Учебное пособие. Учебное пособие введение
 Скачать 0.99 Mb.
|
|
ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА Слизистая оболочка полости рта является местом воздействия внешних и внутренних факторов и проявления разнообразных заболеваний. Заболевания слизистой оболочки полости рта определяются: — внешними факторами (различные микроорганизмы, механические, физические, химические воздействия); — системными внутренними факторами (реактивность организма, зави-сящая от возраста, генетические особенности, состояние иммунитета, сопутствующие заболевания). Профилактика заболеваний слизистой оболочки полости рта направлена на исключение или уменьшение влияния этих факторов. Индивидуальная профилактика должна проводиться на поликлиническом стоматологическом приеме. Мероприятия по массовой профилактике этой патологии, к сожалению, пока не разработаны. Эпидемиология заболеваний слизистой оболочки полости рта практи-чески не изучена. Имеются лишь работы по обследованию отдельных групп населения и изучению структуры заболеваний по обращаемости. Знание этиологии и патогенетических механизмов возникновения заболеваний слизистой оболочки полости рта позволяет в той или иной мере осуществлять профилактические мероприятия, которые, в основном, направ-лены на устранение факторов риска и причин развития патологии. Поскольку у большой группы заболеваний этиопатогенез изучен недостаточно, не представляется возможным предложить эффективные методы профилактики. Профилактикой механических повреждений слизистой оболочки полости рта является удаление разрушенных зубов, своевременное пломбирование кариозных полостей, сошлифовывание острых краев зубов, пломб, устранение вредных привычек (прикусывания слизистой щек, губ, языка), изготовление новых и коррекция старых протезов. Если стоматологическим больным показана лучевая терапия, это может вызвать у них реакцию со стороны слизистой оболочки, выражающуюся в гиперемии, отечности, вплоть до лучевых язв, реакции со стороны слюнных желез. В профилактике уменьшения лучевой реакции слизистой оболочки важное значение приобретает тщательная терапевтическая и хирургическая санация полости рта перед проведением этого лечения, причем пломбировать кариозные зубы необходимо цементом или пластмассой. 62 В полости рта между разнородными металлами могут возникать электротоки, которые сопровождаются различными симптомами со стороны слизистой оболочки полости рта. Профилактикой этого осложнения является изготовление протезов и пломб из однородного металла. Особое внимание необходимо уделять лицам, которые во время работы соприкасаются с вредными для организма веществами, что вызывает соответствующие изменения слизистой полости рта. Профилактикой этих болезней является улучшение условий труда, индивидуальная профилактика (постоянный и тщательный уход за полостью рта, тщательное мытье рук перед приемом пищи) и регулярные лечебно-профилактические осмотры стоматологом. Для предупреждения инфекционных заболеваний, проявляющихся на слизистой оболочке полости рта (детские инфекции, туберкулез, сифилис, вирусные, грибковые и др.) необходимо проведение мероприятий, исключающих попадание инфекции в организм. В детских учреждениях врач-стоматолог обязан обучить персонал проведению ежедневных осмотров детей. Для профилактики острого герпетического стоматита всем детям, находившимся в контакте с больным, в течение трех дней дважды в день смазывают слизистую оболочку носа и рта противовирусными мазями. Возможно профилактическое введение гамма-глобулина. Профилактика рецидивирующего герпеса из-за недостаточно изученного патогенеза не всегда эффективна. Она, в основном, направлена на повышение неспецифической реактивности организма (с помощью иммуномодуляторов, общеукрепляющих средств, гипосенсибилизирующих препаратов). Важно устранение очагов хронической инфекции в организме больного, общее оздоровление пациента. Кандидомикоз (молочница) - одно из наиболее часто встречающихся заболеваний слизистой оболочки полости рта. Заболевание может поражать как грудных детей, так и взрослых. Профилактикой молочницы у новорожденных и грудных детей является своевременное лечение беременной женщины, санация родовых путей. Необходимо проводить санитарно-гигиенические мероприятия, заключаю-щиеся в тщательной дезинфекции (кипячении посуды, белья, предметов ухода за больным). Из местных факторов, способствующих развитию кандидомикоза, имеют значение плохая гигиена полости рта, наличие кариозных зубов, заболеваний пародонта, длительное ношение пластмассовых протезов без соответст-вующего ухода за ними. Поэтому для профилактики заболевания необхо-димо проводить рациональную гигиену полости рта, осуществлять лечение зубов и десен. Используемые в стоматологии материалы могут быть причиной развития контактного аллергического стоматита. Аллергенами являются органические и неорганические компоненты акриловых протезов. Непереносимость возрастает у лиц с аллергическим анамнезом и по мере увеличения времени, прошедшего после изготовления протезов. 