Акушерство(1998). В. И. БодяжинаК. Н. ЖмакинА. П. Кирющенков
 Скачать 13.65 Mb.
|
|
УЧЕБНАЯ ЛИТЕРАТУРА Для студентов медицинских институтов В. И. Бодяжина К. Н. Жмакин А. П. Кирющенков Акушерство ИЗДАНИЕ ЧЕТВЕРТОЕ, ПЕРЕРАБОТАННОЕ И ДОПОЛНЕННОЕ Допущено главным управлением учебных заведений Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ в качестве учебника для студентов медицинских институтов. Москва «Литера» Ростов-на-Дону «Феникс» 1998 ББК Б 75 УДК Текст печатается по изданию Бодяжина В. И, Жмакин К. Н., Кирющенков А. П.«Акушерство».— г. Москва издательство Медицина, 1986 г. Бодяжина В. И, Жмакин КН, Кирющенков А. П. Б 75 Акушерство Курск ГУИПП Курск, 1998 гс, ил. ISBN В четвертом издании учебника (третье вышло в 1986 г) на современном научном уровне освещены основы организации акушерской помощи, вопросы физиологии и ведения беременности, родов и послеродового периода, физиологии и патологии плода и новорожденного ребенка, профилактики акушерской и перинатальной патологии. Большое внимание уделено важнейшим осложнениям беременности, родов и послеродового периода. Освещены проблемы перинатологии. Учебник соответствует программе, утвержденной Министерством здравоохранения и медицинской промышленности РФ, и предназначен для студентов медицинских институтов 4123000000-58 ББК 57.16 без объявл. 4Ш1(03)-98 © ГУИПП Курск, 1998. © АОЗТ Литера, г. Москва, 1998. ISBN 5-7.277-0Q58-2 © Оформление, издательство Феникс, 1998. ГЛАВА ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ АКУШЕРСТВА Акушерство (от accoucher — рожать) — область клинической медицины, изучающая физиологические и патологические процессы, происходящие в организме женщины, связанные с зачатием, беременностью, родами и послеродовым периодом, а также профилактику и лечение осложнений беременности иродов. Акушерство — часть гинекологии (от gyne — женщина, logos — учение, те. науки, изучающей заболевания женских половых органов, разрабатывающей методы их профилактики, диагностики и лечения. В период первобытнообщинного строя женщина рожала без всякой помощи, иногда ей помогала старшая в семье. При рабовладельческом строе началось формирование храмовой медицины и профессионального врачевания. Выдающимся врачом Древней Греции, отцом медицины был Гиппократ (460—370 гг. дон. э, матерью его была известная акушерка Фанарега. Врачи Рима и Греции, кроме эмбриотомии, соскабливания шейки, зондирования матки, применяли операцию кесарева сечения. Однако его производили лишь после смерти матери с целью спасения жизни ребенка. В известном Каноне врачебной науки таджикского врача Абу Али Ибн-Сины (Авиценна, 98—1037) имеются главы по акушерству и женским болезням. В них упоминаются операции поворота плода з на головку, низведения ножки плода, кранио- и эмбриотомии. При выборе операции Ибн-Сина считал необходимым учитывать состояние здоровья женщины и возможность перенесения ею операции. Акушерскую помощь в Древней Руси оказывали старшие в семье женщины. В период феодализма развитие акушерства резко затормозилось из-за гнета христианской и исламской религий, а также утвердившегося представления, что врачам-мужчинам неприлично заниматься акушерством. Период возникновения капитализма (эпоха Возрождения) характеризовался бурным развитием наук, в том числе естествознания. К этому времени (XVI век) относятся замечательные анатомические исследования Везалия, Фаллопия, Евстахия, Боталло. Большим достижением акушерства было внедрение в практику (Амбруаз Паре, 1517—1590) давно забытой операции поворота плода на ножку. В тоже время была открыта первая повивальная школа при парижском госпитале и XVIII века характеризовались дальнейшими успехами в изучении акушерства. К XVII веку относится изобретение Чембер- леном (Англия) акушерских щипцов. В XVIII веке были опубликованы замечательные анатомические труды Девентера «Novumlu- men» (Новый свет, 1701), в котором впервые был детально описан общеравномерносуженный и