнь. Но, очевидно, было бы неразумно в, более того, безнравственно требовать от человека такой степени самопожертвования. Вообще говоря, трудно представить отдельного врача, а тем более всю систему здравоохранения, которая бы ограничивалась лишь задачей не причинения вреда пациентам. В таком случае у общества просто не было бы оснований содержать ни этого врача, ни эту систему. Поэтому целью здравоохранения является не просто избегание вреда, а обеспечение блага пациентов, а значит, каждого человека и общества в целом. Когда были изобретены методы предотвращения таких эпидемических заболеваний, как желтая лихорадка или чума, вполне естественным было осуществление обществом позитивных действий, то есть принятие специальных программ профилактики этих тяжелых заболеваний, осуществляемых в общенациональных масштабах. Напротив, не предпринимать меры было бы морально безответственным. В целом то благо, которое обязаны преследовать врачи и другие медицинские профессионалы – обеспечение здоровья пациентов. Соответственно, задача здравоохранения – предупредить потерю здоровья, если это возможно; восстановить утраченное здоровье пациента, коль скоро есть разумная надежда на его излечение, хотя в ряде случаев приходится довольствоваться и меньшим, например тем, чтобы приостановить прогрессирующее развитие болезни или даже – в случае паллиативной медицины – облегчить боли и страдания умирающего. Одна из проблем, связанных с принципом «делай благо», состоит в следующем: кто определяет содержание того блага или добра, которое должно быть сделано. В клятве Гиппократа есть такие слова: «Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением...» Многовековая традиция медицинской практики базируется на том, что в каждом конкретном случае именно врач решает, в чем состоит благо пациента. Такой подход принято называть патерналистским (от латинского «раter» – отец), поскольку врач при этом выступает как бы в роли отца, который не только заботится о благе своего неразумного ребенка, но и сам определяет, в чем состоит это благо. Термин «патернализм» по своему происхождению относится к языку социально-политических теорий и характеризует такой тип отношений государства, с одной стороны, и подданных, либо граждан – с другой, при котором государство изначально считает себя безусловным представителем и выразителем их блага и их интересов. Государство принимает решения и действует от их имени, нимало не беспокоясь о выявлении и учете их мнений. Сами же граждане, в свою очередь, исходят из того, что государство полномочно решать за них, в чем состоит их благо, но в то же время обязано заботиться о них, опекать их. Тем самым происходит отчуждение прав и свобод граждан, которые в этом случае фактически оказываются не столько гражданами в строгом смысле этого слона, сколько подданными, в пользу государства. Кант считал сутью «патерналистского правительства» великодушное ограничение свободы его субъектов, то есть подданных, и характеризовал его как наихудший мыслимый деспотизм. Будучи явлением социальной и политической культуры общества, патернализм распространяется не только на взаимоотношения государства и граждан, но и на все те сферы жизни общества, где так или иначе проявляются отношения власти, то есть господства одних и подчинения других. Одной из таких сфер является и сфера здравоохранения. Медицинский патернализм предполагает, что врач может опираться лишь на собственные суждения о потребностях пациента влечении, информировании, консультирования. Позиция патернализма позволяет оправдывать принуждение пациентов, их обман или сокрытие от них информации, коль скоро это делается (с точки зрения врача) во имя их блага. Здесь необходимо сказать о том, что в России традиции патернализма вообще и медицинского патернализма в частности имеют глубокие корни. Они были в высшей степени характерны для царской России, где, определяющим типом взаимоотношений врача и пациента была многократно и с блеском описанная в нашей художественной литературе ситуация, в которой самоотверженный земский врач берет на себя заботу о здоровье и благополучии темных, малограмотных крестьян. Последние же в силу своей забитости, естественно, не в состоянии разумно определить, в чем заключается их благо. С определенными модификациями эти традиции были продолжены и в чем-то даже усилились в советский период, хотя малограмотный крестьянин и перестал быть основным, преобладающим типом пациента. Впрочем, если говорить о сфере здравоохранения, то и во всем мире патерналистские позиции в ней оставались преобладающими и не ставились под сомнение вплоть до середины нашего столетия. Начавшийся же в это время резкий, чуть ли не скачкообразный отход от них обусловлен действием целого ряда причин, включая быстрый рост грамотности населения и осознание того обстоятельства, что в плюралистическом обществе, где по необходимости сосуществуют разные системы ценностей. Ценности врача, а, следовательно, его представления о благе пациента, могут и не совпадать, порой весьма существенно, с ценностями самого пациента и его представлениями о собственном благе. 