Акушерство(1998). В. И. БодяжинаК. Н. ЖмакинА. П. Кирющенков
 Скачать 13.65 Mb.
|
|
94 Вт е ч е ни е всей беременности (см оме н та наступления ее и до родов) женщина находится под наблюдением женской консультации. В консультации производят тщательное обследование беременных, устанавливают систематическое наблюдение за состоянием их здоровья и развитием беременности, дают советы по выполнению правил гигиены, рекомендуют диету, организуют проведение гигиенической гимнастики. Гигиеническую гимнастику назначают здоровым беременным с учетом физиологических изменений, возникающих в организме женщины (рост матки, увели я е ту чение массы крови, возросша нагрузка нас рдце и др, поэ ом гигиеническая гимнастика назначается только врачом и проводится под его контролем. В консультации осуществляют психопрофилактическую подготовку к родам, организуют патронаж беременных с целью изучения условий их быта и труда. Врачи нсультации принимают меры тобы беременные пользовали все л ты, ко, ч ис ьго предусмотренные законодательством, проводят мероприятия по оздоровлению условий их труда, выявляют возможные осложнения беременности и назначают соответствующее лечение в условиях консультации или стационара. При этом учитывают особенности действия медикаментов на организм беременной и плода. Медикаментозная нагрузка нежелательна потому, что печень, являющаяся основным органом, в котором осуществляется метаболизм лекарственных веществ, функционирует вовремя беременности с большим напряжением. Это же относится к деятельности почек, выводящих из организма метаболиты фармакологических препаратов. Практически все медикаменты переходят через плаценту к плоду. Содержание медикаментов в организме плода ниже, чем в крови материно многие из них (наркотики, антиметаболиты, барбитураты, тетрациклины, аминоглюкозиды и др) могут оказать отрицательное действие на плод (эмбриотоксическое, тератогенное и др, особенно при употреблении больших доз и длите т я льное время. Большинство лекарственных препара ов, примен емых для лечения больных беременных (анемия, токсикозы, заболевания сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной систем, печени, почек и других органов) в оптимальных дозах, не оказывают отрицательного воздействия на плод. Медикаментозные средства в период беременности назначаются врачом, только ри наличии соо вет твующих азаний ив оптимальных п т с пок дозах. Использование лекарств без врачебного контроля в период беременности должно быть запрещено. Глав а АСЕПТИКА И АНТИСЕПТИКА В АКУШЕРСТВЕ Строгое соблюдение всех правил асептики и антисептики имеет исключительно важное значение в акушерской практике. После отслойки и изгнания последа внутренняя поверхность матки представляет собой обширную раневую повер ность; наш йке матк , во хе и влагалище и на промежности даже при нормальных родах нередко образуются ссадины и разрывы. Если на раневую поверхность матки, в ссадины, трещины и разрывы мягких тканей родовых путей попадают микроорганизмы, могут во никнуть септические послеро- з довые заболевания. Развитию их способствуют ус овия, снижающие сопротивляемость л организма женщины перенапряжение нервной системы, кровопотеря, предшествующие заболевания и осложнения беременности, гиповитаминоз и др. До внедрения в акушерство антисептики и асептики септические послеродовые заболевания (родильная горячка) возникали очень часто. Еще в прошлом столетии вспышки таких заболеваний в родильных домах носили характер тяжелых эпидемий и смертность достигала 25 % и более. Родильные дома в связи с такими эпидемиями закрывались на длительный срок. В середине прошлого столетия венгерский врач И. Ф. Земмельвейс, работавший в акушерской клинике Вены, обнаружил, что заболеваемость и смертность родильниц значительно выше в той клинике, где проходили практику студенты, одновременно изучавшие анатомию на трупах. И. Ф. Земмельвейс предположил, что послеродовые заболевания возникают вследствие занесения в родовые пути разложившегося животноорганического материала загрязненными инструментами и руками медицинского персон мала, прини ающего роды. Огромной заслугой И. Ф. Земмельвейса является введение метода дезинфекции рук