психолгическая поддержка матерей. Удк 616. 89 Ббк 53. 57 Д72 Рецензенты Членкорр. Российской академии образования, др психол наук, профессор, зав кафедрой психологии личности факультета психологии мгу им.
 Скачать 1.07 Mb.
|
|
Лекция 6 КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ (продолжение) Вчера у меня был трудный день. Сначала пришла одна мама. Ребенку 4 с половиной года. Работает с ребенком месяц, но ничего не получается. У него и заикание, и энкопрез, и много еще чего. Мама работает, а по отчетам – нулевой результат. Начинаем разбираться, и вот что выяснилось. Полтора месяца назад родители разошлись, ситуация конфликтная, папа пытается ребенка отсудить, всячески угрожает маме. В таком состоянии мама не работоспособна. В первую очередь надо помочь маме. Мы с ней договорились, что она будет работать только в те дни. Когда у нее нет очередного конфликта, и лишь когда все образуется, мы работу продолжим. Помните, я говорил: не бывает такого, чтобы метод не давал результата. Надо найти причину, и она нашлась. Затем пришла другая мама и принесла совершенно противоположное известие. Вот то, о чем мы говорили. Стремительное исцеление детей, страдающих фобическими, истерическим и прочими реакциями. Тем более, это было очень важно т.к. это ребенок нашего коллеги – врача. Престиж наш отстояли. Теперь история болезни ребенка, а вы, пожалуйста, думайте о программе и составляйте ее (психиатры детские пускай попробуют поставить диагноз). Я же хочу вас раскрепостить. По этому попробуйте составить программу. Программу не базовую, а индивидуальную. Чем хорош случай: уж очень быстро исцелилась, прекрасный результат. Читайте внимательно. Девочка Наташа, 7 лет. За последние 2 с половиной месяца изменилась, стала выглядеть несчастной, уставшей, потухшей, крайне быстро истощаемой и утомляемой. В данной семье бабушка по линии отца злая, холодная, деспотичная ,никогда не была ласкова с девочкой, могла, если у нее не было настроения, выкинуть ее из комнаты. Дед по линии отца злоупотребляет алкоголем. Мать – 39 лет, здорова, образование – инженер-экономист. Активно выраженное истероидное поведение, эмоциональна, возбуждена, многоречива, глаза горят, вся в движении, высокого о себе мнения. Отец – 40 лет, здоров, образование высшее, работает. У отца 2 сына от первого брака. У старшего какая-то органика (плохо пишет). От 3 беременности, протекавшей на фоне гриппа и ангины, обострение пиелонефрита, роды в срок, ребенок родился здоровым, закричал сразу, вес – 3,500, рост – 50 см. К груди приложена на 1 сутки, из род дома выписались своевременно. До года спокойная, на дискомфорт адекватна, сидит с 5 месяцев, ходит с 7, слова – к году, фразы к 2 годам. Болела редко: ОРВИ. Операций не было. Младший школьный период. В школу пошла с 7 лет, физико-математический лицейский класс. Идти в школу боялась, после прививок болело горло, ходила неохотно, не ела, всю еду приносила матери, хотела, чтобы мать с ней сидела, говорила матери, что будет вести себя плохо, чтобы избежать присутствия на уроках. Но занималась дома и на уроках охотно. До этого всегда была веселой, эмоциональной, общительной, занималась музыкой, сама сочиняет музыку, рисует. Матери предлагали отдать девочку в музыкальную школу, но мать отказалась и наняла девочку в музыкальную школу. Мама активная, работает в какой-то фирме и это позволяет тратить на девочку большие деньги. У девочки никогда не было контакта с бабушкой по линии отца, всегда спрашивала у мамы, почему у нее злая бабка, любит ли она ее. После общения с последней у девочки всегда начинается недержание мочи: днем и ночью. Мать постоянно нанимает девочке нянь (на это обратите внимание). Очень интересная ситуация. Няни были странные. Одна была влюблена в отца девочки и хотела быть ее мамой. Другая хотела развести мать с отцом девочки и женить мать на своем сыне. Таким образом, все время девочка была в напряженном состоянии. В настоящее время няня – профессиональный педагог, занимается с девочкой, проблем нет. Год назад были в Кижах, увидели картину Страшного Суда. Девочка застряла на этих переживаниях, часто жаловалась матери на то, что у нее в голове возникают плохие слова, боялась их, просила вытащить их у нее с головы. Посмотрела фильм «Матрица», после