Акушерство(1998). В. И. БодяжинаК. Н. ЖмакинА. П. Кирющенков
 Скачать 13.65 Mb.
|
|
56 Маточные трубы вовремя беременности утолщаются, становятся сочными вследствие гиперемии и серозного пропитывания тканей. По мере роста матки положение труб становится все более отвесным к концу беременности они свисают вниз по ребрам матки. Яичники несколько увеличиваются, становятся мягче овуляция в них прекращается водном из яичников находится желтое тело беременности. В связи с ростом матки яичники поднимаются из малого таза и располагаются в брюшной полости. Связки матки удлиняются и утолщаются. Особенно значительно гипертрофируются круглые и крестцово-маточные связки, что способствует удержанию матки в правильном положении вовремя родов. Круглые связки матки прощупываются через брюшные стенки в виде тяжей. По расположению круглых связок можно судить о месте прикрепления плаценты. Если плацента располагается на передней стенке, то круглые связки идут параллельно или расходятся книзу. Если плацента прикреплена к задней стенке матки, круглые связки идут вниз в сходящемся направлении. Вовремя беременности клетчатка таза становится рыхлой, сочной, легкорастяжимой. Влагалище в связи с беременностью подвергается существенным изменениям. Кровоснабжение его стенок резко возрастает, происходит серозное пропитывание всех его слоев. Стенки влагалища разрыхляются, становятся сочными и легкорастяжимыми. Слизистая оболочка влагалища приобретает синюшную окраску. Вовремя беременности происходят гиперплазия и гипертрофия мышечных и соединительнотканных элементов влагалища в связи с этим влагалище удлиняется, расширяется, складки слизистой оболочки выступают резче. Вследствие разрыхления увеличивается способность слизистой оболочки влагалища к всасыванию. Поэтому вовремя беременности опасны спринцевания растворами токсических веществ (например, сулемы. Вовремя беременности содержимое влагалища увеличивается в связи с гиперемией и усилением транссудации. К транссудату примешиваются секрет желез шейки матки, отторгающиеся клетки покровного эпителия влагалища, лейкоциты и микроорганизмы. В протоплазме эпителиальных клеток много гликогена, к концу беременности наблюдается много распадающихся клеток. В содержимом влагалища здоровых беременных преобладают влагалищные палочки (I —II степень чистоты, реакция кислая. Наружные половые органы вовремя беременности разрыхляются, слизистая оболочка входа во влагалище становится цианотичной. У повторнобеременных иногда на наружных половых органах образуются варикозные узлы, секреция сальных желез вульвы усиливается. Изложенные выше основные данные об изменениях, совершающихся в организме беременной, показывают их сложность и разносторонний характеp. В подготовке к беременности ив обеспечении ее правильного развития принимают участие все важнейшие системы организма женщины. Все возникающие изменения имеют приспособительный характер, совокупность их определяет процесс продолжения рода. Полагают, что в центральной нервной системе вовремя беременности возникает доминантный очаг возбуждения (доминанта беременности, гестационная доминанта, обеспечивающий нормальное течение физиологических преобразований в организме матери, необходимых для развития плода. 57 Глава ДИАГНОСТИКА БЕРЕМЕННОСТИ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ БЕРЕМЕННЫХ И РОЖЕНИЦ При диагностике беременности выясняют многие важные вопросы. Прежде всего устанавливают сам факт существования беременности. Далее выясняют срок беременности, время предоставления дородового отпуска и предположительный срок родов. При обследовании женщины определяют, нормально ли протекает беременность или имеются осложнения, требующие оказания врачебной помощи. Выясняют состояние здоровья женщины и своевременно диагностируют возможные заболевания существовавшие до беременности и возникшие при ней, течение которых в связи с беременностью нередко ухудшается. Важной задачей диагностики является выяснение состояния плода и его развития, что становится все более доступным при современных методах исследования. Решение указанных вопросов диагностики завершается определением прогноза родов для материи плода. При распознавании беременности используют совокупность