4.2. Принцип уважения автономии пациента и правило информированного согласия. Принцип уважения автономии пациента. В отличие от двух рассмотренных выше, этот принцип становится одним из основополагающих в биоэтике лишь в последние десятилетия, именно тогда, когда ставится под сомнение безусловная и исключительная компетентность врача в определении блага пациента, понятие автономии является одним из ключевых в этике. Поскольку только автономная личность может делать свободный выбор, и только там, где есть такой выбор, можно говорить об ответственности, вообще применять какие бы то ни было этические категории. Действие можно считать автономным лишь в том случае, если тот, кто его осуществляет, действует: 1) преднамеренно (на философском языке – интенционально), то есть в соответствии с некоторым собственным замыслом, планом; 2) с пониманием того, что именно он делает; 3) без таких внешних влияний, которые определяли бы ход и результат действия. В соответствии с первым условием действие, когда оно носит чисто реактивный характер, которое мы осуществляем, не задумываясь, хотя бы и понимали его смысл, не будет считаться автономным. Второе и третье условие, в отличие от первого, могут реализовываться в большей или меньшей степени. Рассматриваемый принцип не ограничивается признанием автономии. Он предполагает и нечто большее, а именно – уважение автономии пациента, в частности того, что выбор, делаемый пациентом, как бы он ни расходился с позицией врача, должен определять дальнейшие действия последнего. Вообще говоря, принцип уважения автономии опирается на представление о том, что человеческая личность самоценна независимо от каких бы то ни было привходящих обстоятельств. Особенно существенно данное требование для практики биомедицинских экспериментов на человеке, ибо ситуация такого эксперимента с неизбежностью несет в себе конфликтное начало – бремя риска ложится на испытуемого, тогда как предполагаемое благо становится достоянием всего человечества. Разумный выход, видимо, состоит отнюдь не в том, чтобы запретить эксперименты на человеке, хотя есть сторонники и такой точки зрения. Речь о том, что риск, которому подвергается испытуемый, должен соразмеряться с ожидающимся именно для него благом, а также о том, что участие в эксперименте должно быть его осознанным и свободным выбором. Принцип автономии утверждает право личности на невмешательство в ее планы и поступки и, соответственно, обязанность других не ограничивать автономные действия. Из этого, конечно, не следует, что окружающие никогда не вправе препятствовать автономным действиям. Важно здесь то, что в каждом случае ограничение автономии должно специально обосновывается другими принципами. В подобных случаях обнаруживается, что данный принцип не является абсолютным; он действует, как говорилось выше, лишь рrima facie. Иначе говоря, дело не в том, что этот принцип ни при каких условиях не должен нарушаться – существенно, чтобы мы сами отдавали себе отчет в том, что нам приходится, мы вынуждены идти на нарушение. И если в той или иной конкретной ситуации требования принципа автономии вступают в противоречие с требованиями какого-либо другого принципа, например, принципа «не навреди», то возникает необходимость нарушить один из них. Следует отметить, что действие принципа уважения автономии естественным образом ограничивается в отношении тех, кто не в состоянии действовать автономно: детей, пациентов с некоторыми психическими заболеваниями (признанных судом недееспособными), тех, кто находится в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, и т.