плоский таз и Хантера (Гунтер) «Anatomia uteri humani gravidi» (Анатомия человеческой беременной матки, 1774). Французский акушер Жан-Луи Боделок (1746— 1810) предложил наружное измерение таза, которым пользуются ив настоящее время. Английский акушер Смелли (1697—1763) обратил внимание назначение измерения диагональной конъюгаты таза, описал нормальный механизм родов и его отклонения при узком тазе, сконструировал новую модель щипцов и английский замок к ним. Основателем чешской акушерской школы в конце начале XIX века был Юнгманн (1775—1854). Большое значение для развития акушерской науки имело открытие в ряде городов (Страсбург, 1771; Берлин, 1751; Москва, 1761; Прага, 1770; Петербург, 1771; Париж 1797) родильных домов НМ. МАКСИМОВИЧ-АМБОДИК. И. Ф. ЗЕММЕЛЬВЕЙС. Однако вскоре после их организации врачи встретились с тяжелым, часто смертельным осложнением — родильной горячкой, те. послеродовым сепсисом. Пандемии этой горячки были бичом родильных домов ив первой половине XIX века. Летальность от послеродового сепсиса колебалась в отдельные периоды XVIII — первой половины XIX века от 10 до 40—80%. Огромное значение в борьбе с послеродовым сепсисом имели труды венгерского акушера Игнаца Филиппа Земмельвейса (До XVIII века в России родовспомогательных учреждений и квалифицированной акушерской помощи не было. Врачей акушеров-гинекологов не готовили, в существовавших единичных медицинских школах (в Москве и Петербурге) акушерство не преподавалось. Врачей, изучивших акушерство заграницей, было чрезвычайно мало. Помощь при родах оказывали повитухи («повивать» — принимать младенца, или «принимальные бабки, опыт которых переходил из поколения в поколение В многовековой практике повитух были некоторые полезные приемы, но их деятельность основывалась, главным образом, нас евериях и предрассудках. При у осложненных родах бабки нередко прибегали к бесполезным или вредным обрядами вмешательствам. Иногда это представляло угрозу для здоровья и жизни роженицы и плода. Отсутствие медицинской помощи при родах имело следствием высокую материнскую и детскую заболеваемость и смертность. Высокая смертность среди женщин и детей вызывала тревогу со стороны виднейших русских ученых- патриотов. Великий русский ученый МВ. Ломоносов первый поставил вопрос о борьбе с детской смертностью, повышении рождаемости. В дальнейшем гуманные о идеи МВ. Ломоносова получили развитие в трудах выдающихся акушеров ХУШ века, видное место среди которых занимал Нестор Максимович Максимович- А ожником мбодик (1744—1812), которого справедливо считают основопол отечественного научного акушерства. Он написал первое русское руководство по акушерству, являющееся капитальным трудом. Это руководство Искусство повивания, или Наука о бабичьем деле занимало почетное место среди мировой медицинской литературы этой эпохи. Поэтому руководству обучались многие поколения русских акушеров. НМ. Амбодик первый ввел преподавание акушерства на русском языке, создал акушерскую терминологию. Он внес ценный вклад в развитие оперативного акушерства одним из первых применил акушерские щипцы. В тоже время НМ. Амбодик выступал против чрезмерного расширения показаний к оперативным вмешательствам он призывал к разумному применению оперативных методов родоразрешения, к ограничению их теми случаями, когда действительно возникают соответствующие показания. Дальнейшее развитие акушерства связано с трудами Д. И. Левицкого, написавшего Руководство к повивальной науке (1821), и Г. И. Кораблева, изложившего Курс акушерской науки и женских болезней (1843). 