Акушерство(1998). В. И. БодяжинаК. Н. ЖмакинА. П. Кирющенков
 Скачать 13.65 Mb.
|
|
43 Переношенные дети обычно крупнее родившихся в срок. При иммунологической несовместимости по резус-фактору, сахарном диабете нередко рождаются крупные дети, имеющие большую массу тела (иногда и рост, что обусловлено возникновением патологических процессов. Новорожденные длиной больше 47 см считаются зрелыми, длиной 45 см и меньше — незрелыми. Определение зрелости или незрелости новорожденных, имеющих длину в пределах 45 — 47 см, производится в каждом случае на основании особо тщательного анализа всех признаков. Заключение о зрелости таких детей производится акушером и педиатром совместно. При отсутствии данных о росте новорожденного учитывается масса его тела, причем новорожденный с массой тела ниже 2500 г считается незрелым. У зрелого новорожденного грудь выпуклая, пупочное кольцо находится на середине между лобком и мечевидным отростком. Кожа зрелого новорожденного бледно-розовая, подкожный жировой слой хорошо развит, на коже остатки сыровидной смазки пушок есть только на плечах и верхней части спинки длина волос на головке достигает 2 см, ногти заходят за кончики пальцев. Ушные и носовые хрящи упругие. У мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек малые половые губы и клитор прикрыты большими половыми губами. Движения зрелого новорожденного активны, крик громкий, глаза открыты, он хорошо берет грудь. Головка зрелого плода. Изучение формы и размеров головки плода имеет особо важное значение в акушерстве. В подавляющем большинстве родов (96%) головка первой проходит родовой канал, совершая ряд последовательных движений — поворотов. Головка ввиду ее плотности и величины испытывает наибольшие затруднения при прохождении через родовые, пути. После рождения головки родовые пути обычно достаточно подготовлены для продвижения туловища и конечностей плода. Изучение головки имеет важное значение для диагностики и прогноза родов по расположению швов и родничков судят о механизме родов и их течении. Головка зрелого плода имеет ряд особенностей. Лицевые кости соединены прочно. Кости черепной части головки соединены фиброзными перепонками, которые определяют известную подвижность и смещаемость по отношению друг к другу. Эти фиброзные перепонки называются швами. Небольшие пространства в местах пересечения швов носят название родничков. Кости в области родничков также соединены фиброзной перепонкой. Когда головка проходит через родовые пути, швы и роднички позволяют костям черепа заходить друг за друга. Кости черепа легко гнутся. Особенности строения костей придают головке пластичность, она может изменять форму, что чрезвычайно важно для прохождения ее через родовые пути. Череп плода состоит из двух лобных, двух теменных, двух височных и одной затылочной, клиновидной и решетчатой костей. В акушерстве особое значение имеют следующие швы (рис. 25). Сагиттальный (стреловидный) шов (sutura sagittalis) соединяет правую и левую теменные кости спереди шов переходит в передний родничок, сзади — в задний. Лобный шов (sutura frontalis) находится между лобными костями имеет такое же направление, как и стреловидный шов. Венечный шов (sutura coronalis) соединяет лобные кости с теменными, проходит перпендикулярно к стреловидному и лобному швам. Лам б до видный (затылочный) шов) соединяет затылочную кость с теменными. 44 Рис. 25. Швы и роднички черепа новорожденного (вид сверху. В области соединения швов располагаются роднички (пространства, свободные от костной ткани. Практическое значение имеют передний и задний роднички. Передний (большой) родничок) находится на месте соединения сагиттального, лобного и венечного швов (имеет ромбовидную форму. От переднего родничка отходят четыре шва кпереди — лобный, кзади — сагиттальный, вправо и влево — соответствующие отделы венечного шва. Задний (малый) родничок) представляет собой небольшое углубление, в котором сходятся сагиттальный и ламбдовидный швы. Задний родничок имеет треугольную форму от заднего родничка отходят три шва кпереди — сагиттальный, вправо и влево — соответствующие отделы ламбдовидного шва. Важно знать следующие бугры на головке плода затылочный, два теменных, два лобных. Размеры головки зрелого плода (рис. 26 и 27). 1. Прямой размер от надпереносья, глабеллы (glabella), до затылочного бугра 12 см. Окружность головки, соответствующая прямому размеру (circumferentia frontooccipitalis), 34 см. 2. Большой косой размер от подбородка до затылочного бугра 13—13,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру (circumferentia mentoocciptalis), 38 — 42 см. Рис. 26. Череп новорожденного (вид сбоку. 1 - прямой размер 2 - большой косой размер 3 - малый косой размер 4 - вертикальный размер. Рис. 27. Череп новорожденного (вид сверху. 1- большой поперечный размер 2 -- малый поперечный размер. 45 Рис. 28. Важнейшие размеры доношенного плода. 