Учебное пособие. Учебное пособие введение
 Скачать 0.99 Mb.
|
|
Рекомендуемые дозы таблеток NaF для профилактики кариеса зубов у детей (при содержании фторида в питьевой воде менее 0, 5 мг/л) Возраст (годы) Колич. табл. в сутки F (мг) 2 – 4 0,5 0,25 до 6 1 0,5 7 – 14 2 1,0 Используют фторид и в виде капель — препарат "Вита-фтор". Прием фторида с витаминами наиболее эффективно начать не позже, чем через 2 года после рождения ребенка. ФТОРИРОВАНИЕ МОЛОКА Альтернативным системным методом профилактики кариеса зубов у детей является применение фторированного молока. Молоко давно привлекало к себе интересы исследователей в области стоматологии по ряду причин. Являясь высококалорийным продуктом для детей, молоко содержит высокий уровень кальция и фосфора, а также лактозу, расщепляющую углеводы. Подобный состав позволяет молоку вносить свой вклад в процесс реминерализации эмали зубов и ее защиту. В настоящее время метод фторирования молока используется в ряде стран (Англии, Болгарии, Чили, Китае), а также в нескольких городах России - Смоленске, Воронеже и Майкопе. Программа проводится при непосредственном участии ВОЗ, Фонда Борроу, Московского медицинского стоматологического института, ЦНИИС. 52 На данный момент в программе участвуют 50000 детей, посещающих дошкольные учреждения. Фторированное молоко может быть произведено в различных формах: жидкой (пастеризованное, стерилизованное) и в виде порошка. Для фторирования молока чаще применяется фторид натрия, реже - натрия монофторфосфат. Содержание фторида в молоке определяют с помощью фторидселективного электрода. Технология фторирования молока проста и не представляет особых трудностей. Количество фторида, которое следует добавить к молоку должно учитывать возраст ребенка и поступление фторида из других продуктов и воды. Так, исходя из рекомендаций ВОЗ, для детей с 3 до 7 лет суточное поступление фторида составляет 0,87-1,75 мг. Для детей дошкольного возраста концентрация фторида в молоке, равная 2,5 мг/л, является оптимальной, так как обеспечивает ежедневное суммарное поступление 1,0 - 1,15 мг фторида в сутки. Рекомендации по применению: • ежедневный прием по 200 мл в день; • в возрасте от 3 до 12 лет; • не менее 250 дней в году. Наши наблюдения показали, что применение фторированного молока ведет к снижению прироста кариеса. Так, за год снижение прироста кариеса временных зубов у детей, которые с 3-х лет пили фторированное молоко, произошло на 40-50%, за 2 года - на 58-65% соответственно. Снижение прироста кариеса постоянных зубов за один год в среднем составило 30-50%. Несмотря на полученные положительные результаты, ряд вопросов остался не изученным, и требуется проведение дальнейших исследований: необходимо установить наиболее оптимальный возраст для начала употребления фторированного молока, определить длительность проведения программы, оптимальную концентрацию фторида в молоке с учетом региональных особенностей, частоту приема молока. ФТОРИРОВАНИЕ ПОВАРЕННОЙ СОЛИ Потребление поваренной соли варьирует в большей степени, чем воды. Кроме того, рекомендации диетологов направлены на снижение потребления соли. В связи с этим, эффективность применения фторированной соли составляет примерно 40-50%. Технология производства гомогенной стабильной соли, содержащей 250 мг фторида на 1 кг соли, разработана и применяется в Венгрии, Швейцарии, Колумбии. Метод является дешевым и эффективным способом эндогенного приема фторида, не требующим усилий от человека. В Венгрии редукция прироста кариеса зубов после 8 лет приема фторированной соли составила 40%, в Колумбии — 61%. Фторированно-йодированная соль выпускалась в Закарпатье. Результаты 5-летнего применения этой соли показали достоверное снижение на 40-50% распространенности и интенсивности кариеса временных и постоянных зубов у детей. 