п. Но ограничение автономии в этих случаях оправдывается другим принципом – «делай благо»: действуй с целью защитить такого человека от вреда, который он может причинить себе и другим. Правило информированного согласия. Правило информированного согласия призвано обеспечить уважительное отношение к пациентам или испытуемым в биомедицинских экспериментах как к личностям. Также оно призвано минимизировать угрозу их здоровью, социально-психологическому благополучию и моральным ценностям вследствие недобросовестных или безответственных действий специалистов. Хирургические операции, химиотерапия, длительная госпитализация и многие другие виды медицинского вмешательства могут оказывать серьезное влияние на возможности реализации жизненных планов человека. Применение правила информированного согласия обеспечивает активное участие пациента в выборе методов лечения, оптимальных не только с медицинской точки зрения, но и с точки зрения жизненных ценностей самого человека. Согласно этому правилу, любое медицинское вмешательство (в том числе и привлечение человека в качестве испытуемого в биомедицинское исследование) должно как обязательное условие включать специальную процедуру получения добровольного согласия пациента или испытуемого. Это согласие получается на основе адекватного информирования о целях предполагаемого вмешательства, его продолжительности, ожидаемых положительных последствиях для пациента или испытуемого, возможных неприятных ощущениях (тошнота, рвота, боль, зуд и т.д.), риске для жизни, физического и/или социо-психологического благополучия. Необходимо также информировать пациента о наличии альтернативных методов лечения и их сравнительной эффективности. Существенным элементом информирования должна быть информация о правах пациентов и испытуемых в данном лечебно-профилактическом или научно-исследовательском учреждении и способах их защиты в тех случая, когда они так или иначе ущемлены. В настоящее время правило получения информированного согласия пациентов и тех, кто привлекается к участию в клинических испытаниях или медико-биологических исследованиях, стало общепризнанной нормой. В Конституции Российской Федерации в главе 2, статье 21 записано следующее положение: «Никто не может быть, без добровольного согласия, подвергнут медицинским, научным или иным испытаниям». В Федеральном законе РФ от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» это положение конкретизируется в статье 20: «Любое биомедицинское исследование с привлечением человека в качестве объекта может проводиться только после получения письменного согласия гражданина. Гражданин не может быть принужден к участию в биомедицинском исследовании. При получении согласия на биомедицинское исследование гражданину должна быть предоставлена информация о целях, методах, побочных эффектах, возможном риске, продолжительности и ожидаемых результатах исследования. Гражданин имеет право отказаться от участия в исследовании на любой стадии». Статья 20 распространяет принцип информированного согласия на случаи медицинского вмешательства: «Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина». Согласие на медицинское вмешательство несовершеннолетних (до 15 лет) или недееспособных лиц, получается от их законных представителей. В экстренных случаях, когда состояние пациента не позволяет ему выразить свою волю, вопрос о медицинском вмешательстве решается либо консилиумом специалистов, либо лечащим (дежурным) врачом с последующим уведомлением администрации лечебно-профилактического учреждения. Каковы цели применения в медицинской практике и биомедицинских исследованиях правила информированного согласия? Согласно Бичампу и Чилдресу, их три: 1. Обеспечить уважительное отношение к пациенту или «испытуемому в биомедицинском исследовании как к автономной личности, которая вправе осуществлять свободный выбор и контролировать все процедуры или действия, осуществляемые в процессе лечения или научного исследования с его телом. 2. Минимизировать возможность морального или материального ущерба, который может быть причинен пациенту вследствие недобросовестного лечения или экспериментирования. 3. Создать условия, способствующие повышению чувства ответственности медицинских работников и исследователей за моральное и физическое благополучие пациентов и испытуемых. Практически нет таких заболеваний или патологических состояний, при которых применялся бы один-единственный метод лечения. Обычно их несколько, например, используя различные фармакологические препараты, врач может обоснованно полагать, что одно из лекарств будет лучше для купирования неблагоприятных симптомов. Но принимать решение он должен вместе с пациентом, который лучше врача знает о своих финансовых возможностях, о своих привычках, распорядке дня и т.д., наконец, об образе жизни вообще. Это его личное знание, которое также важно для принятия оптимального решения о выборе того или иного метода врачевания. Поэтому правило информированного согласия можно понимать как норму диалогического общения врача и пациента с целью согласования оптимального как с позиции врача, так и с позиции самого пациента выбора метода медицинского вмешательства. Подобное обсуждение должно включать все описанные выше элементы правила информированного согласия. Если это требование выполняется, то в качестве естественного результата снижается опасность нанесения вреда здоровью и интересам пациентов. Врач и пациент становятся тем самым равноправными партнерами в рамках социального института здравоохранения. Правило информированного согласия в этих условиях оказывается не самоцелью, но средством для обеспечения партнерского диалога заинтересованных сторон. 