врачей и акушерок, ведущих роды, раствором хлорной извести (1847). Этот способ профилактики послеродовых заболеваний способствовал резкому свора хлорной извести И. Ф. нижению смертности родильниц (1,5%). Применением раст Земмельвейс заложил основы антисептики в акушерстве. Следует отметить, что профессор Московского университета О. Е. Мухин еще до И. Ф. Земмельвейса предложил мыть руки этим раствором. Спустя 20 лет после открытия И. Ф. Земмельвейса хирург Листер заложил основы а е х септики, т. . обеззараживания перевязочного материала, инструментов, белья и други предметов, соприкасающихся с раной. В России первыми ввели асептику и антисептику в хирургию НИ. Пирогов, в акушерство — А. Я. Крассовский, И. Ф. Баландин и др. Возбудителями послеродовых септических заболеваний могут быть многие виды патогенных микробов (особенно гемолитические, плазмокоагулирующие и другие п О ч ы н атогенные штаммы. днако наиболее аст м возбудителем инфекцион ых заболеваний родильниц и новорожденных детей является стафилококк (золотистый, устойчивый к антибактериальным препаратам. В этиологии гнойно-септических заболеваний значительную роль играют грамотрицательные микробы (протей, кишечная палочка, клебсиелла и др, реже — стрептококк, хламидии. Возбудителями гнойно-септических заболев ь б а аний могут быт неспороо разующие наэробы (бактероиды и др, пневмококки, другие виды микробов, ассоциации различных возбудителей. Возбудители гнойно-септических заболеваний распространены во внешней среде, вегетируют в организме человека, не вызывая в обычных условиях заболевания. Они возникают в тех случаях, когда имеются раневые поверхности, являющиеся входными воротами для инфекции внутренняя поверхность матки, разрывы, трещины и ссадины в области шейки матки, влагалища и промежности, возникающие вовремя родов. Источники послеродовой инфекции множественны и разнообразны. Очаги инфекции могут существовать в организме женщины (эндогенная инфекция. К ним относятся г ичковые заболевания кожи, кариес зубов, альвеолярная пиорея, ангина, нойн в спалительные заболевания мочеполовых органов. Патогенные микроорганизмы могут о вегетировать на неповрежденной коже беременной, особенно при контакте ее с больными а ной, нагноительными процессами. Инфекция может проникнуть в родовые пути через нги кровеносные и лимфатические сосуды, а также вследствие распространения по поверхности (с кожи во влагалище, из влагалища в матку. Возбудители послеродовой септической инфекции нередко попадают в организм женщины из окружающей среды (экзогенная инфекция. Микробы-возбудители могут быть занесены в половые пути руками, предметами, соприкасающимися с половыми органами беременной, роженицы, родильницы. Определенную опасность в отношении заноса инфекции представляют половые сношения в последние месяцы беременности. 96 Большое значение имеет микрофлора зева и носа, особенно встречающиеся в этих полостях стафилококки и стрептококки. При кашле, чиханье и разговоре мельчайшие капельки выделений из зева и носа рассеиваются в воздухе имогут послужить источником инфицирования окружающих. Этот способ распространения инфекции (капельная инфекция) представляет большую опасность для рожениц, если врачи, акушерки и санитарки работают без масок. Источником инфекции является также пыль, частицы которой могут содержать микробы. При оседании пыли происходит инфицирование наружных половых органов и последующее распространение инфекции во влагалище. Источником инфицирования родильниц и новорожденных в родильных домах (внутригоспитальная инфекция) являются больные (эндометрит, мастит, пиодермия и др) и носители патогенны микробов ( дицинские работники, ). х ме родильницы Соблюдение правил асептики и антисентики — необходимое условие профилактики заболеваний новорожденных. Период новорожденности характеризуется низкой сопротивляемостью возбудителям септической инфекции, гриппа и других заболеваний. При контакте с больной матерью (даже при легких формах заболевания, нарушении правил ухода и режима у детей легко возникают заболевания кожи (гнойничковые, органов дыхания и генерализованные процессы. Борьба с септическими заболеваниями родильниц и новорожденных