53 СРЕДСТВА ДЛЯ МЕСТНОГО ПРИМЕНЕНИЯ: ФТОРИДСОДЕРЖАЩИЕ ЛАКИ Одним из самых распространенных средств местной профилактики кариеса зубов являются лаки, которые используют для пролонгирования периода воздействия фторидов на эмаль. Они образуют прилегающую к эмали пленку, остающуюся на зубах в течение нескольких часов, а в фиссурах, щелях и микропространствах - несколько дней и даже недель. Лак Duraphat содержит 2,26% фторида, Ruor Protector -0,1%, Composeal - фторид натрия, фторид кальция. Фторлак (Харьков) содержит 5% NaF и изготавливается на основе кедрового или пихтового бальзама. Перед нанесением лака поверхность зубов должна быть очищена от налета и высушена. Лак следует наносить кисточкой и тонким слоем. Избыток лака, попавшего на слизистую оболочку полости рта, удаляют. Через 4—5 минут лак высыхает. После этого в течение 12—24 часов не следует чистить зубы и принимать очень твердую пищу. Средняя редукция прироста кариеса при применении лака составляет 50%. ФТОРИДСОДЕРЖАЩИЕ РАСТВОРЫ И ГЕЛИ Для профессионального применения специалистами используют препараты с достаточно высокой концентрацией фторида натрия. К ним относятся 2% раствор фторида натрия, а также фторид натрия, подкисленный фосфорной кислотой (в виде растворов и гелей). Концентрация фторида в этих препаратах составляет 1,23%. Содержащийся в них ион фосфата не позволяет развиться обширной деминерализации эмали. Кроме того, используют растворы и гели, содержащие фторид олова или аминофториды, которые обладают такой же эффективностью. Однако приме-нение фторида олова ограничено из-за окрашивания зубов. Данные растворы и гели применяют в виде полосканий и аппликаций 1 или 2 раза в год. Перед процедурой необходимо очистить зубы от налета, а после - пациенту не следует есть и пить в течение 2 часов. Средняя редукция кариеса зубов при применении этих средств составляет 30—50%. Широкое применение в профилактике кариеса нашли растворы с низкими концентрациями фторида: 0,05%, 0,1%, 0,2%, с кратностю полосканий соот-ветственно: каждый день, 1 раз в неделю, 1 раз в 2 недели. Полоскания начинают применять, когда у детей прорезываются первые постоянные зубы. Подобный метод профилактики не требует значительных затрат времени и материальных ресурсов и в то же время достаточно эффективен. Так, у детей 6-летнего возраста за 3 года применения полосканий снижение прироста кариеса зубов составляет до 45%. Наибольшее влияние оказывается на гладкие и проксимальные поверхности зубов, при этом необходимость в пломбировании снижается на 70%. После окончания проведения полосканий эффект длится еще 2—3 года. 54 Эффективным реминерализирующим препаратом является «Ремодент», изготавливаемый из костей и зубов крупного рогатого скота, и используемый в виде раствора для аппликаций и зубной пасты. В целях профилактики кариеса зубов у детей препарат "Ремодент" применяют в виде полосканий 3% раствором 1 раз в 2 недели в течение нескольких лет, начиная с 6-летнего возраста, и в виде аппликаций для лечения очаговой де-минерализации (10 процедур через день). ЗУБНЫЕ ПАСТЫ В настоящее время совершенно очевидно, что снижение заболеваемости кариесом в большинстве развитых стран за последние 20 лет, в основном, объясняется широким использованием фторидсодержащих зубных паст. В индустриально развитых странах 99% производимых зубных паст являются фторидсодержащими. Применение зубных паст - основной метод массовой профилактики кариеса зубов и болезней пародонта. Подробнее о зубных пастах см. выше. (Стр. 75). ГЕРМЕТИКИ ДЛЯ ЗАПЕЧАТЫВАНИЯ ФИССУР ЗУБОВ Наиболее частой локализацией кариеса являются фиссуры, ямки и углубления жевательных (окклюзионных) поверхностей зубов, которые плохо очищаются щеткой. В результате в них накапливаются остатки пищи, а следовательно, происходит интенсивный рост микроорганизмов, что, в конечном итоге, приводит к развитию кариеса. В то же время при использовании различных методов фторид профи-лактики, зубной налет на