Акушерство(1998). В. И. БодяжинаК. Н. ЖмакинА. П. Кирющенков
 Скачать 13.65 Mb.
|
|
108 Изучение состояния центральной нервной системы при беременности легло в основу создания теории о так называемой доминанте беременности. Согласно этой теории, под влиянием длительной афферентной импульсации (главным образом из матки) в центральной нервной системе создается местный очаг повышенной возбудимости, который по законам индукции тормозит другие рефлексы. Существование доминанты беременности имеет большое значение для физиологического течения беременности и правильного развития плода. Преобладание процессов торможения в центральной нервной системе в связи с развитием доминанты беременности сопровождается растормаживанием подкорки и повышением возбудимости спинного мозга. Такое соотношение возбудимости головного и спинного мозга приводит к усилению спинномозговых рефлексов, повышению рефлекторной и мышечной возбудимости матки. В возникновении и регуляции родовой деятельности важную роль играют структуры лимбической системы (минд шарий. алевидное тело и др) и коры больших полу В конце беременности матка начинает все сильнее реагировать на механические, химические и другие раздражения, исходящие из организма беременной (гормоны, электролиты и др, плода и из внешней среды. В тоже время возрастает активность раздражителей матки, особенно к началу родов. В последние месяцы беременности рост плода происходит быстрее накопления вод, образуется относительное (физиологическое) маловодие. В связи с этим части плода располагаются ближе к стенке матки, чем в ранние сроки беременности. Поэтому движения плода приводят к повышенному раздражению нервных окончаний, стволов и сплетений матки. Эффект раздражения усиливается в связи стем, что двигательная активность плода к периоду зрелости возрастает. К сильным раздражителям относится опускающаяся предлежащая часть, которая соприкасается со стенками нижнего сегмента и шейкой матки при этом происходит раздражение рецепторов и нервных сплетений, расположенных в указанных отделах матки ив околом точной клетчатке на уровне внутреннего отверстия еечного канала. Имеют значение а ш раздражения, исходящие от плода в связи с повышением синтеза и выделения гормонов и изменениями у него кровяного давления. Эти эндокринные и гемодинамические сдвиги в организме плода ив плаценте воспринимаются рецепторами матки и передаются в центральную нервную систему, где возникают ответные реакции. В конце беременности наступают изменения в соотношениях стероидных и других гормонов, оказывающие сильное влияние на возбудимость и сократительную деятельность матки. Уменьшается количество гонадотропинов и падает содержание прогестерона. В связи с этим исчезает тормозящее действие этих гормонов на сократительную деятельность матки. Одновременно возрастает синтез эстрогенов, усиливающих возбудимость матки и ее чувствительность к веществам, вызывающим сокращения ее мускулатуры. В частности, увеличивается количество наиболее активной фракции — эстрадиола. Полагают, что эстрадиол не только повышает тонус матки, ее возбудимость и чувствительность к веществам, активирующим моторную функци сам юно может также, остоятельно усиливать сокращения матки. Одновременно под влиянием эстрогенов происходит размягчение и некоторое укорочение шейки матки созревание шейки. На фоне повышенной возбудимости матки особенно сильное действие оказывают окситоцин и простагландины, продукция которых в конце беременности и к началу родов значительно возрастает. Возрастает активность передатчика нервного возбуждения — ацетилхолина, который усиливает действие окситоцина оба эти вещества оказывают исключительно мощное действие на сократительную деятельность матки. 109 сократительной деятельности матки способствуют также серотонин, кинины, Усилению адреналин. Под влиянием нейроэндокринных изменений в матке перед родами возрастает чувствительность хеморецепторов к действию ацетилхолина, серотонина и других веществ, усиливающих сокращения матки. Таким образом, в сложном комплексе факторов, способствующих наступлению родов, участвуют нервная система, гормоны и медиаторы. На возникновение регулярных сокращений матки влияет изменение в организме концентрации ионов калия, кальция, магния, натрия и др. Имеются указания на увеличение в крови рожениц содержания калия и кальция калий повышает моторную функцию матки, кальций — тонус матки и ее чувствительность к окситоцину. Вовремя родов возрастает количество кобальта, усиливающего моторную функцию матки. Содержание солей магния, тормозящего сокращения матки, перед родами умень активность матки возрастают к концу беременности