Акушерство(1998). В. И. БодяжинаК. Н. ЖмакинА. П. Кирющенков
 Скачать 13.65 Mb.
|
|
63 Рис. 39. Измерение выхода таза. а измерение прямого размера выхода таза б - измерение поперечного размера выхода таза. Разница между наружной и истинной конъюгатой зависит от толщины крестца, симфиза и мягких тканей. Толщина костей и мягких тканей у женщин различна, поэтому разница между размером наружной и истинной конъюгат не всегда точно соответствует 9 см. Истинную конъюгату можно более точно определить по диагональной конъюгате. 5. Диагональной конъюгатой (conjugata diagonalis) называется расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца. Диагональная конъюгата определяется при влагалищном исследовании женщины (см. рис. 38), которое производят с соблюдением всех правил асептики и антисептики. II и III пальцы вводят во влагалище, IV и V сгибают, тыл их упирается в промежность. Введенные во влагалище пальцы фиксируют на верхушке мыса, а ребро ладони упирается в нижний край симфиза. После этого II пальцем другой руки отмечают место соприкосновения исследующей руки с нижним краем симфиза. Не отнимая II пальца от намеченной точки, руку, находящуюся во влагалище, извлекают и измеряют тазомером или сантиметровой лентой при помощи другого лица расстояние от верхушки III пальца до точки, соприкасавшейся с нижним краем симфиза. Диагональная конъюгата при нормальном тазе равняется в среднем 12,5—13 см. Для определения истинной конъюгаты из размера диагональной конъюгаты вычитают 1,5 — 2 см. Измерить диагональную конъюгату удается не всегда, потому что при нормальных размерах таза мыс не достигается или прощупывается с трудом. Если концом вытянутого пальца мыса нельзя достигнуть, объем данного таза можно считать нормальным или близким к норме. Поперечные размеры таза и наружную конъюгату измеряют у всех без исключения беременных и рожениц. Если при исследовании женщины возникает подозрение на сужение выхода таза, определяют размеры данной полости. Размеры выхода таза определяют следующим образом (рис. 39). Женщина лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, разведены в сторону и подтянуты к животу. Прямой размер выхода таза измеряют обычным тазомером. Одну пуговку тазомера прижимают к середине нижнего края симфиза, другую — к верхушке копчика. Полученный размер (11 см) больше истинного. 64 Рис. 40. Определение формы и величины лобковой дуги. Для определения прямого размера выхода таза следует из этой величины вычесть 1,5 см (учитывая толщину тканей. Поперечный размер выхода таза измеряют сантиметровой лентой или тазомером с перекрещивающимися ветвями. Прощупывают внутренние поверхности седалищных бугров и измеряют расстояние между ними. К полученной величине нужно прибавить 1 — 1,5 см, учитывая толщину мягких тканей, находящихся между пуговками тазомера и седалищными буграми. Известное клиническое значение имеет определение формы лобкового угла. При нормальных размерах таза он равен 90— 100 . Форму лобкового угла определяют следующим приемом. Женщина лежит на спине, ноги согнуты и подтянуты к животу. Ладонной стороной большие пальцы прикладывают вплотную к нижним ветвям лобковых и седалищных костей соприкасающиеся концы пальцев прижимают к нижнему краю симфиза. Расположение пальцев позволяет судить о величине угла лобковой дуги (рис. 40). Косые размеры таза приходится измерять при кососуженном тазе. Для выявления асимметрии таза измеряют следующие косые размеры 1) расстояние от передневерхней ости подвздошной кости одной стороны до задневерхней ости другой стороны, и наоборот расстояние от верхнего края симфиза до правой и левой задневерхних остей расстояние от надкрестцовой ямки до правой и левой передневерхних ocтей. Косые размеры одной стороны сравнивают с соответствующими косыми мерами другой. При нормальном строении таза величина парных косых размеров одинакова. Разница, превышающая 1 см, указывает на асимметрию газа. При необходимости получить дополнительные данные о размерах таза, соответствии его величине головки плода, деформациях костей и их соединений производят рентгенологические исследования таза (по показаниям. Рентгенографию осуществляют в положении женщины на спине и на боку, что позволяет судить о форме крестца, лобковых и других костей специальной линейкой определяют поперечные и прямые размеры таза . Измеряют также головку плода и на этом основании судят о соответствии ее величины размерам газа. О размерах таза и соответствии его величине головки можно судить ПО результатам ультразвукового исследования. При наружном измерении таза трудно учесть толщину его костей. Между тем это имеет большое значение