этих участках эмали препятствует поступлению ионов фтора. Изложенные выше обстоятельства побудили многих исследователей к поиску специальных средств для профилактики кариеса на жевательных поверхностях зубов. Такими средствами стали герметики (силанты), которые наносят на непораженные кариесом фиссуры и ямки жевательной поверхности зубов с целью изоляции эмали от окружающей среды. Назначение герметиков заключается в создании физического барьера, предотвращающего попадание в ретенционные участки эмали микроорга-низмов ротовой полости и конечных продуктов их жизнедеятельности – органических кислот, способных вызывать деминерализацию эмали. Высокую эффективность имеют химиоотвердевающий герметик Delton и светоотверждаемые герметики Nuva-Sel, Alpha-Sel, Espe 717, Тр 2206, Baritone - L3. В нашей стране разработан светоотверждаемый герметик «Фолакор». Для усиления профилактического действия герметиков в их состав предложено вводить активные соединения фтора, (Fluro- Shield (США), Epoxylite - 9075 (США). В качестве герметиков часто применяют и композиционные пломбировочные материалы, такие как Adaptik, : Prisma Fil, Silar, Concise. 55 Для достижения наибольшей эффективности герметизацию фиссур рекомендуют проводить сразу после прорезывания зуба и в течение года после прорезывания. В дальнейшем считается, что эмаль достаточно минерализована и запечатывать фиссуры не имеет смысла. Герметик наносится на тщательно очищенную и высушенную поверхность зуба. Для обеспечения этих условий необходимо проведение следующих мероприятий: 1. Чистка зубов щеткой с зубной пастой, не содержащей горид, поскольку он блокирует эмалевые поры и снижает эффект кислотного протравливания эмали, предусмотренного методикой, что, в свою очередь, ведет к повышению риска выпадения герметика и развития кариеса. 2. Дополнительное очищение жевательной поверхности зуба вращаю-щимися щеточками и резиновыми чашечками с помощью различных абразивных паст. 3. Удаление остатков налета с поверхности зуба водно-воздушной струёй. 4. Изоляция зуба от слюны ватными валиками и слюноотсосом. 5. Тщательное высушивание поверхности зуба в течение 30 секунд. Этапы герметизации фиссур: • Протравливание эмали зуба 35-37% ортофосфорной кислотой в течение 15-20 секунд. • Отмывание кислоты с поверхности зуба водно-воздушной струёй. Вре-мя смыва должно соответствовать времени протравливания кислотой. • Повторная изоляция зуба от слюны ватными валиками и слюноотсосом (попадание слюны на протравленную поверхность приводит к загрязнению пор эмали и ухудшает ретенцию герметика). • Высушивание протравленной поверхности воздухом. Протравленная эмаль должна быть тусклой, матовой, меловидно-белого цвета. При отсут-ствии этой реакции требуется повторение этапов протравливания эмали. • Нанесение герметика должно проводиться немедленно тонким слоем по всей фиссурно-ямочной сети жевательной поверхности, исключая при этом образование пузырьков воздуха и завышение окклюзионной высоты зуба. Контроль за постановкой герметика осуществляется в следующие сроки: через неделю, месяц, полгода и год. ПРОФИЛАКТИКА ЗУБО-ЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИЙ И ДЕФОРМАЦИЙ Зубо-челюстные аномалии (ЗЧА) — состояния, которые включают наследственные и приобретенные нарушения развития зубо-челюстной системы, выражающиеся в аномалиях зубов, челюстных костей и соотношений зубных рядов различной степени тяжести. В структуре стоматологических заболеваний после кариеса зубов и болезней пародонта зубо-челюстные аномалии занимают третье место. Профилактика зубо-челюстных аномалий и деформаций — это комплекс мероприятий, направленных на своевременное устранение и предупреждение этиологических и патогенетических факторов, способствующих их возникновению. 