осуществляется прежде всего профилактическим путем. Профилактика септической инфекции относится ко етского сновным принципам акушерской помощи и является крупнейшим достижением сов родовспоможения. В нашей стране разработана научно обоснованная система профилактических мероприятий, позволивших снизить количество послеродовых заболеваний. Основа их профилактики — соблюдение правил как асептики и антисептики в родовспомогательных учреждениях, таки личной и общественной гигиены, оказание квалифицированной медицинской помощи всем беременными роженицам. Профилактика инфекции вовремя беременности. Важнейшей мерой предупреждения послеродовых заболеваний является выполнение правил гигиены вовремя беременности (см. главу VI). Особенно большое значение имеют устранение очагов инфекции в организме беременной (санация полости рта, излечение гнойничков х заболеваний, ангин и ы других в ными оспалительных процессов, оберегание ее от контакта с больными инфекцион заболеваниями, содержание тела в чистоте, запрещение половой жизни в последние 2 мес беременности. Предупреждению послеродовых заболеваний способствуют правильный образ жизни и рациональное питание, повышающие сопротивляемость организма инфекции. В течение последних лет в некоторых учреждениях с целью профилактики послеродовых заболеваний применяют иммунизацию беременных стафилококковым анатоксином. Иммунизацию проводят второй половине береме ости (после 30 нед анатокси вводят во нн н 3 — 4 ивного раза (по 0,5—1 мл. Многие авторы считают, что анатоксин содействует созданию акт иммунитета у матери, пассивного — у плода (антитела переходят к плоду через плаценту) и снижению послеродовых заболеваний. Имеются также сообщения о благоприятных результатах иммунизации беременных поливалентной стафилококковой вакциной. Однако методы профилактики послеродовых заболеваний путем иммунизации требуют усовершенствования. Меры предупреждения септической инфекции вовремя родов. Все роженицы при поступлении в родильный дом должны быть осмотрены. Рожениц с повышенной температурой тела, гнойничковыми заболеваниями кожи, больных ангиной, гриппом, пиелонефритом, с п ионной роявлениями инфекции родовых путей, гонореей и другими заболеваниями инфекц этиологии изолируют от 97 здоровых рожениц при поступлении и помещают во второе акушерское отделение. Рожениц, соприкасавшихся в последние дни с больными инфекционными заболеваниями, и женщин, родивших дома в асептической обстановке, также госпитализируют во второе акушерское отделение. При поступлении в родильный дом роженицам стригут ногти на руках и ногах, сб ловых органов, ставят очистительную клизму после этого ривают волосы с кожи наружных по рое белье и направляются в предродовую палату. женицы принимают душ, надевают чисто Родильная комната содержится в такой же чистоте, как и операционная, где производят полостные операции. Врачи и акушерки, работающие в родовспомогательных учреждениях, обязаны мыть руки тем плой водой с мылом перед началом работы в родильной комнате, перед наружны исследованием рожениц и родильниц, осмотром и пеленанием новорожденных и т. д. После осмотра инфицированных беременных руки моют водой с мылом 2 мини дезинфицируют спирт, 0,5% раствор хлорамина и др. Необходимо беречь руки от загрязнения, образования трещин, ссадин и других повреждений, при наличии которых невозможно тщательное обеззараживание. После дезинфекции рук следует надевать специальные резиновые перчатки. Вовремя родов каждые 5 — 6 ч производят туалет наружных органов. Под крестец роженицы подкладывают судно и наружные половые органы обмывают слабым дезинфицирующим раствором (1 % раствор лизоформа, раствор перманганата калия 1:6000 — 1:8000, 1 % раствор молочной кислоты в 70% спирте и др. Туалет делают в следующем порядке сначала обмывают область лобка, внутреннюю поверхность бедер, наружные половые органы, затем область промежности и заднего прохода. В том же порядке обсушивают наружные половые органы смежных областей стерильной ватой на корнцанге. Перед приемом родов наружные половые органы и смежные области обмывают в указанном порядке теплой кипяченой водой, обсушивают стерильной ватой, взятой корнцангом, протирают