потому, что чем толще кости, тем меньше размеры полости малого таза, даже при нормальных или близких к нормальным размерам большого газа. Для суждения ото л щи не костей таза известное значение имеет измерение сантиметровой лентой окружности лучезапястного сустава беременной (индекс Соловьева). Средняя величина этой окружности 14 см. Если индекс больше, можно предположить, что кости таза массивные и размеры его полости меньше, чем можно было бы ожидать поданным измерения большого таза. ДИАГНОСТИКА РАННИХ СРОКОВ БЕРЕМЕННОСТИ Диагноз беременности является несомненным, если определяются сердцебиение, шевеление и части плода, а на рентгенограмме и эхограмме — скелет плода. Эти достоверные признаки беременности появляются не вначале, а в более поздние сроки (V —VI месяц. Только сердечные тоны плода можно зафиксировать раньше при помощи электрофоно-кардиографии с 16—17 нед, ультразвуковым аппаратом — с 8 —10 нед. В ранние сроки диагноз беременности устанавливают обычно на основании предположительных и вероятных признаков. Предположительные (сомнительные) признаки беременности К предположительным признакам относятся проявления общих изменений, связанных с беременностью. Изменение аппетита (отвращение к мясу, рыбе и др, тошнота, рвота по утрам. Изменение обонятельных ощущений (отвращение к духам, табачному дыму и др. Изменения со стороны нервной системы раздражительность, сонливость, неустойчивость настроения и др. Пигментация кожи на лице, по белой линии живота, сосков или околососковых кружков. Вероятные признаки беременности К данной группе признаков относят нарушения менструальной функции и изменения в половых органах. Прекращение менструации. Менструация может прекратиться при тяжелых заболеваниях, эндокринных расстройствах, неправильном питании, в результате отрицательных эмоций. Однако прекращение менструации у здоровой молодой женщины обычно бывает связано с наступлением беременности. Появление молозива из открывающихся на соске молочных ходов при надавливании на молочные железы. Синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки матки. Изменение величины, формы и консистенции матки. Выявление вероятных признаков беременности производят путем а) опроса б) ощупывания молочных желез и выдавливания молозива в) осмотра наружных половых органов и слизистой оболочки входа во влагалище г) исследования при помощи зеркал д) влагалищного и двуручного исследования. Исследование производят в стерильных резиновых перчатках на гинекологическом кресле или кушетке женщина лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены под крестец подкладывают валик. Наружные половые органы женщины обмывают слабым раствором перманганата калия (1: 6000) или другого дезинфицирующего вещества и осушивают стерильной ватой. Большие и малые половые губы разводят II и I пальцами левой руки и осматривают вульву, слизистую оболочку входа во влагалище, наружное отверстие уретры, выводные протоки больших желез преддверия и промежность. Исследование при помощи зеркал После осмотра наружных половых органов и слизистой оболочки входа во влагалище приступают к исследованию при помощи влагалищных зеркал. Данный метод исследования позволяет вы- 66 Рис. 41. Влагалищные зеркала. а -створчатое б- ложкообразное. явить цианоз шейки и слизистой оболочки влагалища (вероятный признак беременности, а также заболевания шейки матки и влагалища (воспаление, эрозия, полип, рак. Можно пользоваться створчатыми и ложкообразными жалами (рис. 41). Створчатое зеркало вводят до свода влагалища в сомкнутом виде, затем створки раскрывают и шейка матки становится ведении зеркала доступной для осмотра. Стенки влагалища осматривают при постепенном вы из влагалища. Хороший доступ для осмотра шейки и влагалища создается при использовании ложкообразных зеркал. Вначале вводят заднее зеркало, располагают его на задней стенке влагалища и слегка надавливают на промежность затем параллельно ему вводят переднее зеркало (плоский подъемник, которым поднимают переднюю стенку влагалища. После осмотра шейки матки и стенок влагалища зеркала извлекают и приступают к влагалищному исследованию Влагалищное (пальцевое) исследование беременной. II и I пальцами левой руки раздвигают большие и малые половые губы II и III пальцы правой руки вводят во влагалище, I палец отведен кверху, IV и V — прижаты к ладони, а тыльная сторона их упирается в промежность. Введенными во влагалище пальцами исследуют состояние мышц тазового дна, стенок влагалища (складчатость, растяжимость, разрыхление, сводов влагалища, шейки матки закрыт, открыт, форма круглая или щелевидная и т.