4.3. Типы и формы взаимодействия врача и пациента В современных отношениях врач-пациент выделяют четыре основные модели: 1.Модель технического типа. Одно из следствий биологической революции – возникновение врача-ученого. Нередко врач ведет себя как ученый-прикладник. Научная традиция заключается в том, что ученый должен быть «беспристрастным». Он должен опираться на факты, избегая всех ценностных суждений. Лишь после создания атомной бомбы и медицинских исследований нацистов мы осознали всю глупость и опасность такой позиции. Ученый не может быть свободным от ценностей. Врач в процессе принятия решения не может избежать суждений морального и иного ценностного характера. Такой образ действий был бы оскорбительным для него самого с моральной точки зрения. Он превратился бы в техника, в водопроводчика, который соединяет трубы и промывает засорившиеся системы, не мучаясь никакими вопросами. 2.Модель сакрального типа. Моральное отвращение от модели, в которой врач превращается в водопроводчика, полностью лишенного собственных моральных установок, приводит к тому, что впадают в другую крайность, превращая врача в нового священника. Социолог медицины Роберт Н. Вилсон характеризует эту модель взаимоотношения «врач-пациент» как сакральную. Основной моральный принцип, который выражает традицию сакрального типа, гласит: «Оказывая пациенту помощь, не нанеси ему вреда». Этот принцип созвучен с патриархатом, где слово «отец» служило метафорой для Бога и для священника. И в классической литературе по медицинской социологии в отношениях между врачом и пациентом всегда употребляются образы родителя и ребенка. Такой патернализм в сфере ценностей лишает пациента возможности принимать решения, перекладывая ее на врача. Тем самым он сводит до минимума моральные основания, необходимые для сбалансированной этической системы. 3. Модель коллегиального типа. Пытаясь более адекватно определить отношение «врач-пациент», сохранив фундаментальные ценности и обязанности, некоторые этики говорят о том, что врач и пациент должны видеть друг в друге коллег, стремящихся к общей цели к ликвидации болезни и защите здоровья пациента. Врач – это «друг» больного. Именно в этой модели доверие играет решающую роль. Какие-то признаки сообщества, движимого реальными общими интересами, возникли в радикальном движении в защиту здоровья в бесплатных клиниках, но этнические, классовые, экономические и ценностные различия между людьми превращают принцип общих интересов, не обходимых для модели коллегиального типа в красивую мечту. 4.Модель контрактного типа. Модель социальных отношений, которая соответствует реальным условиям, это модель, основанная на контракте или соглашении. В понятие контракта не следует вкладывать юридического смысла. Его следует трактовать скорее символически, как традиционный религиозный или брачный обет. Основные принципы свободы, личного достоинства, честности, исполнение обещаний и справедливости необходимы для модели контрактного типа. Лишь в ней может существовать подлинное разделение морального авторитета и ответственности. Она позволяет избежать отказа от морали со стороны врача, что характерно для модели технического типа, и отказа от морали со стороны пациента, что характерно для модели сакрального типа. Она позволяет избежать ложного и неконтролируемого равенства в модели коллегиального типа. В отношениях, основанных на контракте, врач осознает, что в случаях значимого выбора за пациентом должна сохраняться свобода управлять своей жизнью и судьбой. Если же врач не сможет жить в согласии со своей совестью, вступив в такие отношения, что контракт или расторгается, или не заключается. Чтобы отношения между врачом и пациентом были действительно равноправными необходимо не только уважать автономию личности партнера по взаимодействию, но и способствовать сохранению этой автономии соблюдая важнейшие правила биоэтики – правдивости и конфиденциальности. 