которого спрашивала мать, нет ли у нее в животе жучка. В течении года изводила родных, требовала заглянуть внутрь. Очень волновалась, боялась ходить в школу, долго не засыпала. В конце августа сделали прививки: корь, полиомиелит и паротит. После прививок отмечались катаральные явления и снижение температуры до 35, была слабой, вялой. (Здесь и соматика и психогения.) В сентябре девочку дважды обокрали и одни раз избила одноклассница. Упала на пол, ударилась о стол, жаловалась, что при каждом шаге у нее болит голова. С этого дня, 24 сентября 2001 года, была рвота, бежевые обои казались голубыми, поднялась температура. Вызван невропатолог из института им. Семашко. Диагноз: гипертензивный синдром инфекционно-аллергического генеза, вегето-сосудистая дистония. Девочка совсем не спала несколько дней, если засыпала на несколько часов, просыпалась от проливного пота, в течении 4 дней держалась температура до 38, 39. Изображала кошку, умывалась, как кошка. Изображала, что у нее, как у героя фильма, зарастал рот. Вызвали скорую помощь: матери сказали, что девочка претворяется, но у нее обезвоживание. Мать отвезла девочку в инфекционную детскую больницу, там обнаружили двустороннюю хламидиозную пневмонию, инфекционный токсикоз, токсическую почку. Через 3 дня после выписки в гости внезапно пришла первая жена отца девочки. Стала просить выпить. После чего девочка сказала, что мама ей меньше нравится, чем эта тетя. С тех пор по 2 часа говорила матери перед сном, какая тетя хорошая. Три дня назад в гости без предупреждения пришла мать отца. После чего девочка опять постоянно стала задавать вопросы о том, почему бабка плохая. Вдруг заявила, что вокруг кровати бегают чудовища. Отмахивалась от них. Боялась, говорила, что чудовища садятся ей на ноги. В один из дней нарисовала яркую картинку, на которой изобразила пугающих ее чудовищ При осмотре: диспластична, головка с гидроцефальными чертами. Контакта, спокойна, адекватна. Мимика живая. Ориентированна правильно. Эмоциональные реакции выразительные. Запас знания и представлений соответствует возрастным требованиям. На вопросы отвечает четка, речь чистая. Правильная. Инертная, обстоятельная. Рассказывает, что жалоб на здоровье у нее нет, но ее беспокоит несколько вещей. Во-первых, ей не хочется ходить в школу. Сколько она не будет туда ходить, она пока не решила. В школе ей не нравился Саша, который бил ее и ее подругу. Во-вторых, беспокоят отношения матери и отца. У него есть еще одна жена, оказывается, и девочка очень хочет наладить отношения. В-третьих, периодически возникают в голове мысли: плохие Боге и хорошие о Лукавом, не может справиться с ними, неприятно думать об этом, считает, что эти мысли лезут в голову, когда долго смотрит телевизор. В-четвертых, не может засыпать вечером, перед сном хочется постоянно разговаривать с мамой. Была еще одна проблема: хотелось, чтобы бабушка любила маму, но в настоящее время в этом разобралась и больше не хочет этого. Рассказывает, что этой осенью тяжело болела, был даже момент, когда видела чудовищ из мультика вокруг своей кровати, очень боялась их, закрывала глаза, чтобы не видеть их. Потом они исчезли. Отмечает головные боли, если качает в транспорте. Ищет помощи у врачей и матери в преодолении возникающих трудностей, плохого самочувствия. ЭЭГ: вариант нормы. Патопсихолог: Во время исследования девочка в контакт вступает довольно легко. Держится свободно. Ситуацию учитывает в пределах возрастных особенностей. Суждения достаточные. На вопросы отвечает охотно. Активно высказывает жалобы на свои страхи, опасения. «Я очень хочу помочь маме». Она очень жалеет маму, потому что бабушка очень агрессивна, все время давит, вмешивается. Отмечает, что переживает ссоры матери и бабушки. Отказывается ходить в школу: «Я просыпаюсь такая расслабленная. Ну, я пойду через месяц, может быть». Боится, что в голове возникают мысли: плохие - о Боге и хорошие - о Лукавом. Перехватывает инициативу в разговоре, нуждается в повышенном внимании. Несколько манерна. Для хорошего эмоционального самочувствия нуждается в спокойной, доброжелательной обстановке. Реагирует на любые конфликтные ситуации. Застревает на негативных переживаниях. Возвращается к мыслям о них вновь и вновь. Впечатлительна, ранима, обидчива. Необходимо