1 -прямой размер головки 2 - малый косой размер головки 3 — размер плечиков 4 — поперечный размер ягодиц. Малый косой размер от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка 9,5 см окружность головки, соответствующая данному размеру (circumferentia subocciptobregmentica), 32 см. Средний косой размер от подзатылочной ямки до границы волосистой части лба 10 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру (circumferentia suboccipitofron-talis), 33 см. 5. Отвесный, или вертикальный, размер от верхушки темени (макушки) до подъязычной области 9,5—10 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру (circumferentia trachelobregmatica), 32 см. 6 . Большой поперечный размер наибольшее расстояние между теменными буграми см. 7. Малый поперечный размер расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва 8 см. Размеры туловища 1. Размер плечиков поперечник плечевого пояса (diameter biacromialis) 12 см. Окружность плечевого пояса 35 см. 2. Поперечный размер ягодиц см. Окружность 28 см (рис. 28). Глава ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ ЖЕНЩИНЫ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ Внутриутробному плоду при развитии необходимо всевозрастающее количество кислорода, белков, жиров, углеводов, витаминов, минеральных и других веществ. Все эти вещества доставляются плоду из организма матери. В кровь матери поступают конечные продукты обмена плода, которые выводятся выделительными органами беременной. Следовательно, организм беременной выполняет дополнительную работу, требующую усиления или перестройки деятельности важнейших систем и органов. Под влиянием новых условий, связанных с развитием плода, в организме беременной возникают многочисленные и сложные физиологические, адаптационно- защитные изменения. Они определяют гомеостаз и нормальное функционирование органов и систем, способствуют правильному развитию плода, подготавливаю организм женщины к родами кормлению новорожденного. Перестройка деятельности организма, связанная с беременностью, регулируется центральной нервной системой при активном участии желез внутренней секреции. Растущее плодное яйцо является раздражителем нервных окончаний матки. Эти раздражения передаются по нервным путям в центральную нервную систему, где в коре, подкорковых отделах, в частности в гипоталамической области, возникают соответствующие реакции, под влиянием которых происходят изменения в деятельности желез внутренней секреции и других органов и систем. 46 Изменения в центральной нервной системе осуществляются не только рефлекторным путем, но и под влиянием гормонов. С самого начала беременности изменяется деятельность ряда органов внутренней секреции. В связи с этим меняется соотношение в крови гормонов, циркулирующих в организме. Эти гормональные сдвиги также оказывают существенное влияние на деятельность нервной системы и других органов. Нервная система. Вовремя беременности в нервной системе происходят сложные изменения, имеющие физиологический характер. В коре большого мозга наблюдаются периодические колебания (повышение и понижение) интенсивности нейродинамических процессов. Впервые месяцы беременности ив конце ее происходит понижение возбудимости коры большого мозга, которое достигает наибольшей степени к моменту наступления родов. Одновременно возрастает возбудимость ретикулярной формации ствола и спинного мозга. К этому же периоду резко возрастает возбудимость подкорковых отделов спинного мозга и рецепторов беременной матки. Указанные изменения способствуют началу родовой деятельности. В течение почти всей беременности (до 38 — 39 нед) возбудимость спинного мозга и рецепторов матки понижена, что обусловливает инертность (покой) матки и способствует правильному течению беременности. Вовремя беременности наблюдаются изменения в тонусе вегетативной нервной системы (вначале беременности наблюдается повышение тонуса блуждающего нерва, в связи с чем нередко возникают различные явления изменение вкуса и обоняния, тошнота, повышенное выделение слюны, запоры, склонность к головокружению. Эндокринная система. Вдеятельности желез внутренней секреции вовремя беременности происходят существенные изменения, способствующие ее наступлению, развитию и правильному течению родов. В яичнике развивается новая железа внутренней, секреции - желтое тело беременности, гормон которого ( прогестерон) способствует имплантации яйца и развитию беременности. Желтое тело беременности с III —IV месяца подвергается регрессу и функции его выполняет плацента. Фолликулы в яичнике не созревают, овуляция прекращается. Процесс созревания фолликулов тормозится гормоном желтого тела и изменением гонадотропной функции гипофиза. Важнейшее значение для развития беременности имеют гормоны, вырабатываемые в плаценте. Впервые недели и месяцы происходит усиленный синтез хорионического гонадотропина. Этот гормон, поступая в кровь, способствует функционированию желтого тела, а следовательно, физиологическому течению всех процессов, возникающих в матке в ранние сроки беременности. В плаценте вырабатываются эстроген н ы его р м он ы : эстриол, эстрон, эстрадиол. Особенно много образуется эстриола, который играет важную роль при беременности (гипертрофия и гиперплазия мышечных