63 Профилактикой контактных аллергических стоматитов является изготовление протезов из индифферентных и других материалов, не вызывающих аллергии. Для предупреждения поражений, вызванных приемом лекарственных препаратов, чаще всего, антибиотиков, рекомендуется принимать лекарства строго по показаниям, одновременно с десенсибилизирующей терапией. Тщательно собранный анамнез нередко предотвращает возникновение лекарственной аллергии. Профилактика заболеваний слизистой оболочки полости рта с аутоиммунным компонентом трудна, так как до конца не выявлены их этиология и патогенез. В возникновении хронического афтозного стоматита, многоформной экссудативной эритемы имеют значение заболевания желудочно-кишечного тракта, различные интоксикации. У этих больных при обследовании может выявляться наличие бактериальной сенсибилизации, а также нарушения в системе Т-лимфоцитов крови. Некоторые авторы отмечают наследственный характер заболевания. Исходя из вышесказанного, значение для профилактики заболеваний имеет выявление и лечение сопутствующей патологии. Необходима тщательная санация полости рта с устранением очагов хронической инфекции. В межрецидивный период применяются средства, повышающие специфическую и неспецифическую реактивность организма. Профилактические мероприятия с целью предупреждения изменений слизистой оболочки полости рта при патологии внутренних органов заключаются в раннем выявлении и лечении основного заболевания, рациональной гигиене и тщательной санации полости рта. Особое внимание в профилактике заболеваний слизистой оболочки полости рта, красной каймы губ и языка следует обращать на предраковые заболевания, которые чаще возникают у мужчин в более пожилом возрасте. Первичная профилактика рака и предрака основана на предупреждении и устранении факторов риска: хронических механических, физических и химических травм слизистой оболочки полости рта, профессиональных вредностей, избытка солнечного излучения, гальванизма, гиповитаминозов, гормональных нарушений и т. д. Наиболее часто в клинической практике встречаются лейкоплакия, бородавчатая форма предрака, абразивный преканцерозный хейлит Манганотти. Из факторов риска возникновения лейкоплакии на первом месте стоит воздействие табачного дыма. При горении табака, помимо теплового воздействия, образуются различные химические вещества, которые, попадая с дымом в полость рта, раздражают слизистую оболочку. В развитии местных поражений, вызываемых курением, наиболее вредным является курение трубки. Риск заболевания увеличивается, если курящие или злоупотребляющие алкоголем пациенты имеют зубные протезы и нерегулярно посещают стоматолога. 64 Хроническая травма, как один из факторов риска, может вызываться острыми краями зубов, корнями, плохо изготовленными протезами, зубным камнем. Слишком горячие и острые блюда, крепкие спиртные напитки и наркотики также могут привести к возникновению лейкоплакии. Недостаток в организме витамина А, гормональные расстройства, анемии и др. являются факторами, способствующими возникновению лейкоплакии. Пути профилактики рака и предрака слизистой оболочки полости рта и красной каймы основаны на знании этиологических факторов. В связи с этим необходимо пропагандировать отказ от употребления табака и, в первую очередь, от курения трубки, папирос и сигарет без фильтра, от частого употребления алкоголя, горячей и раздражающей пищи, а также включение в рацион питания продуктов, богатых витаминами А, С, В. На производствах, где рабочие подвержены воздействию канцерогенных агентов, необходимо добиваться улучшения технологических процессов, соблюдения правил техники безопасности и использования средств индивидуальной защиты. Средствами борьбы с избыточным солнечным излучением являются защитная одежда, мази, гигиеническая помада, соблюдение режима принятия солнечных процедур. Регулярные посещения стоматолога с целью своевременного лечения кариозных зубов, снятия зубных отложений, рационального протезирования и