данных опроса анамнеза) и объективного обследования. В акушерской практике используют ряд методов объективного обследования. Общепринятые в медицине клинические методы исследования (опрос, осмотр, исследование внутренних органов методом перкуссии, аускультации, пальпации и др. Специальные методы акушерского исследования а) внутреннее (влагалищное) и наружно-внутреннее исследование б) исследование при помощи зеркал в) пальпация плода г) определение размеров и формы таза д) исследование сердечной деятельности, измерение плода. Гематологические, иммунологические (серологические и др, бактериологические, биохимические, физические (ультразвук и др, электрофизиологические, гистологические, цитологические, эндокринологические, математические методы исследования для выявления возможных заболеваний, осложнений беременности и нарушений развития плода. При соответствующих показаниях применяют рентгеноскопию и рентгенографию, амниоскопию и другие современные методы диагностики. ОПРОС БЕРЕМЕННОЙ Опрос беременной проводится по определенному плану. Все полученные данные заносят в карту беременной или в историю родов. Паспортные данные (фамилия, имя, отчество, возраст, место работы и профессия, местожительства. Вопрос о возрасте имеет большое значение потому, что у очень юных и пожилых (30 лети старше) первобеременных нередко возникают осложнения беременности, причем у последних чаще, чему молодых (18 — 20 лет. У пожилых родителей (старше 37 — 40 лет) чаще рождаются дети с аномалиями развития, чему молодых. Причины, заставившие женщину обратиться заме- д и ц и нс кой помощью (жалобы. Беременные обычно обращаются впервые по поводу прекращения менструаций и подозрения на беременность нередко они предъявляют жалобы на изменение вкуса, тошноту, рвоту и другие расстройства, встречающиеся в ранние сроки беременности. Бывают жалобы на кровянистые выделения из половых путей, являющиеся симптомом многих осложнений аборт, внематочная беременность, пузырный занос, предлежание плаценты и др. Иногда отмечаются расстройства, указывающие на наличие токсикозов беременных, заболеваний сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, пищеварения и др. Все жалобы беременной следует выслушать внимательно и учесть их при диагностике. Условия труда и быта. Следует получить исчерпывающие сведения по этим вопросами принять меры к созданию для беременной наиболее благоприятных условий жизни, так как они имеют большое значение для здоровья беременной и развития плода. Наследственность и перенесенные заболевания. Наследственные заболевания представляют интерес потому, что они могут оказать неблагоприятное влияние на развитие плода. Необходимо выяснить, не было ли в семье беременной и ее мужа передающихся наследственным путем психических заболеваний, болезней крови, нарушений обмена веществ, генетически обусловленных аномалий развития и др. Необходимо выяснить наличие интоксикаций, в частности алкоголизма у родителей. Важно получить сведения о всех ранее перенесенных заболеваниях. Большой интерес представляют заболевания детского возраста. Например, перенесенный в детстве рахит ведет к деформации таза, которая осложняет течение родов. Поэтому всегда выясняют, имел ли место рахит (поздно прорезались зубы, поздно начала ходить, наличие деформаций скелета и др. Корь, краснуха, туберкулеза также ревматизм, тонзиллит, повторяющиеся ангины и другие инфекционные заболевания нередко вызывают отставание физического и полового развития и могут послужить причиной возникновения полового инфантилизма. Дифтерия вульвы и влагалища может сопровождаться образованием рубцовых сужений. Заболевания почек, нередко возникающие после скарлатины, отягощают течение беременности и часто служат показанием к ее прерыванию. Выясняются также перенесенные в зрелом возрасте неинфекционные, инфекционные, в том числе гинекологические заболевания. Перенесенные ранее заболевания сердечно-сосудистой системы, печени, легких, почек и других органов могут отразиться на течении беременности иродов. Кроме того, беременность ироды могут вызывать новые вспышки затихших заболеваний сердца, почек, печении других органов. 