Акушерство(1998). В. И. БодяжинаК. Н. ЖмакинА. П. Кирющенков
 Скачать 13.65 Mb.
|
|
Сердечно-сосудистая система. При беременности к сердечно-сосудистой системе предъявляются повышенные требования в связи с возрастанием сосудистой сети матки и других отделов половой системы, увеличением, массы крови, возникновением нового плацентарного круга кровообращения. Сердце беременной постепенно приспосабливается к нагрузке. Происходят физиологическая гипертрофия левого желудочка, повышение функциональной способности сердца, увеличение минутного объема, некоторое повышение сосудистого тонуса и учащение пульса. В связи с высоким стоянием диафрагмы в последние месяцы беременности сердце располагается более горизонтально и ближе к грудной клетке границы его при этом расширяются и сердечный толчок смещается кнаружи. Перегибы крупных сосудов могут вызвать появление неясных систолических шумов. Эти изменения функциональные и полностью исчезают после родов. Вовремя беременности резко увеличивается сеть сосудов матки, влагалища, молочных желез. На наружных половых органах, во влагалище и на нижних конечностях нередко наблюдается некоторое расширение вен, иногда образование варикозных узлов. Увеличивается проницаемость капилляров, что способствует переходу в ткани воды, солей, альбуминов и других веществ. Имеются наблюдения, свидетельствующие о расширении капилляров и некоторое замедление в них тока крови при беременности. Артериальное давление при физиологической беременности не изменяется или имеет место некоторое его понижение впервой половине. Во второй половине беременности отмечается склонность к гипертензии, что связано с повышением сосудистого тонуса. Принято считать, что подъем артериального давления выше 120—130 мм рт. ст. и понижение до 100 мм рт. ст. и менее сигнализируют о возникновении осложнений беременности. Важно иметь данные об исходном уровне артериального давления. Повышение этого показателя (особенно стабильное) учитывают как начало патологического процесса. Частота сердечных сокращений во второй половине беременности умеренно возрастает (75 — 80). Кровь Вовремя беременности усиливается кроветворение, возрастает количество эритроцитов, гемоглобина, плазмы крови и общий объем циркулирущей крови. Увеличение массы крови, эритроцитов и гемоглобина начинается впервые месяцы беременности и продолжается до VII —VIII месяца перед родами интенсивность кроветворения понижается. Объем циркулирующей крови к концу беременности возрастает на 35—40%, а циркулирующих эритроцитов — на 15 — 20%. Увеличение объема плазмы превосходит процесс нарастания массы эритроцитов, поэтому при активном эритропоэзе и нарастании числа эритроцитов содержание их в 1 л крови у беременных может быть ниже, чему небеременных. У большинства здоровых беременных нередко отмечается небольшой лейкоцитоз (за счет нейтрофилов, содержание моноцитов, эозинофилов и тромбоцитов не изменяется. Скорость оседания эритроци-Г01 (СОЭ) вовремя беременности возрастает до 20—30 мм/ч. Увеличение массы крови, количества эритроцитов и гемоглобина имеет южное значение в отношении доставки к плоду и тканям беременной питанных веществ и кислорода. В свертывающей системе крови происходят изменения, имеющие не приспособительный характер. Большинство исследователей указывают на увеличение потенциала свертывания, особенно в последние месяцы беременности. Начиная с IV — V месяца постепенно увеличивается содержание фибриногена, протромбина, факторов V, VII, VIII, X; содержание фибринстабилизирующего фактора уменьшается, особенно к концу беременности. Незначительно возрастает адгезивность тромбоцитов. Антикоагулянтный потенциал снижается, фибринолиз тормозится. При этом внутрисосудистого свертывания не происходит. Эти изменения способствуют гемостазу и предотвращению значительной кровопотери в родах (при отслойке плаценты) ив раннем послеродовом периоде. Система органов дыхания Вовремя беременности деятельность легких усиливается в связи с увеличением потребности в кислороде. Несмотря на то, что в конце беременности матка оттесняет диафрагму вверх, дыхательная поверхность и жизненная емкость легких не уменьшаются благодаря расширению грудной клетки. Возрастает бронхиальная проходимость, увеличивается использование кислорода. Дыхание в последние месяцы беременности становится несколько чаще и глубже, газообмен усиливается. Иногда отмечаются застойные явления в гортани и слизистой оболочке бронхов. Это повышает чувствительность организма беременных к гриппу и другим распространенным инфекционным заболеваниям 51 Рис. 29. Изменения в симфизе вовремя беременности. Система органов пищеварения. У многих женщин вначале беременности отмечаются изменения вкусовых ощущений, появление прихотей (тяготение к кислому, соленому и др, отвращение к некоторым видам пищи (например, к мясу, жирами др у