в шается. Возбудимость и сократительная связи с накоплением в ее мускулатуре белков, гликогена, фосфокреатинина, глутатиона, кальция и других веществ. Хотя матка находится под воздействием изменений со стороны нервной, эндокринной и других систем организма, ей в значительной степени присущи свойства автоматизма, подобно мышце сердца етрия к . Автоматизм мышцы матки обусловлен способностью мышечных клеток миом спонтанной сократительной активности, при этом в клетках возникают электрические заряды. Первоисточником возбуждения (водителем ритма) является группа клеток, обычно расположенная в правом трубном углу матки. Отсюда возбуждение распространяется на все отделы матки. Проведенные гистерографические исследования показали, что сокращения матки, которые в небольшой степени начинаются уже вовремя беременности и достигают максимума вовремя родов, осуществляются в следующей последовательности волна сокращений распространяется от одного рога матки ем х к другому (чаще справа нал во, зате пере одит на область тела и потом захватывает нижний маточный сегмент (тройной нисходящий градиент. Таким образом, к началу родов происходит, с одной стороны, повышение возбудимости матки, с другой механических и химических раздражений рецепторов матки. При этом отмечается — усиление множественность (совокупность) факторов, определяющих возбудимость матки, а также обусловливающих сократительную деятельность. Повышению возбудимости и чувствительности матки к веществам, вызывающим ее сокращения, способствуют изменения в нервной системе (определяющие усиление рефлекторной активности матки, резкое снижение прогестерона и возрастание эстрогенных гормонов, увеличение ацетилхолина, адреналина, кальция, а также гликогена, фосфокреатинина и других веществ в мускулатуре матки. На фоне повышенной возбудимости матки особенно значителен эффект окситоцина, простагландинов, ацетил гих веществ, вызывающих сокращения матки. В этом же направлении действуют холина и дру раздражени т соприкосновением я, связанные сдвига ельной активностью плода и предлежащей части с нижним сегментом и шейкой матки. Когда возбудимость матки и сила раздражения достигают определенного предела, возникает родовая деятельность. В совокупности причин, обусловливающих наступление родов, главную роль играют рефлекторные акты. Процессы подготовки организма к родам усиливаются в последние дни беременности. Это время некото к рые авторы выделяют капо д готовите ль н ы й (прелиминарный) период В подго а товительном периоде значительно возрастает содержание в организме эстрогенов, релаксин , вещес ость матки (окситоцин, тв, сенсибилизирующих и повышающих сократительную деятельн ацети и др, увеличиваются признаки зрелости шейки матки и появляются другие лхолин предвестники родов. 110 Матка кн ется ачалу родов занимает почти всю полость живота, растягивает брюшную стенку, отклоня одной из ей вправо или влево и кпереди. Матка соприкасается с брюшной стенкой боковых поверхност справа и кзади от нее располагается слепая кишка, слева — сигмовидная. К дну матки прилегают поперечная обо ереди от нижнего сегмента матки находится мочевой пузырь. В дочная кишка, сальник. Кп конце , во беременности значительная часть опорожненного мочевого пузыря располагается в малом тазу время ю к родов дно его поднимается выше лобка. Матка сравнительно тонкостенная, по направлени нижне ости му сегменту она постепенно суживается. Нижний сегмент растянут, расположен частично в пол малого таза и соприкасается с боковыми стенками матки. ПРЕДВЕСТНИКИ И НАЧАЛО РОДОВ О приближении родов можно судить по ряду следующих предвестников. В конце беременности (обычно за 2 — 3 нед до родов) дно матки опускается в связи с этим прекращается стеснение диафрагмы и женщина отмечает, что стало легче дышать. Предлежащая часть плода опускается у первородящих головка плотно прижимается ко входу в таз или дат иже вступает в него малым сегментом. Накануне родов хорошо выражены признаки « зрело с шейки асть матки она расположена по оси таза, сильно размягчена на всем протяжении, включая обл внутре лец. ннего зева, влагалищную часть, укорочена у повторнородящих шеечный канал пропускает па Усили ней вается секреция желез слизистой оболочки канала шейки матки, количество слизи и содержание в белков увеличивается, прозрачность слизи возрастает. Перед родами нередко отмечается выделение из влагалища тянущегося, слизистого секрета желез шейки матки. В конце беременности многие женщины начинают ощущать сокращения матки, принимающие передники родами характер тянущих болей в области крестца и нижней части живота. Схватки-предвест отлича ейки ются