4.4. Правила правдивости и конфиденциальности («врачебная тайна»). Правило правдивости. Что означает быть правдивым? Быть правдивым – значит сообщать собеседнику то, что, с точки зрения самого сообщающего, соответствует действительности. Подчеркнем, что речь в данном случае идет не о том, каково реальное положение дел, а именно о том, как его воспринимает информирующий. Иногда это правило выражается в форме запрещения говорить ложь, то есть то, что с точки зрения говорящего является ложным. Правдивость является необходимым условием нормального общения и социального взаимодействия. Ложь разрушает согласованность, скоординированность взаимодействий между людьми. Представьте себе ситуацию, когда, придя в аптеку, вы усомнитесь в том, что аптекарь считает себя обязанным называть вещи (медикаменты) своими именами. Естественно, вы не сможете считать, что у вас существуют нормальные социальные отношения с людьми, ответственными за то, чтобы этикетка «аспирин» не попала на баночку с мышьяком. Соблюдение правила правдивости обеспечивает взаимное доверие партнеров по социальному взаимодействию. Чем шире пространство доверительных социальных отношений, в котором человек уверен в правдивости своих партнеров, тем более стабильна его жизнь. Вряд ли найдется специалист в области этики или врач, который стал бы отрицать важность правила правдивости. Однако существуют большие разногласия относительно того, насколько неукоснительно должно следовать этому принципу. Кант был неумолим всегда и везде. В медицине преобладает иная точка зрения, согласно которой нецелесообразно говорить правду, если она может повредить самочувствию пациента, вызвать у него негативные эмоции, депрессию и т.п. Взаимодействие не может быть равноправным, если одна из сторон умышленно скрывает (возможно, и из благих побуждений) жизненно важную для другой стороны информацию, превращая тем самым партнера из субъекта социального отношения в предмет манипуляции. Поэтому новый закон об охране здоровья граждан, принятый в 2011 году, гарантирует право пациента на правдивую информацию о диагнозе, прогнозе и методах лечения. Следует отметить, что вопрос о праве на правдивую информацию не покрывает всех сторон весьма сложного и противоречивого процесса общения пациента с медицинскими работниками. Необходимо также учесть, что он касается не только медицинских работников, но и самих пациентов. Лгущий или скрывающий правду пациент наносит такой же ущерб своим отношениям с врачами и медсестрами, как и лгущий или скрывающий правду врач. В законе обязанность пациентов говорить правду и право врача получать эту правдивую информацию не оговорены. Однако это обстоятельство не снимает моральной ответственности пациента за поддержание доверительных отношений. Правило конфиденциальности. Если правило правдивости обеспечивает открытость партнеров по социальному взаимодействию врача и пациента, то правило конфиденциальности призвано предохранить эту ячейку общества от несанкционированного непосредственными участниками вторжения извне. Та информация о пациенте, которую он передает врачу или сам врач получает в результате обследования, не может быть передана третьим лицам без разрешения этого пациента. В форме понятия "врачебная тайна" правило конфиденциальности зафиксировано во многих этических кодексах, начиная уже с клятвы Гиппократа. В законе РФ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской федерации» конфиденциальности посвящена статья 13 «Врачебная тайна». Сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Использование термина «врачебная» оправдано традицией, но неточно по существу дела, так как речь идет об обязательствах не только врачей, но и любых других медицинских и фармацевтических работников, а также и должностных лиц, которым медицинская информация передана в соответствии с законом. Предметом конфиденциальности являются диагноз заболевания, данные о состоянии здоровья, прогноз и все те сведения, которые врач получает в результате обследования или при выслушивании жалоб пациента. Конфиденциальной должна быть и немедицинская информация о пациенте или его близких, которая стала известна врачу в процессе выполнения им служебных обязанностей. Законодательством строго определен достаточно узкий круг ситуаций, при которых медицинский работник вправе передать известную ему информацию третьим лицам. Речь идет, прежде всего, о тех случаях, когда пациент не способен самостоятельно выразить свою волю из-за нарушения сознания или по причине несовершеннолетия. Причем в последнем случае устанавливается предел, соответствующий 15 годам. Медицинская информация о состоянии здоровья несовершеннолетних старше 15 лет может быть передана родителям или другим лицам только с согласия самих подростков. Закон также ограничивает действие правила конфиденциальности при наличии угрозы распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений или поражений. Так же как и законодательства других стран, закон РФ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской федерации» допускает нарушение конфиденциальности при наличии у врача основания предполагать, что ущерб здоровью пациента явился следствием противоправных действий. Как подчеркивает специалист в области медицинской этики Р.