Акушерство(1998). В. И. БодяжинаК. Н. ЖмакинА. П. Кирющенков
 Скачать 13.65 Mb.
|
|
II пальцами левой руки раздвигают большие и малые половые губы и и осматривают половую щель, вход во влагалище, клитор, наружное отверстие уретры, промежность. Затем осторожно вводят во влагалище II и III пальцы правой руки (I палец отведен кверху, IV и V прижаты к ладони) (рис. 58). Исследование производят в определенном порядке. Определяют ширину просвета и растяжимость стенок влагалища, выявляют, нет ли рубцов, опухолей, перегородок и других патологических изменений. Находят шейку матки и определяют ее форму, величину, консистенцию, степень зрелости (укорочение, размягчение, расположение по проводной оси таза, проходимость зева для пальца при исследовании рожениц определяют степень сглаженности шейки сохранена, укорочена, сглажена. Исследуют состояние наружного отверстия шейки матки (форма круглая или щелевидная, закрыто или открыто. У рожениц определяют состояние краев зева (мягкие или ригидные, толстые или тонкие) и степень его раскрытия. В зев вводят кончик одного или обоих пальцев и выясняют, раскрыт он на несколько сантиметров или раскрытие полное. Степень раскрытия зева точнее определять в сантиметрах вычисление приблизительное с учетом толщины пальца исследующего (один палец 1,5 — 2 см. Предложены специальные инструменты для точности измерения степени раскрытия шейки матки, но они не нашли широкого применения. Раскрытие на 1 0 — 1 2 см считается полным. У рожениц при влагалищном исследовании выясняют состояние плодного пузыря цел, степень напряжения, нарушен. Определяют предлежащую часть (ягодицы, головка, ножки, где она находится (над входом в малый таз, во входе малым или большим сегментом, в полости, в выходе таза , опознавательные пункты на ней (на головке — швы, роднички, на тазовом конце — крестец и др по их расположению судят о механизме родов. 6. ки матки, зева, Получив полное представление о состоянии влагалища, шей плодног ют внутреннюю поверхность крестца, о пузыря и предлежащей части, ощупыва симфиза и боковых стенок таза. Ощупывание таза позволяет выявить деформацию его костей костные выст пы, уплощение крестца, неподвижно ть крестцово-копчикового соединения и ус др) и судить об емкости таза. В конце исследования измеряют диагональную конъюгату. Влагалищное исследование в конце беременности ив родах относится к самым надежным методам диагностики в акушерстве. В связи стем, что влагалищное исследование (особенно повторное) небезопасно в отношении занесения микробов в родовые пути, предложены так называемые заменяющие методы, которые особенно широко использовались до внедрения в практику современных антибактериальных препаратов. Метод Пискачека. Он дает некоторое представление о продвижении головки вовремя родов. II и III пальцы обертывают стерильной марлей, кончики их располагают по боковому краю правой большой половой губы и производят давление вглубь, параллельно влагалищной трубке, до встречи с головкой плода. Пальцы достигают головку в том случае, если она находится в полости или выходе таза. Головка, стоящая малым сегментом во входе, при использовании данного метода не достигается. Выполняя прием Пискачека, необходимо тщательно следить затем, чтобы пальцы не проникали в просвет влагалища. Прием Гентера. Вытянутые пальцы правой руки (в перчатке) располагают через стерильную марлю циркулярно вокруг ануса так, чтобы I палец упирался в промежность, а IV — ме а жду нусом и копчиком. Вне схватки производят медленное давление вглубь навстречу опускающейся головке. Если головка находится в выходе или узкой части полости малого таза, она определяется легко, если в широкой части — с трудом. Ректальное исследование. При ректальном исследовании можно получить представление о степени сглаживания шейки и раскрытия зева, состоянии плодного пузыря (если он цели напряжен, предлежащей части и опознавательных пунктах, а также об отношении головки (или ягодиц) к той или иной плоскости таза. Исследование производят в перчатках. Смазанный вазелином II палец вводят впрямую кишку и ощупывают шейку, предлежащую часть, опознавательные пункты, стенки таза. Отрицательной стороной ректального исследования является подведение стенки влагалища к шейке матки, что ведет к внедрению флоры влагалища в раскрытый зев. Рентгенологическое исследование. Методом рентгенографии можно определить положение и членорасположение плода (рис. 59), наличие многоплодия, особенности строения таза его размеры. Однако к рентгенографии при- и Рис. 59. Рентгенологическое исследование плода. а - головное предлежание б — тазовое предлежание в — поперечное положение г — двойня, головное предлежание обоих плодов. бегают только в тех случаях, когда при обычных методах исследования (пальпация, аускультация, влагалищное исследование и др) не получают убедительных данных для точного диагноза. Это связано с высокой чувствительностью плода к ионизирующей радиации, особенно в ранних стадиях