от родовых схваток они слабые, короткие, нерегулярные, не приводят к сглаживанию ш матки, раскрытию зева и образованию плодного пузыря. При взвешивании женщины (1 разв неделю) удается установить некоторое понижение массы тела перед родами, объясняющееся усилением выведения воды из организма. Наиболее явные предвестники родов — нерегулярные сокращения матки и выделение из влагалища шеечной слизи (слизистая пробка. Началом родов считают а) появление регулярных сокращений мускулатуры матки — схваток в самом на ю й становятся чаще и сильнее чале родов схватки наступа т каждые 10—15 мин, в дальне шем они б) сглажи слегка окрашенной кровью вание шейки матки и раскрытие маточного зева в) отхождение слизи, г) образование плодного пузыря. С момента возникновения родовой деятельности и до окончания родов женщина называется роженицей. РОДОВЫЕ ИЗГОНЯЮЩИЕ СИЛЫ Родовые изгоняющие силы включают 1) периодически повторяющиеся сокращения мускулатуры матки схватки 2) присоединяющиеся к схваткам ритмические сокращения брюшного пресса — — потуги Схватки. Волнообразные сокращения гладкой мускулатуры матки (схватки) являются главной родовой изгоняющей силой. Благодаря схваткам происходит раскрытие шейки матки (раскрывающие схватки, необходимое для выталкивания из полости матки плода и последа. Схватки способствуют изгнанию плода (изгоняющие схватки. После раскрытия шейки матки к схваткам присоединяются потуги. Процесс изгнания плода является результатом одновременного действия обеих родовых сил. Схватки способствуют также отделению от стенок матки плаценты и изгнанию ее (последовые схватки. Наконец, ритмические сокращения матки наблюдаются некоторое время после родов (послеродовые схватки. Схватки возникают непроизвольно, роженица не может управлять ими по своему желанию. Они наступают периодически, через определенный промежуток времени промежутки между схватками называются паузами. Сокращения матки обычно бывают болезненными, но степень болевых ощущений у разных женщин колеблется в широких пределах. Сокращения матки начинаются в области дна и быстро захватывают всю мускулатуру тела матки до нижнего сегмента. Полагают, что в матке существует доминирующий очаг возбуждения, локализующийся чаще в правом углу ее (водитель ритма отсюда волна сокращений распространяется на всю мускулатуру и идет в нисходящем направлении. В нижнем сегменте матки гладких мышечных волокон меньше, поэтому вовремя родов нижний сегмент растягивается и истончается. Каждая схватка развивается в определенной последовательности сокращения матки постепенно нарастают (stadium incrementi), достигают наивысшей степени (acme), затем происходит расслабление мускулатуры (stadium decrementi), переходящее в паузу. При исследовании рукой легко улавливается, как матка уплотняется, становится твердой, потом постепенно расслабляется. Вначале родов каждая схватка продолжается 10—15 с, к концу их — в среднем 1 1 /2 мин (60 — 80 с. Паузы между схватками вначале родов длятся 10—15 мин, затем укорачиваются к концу периода изгнания плода схватки наступают через 2—3 мини даже чаще (рис. 73). Вовремя схваток возрастает внутриматочное давление. Потуги. Вторым компонентом изгоняющих сил являются потуги — сокращения поперечнополосатых мышц брюшного пресса и диафрагмы (см. рис. 73). Потуги наступают рефлекторно вследствие раздражения предлежащей частью плода нервных элементов, заложенных в шейке матки, параме-тральной клетчатке и мышцах тазового дна. Потуги возникают непроизвольно, но роженица до известной степени может регулировать их (усиливать потугу или тормозить ее. Потуги играют роль только в периоде изгнания плода ив последовом периоде. Вовремя потуг повышается внутрибрюшное давление. Одновременное повышение внутриматочного давления схватки) и внутрибрюшного давления (потуги) способствует тому, что содержимое матки устремляется в сторону наименьшего сопротивления, те. малого таза. 112 ПЕРИОДЫ РОДОВ Различают три периода родов первый — период раскрытия, второй — период изгнания, третий — последовый период. Период раскрытия начинается с первыми регулярными схватками и заканчивается полным раскрытием наружного зева шейки матки. Период изгнания начинается с момента полного раскрытия шейки матки и заканчивается вместе с рождением ребенка. Последовый период начинается с момента рождения ребенка и заканчивается изгнанием последа. ПЕРИОД РАСКРЫТИЯ В первом периоде родов происходит постепенное сглаживание шейки матки, раскрытие наружного зева шеечного канала до степени, достаточной для изгнания плода из полости матки, ус ановления вк во входе таза. Сглаживание шейки матки и раскрытие т голо и наружного