Эдвардс, существует семь основных факторов, действие которых обеспечивает столь существенное значение конфиденциальности во многих областях профессиональной деятельности, но особенно в медицине. 1. Конфиденциальность в отношениях между профессионалом и клиентом (врачом и пациентом) желательна, поскольку она является подтверждением и защитой другой, более фундаментальной ценности, которая в английском языке обозначается как «рrivacy». На наш взгляд, на русский язык это понятие лучше всего переводить словосочетанием «неприкосновенность частной жизни», которое используется, в частности, в «Гражданском кодексе Российской Федерации». В процессе врачевания что-то из относящегося к внутреннему миру пациента может стать известно врачу, подвергнуться совместному разбору и обсуждению. Врач для эффективной диагностики и лечения нуждается подчас в самой интимной информации о частной жизни пациента. Гарантия безусловного соблюдения конфиденциальности со стороны медика позволяет пациенту быть достаточно откровенным, не опасаясь, что столь существенная для современного человека моральная ценность, как неприкосновенность его частной жизни, будет как-либо нарушена. 2. Правило конфиденциальности является условием защиты социального статуса пациента. Мы живем в несовершенном мире, а котором достаточно часто медицинский диагноз или другая медицинская информация может стать клеймом для человека, что будет значительно ограничивать возможности его социального самоутверждения. 3. Правило конфиденциальности вместе с тем защищает и экономические интересы пациентов. Информация о том, что человек болен раком, даже в той его форме, при которой возможно практическое выздоровление, может резко ограничить возможности продвижения по службе или занятия выборных должностей. 4. Конфиденциальность отношений между профессионалами и клиентами необходима для обеспечения откровенности их общения. Пациент, обнажаясь и телесно и душевно перед врачом, должен быть убежден, что это не приведет к нежелательным последствиям. Только уверенностью пациентов в неукоснительном соблюдении конфиденциальности обеспечивается откровенность, без которой невозможна нормальная профессиональная деятельность медицинских работников. 5. Оттого, насколько эффективно врачи способны обеспечивать конфиденциальность информации о своих патентах, непосредственно зависит их престиж, имидж в глазах общества и их популярность. Современное законодательство по здравоохранению наделяет пациентов правом выбора врача и медицинского учреждения. Естественно, что в ситуации выбора предпочтение будет отдано тому, кто, помимо высоких профессиональных качеств, демонстрирует и соответствие достаточно высокому моральному стандарту, в котором соблюдение конфиденциальности играет весьма существенную роль. 6. Эффективно защищая конфиденциальность, медицинские работники обеспечивают доверие в отношениях с пациентами. Понятие доверия шире, чем понятие откровенности. Находясь, к примеру, в больнице, пациент может оказаться в ситуации, когда вследствие неблагоприятного развития заболевания или в результате проведения медицинского вмешательства контроль его состояния окажется полностью в руках врачей. Пациент должен доверять врачам, верить в то, что они во всех такого рода ситуациях будут руководствоваться, прежде всего, его интересами. 7. Существенное значение соблюдения правила конфиденциальности для реализации права пациента на автономию эффективный контроль над тем, что и как происходит в его жизни. В ряде аспектов это право пересекается с защитой неприкосновенности частной жизни, необходимостью гарантий социального статуса и экономических интересов пациентов. Однако право на автономию имеет и более общий характер. Дело в том, что в принципе человек сознает себя полноценной, ответственной личностью только тогда, когда он способен эффективно контролировать события, происходящие в его жизни. В этом – залог его личной свободы, минимальной зависимости от внешних сил, стремящихся манипулировать его поведением. Разглашение медицинской информации делает человека более уязвимым и зависимым в этом отношении. 