некоторых беременных значительно повышается аппетит, что связано с изменениями функций нервной диэнцефальная область) и пищеварительной систем. Секреция желез желудка и кишечника не изменяется, однако иногда наблюдается понижение кислотности желудочного сока. Желудок смещается растущей маткой вверх и кзади. Кишечник также оттесняется от передней брюшной стенки у некоторых беременных возникает гипотония нижнего отдела кишечника. Печень участвует в регулировании всех видов обмена веществ и обезвреживает токсические продукты обмена. В последние месяцы беременности печень смещается вверх и кзади, кровоснабжение ее усиливается, структура не меняется. В связи с изменениями обмена и необходимостью обезвреживания продуктов метаболизма не только материно и плода нагрузка на печень вовремя беременности возрастает. Некоторые исследователи отмечали понижение антитоксической и неустойчивость углеводной функций печени. У здоровых женщин при физиологическом течении беременности печень справляется с повышенной нагрузкой и функции ее не нарушаются. Мочевыделительные органы. Почки вовремя беременности функционируют с большим напряжением, потому что они выводят из организма продукты обмена организма самой женщины и растущего плода. Несмотря на это, при физиологической беременности в почках не возникают ни морфологические, ни функциональные изменения. В последние месяцы беременности в моче могут появиться следы белка. Это указывает на возможность возникновения серьезного патологического состояния — токсикоза беременных. Прежнее представление о физиологическом характере маловыраженной протеинурии в настоящее время не поддерживается. Даже следы белка в моче нужно считать сигналом преморбидного состояния. Иногда у беременных возникает преходящая глюкозурия, особенно при избытке в пище углеводов. При появлении глюкозурии у беременной необходимо ее тщательно обследовать. Впервые месяцы беременности некоторые женщины отмечают учащенные позывы на мочеиспускание в связи стем, что матка давит на мочевой пузырь. В последующие месяцы беременности мочевой пузырь растягивается, смещается вверх, мочеиспускательный канал вытягивается и выпрямляется тонус мочеточников понижается, просвет их становится шире. В конце беременности головка плода прижимается ко входу в малый таз, в связи с чем может возникнуть давление на мочевой пузырь и учащение позывов на мочеиспускание. Система опорно-двигательных органов. Вовремя беременности происходит серозное пропитывание и разрыхление суставных связок, хряща и синовиальных оболочек лобкового и крестцово-подвздошных соединений. Эти физиологические изменения происходят под влиянием релаксина, образующего- 52 Рис. 30. Пигментация сосков и белой линии живота беременной. ся в плаценте, они наиболее значительно выражены в лобковом соединение ив меньшей степени- в крест- цово-подвздошном. В результате возникающих изменений происходит расхождение лобковых ветвей в стороны на 0,5 — 0,6 см рис. 29). Более значительное расхождение (1 — 2 см и более) считается патологическим, особенно привоз- никновении болевых ощущений. Физиологические изменения в суставах таза дают некоторое увеличение прямого размера входа в таз, что способствует нормальному течению родов (приспособительный фактор. Вовремя беременности грудная клет- расширяется, реберные дуги приподнимаются, нижний конец грудины отдаляется от позвоночника. Изменяется осанка беременной по мере роста матки и увеличения живота- позвоночник выпрямляется, плечи и затылок откидываются кзади, изгиб спины в области позвоночника усиливается (гордая походка беременной. Кожа. Кожа при беременности подвергается своеобразным изменениям. Довольно часто наблюдается отложение пигмента коричневого или кофейного цвета в определенных областях по белой линии живота, на сосках и околососковых кружках (риса также на лице. Особенно часто пигментные пятна (chloasma uterinum) образуются на лбу, переносье, верхней губе (рис. 31). Пигментация сильнее выражена у брюнеток. Происхождение пигмента связано с изменением деятельности коры надпочечников, в частности с усилением образования в ретикулярной зоне коричневого пигмента. Брюшная стенка в связи с увеличением беременной матки постепенно растягивается. Особенно значительно это выражено при крупном плоде, многоводии и многоплодной беременности. При значительном растяжении стенок живота у женщин с недостаточно эластичной кожей появляются рубцы беременности — striae gravidarum (рис. 32, см. цветн. вклейку. Рубцы беременности образуются вследствие расхождения соединительнотканных и эластических элементов кожи. Рубцы беременности имеют вид розовых, красноватых или синевато- багровых дугообразных полос. Располагаются они обычно на коже живота, реме на коже молочных желез и бедер. После родов рубцы беременности приобретают вид белых блестящих полосок. При последующей беременности могут образоваться свежие красновато-синеватые рубцы беременности при наличии старых, поблекших рубцов. Вовремя беременности происходят изменения в области пупка. Во второй половине беременности он сглаживается, на X месяце выпячивается. У многорожавших женщин, при многоплодной беременности и избыточном накоплении околоплодных вод нередко происходит расхождение прямых мышц живота. Рис. 31 . Пигментные пятна на лице беременной. 