зева осуществляются под влиянием родовых схваток. Вовремя схваток в мускулатуре тела матки происходят а) сокращения мышечных волокон — контракция, б) смещение сокращающихся мышечных волокон, изменение их взаимного расположения — ре трак ц и я . Сущность ретракции состоит в следующем. При каждом сокращении матки отмечается временное перемещение и переплетение мышечных волокон в результате мышечные волокна, лежащие до схваток одно за другим по длине, укорачиваются, вдвигаются в слой соседних волокон, ложатся рядом друг с другом. В промежутках между схватками смещение мышечных волокон сохраняется. При последующих сокращениях матки ретракция мышечных волокон усиливается, что ведет к нарастающему утолщению стенок тела матки. Кроме того, ретракция вызывает растяжение нижнего сегмента матки, сглаживание шейки и раскрытие наружного зева шеечного канала. Происходит это потому, что сокращающиеся мышечные волокна тела матки оттягивают круговую (циркулярную) мускулатуру шейки матки в стороны и вверх — дист рак ц и я шейки матки при этом отмечаются увеличивающиеся с каждой схваткой укорочение и расширение канала шейки матки. Раскрытию шейки матки способствует перемещение околоплодных вод в сторону канала шейки матки. При каждой схватке мускулатура матки производит давление на содержимое плодного яйца, главным образом на околоплодные воды. Происходит значительное повышение внутриматочного давления. Вследствие равномерного давления со стороны дна и стенок матки околоплодные воды по законам гидравлики устремляются в сторону нижнего сегмента матки. Здесь в центре нижнего отдела плодовместилища располагается внутренний зев канала шейки матки, где сопротивление отсутствует. К внутреннему зеву и устремляются околоплодные воды под действием повышенного внутриматочного давления (рис. 74). Под напором околоплодных вод нижний полюс плодного яйца Рис. 74. Под влиянием возрастающего внутриматочного давления околоплодные воды устремляются в сторону внутреннего зева плодный пузырь внедряется в зев. 13 1 отслаивается от стенок матки и внедряется во внутренний зев канала шейки. Эта часть оболочек нижнего полюса яйца, внедряющаяся вместе с околоплодными водами в канал шейки матки, называется плодным пузырем. Вовремя схваток плодный пузырь натягивается и все глубже вклинивается в канал шейки матки, расширяя его. Плодный пузырь способствует расширению шеечного канала изнутри (эксцентрически), сглаживанию (исчезновению) шейки и раскрытию наружного зева матки. Таким образом, процесс раскрытия зева осуществляется за счет растягивания круговой мускулатуры шейки матки (дистракция), происходящего в связи с сокращением мышц тела матки, внедрения напряженного плодного пузыря, который расширяет зев, действуя наподобие гидравлического клина. Главное, что приводит к раскрытию шейки матки это ее сократительная деятельность схватки обусловливают и дистракцию шейки матки, и повышение внутриматочного давления, в результате которого нарастает напряжение плодного пузыря и происходит внедрение его в зев. Плодному пузырю в раскрытии зева принадлежит дополнительная роль. Основное значение имеет дистракция, связанная с ретракционной перегруппировкой мышечных волокон. Вследствие ретракции мышц длина полости матки немного уменьшается, она как бы сползает с плодного яйца, устремляясь вверх. Однако это сползание ограничивается связочным аппаратом матки. Круглые, крестцово-маточные и частично широкие связки удерживают сокращающуюся матку от чрезмерного смещения. Напряженные круглые связки удается прощупать у роженицы через брюшную стенку. В связи с указанным действием связочного аппарата сокращения матки способствуют продвижению плодного яйца книзу. При ретракции матки растягивается не только ее шейка, но и нижний сегмент. Нижний сегмент перешеек) матки сравнительно тонкостенный, мышечных элементов в нем меньше, чем в теле матки. Растяжение нижнего сегмента начинается еще вовремя беременности и усиливается вовремя родов в связи с ретракцией мышц тела или верхнего сегмента матки (полого мускула. С развитием сильных схваток начинает обозначаться граница между сокращающимся полым мускулом (верхний сегмент) и растягивающимся нижним сегментом матки. Эта граница называется пограничным, или контра к ц ионным, кольцом. Пограничное кольцо обычно образуется после отхождения околоплодных вод оно имеет вид поперечно расположенной Рис. 75. Шейка матки первородящей до начала родов. ( — внутренний зев закрыт 2 - наружный зев закрыт 3 — канал шейки матки. Рис. 76 . Шейка матки первородящей в период раскрытия сглаживание шейки. 1 место, соответствующее внутреннему зеву 2 - наружный зев закрыт. |