д.) Двуручное (бимануальное) исследование беременной. Закончив ощупывание шейки матки, приступают к двуручному исследованию (рис. 42). Пальцы, введенные во влагалище, располагают в переднем его своде, шейку матки слегка оттесняют назад. Пальцами левой руки бережно надавливают набрюшную стенку по направлению к полости малого таза, навстречу пальцам правой руки, находящимся в переднем своде. Сближая пальцы обеих исследующих рук, находят тело матки и определяют ее положение, форму, величину, консистенцию. Закончив пальпацию матки, приступают к исследованию труби яичников. Для этого пальцы внутренней и наружной рук постепенно перемещают от углов матки к боковым стенкам таза. В конце исследования прощупывают внутреннюю поверхность костей таза внутреннюю поверхность крестцовой впадины, боковых стенок таза и симфиза, если он доступен. Выясняют приблизительную вместимость и форму таза, пытаются дойти до мыса, измеряют диагональную конъюгату. О наличии беременности свидетельствуют следующие признаки. 67 Рис. 42. Бимануальное исследование беременной. Рис. 43. Симптом Горвица — Гегара. Увеличением ат к и . Увеличение матки заметно уже на 5 — й неделе беременности матка вначале увеличивается в переднезаднем размере (становится шарообразной, позднее увеличивается и поперечный ее размер. Чем больше срок беременности, тем яснее увеличение объема матки. К концу II месяца беременности матка увеличивается до размеров гусиного яйца, в конце III месяца беременности дно матки находится на уровне симфиза или несколько выше его. Симптом Гор в и ц а — Г е га р а (рис. 43). Консистенция беременной матки мягкая, причем размягчение выражено особенно сильно в области перешейка. Пальцы обеих рук при двуручном исследовании встречаются в области перешейка почти без сопротивления. Этот признак очень характерен для ранних сроков беременности. Признак Снегире в а . Для беременности характерна легкая изменяемость консистенции матки. Размягченная беременная матка вовремя двуручного исследования под влиянием механического раздражения уплотняется и сокращается в размере. После прекращения раздражения матка вновь приобретает мягкую консистенцию. Признак Писка чека (рис. 44). В ранние сроки беременности нередко определяется асимметрия матки, зависящая от куполообразного выпячивания правого или левого угла ее. Выпячивание соответствует месту имплантации плодного яйца. По мере роста плодного яйца выпячивание постепенно исчезает. Губа реви Га у е обратили внимание на легкую подвижность шейки матки в ранние сроки беременности. Легкая смещаемость шейки матки связана со значительным размягчением перешейка. Признак Ген тер а . В ранние сроки беременности возникает перегиб матки кпереди в результате сильного размягчения перешейка, а также гребневидное утолщение (выступ) на передней поверхности матки по средней линии. Это утолщение определяется не всегда. Таким образом, если в результате исследования выявляются перечисленные признаки, тона основании этого устанавливают диагноз беременно- 68 Рис. 44. Признак беременности Пискачека. сти. Учитывается вся сумма предположительных и вероятных признаков, выявленных при всестороннем обследовании женщины. Если диагноз беременности сомнителен, следует предложить женщине явиться на повторный осмотр через 1 — 2 нед. В течение этого времени матка увеличивается и все другие признаки беременности становятся более выраженными. Биологические методы диагностики беременности. Диагноз беременн сти бычно устан вливаетс на основании о о а я данных клинического обследования (анамнез, осмотр, влагалищное исследование и др. При распознавании некоторых видов патологической беременности нередко возникают затруднения. Например, не всегда легко отличить внематочную беременность от воспаления придатков матки иногд вать беременность а трудно дифференциро от опухоли матки и . д. В подобных случаях, кроме тщательного клинического исследования женщины, исполь- т зуют гормональные методы диагностики беременности. Гормональная реакция А ш гей м а — Ц он дека. Уже впервые недели беременности в организме женщины образуется большое количество хорионичсского гонадотропина, который выводится с мочой. Моча беременной женщины, введенная подкожно неполовозрелым мышам, вызывает у этих животных рост матки и фолликулов яичника, а также кровоизлияния в полость увеличенных фолликулов. При постановке этой реакции мочу дробными дозами (по 0,2 — 0,4 мл 6 разв течение 2 дней) вводят мышам с массой 6 — 8 г. Через 90—100 ч мышей вскрывают, матку и яичники осматривают. Реакция считается положительной при наличии роста матки и кровоизлияний в полость увеличенных фолликулов, которые видны невооруженным глазом. Различают три