56 В связи с тем, что этиологические факторы могут воздействовать на разных этапах развития организма ребенка, профилактические мероприятия должны проводиться во все периоды роста и развития зубо-челюстной системы. ПЕРВИЧНАЯ профилактика зубо-челюстных аномалий состоит в предупреждении, раннем выявлении и устранении факторов риска. ВТОРИЧНАЯ профилактика — это комплекс мероприятий, направленных на снижение распространенности и степени тяжести зубо-челюстных аномалий, т. е. ортодонтическое лечение. ТРЕТИЧНАЯ профилактика включает в себя восстановление утраченной частично или полностью функции жевания, речевой артикуляции, эстетики, т. е. своевременное рациональное протезирование. ФАКТОРЫ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ЗУБО-ЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИЙ И ДЕФОРМАЦИЙ Основными проблемами в профилактике зубо-челюстных аномалий являются: несовершенная ортодонтическая диагностика, большое количество разноречивых классификаций, отсутствие единой терминологии. Принято рассматривать эндо- и экзогенные факторы риска возникновения этой патологии. ЭНДОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА • Генетическая обусловленность: первичная адентия; сверхкомплектные зубы; микро- и макродентия; дистопия и транспозиция; аномалии прикрепления уздечек языка и губ; глубина преддверия полости рта; микро- и макрогнатия; микро- и макрогения. • Нарушение внутриутробного развития: врожденные аномалии; нарушения развития эмали и дентина. • Болезни детей раннего возраста, нарушающие минеральный обмен, эндокринные заболевания. ЭКЗОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА • Нарушение правил искусственного вскармливания ребенка. • Нарушения функций зубо-челюстной системы: жевания, глотания, дыхания, речи. • Вредные привычки: сосание пустышки, пальцев, языка, щек, различных предметов, неправильная осанка и поза. • Перенесенные воспалительные заболевания мягких и костных тканей лица, височно-нижнечелюстного сустава. • Травмы зубов и челюстей. • Рубцовые изменения мягких тканей после ожогов и удаления ново-образований полости рта и челюстей. • Кариес зубов и его последствия. • Недостаточная физиологическая стираемость молочных зубов. • Преждевременная потеря временных зубов. • Преждевременная потеря постоянных зубов. 57 • Задержка выпадения временных зубов (ориентир - сроки прорезы-вания постоянных зубов). • Задержка прорезывания постоянных зубов (ориентир - сроки прорезы-вания постоянных зубов). • Отсутствие трем и диастем к 5—6-летнему возрасту ребенка (дис-кутабельно). Большинство авторов считает, что возникновение и развитие ЗЧА зависит от многих факторов. ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ ЗУБО-ЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИЙ И ДЕФОРМАЦИЙ Для осуществления основных задач профилактики ЗЧА необходимо уметь устанавливать однозначную связь между морфологическими особен-ностями и функциональными признаками физиологического прикуса, уметь соотносить физиологический прикус с различными этапами его формирования. Прикус — соотношение зубных рядов (зубов) при их смыкании с наибольшим количеством контактов. Следовательно, норма — это понятие о правильном положении зубов, форме зубных рядов и соотношении челюстей соответственно виду прикуса и периоду его развития до полного формирования постоянного прикуса. Содержание профилактических мероприятий определяется наличием клинических признаков и активно действующих причин, ведущих к развитию аномалий прикуса. Профилактические мероприятия подразделяются на пре-и постнатальные. Мероприятия по пренатальной профилактике проводятся в женской консультации путем оздоровления организма беременной женщины. Задачами профилактики ЗЧА в этот период являются устранение профессиональных вредностей, установление рационального режима дня и питания женщины, лечение инфекционных заболеваний, борьба с токсикозом, санация полости рта, стоматологическое просвещение. В этот период возможно выявление ряда наследственных