5. Менструальная функция. При опросе выясняют а) в каком возрасте появилась первая менструация (менархе), через какой промежуток времени установились регулярные менструации б) тип и характер менструаций- или 28-дневный цикл, продолжительность, количество теряемой крови, наличие болей и пр в) изменился ли характер менструации после начала половой жизни, родов, абортов г) когда была последняя менструация. Менструальная функция характеризует состояние половых органов и всего организма женщины. Появление первой менструации в возрасте 14—15 лети позднее, длительный срок от первой менструации до установления нормального цикла (больше 5 мес, болезненность менструации характерны для недоразвития половых органов. Нарушение менструальной функции после начала половой жизни, родов или абортов чаще всего является, признаком воспалительного заболевания внутренних половых органов или нарушения функции яичников и других желез внутренней секреции возможны и другие гинекологические заболевания, которые могут отразиться на течении беременности, родов и послеродовом периоде. 6. Секреторная функция. Выясняют, нет ли выделений из половых путей. Патологические выделения (обильные, гнойные, слизистые или водянистые с примесью гноя и т. д) указывают на воспалительные процессы 59 причинами их возникновения могут быть полип, эрозия, рак шейки матки и др. Половая функция. Выясняют, в каком возрасте началась половая жизнь, какой брак по счету, нет ли болей и кровянистых выделений при половых сношениях. Половая жизнь впервые недели беременности, а также в конце ее может быть причиной занесения инфекции в половые пути или наступления преждевременных родов. Здоровье мужа. Выясняют наличие алкоголизма, наследственных заболеваний и болезней, опасных в отношении заражения беременной и будущего ребенка. Детородная функция. В этой важной части опроса выясняют а) какая по счету настоящая беременность б) течение предыдущих беременностей не было ли токсикозов (рвота, слюнотечение, отеки и др, заболеваний сердечно- сосудистой системы, почек, печении других органов. Наличие указанных заболеваний в прошлом побуждает особенно внимательно наблюдать за женщиной при настоящей беременности. Необходимо получить подробные сведения о течении каждой беременности, каждых родов и послеродовых периодов. При наличии выкидышей следует установить их характер самопроизвольный или искусственный, на каком месяце произошел выкидыш, заболевания после него и их характер. Преждевременные роды и самопроизвольные аборты указывают на задержку развития половых органов (инфантилизм) или наличие заболеваний, которые неблагоприятно влияют на течение беременности (эндокринные расстройства, инфекционные заболевания, повреждения шейки и истмического отдела матки и др. При самопроизвольных и искусственных выкидышах нередко возникают воспалительные заболевания половых органов, последующие беременность ироды протекают с осложнениями, развивается склонность к преждевременному прерыванию беременности, наблюдаются неправильная родовая деятельность и кровотечения вовремя родов г) характер предыдущих родов своевременные или преждевременные, их течение. Правильное течение предыдущих родов свидетельствует о хорошем здоровье беременной и отсутствии отклонений от нормы в родовых путях. Осложнения и хирургические вмешательства в предыдущих родах, мертворождения или смерть ребенка после рождения указывают на возможные аномалии родовых путей, заболевания беременной и другие нарушения. Патологические роды в прошлом (отягощенный акушерский анамнез) дают основание ожидать возникновения осложнений при настоящей беременности иродах д) наблюдались ли ранее послеродовые заболевания, так как они могут вызвать серьезные осложнения при последующих родах (неправильная родовая деятельность, приращение плаценты, кровотечения, разрыв матки и др. 10. Срок от начала половой жизни дона ступ лени я первой беременности. Отсутствие беременности в продолжение 2 — 3 лети более без применения противозачаточных средств может свидетельствовать об инфантилизме. При инфантилизме течение родов осложняется слабостью родовых сил и др. После ознакомления с анамнезом приступают к объективному исследованию, которое начинают с осмотра. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Осмотр беременной. Осмотр нередко позволяет получить очень ценные данные для диагноза. При осмотре обращают внимание нарост беременной, телосложение, упитанность, состояние кожных покровов, видимых слизистых оболочек, молочных желез, величину и форму живота. 60 Рис. 35. Крестовый ромб (схема. 1 — остистый отросток V поясничного позвонка 2 - гребень подвздошной кости 3 — задневерхняя ость 4 - верхушка крестца. Рост. Рост беременной необходимо точно измерить. При низком росте (150 см и ниже) у женщин нередко наблюдаются признаки инфантилизма (сужение таза, недоразвитость матки и др. У женщин высокого роста наблюдаются другие особенности таза (широкий, мужского типа. Телосложение. Деформация позвоночника и нижних конечностей, анкилозы суставов и другие изменения в костной системе указывают на возможность изменения формы таза и его сужение. Изменения в костях и суставах нередко появляются вследствие рахита, полиомиелита, туберкулеза, которые могли оказать отрицательное влияние на другие органы и системы. При осмотре выявляются другие видимые признаки инфантилизма (недоразвитие молочных желез, недостаточное развитие волос в области наружных половых органов, недостаточная половая дифференцировка (широкие плечи, узкий таз, рост волос по мужскому типу) и прочие особенности развития, при которых беременность нередко протекает с осложнениями. Упитанность. Выраженное истощение или ожирение нередко является признаком нарушения обмена, эндокринных и других заболеваний. Возникновение этих нарушений может быть связано с нерациональным питанием и режимом. Осложнения беременности иродову таких женщин возникают чаще, чем обычно. Кожные покровы. Пигментация лица, белой линии, сосков и около- сосковых кружков, рубцы беременности позволяют думать о наличии беременности. Бледность кожи и видимых слизистых оболочек, синюшность губ, желтушность кожи и склер, отеки являются признаками ряда серьезных заболеваний. Осмотр живота во второй половине беременности иногда позволяет выяснить отклонения от нормального ее течения. При нормальной беременности и правильном положении плода живот имеет овоидную (яйцевидную) форму при многоводии он шарообразен, увеличивается очень резко, несоответственно сроку беременности при поперечном (неправильном) положении плода живот приобретает форму поперечного овала. Форма живота может изменяться при узком тазе. Необходимо осмотреть крестцовый ромб, форма которого в совокупности с другими данными позволяет судить о строении газа (рис. 35). Исследование внутренних органов. После осмотра проводят исследование сердечно-сосудистой системы, легких, органов пищеварения, нервной, мочевой и других систем по общепринятой методике (аускультация, перкуссия, пальпация и др. Исследование сердца, легких, почек и других органов у беременных совершенно необходимо для своевременного выявления заболеваний, при которых беременность противопоказана. У беременных в общепринятом порядке измеряют артериальное давление, исследуют мочу и кровь (морфологическая картина, СОЭ), определяют группу крови, резус-принадлежность, производят серологические и другие исследования латентных инфекций (сифилис, токсоплазмоз и др, измеряют массу тела. Во второй половине беременности измерение артериального давления, взвешивание, исследование крови и мочи производят систематически. 61 Рис. 36. Измерение поперечных размеров таза. 1— distantia cristarum; 2 — distantia spinarum; 3-distantia trochanterica. При необходимости применяют рентгенологические, электрофизиологические и другие исследования. После применения всех указанных методов исследования приступают к специальному, акушерскому, исследованию. При распознавании беременности ранних и поздних сроков пользуются разными методами исследования. Исследование таза. Исследование таза имеет важное значение в акушерстве потому, что его строение и размеры оказывают решающее влияние на течение и исход родов. Нормальный таз является одним из главных условий правильного течения родов. Отклонения в строении таза, особенно уменьшение его размеров, затрудняют течение родов или представляют непреодолимые препятствия для них. Исследование таза производят путем осмотра, ощупывания и его измерения. При осмотре обращают внимание на всю