типа реакции I рост рогов матки и фолликулов в яичниках II — кровоизлияния в полость фолликулов, имеющих вид кровяных точек на поверхности яичников III — лютеинизация фолликулов, превращение их в желтые тела. Диагноз беременности ставится при наличии II и III типа реакции, возникновение которых связано с наличием хорионического гонадотропина (I реакция может возникнуть под влиянием эстрогенного гормона и неспецифична для беременности . Достоверность реакции Ашгейма — Цондек составляет около 98%. ) а Р е акция Фри дм ан а . Является модификацией реакции Ашгейма — Цондека. Мочу беременных вводят взрослым крольчихам, изолированным от самцов в течение 6 — 8 нед. При наличии беременности (и экскреции хорионического гонадотропина) в яичниках крольчих возникают кровоизлияния в полость увеличенных фолликулов. Гормональная реакция налягу шк ах. Самцы некоторых пород лягушек и жаб выделяют сперматозоиды под влиянием гонадотропного гормона, содержащегося в моче беременных. Мочу беременной женщины (2,5 мл) вводят в спинной лимфатический мешок лягушки. Через 1-2 ч из клоаки лягушки стеклянной пипеткой набирают жидкость и исследуют ее под 69 микроскопом. Реакция считается положительной, если обнаруживаются подвижные сперматозоиды. Иммунологический метод. В последние годы для определения беременности пользуются иммунологическим методом, оторый основана реакции межд хорионическим го адотропином кн у н мочи беременных и антисывороткой. Наиболее часто применяется метод, основанный на торможении реакции гемагглютинации обработанных хорионическим гонадотропином эритроцитов соответствующей антисывороткой в присутствии хорионического гонадотропина, содержащегося в моче беременных (Виде и Гемзелла). Точность этой реакции достигает 98 — 99%. Основные этапы метода. 1. Иммунизация кроликов хорионическим гонадотропином с последующим получением антисыворотки к данному гормону. Обработка антисыворотки. Взятую у иммунизированной крольчихи из вены уха кровь оставляют на сутки в холодильнике при 4 С. Через сутки верхний слой (антисыворотку) подвергают специальной обработке, а затем замораживают. Перед применением антисыворотку подвергают «исто н ще ию», для чего 1,5 мл ее смешивают с 0,75 мл формалинизированных эритроцитов и оставляют при комнатной температуре. Обработка эритроцитов. Она заключается в специальной обработке эритроцитов овцы хорионическим гонадотропином. Определение хорионического гонадотропина в исследуемой моче. В две пробирки (опыт и контроль) наливают по 0,25 мл исследуемой мочи, разведенной 1:5, в опытную пробирку — 0,2 мл антисыворотки, в контрольную -- 0,2 мл буферного раствора затем в обе пробирки добавляют по 0,05 г эритроцитов. Через 1 1 / 2 —2 ч анализируют результат. Если исследуемая моча принадлежит беременной (содержит хорионический гонадотропин, то реакции гемагглютинации не произойдет хорионический гонадотропин свяжет антитела. Если моча принадлежит небеременной, произойдет агглютинация эритроцитов. ДИАГНОСТИКА ПОЗДНИХ СРОКОВ БЕРЕМЕННОСТИ Во второй половине беременности появляются признаки, свидетельствующие оналичии плода в полости матки, — достоверные, или несомненные, признаки беременности Прощупывание частей плода. Во второй половине беременности при пальпации определяются головка, спинка и мелкие части (конечности) плода чем больше срок беременности, тем лучше прощупываются части плода. Ясно слышимые сердечные тоны плода. Сердечные тоны плода выслушиваются, начиная со второй половины беременности, в виде ритмичных ударов, повторяющихся 120—140 разв минуту. Иногда удается уловить сердцебиение плода с й недели беременности. Движения плода, ощущаемые лицом, исследующим беременную. Движения плода определяются при исследовании женщины во второй половине беременности. Беременные сами ощущают движение плода с й недели (повторнородящие — несколько раньше, но эти ощущения к достоверным признакам беременности не относятся, потому что они могут быть ошибочными. Так, женщина может принять за движение плода перистальтику кишечника. Диагноз беременности ясен не только при наличии всех перечисленных признаков, но даже в том случае, когда имеется один из достоверных признаков. Положение плода в полости матки. Выяснение положения плода в полости матки имеет исключительное значение для ведения беременности иродов Рис. 45. Положение плода в матке. а- продольное положение, затылочное предлежание, первая позиция, передний вид 6 - вид со стороны выхода таза. Сагиттальный шов в правом косом размере, малый родничок слева спереди. При исследовании беременных и рожениц определяют членорасположе-ние, положение, позицию, вид предлежание плода. |