53 У некоторых беременных появляется рост волос на лице, ногах, по боковой линии живота (гипертрихоз. Этот рост волос на необычных местах связан с изменением деятельности желез внутренней секреции и эндокринной функции плаценты. Гипертрихоз обычно исчезает через несколько месяцев после родов. Масса тела. Увеличение массы тела вовремя беременности связано с ростом плода и матки, увеличением количества околоплодных вод, общей массы крови. Нарастание массы тела связано также с отложением жира и серозным пропитыванием тканей беременной некоторое значение имеет увеличение молочных желез. В течение первых месяцев прирост массы тела малозаметен или отсутствует. После III месяца масса тела постепенно нарастает, особенно заметно это во второй половине беременности. Масса тела женщины во второй половине беременности возрастает в норме наг в неделю (возможны колебания от 250 дог. Более значительное увеличение массы тела обычно свидетельствует об избыточной задержке воды в организме, что наблюдается при токсикозах. За время беременности масса тела женщины обычно возрастает на 10—12 кг. Молочные железы Вовремя беременности молочные железы подвергаются значительным изменениям, в результате которых происходит подготовка к лактации. Железистые дольки увеличиваются в объеме, число их возрастает. Эпителиальные клетки в железистых дольках увеличиваются, в их протоплазме образуются жировые капельки впервые месяцы на поверхности сосков появляются капельки молозива (colostrum), во второй половине беременности молозиво может выделяться самостоятельно. Кровоснабжение мо очных желез ус ливается, п дкожны вены расширяются в объеме или о е становятся напряженными, в них нередко ощущается покалывание. Соски увеличиваются, пигментируются вместе с околососковым кружком, рудиментарные железы околососкового к ужка (Мон гомери) выступают резче. силивается возб имость р т У уд гладких мышц, заложенных в соске при механическом раздражении соска мышцы сокращаются, околососковый кружок уменьшается, сосок выступает резче. Рост молочных желез и подготовка их к лактации происходят под влиянием гормонов, вырабатываемых в плаценте (эстрогены, прогестерон секреция активируется соматотропным гормоном плаценты (плацентарный лактоген). Половые органы. Беременность вызывает изменения во всем организме женщины, однако наиболее значительны они в матке. Вовремя беременности изменяются величина, форма, положение, консистенция и реактивность (возбудимость) матки. Матка увеличивается в размерах в течение всей беременности. В конце ее матка занимает почти всю полость живота. Длина небеременной матки равна 7 — 8 смак концу беременности — 37 — 38 см. Поперечник увеличивается с 4—5 до 25 — 26 см, переднезадний размер — до 24 см. Масса небеременной матки — 50 г (у рожавших дог, в конце беременности — 1000—1200 г (без плодного яйца. Объем полости матки к концу беременности возрастает враз. Увеличение матки происходит главным образом за счет гипертрофии ее мышечных волокон. Каждое мышечное волокно удлиняется враз и утолщается враз одновременно происходят размножение мышечных волокон, рост вновь образованных мышечных элементов, сетчато-волокнистого и аргирофильного каркаса матки, который неразрывно связан с ее мускулатурой. Гиперплазия мышечных волокон происходит главным образом впервой половине беременности (в течение первых 18 — 20 нед. Стенки матки дости- 5 Рис. Схема расположения мышечных волокон матки в конце беременности (по Гертлеру). гают наибольшей толщины (3 — 4 см) к концу первой половины беременности. В более поздние сроки матка увеличивается в основном за счет растяжения ее стенок растущим плодом, его оболочками и водами. Увеличению полости матки способствует вертикальное вытяжение спиралевидно располагающихся мышечных волокон матки (рис. 33). К концу беременности стенки матки истончаются до 0,5 — 1 см. Соединительная ткань матки разрастается и разрыхляется. Количество эластических волокон нарастает. Все это приводит к размягчению матки, увеличению ее пластичности и эластичности. Матка приобретает способность изменять форму, величину, емкость, тонус, возбудимость и сократительную функцию. Слизистая оболочка матки претерпевает существенные изменения, превращаясь в децидуальную отпадающую) оболочку. Сосудистая сеть матки значительно увеличивается. Артерии и вены матки удлиняются и расширяются особенно удлиняются вены и