чувствовать эмоциональную поддержку со стороны близкого окружения. Тревожна, неуверенна в себе, нерешительна. По методике «моя семья» отмечается эмоциональная отгороженность от родителей, одиночество, стремление привлечь внимание родителей к себе, боязнь ссор. Эмоциональные реакции выразительные, адекватные. Запас сведений — по возрасту, интересы - игровые. Мотивация к обучению сформирована, к деятельности проявляет интерес. Но боится трудностей, реагирует на них паникой, отмечается выраженное огорчение при ошибках, при указании на ошибку начинает манипулировать стимульным материалом, ищет помощи, ждет ее. Застревает на ошибках. Чтение сформировано, пересказ доступен. Скрытый смысл осмысляет только с помощью наводящих вопросов. При решении задач за первый класс возникают трудности. Серию картинок разложила верно, сюжет осмысливает, подтекст не берет. Мышление ригидное. Работоспособность девочки не нарушена, оказывают влияние только личностные реакции на трудности. Таким образом, обследование выявляет особенности личности: ранимость, впечатлительность, неуверенность в себе, преобладание эмоциональной оценки над логикой суждений. А также потребность в создании доброжелательных отношений, поддержки со стороны родных. Следует отметить склонность застревать на негативных переживаниях, потребность быть в центре внимания. Обучение целесообразно продолжать вне физико-математического класса. Тринадцатого декабря девочка появилась у меня. Я ее состояние оценил как сложное по генезу и проявлениям астено-депрессивное состояние. Дана базовая программа, и через три дня - уже индивидуальная программа. Прошла неделя. За неделю работы в состоянии ребенка наступило выраженное улучшение. Мама говорит: «Я вновь вижу свою прежнюю дочку, вернулся интерес к музыке, стала писать стихи, заметно уменьшилась усталость, исчезли плохие мысли о Боге и Сатане, лечение продолжается». Приблизительно через месяц мама пришла без девочки, с отчетом. Жалоб нет. Проблем нет. У девочки великолепное настроение, прекрасно спит, пошла в школу, в школе и в семье с поведением проблем нет. К отцу относится спокойно, радостно его встречает. По отчету мамы можно говорить, что ребенок практически здоров. Кроме программы маме в самом начале был дан совет полностью изолировать ребенка от бабушки. Что мама и сделала. Что было, что стало! Как составить программу такому ребенку? Не забудьте соматические проявления, вегето-сосудистую дистонию, не забудьте повышенное внутричерепное давление. Пусть психиатры нам скажут, по какому регистру идет симптоматика? Пожалуйста, давайте обсудим. Из зала: Полиморфная невротическая симптоматика, фобическая симптоматика. - А откуда невротическая симптоматика? Какова особенность невротической симптоматики? Откуда галлюцинации? Из зала: Это фантазии. - Фантазии или сенестопатии, что это? Из зала: У нее же была температура, когда она болела. - Она и без всякой температуры жучка у себя в животе обнаружила, посмотрев фильм. Что за девочка? Из зала: Истероидная. - Истероидная, конечно. Здесь сложное сочетание соматических расстройств, сложное сочетание истериоформных, истерических расстройств, сложное сочетание с реакциями на окружающую ситуацию. Единственное, в чем я не согласен с психологом, когда она говорит: «Так все в среднем в норме, девочка легкая». Во-первых, в семь с половиной лет она блестяще играет на скрипке и пишет музыку. Причем не детскую музыку, а пытается создавать настоящую музыку. Во-вторых, она отлично рисует. Вообще девочка производит очень хорошее впечатление. Из зала: Она только Истероидная? Мне кажется, тут есть мозаичные черты, не только истероидные. - Всего много. Правильно, она утомляема, плохо спит. Этот ребенок вызывает чувство неспокойного удовлетворения? Вспомните ее видения: Бог - это плохо, черное, а Сатана - это светлое. Она так картину видела. У нее и до этого был определенный религиозный настрой. Высказывайтесь. У вас такие дети будут. Это не простой ребенок, но такие дети у вас в амбулатории будут сплошь и рядом. Доказывайте! Пытайтесь доказать, что это предвестник, патологические проявления, которые могут говорить о возможном возникновении шизофрении, однако они часто проявляются в рамках истерических расстройств, но учтите, что