спиртом и смазывают 5%, йодной настойкой. На роженицу надевают стерильное белье, на ноги — стерильные матерчатые чулки, под роженицу подстилают стерильную простыню. Личная гигиена медицинских работников родильных домов. Очень важно, чтобы врачи и аку е шерки небыли носителями патогенных микробов, способных вызывать послеродовы заболевания женщин. Не допускаются к роженицам врачи, акушерки и санитарки, больные гриппом, ангиной, гнойничковыми и другими заболеваниями, соприкасавшиеся с инфекционными больными, гнойными ранами и другими источниками инфекции. Медицинские рабою тники, обслуживающие рожениц и новорожденных, систематически осматриваются с цель выявления носительства возбудителей инфекции у них периодически исследуют микрофлору рук, полости зева и носа. Носители патогенных микробов к работе в родильной комнате и детских палатах не допускаются дополучения благоприятных результатов санации. Перед началом работы в родильном доме медицинские работники принимают душ, меняют белье, надевают платье из легко моющегося материала, чистый халат и колпак косынку. Для работающих в родильной комнате и палате новорожденных обязательно ношение маски, закрывающей рот и нос. Правильное ношение маски предупреждает передачу инфекции капе й. льным путем микробы, выделяющиеся из полости рта и носа, задерживаются маско Маски шьют из плотного белого материала или из 3 — 4 слоев марли. Маска быстро заселяется микробами, ее меняют в течение рабочего дня каждые 4 ч. Загрязненные маски складывают в специальную посуду, стирают и стерилизуют в автоклаве. 98 Санитарный режим родильного дома. Помещение родильного дома должно содержаться в образцовой чистоте. Не реже одного раза в год производится ремонт. Все палаты, коридоры, санузлы и другие подсобные помещения подвергают влажной уборке и проветриванию не реже 2 разв день. Систематически производится бактериологическое исследование воздуха родильной комнаты и палаты новорожденных. Родильная комната, предродовая, палаты для родильниц и детей каждые 7 — 8 дней подвергают тщательной санитарной обработке. Палаты родильниц и новорожденных по очереди освобождают, в течение суток проветривают затем окна, полы и стены, покрытые масляной краской, тумбочки, кровати моют с мылом и протирают дезинфицирующим раствором. На кровати кладут матрацы, предварител о обработанные в дезинфекционной ьн камере, чистые белье и одеяла. Стены, всю мебель облучают бактерицидной лампой, что способствует обеззараживанию предметов, соприкасающихся с роженицами, родильницами, новорожденными. Родильную кровать покрывают клеенкой, которую после каждой роженицы моют и обезвреживают дезинфицирующим раствором. Вовремя родов кровать застилают стерильным бельем. После выписки родильницы кровать, матрац, подушку и одеяло сдают в дезинфекционную камеру, а в случае ее отсутствия проветривают в течение 12 — 24 ч. При лихорадочном течении послеродового периода матрац, подушку и одеяло родильницы также подвергают дезинфекционной обработке. Клеенку, покрывающу матрац, моют теплой водой с мылом, а атем обрабатывают юз дезинфицирующим раствором. Использованные постельное и нательное белье, полотенца и салфетки собирают в особые ящики, которые находятся в специальной бельевой, и по возможности быстрее сдают в ю. Белье родильного дома стирают отдельно от белья других прачечну лечебных учреждений, что очень важно в отношении профилактики инфекции. Чистое белье хранят в специальных шкафах, стерильное — в специальных коробках (барабаны. Постельное и нательное белье родильниц меняют часто, по мере загрязнения, подкладные пеленки — не реже 2 разв день, а подстилаемые под них клеенки меняют и моют 2 — 3 раза вдень. Запасные клеенки моют щеткой теплой водой с мылом, ополаскивают, обмывают дезинфицирующим раствором и хранят до употребления в стерильном мешке. Стерилизация суден имеет важное значение для профилактики послеродовых заболеваний. Каждая роженица и родильница пользуется индивидуальным простерилизованным судном. Судна моют водой, кипятят в специальном баке в течение 10—15 мини хранят в чистом бачке или стерильном мешке. Судна, находящиеся в употреблении, каждый размоют проточной водой, ополаскивают