факторов, однако методы влияния на процессы наследственности находятся на стадии исследований. Постнатальная профилактика осуществляется с момента рождения ребенка и ее содержание зависит от возраста. От рождения до прорезывания первых молочных зубов (0-6 мес.) - выявление врожденной патологии в челюстно-лицевой области; - профилактика острых гнойных заболеваний у новорожденного; - рассечение укороченной уздечки языка; - правильное искусственное вскармливание ребенка (поза, подбор соски); - выявление преждевременно прорезавшихся зубов и определение пока-заний к их удалению. Период формирования молочного прикуса (6 мес. — 3 года) - наблюдение за прорезыванием зубов (сроки и последовательность, парность, количество, симметричность, форма, положение, тип смыкания); 58 - пластика укороченной уздечки языка; - профилактика кариеса и его осложнений; - сбалансированное питание, использование при жевании жесткой пищи; - предупреждение соматических заболеваний; - санация дыхательных органов; - профилактика вредных привычек (сосания пальцев, пустышки, соски, посторонних предметов); - наблюдение за функцией языка при глотании (зубные ряды сомкнуты, кончик языка располагается в области верхних передних зубов с небной стороны). Период сформированного молочного прикуса (3 года — 6 лет) - пластика укороченной или неправильно прикрепленной уздечки языка; - профилактика кариеса зубов и его осложнений; - присутствие в рационе жесткой пищи; - вьывление и удаление прорезавшихся сверхкомплектных зубов; - профилактика деформаций зубных рядов при дефектах зубного ряда (первичная адентия или удаление зубов по клиническим показаниям) путем протезирования; - наблюдение за ростом челюстных костей (появление физиологических трем и диастем к 5—6-летнему возрасту ребенка); - избирательное пришлифовывание нестершихся бугров молочных зубов (чаще клыков); - наблюдение за соотношением зубных рядов, формой зубных дуг; - выявление нарушений характера речевой артикуляции; - комплексы миогимнастики - для нормализации смыкания губ, располо-жения нижней челюсти и языка в покое и во время функции. Период смены зубов (6 - 12 лет) - профилактика кариеса зубов и его осложнений; - наблюдение за резорбцией корней молочных зубов; - наблюдение за прорезыванием постоянных зубов (сроки, последова-тельность, парность, количество, симметричность, форма, положение, тип смыкания); - удаление прорезавшихся сверхкомплектных зубов; - определение показаний для проведения хирургического лечения, связан-ного с низким прикреплением уздечки верхней губы, которая явилась причи-ной диастемы, короткой уздечки нижней губы, языка и мелкого преддверия полости рта; - восстановление разрушенных коронок первых постоянных моляров и/или резцов путем протезирования после их травмы, кариозного поражения или гипоплазии эмали; - замещение отсутствующих зубов, в том числе при аден-тии, путем протезирования; - устранение вредных привычек (сосания губ, щек, языка, посторонних предметов); 59 - избирательное пришлифовывание нестершихся бугров молочных клыков и моляров; - миогимнастика для нормализации смыкания губ, носового дыхания, осанки. Период формирующегося постоянного прикуса (12- 18 лет) - лечение челюстно-лицевых аномалий с целью снижения их степени тяжести; - профилактика кариеса зубов и его осложнений; - профилактика болезней пародонта; - удаление отдельных зубов по ортодонтическим показаниям; - удаление прорезавшихся или ретинированных сверхкомплектных зубов, одонтом, кист; - рациональное протезирование; - пластика укороченной или неправильно прикрепленной уздечки языка, губ, углубление мелкого преддверия полости рта. Период сформированного постоянного прикуса (18 лет и старше) - санация полости рта и соблюдение основ гигиены; - восстановление коронок разрушенных зубов; - замещение отсутствующих зубов путем протезирования; - устранение парафункций (бруксизм); - шинирование зубов при заболеваниях пародонта; - предупреждение перегрузки опорных зубов при протезировании; - сохранение тканей протезного ложа. В клинике мы чаще всего встречаемся с сочетанными аномалиями прикуса. Диагностика ранних симптомов связана с выявлением этиологических факторов, определяющих их клиническую характеристику и прогноз развития патологии. Для развития зубо-челюстной системы большое значение имеет функциональное состояние мышц челюстно-лицевой области, которое либо способствуют нормальному развитию прикуса, либо нарушает его. Искусственное вскармливание детей на первом году жизни не создает необходимой функциональной нагрузки. У детей при таком способе вскармливания преобладает глотательная, а не сосательная функция. Для профилактики ЗЧА, связанных с искусственным вскармливанием, рекомендуют широкий выбор сосок для младенцев различных возрастов от 0 до 12 мес, которые имитируют сосок груди матери. Форма соски зависит от ее предназначения, поэтому для воды, молока, сока, каши их выпускают разными. Специальные соски предназначены для кормления детей с врожденной патологией. Учитывая разное состояние мышц челюстно-лицевой области во время сна и бодрствования, пустышки бывают дневные и ночные. Каждое кормление ребенка способствует тренировке жевательных, мимических мыщц и росту нижней челюсти в длину, т. е. формированию физиологического соотношения челюстей. 60 Восстановление нормальной функции мышц достигается с помощью специальной гимнастики. Принцип профилактики ЗЧА с помощью миогимнастики заключается в тренировке слаборазвитых мышц, которая позволяет нормализовать функцию мышц антагонистов и синергистов. Гимнастические упражнения для мышц, окружающих зубные ряды, как метод ортодонтической профилактики были предложены Rogers еще в 1917 г. Упражнения выбирают с учетом возраста ребенка. Они должны быть не слишком трудными, понятными, желательно превращать их в игру. Дети могут заниматься гимнастикой как индивидуально, так и коллективно, в детских садах и школах. Контроль за выполнением упражнений возлагается на родителей или воспитателей и медицинский персонал. Комплекс миогимнастических упражнений 1. При нарушении осанки и для тренировки правильного способа дыхания — утренний гимнастический комплекс; 2. Для нормализации глотания: а) губы сомкнуты, зубы сжаты, язык поднят вверх - прижать его к переднему участку твердого неба в области зубных бугорков верхних передних зубов, а затем проглотить слюну; б) то же упражнение с глотком воды; в) цокание; г) зевота; д) полоскание горла; 3. Тренировка круговой мышцы рта: а) при сомкнутых губах надуть щеки, затем медленно кулаками выдавить воздух через сжатые губы; б) сомкнуть губы, одновременно препятствуя этому мизинцами в углах рта; в) игра на детских духовых инструментах; г) свист; д) упражнения с приспособлениями: — вестибулярной пластинкой Шонхера; — активатором Дасса; — диском Фриэля (межгубным); — ручной вертушкой. 4. Упражнения для мышц, выдвигающих нижнюю челюсть: — нижнюю челюсть медленно переместить вперед до резцового перекрытия; — то же с поворотом головы вправо, влево. 5. Упражнения для мышц, поднимающих нижнюю челюсть: — губы сомкнуты, зубы сжаты, усилить давление на зубы сокращением жевательных мышц в центральной окклюзии; — то же с сопротивлением (палочка, ластик). В сочетании с лечебной гимнастикой благотворно действует массаж, посредством которого 61 в области альвеолярного отростка и неправильно расположенных зубов можно установить их в зубной ряд при наличии соответствующего места. Массаж альвеолярного отростка в области ретинированных зубов стимулирует их прорезывание. Обследование стоматологического статуса детей первого года жизни и в периоды формирования временного и постоянного прикуса необходимо для объективной оценки и конкретных рекомендаций по профилактике и раннему лечению аномалий прикуса. |