развития. В последние месяцы беременности ив конце ее чувствительность плода к рентгеновским лучам несколько снижается, но остается выше, чему взрослых. Поэтому в конце беременности ив родах допустимо однократное исследование с диагностической целью. Фонокардиография и электрокардиография. При выслушивании сердцебиения плода стетоскопом не всегда удается выявить ранние признаки нарушения его сердечной деятельности. Кроме того, аускультация сердечных тонов плода осуществима во второй половине беременности. Поэтому используют методы объективной регистрации сердечной деятельности плода, основанные на 81 Рис. 60. Сердечная деятельность плода в конце нормальной беременности. а- ЭКГ матери б - ФКГ плода в — ЭКГ плода. достижениях электронной техники. К таким методам относятся фонокардиография и электрокардиография плода, осуществляемые при помощи специальной аппаратуры. Фонокардиография (регистрация звуковых явлений, вызванных деятельностью сердца) позволяет выявить низкие частоты колебаний, исходящие от сердца плода, которые не улавливаются при аускультации. ФКГ точно отражает режим сердечной деятельности (учащение, урежение, аритмия и др, в частности ранние признаки асфиксии, которые аускультацией не выявляются. Электрокардиография позволяет регистрировать сердечную деятельность плода с 14—16 нед беременности, когда аускультация и фонокардиография не дают необходимой информации. Этот метод можно использовать для диагностики беременности ранних сроков, многоплодной беременности, распознавания предлежащей части, жизни и смерти плода. Особенно ценна электрокардиография для диагностики ранних признаков нарушения сердечной деятельности плода, возникающих при асфиксии и заболеваниях плода (рис. 60). Существуют следующие методы электрокардиографии плода 1) непрямой — ЭКГ снимается через брюшную стенку матери 2) комбинированный — один электрод вводят во влагалище, впрямую кишку или в матку, другой располагают набрюшной стенке 3) прямой — электроды фиксируются на головке плода. Для тщательного изучения сердечной деятельности плода электрокардиографию и фонокардиографию применяют одновременно. Ультразвуковое исследование. Применение специальных ультразвуковых аппаратов позволяет установить наличие сердечной деятельности плода в ранние сроки (8—10 нед, а в более поздние сроки — определить размеры головки плода и таза матери, положение плода (рис. 61), место прикрепления плаценты, выявить многоводие, двойню, пузырный заноси другую патологию. Амниоскопия. Сущность метода состоит в осмотре оболочек и околоплодных вод, которые видны через неповрежденные оболочки (амнион и гладкий хорион, прилегающие к внутреннему зеву. Амниоскопию производят в поздние сроки беременности, когда в шеечный канал можно ввести амниоскоп без всяких затруднений. Амниоскоп — специальный инструмент, снабженный осветительным прибором, при помощи которого изучается состояние нижнего полюса плодного пузыря, содержащего часть околоплодных вод (рис. 62). При нормально протекающей 2 8 Рис. 61. Ультразвуковое исследование. а — беременность 38 нед, головное предлежание, плацента на передней стенке матки б — беременность 36 нед, тазовое предлежание. беременности воды прозрачны или слегка м тноватые (молочные) вследствие примеси у сыровидной смазки, эпидермиса пушковых волос. Если воды зеленоватого цвета (примесь мекония, это указывает на асфиксию, перенесенную ранее или возникшую незадолго до исследования. При иммунологической несовместимости по резус-фактору и выраженной гемолитической болезни плода воды нередко окрашены в желтый цвет. Амниоскопия позволяет также уточнить наличие, многоводия, преждевременное излитие околоплодных води выявить изменения, возникающие при внутриутробной гибели плода. Амниоскопию применяют по показаниям (подозрение на асфиксию, гемолитическую болезнь, маловодие, переношенность и др. По показаниям производят амниоцентез, исследование крови плода вовремя родов, определение расположения плаценты при помощи индикаторных доз изотопов. Амниоцентез. Прокол оболочек плодного пузыря и извлечение вод для исследования производят по строгим показаниям (подозрение на тяжелую фор- 83 Рис. 62. Амниоскопия. му гемолитической болезни. Тщательное биохимическое и морфологическое исследование вод позволяет уточнить клинический диагноз и состояние плода. О состоянии плода можно судить по содержанию вводах эстриола (снижение его указывает на нарушение важных ф нкций у плода), показателям кислотноосновного состояния вод, содержанию в них креатинина, глюкозы, белка (альфа-фетопротеинов) и других составных частей. Генетическое исследование клеточного состава вод позволяет определить пол плода (по содержанию полового хроматина, наличие хромосомных аберраций. Спектрофотометрическим методом определяют уровень билирубина вводах, что позволяет судить о тяжести гемолитической болезни плода. При патологических родах в некоторых случаях возникает необходимость исследования крови плода для