дезинфицирующим раствором (хлорамин, лизоформ) и помещают на подставку, находящуюся под кроватью. Уход за родильницами осуществляют с соблюдением правил предупреждения заноса инфекции в половые пути. В послеродовом периоде женщины должны часто мыть руки, принимать душ перед кормлением детей рекомендуется надевать маску. Важную оль в профилактике послеродовых осложнений играет своевременная р изоляция заболевших родильниц. Всех родильниц с признаками мастита, эндометрита, послеродовыми язвами на промежности, гнойничковыми заболеваниями кожи, другими инфекционными процессами (ангина, грипп, пиелонефрит и др) переводят во второе акушерское отделение, а в небольших родильных домах — в отдельную палату. Родственников рожениц и родильниц в родильный домне допускают, что важно для предупреждения заноса инфекции извне. Необходимо разъяснить родильницам значение правил асептики и антисептики для правильного течения послеродового периода, здоровья ребенка. 99 Глава ЖЕНСКИЙ ТАЗ Костный таз представляет собой прочное вм нов, естилище для внутренних половых орга прямой кишки, мочевого пузыря и окружающих овой их тканей. Таз женщины образует род канал, по которому продвигается рождающийся плод. Отличия женского таза от мужского начинаю ыявляться в период полового созревания и т в становятся отчетливыми в зрелом возрасте. Кости женского таза более тонкие, гладкие и менее массивные, чем кости мужского таза женский таз ец у ниже, шире и больше в объеме. Крест женщин шире и не так сильно вогнут, как у муж ступает чин крестцовый мысу женщин вы вперед меньше, чему мужчин симфиз женского тазу таза короче и шире. Вход в малый женщин обширнее, форма входа поперечно-овальн ; ая, с выемкой в области крестцового мыса вход в мужской таз напоминает карточное серд ыса. це в связи с более резким выступом м Полость малого таза у женщины обширнее, посв дру, оим очертаниям приближается к цилин изогнутому кпереди; полость мужского таза мен изу. ьше, она воронкообразно сужается кн Выход женского лаза шире, так как расстояние меж выйду седалищными буграми больше, лобко угол шире (90— 100°), чему мужчин (70 — ем в а копчик выдается кпереди меньше, ч мужском тазу. Таким образом, женский таз более чем объемист и широк, но менее глубок, мужской. Эти особенности имеют важнейшее значение для процесса родов. Развитие таза может быть нарушено при н ого еблагоприятных условиях внутриутробн развития, связанных с заболеваниями, неправил ми в ьным питанием и другими нарушения организме матери. К задержке развития таза щие могут привести тяжелые истощаю заболевания евания. В , неблагоприятные условия жизни в ив период полового созр детстве п ться до одобных случаях черты, свойственные детскому и юношескому тазу, могут сохраня половой зрелости женщины. Кости таза. Таз состоит из четырех костей двух тазовых, крестца и копчика. Тазовая (безымянная) кость) до 16—18 лет состоит из трех к ния остей, соединенных хрящами подвздошной, седалищной илобковой. После окостене хрящи срастаются между собой, образуя безымянную кость (рис. 65). Подвздошная кость) имеет две части тело и крыло. Тело составляет короткой ую, утолщенную часть подвздошной кости оно участвует в образовании вертлужн впадины. Крыло подвздошной кости представляет довольно широкую пластинку с вогнутой внутренней и выпуклой наружной поверхностью. Наиболее утолщенный свободный верхний край вы- крыла образует гребень подвздошной кости (crista iliaca). Спереди гребень начинается ступом — передневерхней подвздошной остью (spina iliaca anterior superior), ниже располагается второй выступ — передненижняя ость) Под передненижней остью, на месте соединения с ло овой костью имеется третье возвышение бк — подвздошно-лобковое (eminentia iliopubica). Гребень подвздошной кости сзади заканчивается задневерхней подвздошной остью (spina iliaca posterior), ниже которой располагается второй выступ — задненижняя подвздошная ость (spina iliaca posterior inferior). Под задненижней остью находится большая седалищная вырезка (incisura ischiadi-са major). На внутренней поверхности подвздошной кости, в области перехода крыл в тело, располагается гребневидный выступ, который называется дуго- |