соблюдение правил гигиенического ухода за полостью рта в значительной степени снизят риск возникновения заболеваний слизистой оболочки. Врач-стоматолог обязан соблюдать принцип онкологической насторожен-ности и во время профилактических осмотров и диспансеризации проводить обследование слизистой оболочки полости рта и красной каймы, осуществлять индивидуальную и массовую санитарно-просветительную работу. В процессе диспансеризации необходимо формировать группы риска по данной патологии с последующим регулярным проведением лечебно-профилактических мероприятий. Изменения слизистой оболочки полости рта при СПИДе многообразны: грибковые и вирусные поражения, гингивостоматиты, хронический рецидивирующий афтозньгй стоматит, ксеростомия, волосатая лейкоплакия. Специфическая профилактика ВИЧ-инфекции не разработана. Поскольку максимальный риск возникает при проникновении крови и слюны больного через поврежденную кожу, необходимо тщательно избегать ее повреждения острыми инструментами. С целью предупреждения распространения ВИЧ-инфекции на приеме у стоматолога следует неукоснительно соблюдать правила стерилизации стоматологических инструментов. Работа стоматологов в перчатках и маске предупреждает возможность заражения инфекцией от больного пациента. 65 ПРОФИЛАКТИКА БОЛИ И СТРЕССОВЫХ СОСТОЯНИЙ У ПАЦИЕНТОВ ПРИ АМБУЛАТОРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ Профилактика боли и эмоционального стресса являются одной из актуальных проблем в стоматологии. Высокая распространенность и интенсивность кариеса зубов, его осложнений и других стоматологических заболеваний вынуждает практически каждого человека обращаться за помощью к стоматологу. Нередко проводимое лечение сопровождается страхом пациента перед стоматологическим вмешательством, неприятными ощущениями и болью. Все это может провоцировать появление во время вмешательства различных осложнений общего характера, а также обострение в дальнейшем хронических и сопутствующих заболеваний пациентов. Боль — это многокомпонентная реакция организма, возникающая при действии на его ткани сильных раздражителей. Основными условными характеристиками боли являются: сенсорная, психоэмоциональная, вегетативная, психомоторная. С помощью воздействия на основные компоненты боли возможно достижение эффективного обезболивания, снятия психоэмоциональной и психомоторной реакции, нормализации вегетативной системы организма пациента, в результате чего снижается частота и тяжесть осложнений, повышается эффективность обезболивания, облегчается работа врача. При воздействии на сенсорный компонент необходимо учитывать травматичность вмешательства, особенности чувствительности тканей, подвергающихся воздействию, состояние внутренних систем регуляции болевой чувствительности. Сенсорный компонент болевой реакции можно блокировать с помощью анальгезирующих веществ центрального действия, местнообезболивающих препаратов, а также путем активации внутренней противоболевой системы. Самый действенный метод воздействия на боль — это местное обезболивание, которое, однако, не всегда эффективно, что может быть связано с недостаточностью владения техникой обезболивания, высокой степенью психоэмоционального напряжения пациента, вариабельностью расположения ветвей тройничного нерва, низкой эффективностью анестезирующего вещества, особенностями строения твердых тканей зубов, наличием воспаления. Для повышения эффективности местного обезболивания, а, следовательно, и профилактики боли и психоэмоционального стресса при выборе анестетика предпочтительно пользоваться амидными анестетиками (тримекаин, лидокаин, ультракаин, ксилокаин и др.), которые обладают значительно более выраженным анестезирующим эффектом, по сравнению с эфирными анестетиками (новокаин). Для усиления действия анестетика необходимо добавление вазоконстриктора, особенно при наличии воспалительного процесса, когда, помимо снижения активности анестетика, отмечается и его быстрое всасывание. Однако, применение вазоконстрикторов должно быть 66 оправдано, и, если имеется повышенная чувствительность к адреналину (у больных с эндокринными, тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями), необходимо использовать норадреналин, вазопрессин и обязательно проводить соответствующую премедикацию. Кроме того, для уменьшения побочных явлений нужно стремиться к снижению количества анестетика (и, соответственно, вазоконстриктора) путем изменения техники обезболивания, применяя, например, интралигаментарную анестезию (по показаниям). Большое