6 Развитию акушерской науки в XIX столетии способствовали труды выдающихся ученых, определивших прогресс естествознания Д. И. Менделеева, ИМ. Сеченова, КА. Тимирязева и др. Большое влияние на акушерскую науку оказали труды корифея отечественной хирургии НИ. Пирогова. Ценный вклад в развитие отечественного акушерства внес А. Я. Крассовский (1823—1898) — руководитель акушерства Петербургской медико-хирургической академии. А. Я. Крассовский был выдающимся врачом-клиницистом, талантливым учеными педагогом. Его руководство по оперативному акушерству не потеряло значения ив наши дни. Крупнейшей заслугой А. Я. Крассовского является учение о механизме родов и об аномалиях таза. В 1862 г. А. Я. Крас- совский впервые в России произвел операцию овариотомии, имевшую благополучный исход. Им написана книга Об овариотомии», которая получила широкое распространение не только среди русских врачей, но ив зарубежных странах. А. Я. Крассовский воспитал много талантливых ученых (К. Ф. Славянский, МИ. Горвиц, Г. Е. Рейн и др, способствовавших дальнейшему развитию отечественного акушерства. Крупным ученым акушером был К. Ф. Славянский (1847—1898), успешно изучавший патологическую анатомию и гистологию женских половых органов и другие кардинальные вопросы акушер- ства. Знаменитый русский акушер Н. Н. Феноменов (1855—1918) усовершенствовал методику многих акушерских операций и создал классическое руководство по оперативному акушерству. Н. Н. Феноменову принадлежит большая заслуга в улучшении акушерской помощи, особенно при патологических родах. Выдающаяся роль в развитии отечественной акушерско-гинеко- логической науки принадлежит В. Ф. Снегиреву (1847—1916). Он является основоположником русской гинекологии. Велики заслуги Снегирева в развитии оперативной гинекологии, методов исследования гинекологических больных, в разработке и введении в практику новых методов лечения гинекологических заболеваний. В. Ф Снегирев был талантливым клиницистом, блестящим учеными педагогом. Им высказаны передовые идеи об организации мер охраны здоровья женщины. Д. О. Отт (1855—1929), крупный акушер-гинеколог, в течение 35 лет был директором Повивального института в Петербурге. Прекрасный организатор, клиницист и ученый, ДО. Отт усовершенствовал методику многих гинекологических и акушерских операций, разработал проблемы асептики и антисептики, организации родовспоможения и ряд других важных вопросов. Имя В. В. Строганова (1857—1938) — автора метода лечения эклампсии, пользуется мировой известностью. Внедрение этого метода в практику способствовало резкому снижению смертности от этого опаснейшего заболевания. В. В. Строганов успешно работал над другими вопросами акушерства (режим беременной и родильницы, разрыв матки, предлежание плаценты и др.). Труды К. П. Улезко-Строгановой (1858—1934) по гистологическому изучению эрозий, поздних токсикозов беременных, опухолей и других патологических процессов женской половой сферы являются ценным вкладом в акушерско- гинекологическую науку. В. С. Груздев (1866—1938) — талантливый ученый, выдающийся клиницист и педагог, руководитель акушерско-гинекологической клиники Казанского университета. Им написано капитальное руководство по акушерству и гинекологии, и большое число научных трудов по анатомии, физиологии и эмбриологии женских половых органов и другим вопросам акушерства и гинекологии. В. С. Груздев уделял большое внимание подготовке кадров, многие ученики его стали профессорами. Заслуженным авторитетом пользовались крупные ученые акушеры-гинекологи НИ. Побединский (1861—1923), А. П. Губарев (1855-1931), Г. Г. Гентер (1881- 1937), Г. И. Писемский (1862-1937), К. К. Скробанский (1874—1946) и ряд других деятелей в области охраны здоровья женщины. Таким образом, отечественные ученые еще вначале века внесли крупный вклад в развитие акушерства. Они детально разработали ряд методов исследования, изучили физиологические особенности беременности иродов, предложили ряд оперативных пособий. Характерной чертой отечественного акушерства является очень осторожная оценка показаний к хирургическим вмешательствам в процессе родов (в частности, к кесареву сечению) с учетом интересов как матери, таки плода. В настоящее время важным условием развития акушерской науки является принцип коллективного обсуждения результатов научных исследований на