волокон матки, синтез сократительного белка и др. В конце беременности усиливается образование эстрона и эстрадиола, повышающих возбудимость матки и ее чувствительность к окситоцину и другим веществам, вызывающим сокращение мускулатуры. В плаценте образуются и другие гормоны. Передняя доля гипофиза вовремя беременности увеличивается в 2 — 3 раза, в ней образуются крупные клетки с ацидофильной зернистостью (клетки беременности. Другие клетки (ацидофилы, базофилы) заметно не изменяются Вовремя беременности значительно усиливается продукция гонадотропных гормонов, особенно лютеинизирующего ил юте от ро п н ого (пролактин. Эти гормоны усиливают развитие и эндокринную функцию желтого тела, а также вместе с эстрогенами и прогестероном способствуют подготовке молочных желез к лактации. Повышается образование тире от рои ног о и ад рено кортик от ро п ног о гормонов, воздействующих на щитовидную железу и надпочечники, а также гормона роста (соматропного), который влияет на процессы роста матки и других отделов полового аппарата допускают, что этот гормон переходит к плоду и стимулирует его рост. Задняя доля гипофиза (нейрогипофиз) вовремя беременности не увеличивается. Образующийся в гипоталамусе о кси то и и н (питоцин) накапливается взад ней доле гипофиза синтез этого гормона возрастает в конце беременности ион поступает в кровь в значительных количествах вовремя родов. На высоте родовой деятельности окситоцина в крови больше, чем вначале родов. В задней доле гипофиза накапливается также ваз оп ре с си н антидиуретический гормон. Щитовидная железа вовремя беременности более или менее заметно увеличивается у 35 — 40% женщин. Это происходит за счет гиперемии и гиперплазии железистых элементов, увеличения фолликулов и содержания в них коллоида. Впервые месяцы беременности нередко отмечается некоторое повышение функции щитовидной железы, а во второй половине иногда возникает гипофункция ее. Однако содержание белково-связанного йода в плазме не уменьшается. В паращитовидных железах нередко возникают изменения, выражающиеся в склонности к гипофункции. В таких случаях возможны нарушения обмена кальция, в результате чего возникают спастические явления (судороги в икроножных мышцах и др. Надпочечники в связи с беременностью подвергаю гея значительным изменениям. Кора их утолщается за счет гиперплазии клеточных элементов и усиления васкуляризации, повышается синтез стероидных гормонов и выделение их в кровь. Усиливается образование глюк око рт и кои до в (кортикостерон, гидрокортизон, регулирующих углеводный и белковый обмена также минерал око рт и кои до в , регулирующих минеральный обмен. Имеются данные, что вовремя беременности в коре надпочечников усиливается синтез эстрогенов, прогестерона и андрогенов. С деятельностью надпочечников связано увеличение в крови холестерина и других липидов, а также пигментация кожи вовремя беременности. Морфологических изменений в мозговом веществе не обнаружено. Кора и мозговое вещество при взаимодействии с АКТГ способствуют созданию высокого тонуса органов и тканей к началу родов. Иммунная система. В иммунной системе возникают изменения, связанные с антигенной неоднородностью организма материи плода. Возникающие в материнском организме иммунные реакции не ведут к отторжению плода и оболочек по типу реакций против аллотрансплантата). Это объясняют незрелостью антигенной системы плода, снижением активности иммунных реакций беременной, наличием иммунологического барьера, роль которого выполняет плацента, плодные оболочки и околоплодные воды. Обмен веществ. Обмен веществ при беременности значительно изменяется, это связано с перестройкой функций нервной системы и желез внутренней секреции. Вовремя беременности повышаются количество ферментов и активность ферментных систем, в обмене веществ преобладают процессы ассимиляции. Вместе стем увеличивается количество продуктов обмена (углекислый газ, азотистые соединения и др, подлежащих выведению из организма. Основной обмен. Основной обмен и потребление кислорода вовремя беременности возрастают, особенно во второй ее половине и вовремя родов. Повышение потребности в кислороде компенсируется за счет увеличения частоты дыхания, легочной вентиляции, проходимости бронхов. Белковый обмен. У беременных происходит накопление азота запас которого необходим для организма материи плода. Накопленные белки расходуются нарост матки и молочных желез, построение органов и тканей растущего плода и часть белков откладывается в виде запаса, который тратится после родов в связи с кормлением ребенка. Содержание белков в сыворотке крови вовремя беременности немного понижается за счет аминокислот и альбуминов (глобулиновая фракция возрастает. Предполагают, что это связано с выходом мелкодисперсных альбуминов через сосудистые стенки капилляров в ткани (проницаемость капилляров вовремя беременности увеличивается) или усиленным расходом их для организма плода. Применение современных методов исследования позволило обнаружить в крови специфические белковые компоненты, свойственные периоду беременности