УЧЕБНИК Детская анестезиология и реаниматология. Михельсон В.А., Гребенников В.А. 2001. УЧЕБНИК Детская анестезиология и реаниматология. Михельсон В.А. В. А. Михельсон В. А. Гребенников оглавление предисловие к 1 изданию 5 Часть первая. Общие вопросы детской анестезиологии и реаниматологии 6 Глава краткий исторический очерк
 Скачать 3.14 Mb.
|
|
Глава 15. ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ НАРУШЕНИЯХ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО БАЛАНСА. Инфузионная (инфузионно-трансфузионная) терапия - это метод лечения, заключающийся в парентеральном введении в организм больного различных веществ, компонентов жизнедеятельности и фармацевтических препаратов, растворенных в водной среде. Необходимо различать термины инфузия и трансфузия. Последний, относится только к переливанию крови или ее компонентов. Проведение инфузионной терапии (ИТ) обеспечивает выполнение различных задач:
Необходимо отметить, что очень часто препараты, применяемые для осуществления инфузионной терапии, называют инфузионными средами. 15.1. Пути введения инфузионных сред. Если обратиться к истории, то можно узнать о применявшихся ранее внутримышечных, подкожных, внутриполостных и ректальных вливаниях. Однако, они оказались неэффективными при лечении тяжелобольных. Особо следует остановиться на внутриартериальном введении инфузионных препаратов. Оно рекомендовалось для повышения сосудистого тонуса и стабилизации системной гемодинамики при массивной кровопотере и шоке. Однако, многочисленные тяжелые осложнения, вызываемые этим методом, технические трудности его выполнения, а также внедрение в клиническую практику современных кардио- и вазоактивных средств заставили врачей отойти от данного метода; в настоящее время он используется крайне редко. Внутрикостные инфузии имеют ограниченный круг показаний и используются лишь в тех случаях, когда остальные способы обеспечения доступа к сосудистому руслу невыполнимы. Вместе с тем, внутрикостные вливания по эффективности не уступают внутривенным. Проведение длительной инфузионной терапии в губчатое вещество кости может сопровождаться инфицированием с развитием остеомиелита и других гнойных осложнений. Поэтому, помимо строгого соблюдения правил асептики, рекомендуется практически ежедневно менять место пункции. Основным способом проведения инфузионной терапии, как у взрослых, так и у детей в настоящее время является внутривенное введение растворов. Выбор вены, а также варианта обеспечения доступа к ней (венепункция, катетеризация, венесекция) зависят от многих причин. Пункция периферической вены (простой инъекционной иглой или иглой- «бабочкой»). Применяется для обеспечения кратковременного венозного доступа (при условии хорошей фиксации конечности) с целью взятия крови для исследования, проведения кратковременной анестезии или инфузионной терапии в небольшом объеме. Катетеризация периферической вены осуществляется для проведения более продолжительных процедур - курса экстракорпоральной терапии, относительно длительной инфузионной терапии, при необходимости частых, но кратковременных инфузий, а также в случаях возможной перфорации вен иглой (извитые тонкие вены, возбужденный больной, трудность фиксации конечности, необходимость проведения ИТ у маленького ребенка). К данной методике прибегают также при повышенном риске катетеризации центральной вены. В зависимости от качества изготовления и правильного подбора внутривенного катетера он может успешно функционировать в течение до 3-7 дней. Противопоказаниями к пункции и/или катетеризации периферической вены являются:
При выборе подходящего места пункции и/или катетеризации важно учитывать соотношение диаметра катетера (иглы) и вены. Для большой скорости инфузии и, соответственно, большого просвета катетера (иглы) необходима более крупная вена. (Не надо забывать о возможности быстрого вливания в несколько тонких вен одновременно). Катетер или игла не должны полностью закрывать просвет вены, это замедляет разведение вводимого раствора и может привести к развитию тромбофлебита. Наиболее часто для пункции и катетеризации используют поверхностные (подкожные) вены руки, так как они хорошо развиты, видны и доступны пальпации. Обычно венепункцию (катетеризацию) проводят на венах предплечья и локтевого сгиба. Однако, в последнее время все чаще прибегают к использованию вен тыла кисти, особенно после появления специальных катетеров. У младенцев наиболее часто пунктируют поверхностные вены волосистой части головы. Рекомендуется избегать:
Техника пункции и катетеризации периферической вены заключается в следующем. Проксимальнее места пункции накладывается жгут. Для наполнения вены можно провести массаж. Место пункции обрабатывается раствором антисептика. Выбрав точку пункции, иглу устанавливают по ходу вены срезом вверх. Слегка приподнимая павильон иглы над фронтальной плоскостью, пунктируют кожу, подкожную клетчатку, вену. Критерием попадания в вену служит появление крови в павильоне иглы, в прозрачной индикаторной камере катетера или шприце при потягивании поршня на себя. У взрослых больных и у детей старшего возраста в тот момент, когда кончик иглы, преодолев сопротивление стенки сосуда, попадает в его просвет, ощущается легкое чувство «провала». Если пункция проводилась иглой, то к ее павильону присоединяют систему для инфузий или шприц и начинают введение препарата. Появление болезненности, припухлости в области кончика иглы при поступлении раствора свидетельствует о том, что препарат подается в экстравазальное пространство. В этом случае иглу необходимо удалить. Если пункция производилась иглой с надетым на нее катетером, последний аккуратно проводят в вену, а иглу извлекают. Не рекомендуется проводить катетер с усилием, так как это может привести к разрыву сосуда и травме окружающих тканей. Следует убедиться в хорошем токе крови из катетера и в отсутствии сопротивления при введении 5-10 мл 0,9% раствора хлористого натрия и пальпаторно проверить, не появляется ли в области кончика катетера болезненности, припухлости во время струйного введения раствора. При появлении перечисленных признаков катетер необходимо удалить. В дальнейшем катетер или игла прочно прикрепляются к коже с помощью нескольких полосок лейкопластыря или специальных фиксирующих повязок. После фиксации катетера (иглы) на область пункции накладывают сухую стерильную повязку. Преимуществами катетеризации центральных вен являются:
Однако, наряду со столь значительными преимуществами данный метод доступа к сосудистому руслу имеет и свои недостатки и опасности, к которым относятся:
Таким образом, учитывая все вышесказанное, можно сформулировать показания к катетеризации центральной вены:
Важно отметить, что нельзя катетеризировать вены при наличии флебита (тромбофлебита) или локального инфицирования места пункции. Недопустимо проведение данной манипуляции врачами, не имеющими соответствующей квалификации. Чаще всего для обеспечения центрального венозного доступа в педиатрической практике используются v. subclavia или v. jugularis int., реже - v. femoralis. Наиболее распространенной является методика установки катетера в центральную вену по Сельдингеру (пункция вены иглой, проведение через иглу в вену проводника, удаление иглы, введение катетера в вену по проводнику). Техника катетеризации подключичной вены. Больной лежит на спине, руки вытянуты вдоль туловища, под верхний плечевой пояс подложен валик. Головной конец стола может быть немного опущен. Голову пациента поворачивают в сторону, противоположную месту пункции. После обработки операционного поля растворами антисептиков и ограничения его стерильными пеленками производят пункцию v. subclavia иглой с присоединенным к ней шприцем. Место пункции: у детей младшего возраста – непосредственно у середины нижнего края ключицы. Игла должна быть установлена срезом вниз. Направление ее движения - на яремную вырезку или грудинно-ключичное сочленение. Иглу продвигают позади ключицы параллельно фронтальной плоскости, при этом постоянно поддерживают в шприце разряжение, подтягивая поршень на себя. При попадании кончика иглы в вену в шприце появляется кровь. После этого шприц отсоединяют и через иглу вводят в вену проводник на заранее рассчитанную глубину. Затем осторожно извлекают иглу и по проводнику устанавливают в вену катетер. Еще раз обрабатывают место пункции раствором антисептика, фиксируют катетер лейкопластырем или кожными швами и накладывают стерильную повязку. Техника катетеризации внутренней яремной вены. Положение больного и обработка хирургического поля такие же, как и при катетеризации v. subclavia. Место пункции – в центре треугольника, образованного снизу ключицей, а сверху – соединением обеих ножек грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Направление движения иглы - каудальное, причем, шприц приподнимают над фронтальной плоскостью на 30о. Далее порядок манипуляций такой же, как и при постановке катетера в подключичную вену. Техника катетеризации бедренной вены. Больной лежит на спине. Под ягодицы желательно положить небольшой валик. Бедро отводят и поворачивают немного кнаружи. Обработка операционного поля стандартная. Пальпаторно определяют местонахождение бедренной артерии. Место пункции - непосредственно под паховой связкой у медиального края артерии. Направление движения иглы - краниальное и слегка медиальное, причем, шприц приподнимают над поверхностью кожи на 10-15о. Дальнейший порядок выполнения манипуляции такой же, что и при катетеризации любой центральной вены по Сельдингеру. Уход за центральными венозными катетерами должен осуществлять специально обученный персонал с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Венесекция - является одним из наиболее старых способов обеспечения доступа к сосудистому руслу. Типичное место для венесекции – начальный отдел v. safena magna в области медиальной лодыжки. Среди преимуществ данного метода необходимо отметить визуальный контроль введения катетера в вену, достаточно надежную фиксацию катетера, быструю диагностику воспалительных изменений вены. К недостаткам венесекции относятся быстрое повреждение стенки сосуда из-за почти полного соответствия размеров внутреннего диаметра вены и наружного диаметра катетера, что обуславливает кратковременность функционирования катетера (до 3-4 дней). |