съездах, пленумах, а также региональных конференциях Российской Ассоциации врачей акушеров-гинеколо- гов. Существуют также проблемные комиссии профильных кафедр медицинских вузов, научные общества акушеров-гинекологов, на которых рассматриваются актуальные проблемы акушерства и гинекологии, обсуждаются научные вопросы не только в клинико- лабораторном и терапевтическом аспектах, но ив организационно- профилактическом и социальном (влияние условий быта и труда на здоровье женщины). Российские акушеры-гинекологи с успехом представляют достижения нашей науки и государственной системы охраны материнства и детства на всемирных конгрессах, входят в состав правлений и комиссий Всемирной Федерации акушеров-гинекологов. Ряд трудов наших ученых переведен на иностранные языки. ОРГАНИЗАЦИЯ АКУШЕРСКОЙ ПОМОЩИ Типовыми учреждениями, оказывающими акушерскую и гинекологическую помощь, являются женская консультация, родильный дом (стационар) или акушерско-гинекологическое отделение больницы. В крупных городах лечебно-профилактическая и консультативная помощь женщинам оказывается также в акушерско-гинеко- 9 логических клиниках медицинских институтов и научно-исследова- тельских институтах акушерства и гинекологии. Женская консультация — основное и наиболее важное учреждение, в котором оказывается лечебно-профилактическая помощь всем женщинам, проживающим в районе, обслуживаемом данным учреждением. Деятельность консультаций строится по участковому принципу, территориальный акушерско-гинекологический участок рассчитан примерно на 3000—3500 женщин. Задачи женской консультации заключаются в следующем 1) лечебно-профилактическая помощь женщинам вовремя беременности, после родов и при гинекологических заболеваниях 2) проведение работы по контрацепции 3) санитарно- просветительная работа 4) внедрение в практику работы современных методов диагностики и лечения беременных, родильниц и гинекологических больных 5) внедрение передовых форм амбулаторной акушерско-гинекологической помощи 6) социально-правовая помощь 7) обеспечение преемственности в обследовании и лечении беременных, родильниц и гинекологических больных 8) систематическая связь с родильным домом, станцией скорой помощи, детской поликлиникой, другими лечебно-профилактическими учреждениями противотуберкулезным, кожно-венерологическим, онкологическим диспансерами. Важными задачами врачей женской консультации являются также взятие на учет и осуществление лечебных мероприятий беременных, включенных в группы риска, своевременная консультация их специалистами и при необходимости госпитализация. Задачам женской консультации соответствует ее структура. Небольшая консультация состоит из гардеробной, регистратуры, комнаты для ожидания, кабинета для приема беременных, родильниц, гинекологических больных, манипуляционной комнаты, где проводятся лечебные процедуры, физиотерапевтического кабинета. В крупных консультациях имеется 2—3 и больше кабинетов для акушера-гинеколога, специальные кабинеты для терапевта, зубного врача, венеролога, для проведения психопрофилактической подготовки к родами для консультации по социально-правовым вопросам С целью быстрейшего внедрения достижений науки в практику и совершенствования лечебно-профилактической помощи в крупных консультациях организуются специальные кабинеты или выделяется время для приема женщин, страдающих бесплодием, экст- рагенитальными (сердечно-сосудистыми, эндокринными) заболеваниями вовремя беременности и вне ее, изосерологической несовместимостью крови материи плода, невынашиванием, а также для инструктажа по применению противозачаточных средств. В крупных городах специальная помощь женщинам оказывается также в медико-генетических консультациях. Задачи медико -генетических консультаций следующие 1) диагностика генетически обусловленных заболеваний 2) выявление, учет, динамическое наблюдение за лицами с активно выраженными наследственными болезнями, и их родственниками по поводу