белки зоны беременности. Они синтезируются в плаценте (в хорионе, амнионе ив децидуальной оболочке) и организме плода (альфа- и бета-протеины) и поступают в кровь беременной. Физиологическое значение специфических белков беременности изучается. Углеводный обмен. Углеводы, являющиеся энергетическим материалом при беременности, хорошо усваиваются концентрация сахара в крови обычно нормальная. Вовремя родов содержание сахара в крови умеренно возрастает. Углеводы в виде гликогена откладываются не только в печении мышцах тела, но также в плаценте и мускулатуре матки. Углеводы из организма беременной переходят через плаценту к плоду в виде глюкозы. При перегрузке организма углеводами у беременных иногда появляется сахар в моче, что объясняется повышением проницаемости почечного эпителия, изменением тонуса вегетативной нервной системы и усилением функции надпочечников. Подобная глюкозурия быстро проходит при установлении правильного режима питания. Липидный (жировой) обмен. В крови беременных повышено количество нейтрального жира, жирных кислот, холестерина, фосфолипидов и других липидов. Накопление липидов происходит также в надпочечниках, плацент и молочных железах. Нередко при беременности увеличивается подкожный жировой слой. Липиды расходуются на построение тканей организма материи плода, нейтральный жир является энергетическим материалом. Большим количеством липидов в крови объясняли легкость наступления эфирного и других видов наркоза у беременных. В процессе обмена жиры расщепляются до конечных продуктов — углекислого газа и воды. В случае нарушения режима питания беременной, особенно при избыточном введении жиров, может измениться процесс их расщепления. В подобных случаях в организме беременной накапливаются вредно действующие кислые продукты неполного сгорания жиров. Поэтому количество белков и жиров в пищевом рационе беременных должно быть достаточным для организма материи плода, ноне чрезмерным. Минеральный ив од н ы й обмен. Вовремя беременности происходит задержка в организме и расходование солей кальция на построение костной системы плода. Усиливается усвоение фосфора, который необходим для развития нервной системы и скелета плода, а также для синтеза белков в организме матери. От матери плоду переходит железо, являющееся составной частью гемоглобина. В период внутриутробного развития у плода накапливается железо Ц печении селезенке. При недостаточном введении железа с пищей у беременных возникает анемия, a v плода нарушается развитие. Отмечается задержка в организме беременной других неорганических веществ калия, натрия, магния, хлора, кобальта, меди и других микроэлементов. Эти вещества также переходят к плоду и определяют нормальное течение процессов обмена и роста. Задержка неорганических веществ имеет биологическое значение для организма матери, в частности для подготовки его к родами лактации. Накопление неорганических веществ влияет на водный обмен, который характеризуется при беременности склонностью к задержке воды в организме. Задержка воды, связанная главным образом с замедлением выведения хлорида натрия, обусловливает сочность тканей вовремя беременности. Она зависит в основном от увеличения межтканевой жидкости. Присущая беременности сочность тканей определяет их легкую растяжимость, что имеет существенное значение для прохождения плода через родовые пути. В регуляции водного обмена при беременности важную роль играют гормоны коры надпочечников (минералокортикоиды), альдостерон, прогестерон, натрийдиуретический фактор задержка воды, возможно, зависит от действия антидиуретического гормона. При нормальном течении беременности не бывает значительной задержки воды и хлоридов, жидкость быстро выводится из организма. При патологическом течении беременности (поздние токсикозы) выделение жидкости замедляется, накопление хлоридов и воды нарастает и возникают отеки. Витамины. В общем обмене веществ при беременности важнейшее значение имеют витамины. Потребность в них организма беременной возрастает в связи с необходимостью снабжения витаминами плода и поддержания собственного обмена веществ на физиологическом уровне. Повышена потребность в витаминах А, ВЕК, РР и особенно С. Суточная потребность в витамине С возрастает в 2 — 3 раза он имеет большое значение, в частности, для развития плода, зародышевых оболочек и плаценты. Велика роль витамина А в процессе роста плода, витамина B 1 — в регулировании функций нервной, ферментной и других систем. Витамин D необходим для полноценного развития скелета плода, витамин Е способствует правильному развитию беременности (при его недостатке происходит выкидыш его действие связано с гормонами передней доли гипофиза. При нерациональном питании беременной легко возникает недостаток витаминов, который может привести к нарушению физиологических процессов, присущих правильно развивающейся беременности. При гиповитаминозе нарушается развитие плаценты. Профилактическое применение витаминов (особенно зимой и весной) способствует нормальному течению беременности, правильному развитию плода. |