область таза, но особое значение придают крестцовому ромбу (ромб Михаэлиса). Крестцовый ромб (см. рис. 35) представляет собой площадку на задней поверхности крестца верхний угол ромба составляет углубление между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня боковые углы соответствуют задневерхним остям подвздошных костей нижний — верхушке крестца сверху и снаружи ромб ограничивается выступами больших спинных мышц, снизу и снаружи — выступами ягодичных мышц. При исследовании большого таза производят ощупывание остей и гребней подвздошных костей, симфиза и вертелов бедренных костей. Рис. 37. Измерение наружной конъюгаты. Рис. 38. Измерение диагональной конъюгаты. 62 Измерение таза из всех методов исследования таза имеет наиболее важное значение. Зная размеры таза, можно судить о течении родов, о возможных осложнениях при них, о допустимости самопроизвольных родов приданном тазе. Большинство внутренних размеров таза недоступно для измерения. Поэтому обычно измеряют наружные размеры таза и по ним приблизительно судят о величине и форме малого таза. Измерение таза (рис. 36, 37 и 38) производят специальным инструментом — тазомером. Тазомер имеет форму циркуля, снабженного шкалой, на которой нанесены сантиметровые и полусантиметровые деления. На концах ветвей тазомера имеются пуговки их прикладывают к местам, расстояние между которыми подлежит измерению. Для измерения поперечного размера выхода таза сконструирован тазомер с перекрещивающимися ветвями. При измерении таза женщина лежит на спине с обнаженным животом, ноги вытянуты и сдвинуты вместе. Врач становится справа от беременной лицом к ней. Ветви тазомера берут в руки таким образом, чтобы большие и указательные пальцы держали пуговки. Шкала с делениями обращена кверху. Указательными пальцами прощупывают пункты, расстояние между которыми измеряют, прижимая к ним пуговки раздвинутых ветвей тазомера, и отмечают по шкале величину искомого размера (см. рис. 36). Обычно измеряют четыре размера таза три поперечных и один прямой. 1. Distantia spinarum — расстояние между передневерхними остями подвздошных костей. Пуговки тазомера прижимают к наружным краям передне-верхних остей. Размер этот обычно равняется 25 —26 см. 2. Distantia cristarum — расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей. После измерения distantia spinarum пуговки тазомера передвигают с остей по наружному краю гребня подвздошных костей до тех пор, пока не определят наибольшее расстояние это расстояние и будет distantia cristarum; оно в среднем равняется 28—29 см. 3. Distantia trochanterica — расстояние между большими вертелами бедренных костей. Отыскивают наиболее выдающиеся точки больших вертелов и прижимают к ним пуговки тазомера. Этот размер равен 30—31 см. По величине наружных размеров можно с известной осторожностью судить о размерах малого таза. Имеет значение также соотношение между поперечными размерами. Например, в норме разница между distantia spinarum и distantia cristarum 3 см если разница меньше, это указывает на отклонение от нормы в строении таза. 4. Conjugata externa — наружная конъюгата, те. прямой размер таза. Женщину укладывают набок, нижележащую ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах, вышележащую — вытягивают. Пуговку одной ветви та- зомера устанавливают на середине верхненаружного края симфиза, другой конец прижимают к надкрестцовой ямке, которая находится между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня (надкрестцовая ямка совпадает с верхним углом крестцового ромба. Наружная конъюгата в норме равна 20 — 21 см (см. рис. 37). Верхненаружный край симфиза определяется легко для уточнения расположения надкрестцовой ямки скользят пальцами по остистым отросткам поясничных позвонков по направлению к крестцу ямка легко определяется осязанием под выступом остистого отростка последнего поясничного позвонка. Наружная кон ъ юга таим ее т важное значение, по ее величине можно судить о размере истинной конъюгаты. Для определения истиной конъюгаты из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см. Например, при наружной конъюгате, равной 20 см, истинная конъюгата равна 11 см, при наружной конъюгате длиной 18 см истинная равна 9 см и т. д. |