увеличивается их просвет. Ход сосудов становится извилистым, шпорообразным, что позволяет им приспособиться к изменениям величины матки при ее сокращениях (рис. 34). Сосудистая сеть матки увеличивается не только за счет удлинения арте- и и вен, но также путем образования новых сосудов. Лимфатические сосуды тоже расширяются и удлиняются. Вовремя беременности кровоснабжение матки резко возрастает, во много раз увеличивается количество крови, протекающей через ее сосуды. В матке сохраняется относительно постоянное и оптимальное кровоснабжение, не подвергающееся особым изменениям при возникновении процессов, сопровождающихся перераспределением крови (шок, кровопотеря и д. Существует мнение, что в беременной матке образуется своеобразное депо крови. Эти изменения в сосудистой системе и кровоснабжении матки имеют важное значение в отношении доставки плоду пи- тацельных веществ и кислорода не только в миометрии, но ив материнской части плаценты (decidua basalis). Нервные элементы матки гипертрофируются и увеличиваются в числе, резко возрастает количество чувствительных рецепторов. Эти рецепторы имеют важное значение передаче импульсов от плода в центральную нервную систему матери. Рис. 34. Кровеносные сосуды беременной матки. 55 В стенке беременной матки возрастает содержание кальция, микроэлементов, гликогена и фосфокреатинина, необходимых для сократительной деятельности ее вовремя родов. Отмечено наличие в матке биологически активных веществ — серотонина и катехоламинов. В мускулатуре матки с развитием беременности увеличивается количество нуклеиновых кислот и ферментов, усиливается синтез сократительного белка актомиозин, что имеет существенное значение для правильного течения родов. Количество актомиозина возрастает с развитием беременности и к концу ее увеличивается более чем на 25 % по сравнению с содержанием его в небеременной матке. Наибольшее количество сократительного белка содержится в мускулатуре тела матки. Синтезу актомиозина в матке способствуют эстрогенные гормоны. В перешейке матки процессы гипертрофии и гиперплазии выражены значительно слабее, чем в теле матки соединительная ткань разрыхляется, количество эластических волокон возрастает. В шейке матки мышечных элементов меньше, чем в ее теле процесс гипертрофии в них выражен незначительно, число эластических волокон увеличивается, соединительная ткань разрыхляется, сосудистая сеть резко возрастает. Артерии и вены удлиняются, вены расширяются. Сосудистая сеть (главным образом венозная) развивается настолько сильно, что шейка матки напоминает кавернозную (губчатую) ткань. В шейке матки постепенно развиваются застойные явления, она становится синюшной, отечной, размягченной, шеечный канал заполнен густой слизью (слизистая пробка. До IV месяца беременности плодное яйцо находится в полости матки. С IV месяца беременности нижний полюс растущего плодного яйца растягивает перешеек матки и помещается в нем. С этого момента перешеек входит в состав плодовместилища и превращается в нижний сегмент матки. Вовремя родов перешеек вместе с шейкой матки превращается в выходную трубу. Шейка матки в конце беременности кажется укороченной в связи стем, что головка плода опускается во вход малого таза (у первородящих) и укорачивает влагалищные своды. Длина канала шейки матки при этом не изменяется. Серозный покров матки растягивается, нов тоже время не истончается. Наружный и внутренний зев матки у первобеременных остается закрытым до родов у повторнобеременных канал шейки матки в последние месяцы беременности расширяется и нередко пропускает палец. Форма беременной матки также изменяется. В ранний срок беременности отмечается выпячивание того угла матки, где произошла имплантация яйца. С III месяца беременности матка округляется, становится шаровидной, а в дальнейшем яйцевидной. Положение матки меняется в соответствии с ее ростом. В самом начале беременности перегиб матки кпереди увеличивается, а в дальнейшем угол между телом и шейкой матки исчезает, матка выпрямляется, нередко наклоняется вправо и немного поворачивается левым ребром кпереди, правым — кзади. По истечении II месяца беременности дно матки поднимается выше плоскости входа в малый таз, в конце IX месяца оно достигает подреберья. Возбудимость матки впервые месяцы беременности понижена с увеличением срока беременности она возрастает, достигая наивысшей степени к родам. Поданным некоторых авторов, увеличение возбудимости матки наблюдается впервые месяцы беременности ив конце ее. Вовремя беременности происходят нерегулярные слабые безболезненные сокращения матки, способствующие кровообращению в системе межворсинчатых пространств ив матке. Эти сокращения женщины почти не ощущают. С VIII —IX месяца беременности сократительная деятельность матки усиливается, а к концу беременности сокращения становятся чаще и сильнее. |