тут очень много реактивного. Из зала: Она после болезни вышла на тот же уровень здоровья, с которого она ушла? - Да. Прогредиентности нет. Отрицательной динамики нет. Из зала: А можно спросить: откуда у нее гипертензионный синдром? У нее никаких перинатальных нарушений не было. Ведь она абсолютно все вовремя делала. Она была спокойна. - Она развивалась с опережением. Из зала: Слегка. Она заговорила в год. Так положено. - В десять месяцев (это на два месяца раньше, чем в норме) пошла; это она хорошо пошла. Из зала: Села хорошо - в пять месяцев. - Анамнез во время беременности слышали? И грипп, и болезни, и нефропатии. Из зала:А, это отсюда... - Да, отсюда. Даже не нефропатии, а пиелонефрит. Ведь у нее была выраженная интоксикация. Из зала: Но тогда то, что мы у перинатальных органиков видим, мы здесь не видим. Прекрасно пошла в лицейский класс. Была спокойной в первый год. Такое бывает? - Бывает. Из зала: И вдруг выскочил гипертензионный синдром... - Ну, в лицейский класс она пошла не счет своих способностей, а за счет маминых возможностей. По всей вероятности она перенесла сотрясение мозга. Был поставлен диагноз «гипертензионный синдром». А дальше еще «инфекционно-аллергическое поражение», там ведь какое-то воспаление было. Хламидиозная пневмония – это тяжелая пневмония. В связи со сложной полиморфной симптоматикой окончательное уточнение диагноза возможно при более длительном наблюдении. Составляем индивидуальную программу. Вспомните, приходила бабушка и начинала «высасывать» энергию из мамы (мама просто боялась ее как огня) и из девочки. И девочка после прихода бабушки начинала периодически писаться днем. Итак, первый блок - «Материнская любовь». Какая особенность этой пары? Девочка очень любила маму, безумно. Мама очень боялась бабушки и не очень реализовывала свою любовь к девочке, находясь постоянно под гнетом этой мегеры. Моя любовь к тебе не зависит от наших взаимоотношений с бабушкой, и отношения с ней не влияют на твое здоровье. Второй блок - соматический аспект: пневмония, интоксикация, вегето-сосудистая дистония. У тебя здоровая грудка, сердечко, животик и сосуды. Она грациозна, она хорошо двигается. Поэтому: Ты продолжаешь легко и красиво двигаться. И дальше: Ты закаленная, легко и редко болеешь. Все, с этим блоком закончили. А вот теперь самое основное, где все вместе. Переходим к третьему блоку, где идут подблоки: нервная система, психическая сфера, аффективная система, вегето-соматическая система, галлюцинации и пр. Вот, пожалуйста, самая трудная задача. Вы должны на основании жалоб и клиники сформулировать то, что мама будет мысленно и вслух забирать, от чего она будет очищать ребенка. Пожалуйста, начали! Подблок энурез. Из зала: Ты всегда понимаешь и помнишь, когда тебе нужно пописать. - А что это нам дает? Для чего это? Из зала: Мочеиспускание у нее непроизвольное было, а нужно добиться того, чтобы она это контролировала. - А зачем? Из зала: Чтобы не было непроизвольного мочеиспускания. - А у нее нет непроизвольного. Я ведь сказал, что мы сейчас не идем в глубинные психоаналитические механизмы, но она ведь из-за бабушки писается, а не из-за кого-нибудь. Из зала: Мне кажется, что не надо фиксироваться на этом психологически. Из зала: То есть мы сами ее как бы поворачиваем на ту проблему, которой она не поняла, она мала еще для этого. Еще подумайте. Вы, с моей точки зрения, самые правильные мысли говорите. Ответ-то на поверхности лежит. Мы добились того, что убрали бабушку. И тут же исчез энурез, потому что это реактивный энурез, крайне редко встречаемый. Вот в моей жизни это первый раз, чтобы ребенок конкретно писался на какую-то ситуацию. Бабушки сейчас нет - нет энуреза. Так зачем мы будем ковыряться в нем? Из зала: Да, а то получается, что мы начинаем уже новую проблему сочинять для девочки. - Правильно. Вот почему я долго раздумывал, когда говорил, что эта фраза не вошла в программу. Потому что с мамой был совершенно четкий договор: если вы убираете бабушку, тогда мы этот пункт не включаем и смотрим, исчезнет ли энурез. Исчез. Исчез в тот же самый день. Она ни в штанишки не писает, ни ночью не писается. Из зала: А если бабушка случайно к ним придет? - Вы правильный вопрос ставите. Наверное, описается снова. Ей обязательно надо