возможности появления у них больного потомства 4) оказание консультативной помощи медицинским учреждениями отдельным врачам по вопросам медицинской генетики. Важный раздел деятельности женских консультаций — патронаж беременных, родильниц и гинекологических больных. Он осуществляется акушерками или медицинскими сестрами под руководством врача. С целью приближения акушерско-гинекологической помощи к женщинам-работницам на крупных предприятиях организуются гинекологические кабинеты и женские консультации. Обязанности врача женской консультации на производстве 1) лечебно-профилактическая работа 2) изучение условий труда женщин 3) отбор беременных, подлежащих оздоровлению 4) рекомендации по диетическому питанию 5) экспертиза временной нетрудоспособности 6) анализ заболеваемости 7) участие в предварительных и периодических осмотрах работниц 8) участие в работе по оздоровлению условий труда 9) контроль за работой комнаты личной гигиены. Основные качественные показатели лечебно-профилактической помощи женщинам в женской консультации своевременность до 12 нед) поступления беременной под наблюдение выявление токсикозов беременных и других осложнений своевременность госпитализации при осложнениях беременности (группы риска беременные с узким тазом, тазовым предлежанием, поперечным положением плода, рубцом на матке после кесарева сечения, с резус-конфликтом, первородящие в возрасте старше 30 лети экстра-генитальных заболеваниях частота ошибок определения дородового отпуска частота применения специальных методов обследования. Стационар — состоит из следующих отделений 1) фильтр, где отделяют здоровых беременных и рожениц от больных или лиц с подозрением на инфекцию отсюда они поступают в приемно-пропускной блок го иго акушерского отделения 2) приемно-пропускной блок (смотровая, душевая 3) отделение патологии беременных 4) родовой блок (предродовая и родовая палаты, операционная и палаты интенсивной терапии для рожениц и новорожденных 5) послеродовое (физиологическое) — е отделение 6) отделение новорожденных 7) обсервационное — е акушерское отделение, состоящее из смотровой, родовой, послеродовой палат и детских палат или отделений 8) гинекологическое отделение (при крупных родильных домах). Количество коек в отделениях родильного дома распределяется следующим образом 45% — физиологическое отделение, 30% — отделение патологии беременных, 25% — обсервационное отделение. Постоянный контроль за санитарно-гигиеническим состоянием родильного дома осуществляет районная санитарно-эпидемиологическая станция (СЭС). Заслуживает внимания новая структура родильного дома, в котором обеспечено совместное пребывание материи новорожденного. При этом создается возможность раннего ознакомления матери с принципами ухода за новорожденным укрепляется чувство материнства. Несомненным преимуществом является строительство родильных домов в составе крупных многопрофильных больниц, так как это создает более благоприятные условия для консультации специалистов, анестезиологической и реанимационной службы В родильных домах имеются лаборатории, лечебно-диагности- ческие кабинеты (физиотерапевтический, рентгеновский. В крупных городах организуются специализированные родильные дома, обеспеченные кадрами специалистов и соответствующим оборудованием для оказания помощи больным сепсисом, беременным, страдающим невынашиванием, заболеваниями сердца, туберкулезом, диабетом, с иммунологической несовместимостью по резус-фактору и групповым антигенам. Организация специализированной помощи в женских консультациях и родильных домах несомненно способствует повышению качества диагностики и эффективности лечения соответствующих заболеваний. Основные качественные показатели работы родильного дома материнская заболеваемость и смертность перинатальная смертность родовой травматизм детей и матери применение современных методов диагностики и терапии. Г лава ОПЛОДОТВОРЕНИЕ, РАЗВИТИЕ ЗАРОДЫШЕВЫХ ОБОЛОЧЕК И ПЛАЦЕНТЫ |