значение в повьтшении эффективности местного обезболивания имеет оптимальный выбор метода в каждом конкретном случае. Повышению эффективности обезболивания, снижению количества одномоментно вводимого препарата, а, следовательно, и снижению количества осложнений способствует и применение новейшего инструментария и шприцов. Во многих случаях неэффективность местного обезболивания объясняется психоэмоциональным напряжением больного перед стоматологическим вмешательством. В результате стресса в организме может развиться состояние гиперальгезии, и тогда даже слабое раздражение может отождествляться с болью. Поэтому первоначально перед анестезией и вмешательством необходимо устранить психоэмоциональное напряжение пациента с помощью медикаментозных и других средств. Это позволит, помимо повышения эффективности обезболивания, снизить частоту и тяжесть психовегетативных осложнений. В качестве воздействия на психоэмоциональный фактор болевой реакции применяют седативные препараты, обладающие слабым успокаивающим эффектом, и транквилизаторы, которые избирательно подавляют страх и тревогу. Препараты бензодиазепинового ряда (седуксен, реланиум, аподиазепам, сибазон), относящиеся к транквилизаторам, вызывают эмоциональный покой, купируют психомоторное возбуждение, незначи-тельно снижают артериальное давление, обладают антигипоксическим действием, а также нормализуют работу противоболевой системы, тем самым создавая надежную нейровегетативную защиту. При резко выраженном психоэмоциональном состоянии транквилизаторы назначаются с анальгетиками и холинолитиками. Стрессовое состояние больного на стоматологическом приеме, обусловленное страхом перед вмешательством и болью, приводит к повышению реактивности вегетативной системы, что проявляется, в первую очередь, неустойчивостью сосудистого тонуса. Для профилактики возникновения вегетативных осложнений в стоматологической практике решающее значение имеют тщательно собранный анамнез и данные объективного обследования общего состояния на момент вмешательства, которые позволяют врачу выявить у пациента преобладание проявлений симпатических или парасимпатических реакций. У пациентов с нейроциркуляторной дистонией по гипотоническому типу во время вмешательства могут возникнуть обморок, коллапс. Для профилактики этих осложений таким больным в состав премедикации, помимо транквилизаторов, необходимо вводить препараты группы холино- 67 литиков (сульфат атропина 0,1%, метацин), которые позволяют избежать нарушений кровообращения и бронхоспазма. При наличии у пациентов повышенного артериального давления, гипертонической болезни в состав премедикации вводят, помимо транквилизатора, препараты спазмолитического действия. Поскольку значительное количество пациентов на стоматологическом приеме имеют сопутствующие заболевания, врачу-стоматологу необходимо предупредить различные осложнения, которые могут возникнуть во время и после стоматологической помощи этим больным. В связи с этим пациентам с аллергическими, эндокринными, сердечно-сосудистыми заболеваниями, бронхиальной астмой, эпилепсией показана премедикация, основой которой является воздействие на психо-эмоциональную реакцию (транквилизаторы). В премедикации нуждаются также беременные женщины. Обязательна премедикация (транквилизаторы, анальгетики и сердечные средства) больным с воспалительными заболе-ваниями челюстно-лицевой области. Необходимо осуществлять премедикацию у детей, что позволяет повышать порог болевой чувствительности, снимать психоэмоциональное напряжение и тормозить вегетативные проявления. Для профилактики боли в стоматологии большое значение имеет применение новых методов обезболивания, таких как рефлекторное обезболивание. Раздражение нейрорецепторов вызывает активацию эндогенной противоболевой системы, которая блокирует передачу болевой чувствительности. В стоматологии наиболее распространен метод электрического воздействия, который, наряду с болеутоляющим, обладает иммуностимулирующим и регенерирующим действием. С помощью метода чрезкожной электронейростимуляции можно заблаговременно предотвратить развитие боли или при появлении первых признаков (во время пломбирования каналов, при травматичном удалении зуба) не дать им развиться. Этот метод может быть методом выбора обезболивания в амбулаторной стоматологии, особенно у больных с аллергией на местные анестетики, при обострении психоэмоциональной реакции на инъекционную анестезию, у пациентов со стоматоневрологической патологией и другими состояниями. 68 |