4.5. Принцип справедливости Нравственная идея справедливости – одна из основных идей регулирующих человеческие отношения, в том числе и в здравоохранении. Существует несколько форм справедливости (например, процессуальная, карающая, компенсаторная). В сфере здравоохранения главное значение приобретает гак называемая дистрибутивная, или распределительная справедливость, занимающаяся вопросами надлежащего распределения блага в сфере здравоохранения в условиях дефицита. Распределение осуществляется на макро- и микро-уровнях. Вопросы макро-распределения – это распределение блага, услуг на уровне социума, они являются сферой нравственной политики и неразрывно связаны с экономическими вопросами. Проблемы макро-распределения включают в себя финансирование научно-исследовательской работы, лечебных и профилактических программ, медицинского образования, массового просвещения в вопросах здоровья. В условиях дефицита средств решения в этой области должны быть продуманными и справедливыми. Несмотря на важность вопросов макро-распределения, вопросы микрораспределения являются более насущными для работников здравоохранения. Микрораспределение ограниченных ресурсов имеет отношение к проявлению справедливости в конкретных клинических случаях. В результате дефицита возможностей предоставления лечения возникают вопросы: кому это лечение будет предоставляться, если невозможно пролечить всех нуждающихся? Кто будет решать эти вопросы? Каковы критерии принятия подобных решений? Выбор кандидатов для лечения в основном делится на два этапа. Первый этап – это предварительный отбор, основанный на медицинских показаниях. Второй более трудный этап – это конечный отбор из предварительно отобранных кандидатов. Если первый этап отбора находится в компетенции медиков, то для финального отбора необходимо привлечь критерии немедицинского характера. Одна из альтернативных установок это невозможность принудительного отбора, за исключением тех случаев, когда кто-то из нуждающихся добровольно отказывается от лечения. Вторая установка – это неоправданность выбора на основании платежеспособности пациента. При этом Р.Витч называет этот способ «одним из наименее оправдательных способов распределения спасательной» технологии». Необходимо помнить, что экономические критерии не должны подменять критерии этические. Следующая неудачная установка заключается в попытке осуществить окончательный отбор пациентов на основе строгих медицинских критериев. Этот подход уменьшает значение морального фактора в принятии решения, т.к. основывается на преобладании медицинского аспекта над другими аспектами жизни. Альтернативный подход в микрораспределении – это учет незащищенности. Здесь пациенты отбираются на основе уязвимости, связанной либо с их общественным положением, либо с особым риском, как в старой поговорке «сначала женщины и дети». Как известно, незащищенность, как и благосостояние, трудно определить. Это зависит от культурных, традиционных представлений. Общий учет незащищенности может быть включен в более результативные подходы. Другой подход – это учет социальной значимости, согласно этому подходу, индивиды отбираются на основе их социальной ценности. Однако, подход по меркам социальной значимости может свести человека к выполняемой им социальной ролью, связям и функциям. Он снижает достоинство человека как личности, которое не может быть сведено к его вкладу в развитие общества. В микрораспределении можно выделить два основных альтернативных подхода. Первый основан на праве первого: «кто первым пришел», в его основе – естественная случайность (везение). Второй – это выбор наугад. Ни один из выше упомянутых подходов не содержит справедливости в форме равенства, одинакового доступа и одинаковой возможности. Бичамп и Чилдрес утверждают, что в ситуации жизни и смерти равенство может обеспечиваться очередностью, лотереей или выбором наугад, в зависимости от обстоятельств. Наиболее приемлем принцип «право первого», когда невозможно использовать принцип предпочтения по социальной значимости. Лотерейный выбор на второй стадии – это форма выбора наугад или создание искусственной случайности. По мнению Чилдреса, этот метод наиболее подходит для «сохранения значительной степени личного достоинства, обеспечивая равенство возможностей». В условиях очередности выбор наугад не нарушит отношения доверия между врачом и пациентом. Пациент знает, что он не будет оставлен ради финансово «привлекательного» пациента. При этом не унижается его чувство собственного достоинства. Но выбор наугад имеет свои недостатки, и немногие поддерживают его применение во всех случаях без исключения. Но исключения должны быть редки и тщательно контролируемы, чтобы не нарушать моральные и другие ценности, сохраняемые в выборе наугад. В 1971 году гарвардский философ Джон Ролз (John Rawls) опубликовал книгу «Теория справедливости». Сочинение продолжает привлекать значительное внимание и было