установку на устойчивость к бабушке дать. «Ты спокойно относишься ко всему, что исходит от бабушки». И вообще подождать. Здесь она писается, а потом она судорожный припадок устроит, а потом она фобию даст - мало ли что она может дать. Заикание. Но заикание уже поздновато. Уже не даст, только по подражанию. Подблок астения. Истощаемость, утомляемость, ригидность? Что у нас еще есть из группы астенических и церебрастенических расстройств? Головные боли? Ну-ка, вспоминайте. Она истощаема, она утомляема, это весь регистр астенических состояний. Из зала: Это гипертензионный синдром, да? На это тоже надо как-то прореагировать. Оставляем, да? - Ну, общие фразы мы можем оставить: «У тебя хорошая, крепкая нервная система». И дальше пошли развивать этот блок. Из зала: «У тебя ясная..,». - Это когда мы говорим о высших психических функциях, когда говорим: «Ты умная девочка». А у нее масса астенических проявлений. Истощаемая! «Тебе с каждым днем удается все дольше и дольше заниматься какими-то делами. С каждым днем ты чувствуешь себя сильнее, свежее». Думайте, фантазируйте. Из зала: А может быть так: «Ты любишь долго заниматься делами. Тебе приятно, доставляют удовольствие занятия...». - Мысль опять хорошая. «Тебе доставляет удовольствие, что у тебя получается легче вставать, чувствовать себя более свежей». И так далее. Только почетче формулируйте. Из зала: «Тебе удается выполнить все, что ты задумала». - Можно, только тогда нужно положительные эмоции найти. «Тебе нравится, что тебе удается все выполнить». Верно? И дальше перечисляйте. Убирайте астению. Мама дает программу, мама внушает ей противоположное состояние: «Ты работоспособна, ты свежа, у тебя много энергии». Ищите здесь астению. Неврастению вы знаете? Представляете что это? Невроз истощения. У нее первая стадия - астеническая. Не гиперстеническая. Она перенесла тяжелую инфекцию, массу всяких психических переживаний. Из зала: «Тебе приятно чувствовать себя смелой, энергичной». - А она не робкая. Из зала: «Ты чувствуешь силу и энергию...» - Вот правильно. Почти угадали: «У тебя появляется ощущение свежести, ощущение радости движения. У тебя появляется ощущение того, что ты можешь долго и упорно заниматься какими-то делами». Давайте противоположные термины или снабжайте положительными эмоциями. Из зала: «Тебе нравится ощущение свежести и силы в течение всего дня». - Так, правильно. «Ты испытываешь ощущение свежести, силы в течение всего дня». Гипносуггестия в чем заключается? Либо в выдвижении альтернативы, которая устраивает самого человека, либо в ликвидации самого синдрома. Ликвидация основного синдрома получается, наверное, у сомнамбул хорошо, и то не всегда. Задача такая: выбрать ощущения и состояния симптоматики астенического круга и сформулировать ощущения и противоположные состояния. Называйте симптомы. Не забывайте, пожалуйста, что мы работаем не с абстрактными понятиями, а с симптомами. Чтобы написать для астении контрдоводы, нужно знать, какие симптомы у этой астении или хотя бы знать, на что жалуется. Тогда контржалобы формулируйте. Программу пишет не мама, а вы с мамой. Подблок «Ты умный ребенок». Это заглавие. Этого ребенка особенно подстегивать, может быть, и не надо. Музыку сочиняет, стихи пишет. В семь-то лет. Рисует хорошо. Она еще и хорошенькая очень. Такая вся немножко невропатичная, симпатичная, чуть-чуть истероидная, очень симпатичный ребенок. Поэтому ее особенно стимулировать и не надо. Из зала: А в школу она с удовольствием ходит или нет? - Сейчас она пошла. Она не хотела туда ходить. Поэтому первым делом ей нужно дать смягчающую по отношению к школе установку. Но в физико-математических младших классах очень сложная программа. У девочки еще есть реакция и на саму школу. Ее там, во-первых, обокрали дважды. Там есть девчонка, которая ее сшибла с ног и обижает. Если есть какой-то фобический компонент или компонент опасения, тревоги, что произойдет со школьной успеваемостью... Но она все успевает, как мама написала. Значит, надо говорить: «Ты начала ходить в школу с удовольствием. У тебя пропало», - тут не надо отрицать, - напряжение». «Тебе легко дается твоя нелюбимая математика». Из зала: «Ты легко и с удовольствием общаешься с одноклассниками». Потому, что там и с общением идут проблемы. |