охарактеризовано некоторыми философами как наиболее значительная книга по моральной и социальной философии ХХ столетия. Ролз разработал теорию, которая объединяет сильные стороны утилитаризма и деонтологической точки зрения Канта, и в тоже время избежал недостатков каждой из теорий. Теория справедливости Ролза касается скорее социальных институтов, а не индивидуальных действий. Для Ролза основная цель государства – оберегать и поддерживать свободу и благосостояние индивидуумов. Таким образом, принцип справедливости необходим, чтобы служить в качестве стандарта конструирования и оценки социальных институтов и практик. Он обеспечивает способ разрешения конфликтов между конкурирующими притязаниями, которые выдвигают отдельные лица, и средствами защиты законных интересов индивидуумов. В некотором смысле, принцип справедливости составляет программу развития справедливого общества. Ролз выдвинул два основных принципа справедливости: 1) Каждый индивид должен обладать равным правом в отношении наиболее общей системы равных основных свобод, совместимой с подобными системами свобод для всех остальных людей. 2) Социальные и экономические неравенства должны быть организованы таким образом, что они одновременно: а) ведут к наибольшей выгоде наименее преуспевших, в соответствии с принципом справедливых сбережений, и б) делают открытыми для всех должности и положения в условиях честного равенства возможностей». Согласно Ролзу, эти два принципа способны регулировать распределение всех социальных благ: свободу, собственность, богатство и социальные привилегии. Если говорить о теории справедливости Ролза в медицинском контексте, то она подтверждает легитимность патернализма, хотя автор не пытается детализировать справедливое решение в индивидуальных случаях. Он просто говорит нам, что необходимо учитывать предпочтения других, если они известны нам и тогда, когда мы принимаем решения за других, потому что они не способны самостоятельно действовать. Например, человек имеет право решать, насколько будет он рисковать своей жизнью и здоровьем. Таким образом, требуется добровольное согласие до того, как кто-либо может стать объектом исследования. Однако общество может решить вознаграждать лиц, добровольно участвующих в исследованиях, деньгами, знаками отличия или социальными привилегиями, чтобы поощрять участие в исследованиях. Эта практика является вполне легитимной, пока она приносит выгоды всем и возможность получения вознаграждений за участие открыта для всех, при условии, что соблюдаются два принципа справедливости. Существует также вариант теории справедливости Роберта Нозика. Американский философ сочетает подход в духе аналитической философии с защитой учений классической либеральной традиции о государстве и правах индивида Он защищает утверждение, что оправдано существование только «минимального государства», т.е. государства, функции которого ограничены исключительно защитой своих граждан от насилия или мошенничества (государство с функциями «ночного сторожа»). Государство, как доказывает Нозик, не вправе брать на себя никаких более широких или значительных функций, например, устанавливать подлинно справедливое распределение. Либертарианская справедливость гарантируется результатами свободных и честных обменов на рынке, не имея никакого отношения к тому, приносит ли отдельное распределение благ выгоду всем. И Ролзовское и утилитаристское перераспределение благ является несправедливым, с точки зрения Нозика, потому что они принудительно требуют от определённых лиц помогать другим (посредством налогообложения). Единственными подлинными правами являются права на основные свободы. Минимальное государство оправдано, т.к. государство с более широкими функциями уже нарушает права людей, – доказывает Нозик. Так, единственная справедливая система распределения ресурсов здравоохранения – это система, в которой страхование на право получения медицинской помощи добровольно покупается по инициативе индивидуальных лиц. Но в современных условиях все больше стран, постепенно переходят от добровольного (коммерческого) страхования к обязательному (всеобщему, национальному) медицинскому страхованию, считая его наиболее справедливым. Идея справедливости, по мнению И.В. Силуяновой, имеет непреходящее значение для медицинской практики. С одной стороны, она непосредственно связана с системами государственно-правовых гарантий в области охраны здоровья граждан, с идеей права человека на жизнь, а с другой, является основанием нравственной культуры врача, милосердия и гуманного отношения к больному, независимо от его экономического положения и социального статуса. Контрольные вопросы
|