выявления степени кислородного голодания, ацидоза и других нарушений. Кровь (в минимальных количествах) получают специальным инструментом из предлежащей части рождающегося плода. Определяют показатели кислотно-основного состояния. В соответствии с полученными данными исследования крови решают вопрос о проведении необходимых мероприятий (ингаляция кислорода, введение щелочей и др. Метод исследования плаценты. Введение в организм беременной индикаторных доз изотопов в повседневной практике не применяется. Для изучения функции плаценты определяют содержание продуцируемых ею гормонов в крови или их экскрецию с мочой. Практикуется определение хорионического гонадотропина, прогестерона (в крови, прегнандиола (в моче, эстриола и других гормонов. Электрогистерография и механогистерография. С помощью этих исследований изучается характер сократительной деятельности матки. Для этой цели используют специальную аппаратуру. Радиотелеметрия. Данный метод дает возможность получения информации о внутриматочном давлении с помощью миниатюрного радиопередатчика (радиокапсулы), введенного внутриматочно (экстраовулярно) или же при излитии околоплодных вод за предлежащую часть плода. Прибор, воспринимающий, преобразующий и регистрирующий сигналы с радиокапсулы, находится на расстоянии нескольких метров от роженицы и непосредственной связи с радиокапсулой не имеет, поскольку сигналы улавливаются через антенну. Запись внутриматочного давления, отражающая интенсивность схваток и потуг, может продолжаться вплоть до окончания второго периода родов, когда вместе с плодом рождается и радиокапсула. Термография. В некоторых учреждениях используют термографию, которая позволяет уточнить место прикрепления плаценты, установить перенашивание беременности, наличие двойни и др. Суть метода состоит в том, что с помощью специальной оптики регистрируется тепловое излучение организма. По результатам тепловидения можно судить о ряде физиологических и патологических процессов. Определение срока беременности и дородового отпуска. Беременные женщины в нашей стране пользуются многими льготами. Законодательством 84 СССР беременным работницам, колхозницами служащим предоставляется отпуск по беременности иродам продолжительностью 112 дней (56 дней до родов и 56 дней после них. В случае патологических родов или рождения двух и более детей отпуск после родов увеличивается до 70 дней. К патологическим относятся роды, которым предшествовали нефропатия, преэклампсия и эклампсия роды, сопровождающиеся акушерскими операциями кесарево сечение, наложение щипцов, повороти экстракция плода и др роды, осложненные значительным кровотечением, разрывами матки, разрывами шейки матки и промежности III степени, осложнившиеся послеродовыми заболеваниями (тяжелый эндометрит, параметрит, флебиты и др. Отпуск после родов продолжительностью 70 д ей предоставляется такж не родильницам с органическими заболеваниями сердца и сосудов, печени, почек, легких, желез внутренней секреции и других органов. С момента установления беременности женщины не допускаются к работе, связанной с неблагоприятными условиями труд , к работе в ночное время. Беременные работницы аи служащие с IV месяца беременности не привлекаются к сверхурочной работе. При переводе беременной на облегченную работу зане работная плата й сохраняется за из расчета последних 6 мес. Предос беременности и развитию тавляемые льготы способствуют правильному течению плода в благ виях. Полное использование беременными всех указанных льгот оприятных усло зависит нно ьн сроков беременности в медицинских от своевреме го и правил ого определения учрежд жн о срока родов, но и для ениях. Это ва о нетольк в отношении выяснения своевр одов еменного предоставления дорого отпуска. Определение срока беременности представляет собой сложную задачу, потому что трудно определить время овуляции и оплодотворения беременные не всегда помнят срок последней менструации и о движени а. Увеличение матки иногда превышает начал я плод (многоводие, й плод ойня) или от ипотрофия плода, маловодие) от средних крупны, дв стает (г размеров в с ствующи оки беремен Несмотря на встречающиеся затруднения, оответ е ср ности. срок береме и время предоставления дородового отпуска определяются обычно нности правильно. Для более точной диагностики срока беременности иродов необходимо в самые ранние сроки беременности брать женщину на учет и исследовать ее 1 — 2 раза в месяца учитывать данные анамнеза и всю совокупность данных объективного обследования беременной. Для определения срока беременности иродов имеют значение сведения из анамнеза о времени последней менструации и первого шевеления плода. О сроке беременности можно судить на основании учета времени, прошедшего с первого дня последней менструации до момента, когда определяется срок. этой целью определяют срок овуляции, с ко С торым обычно совпадает начало беременности. Чтобы определить это время, врачу необходимо иметь сведения о дне ожидавшейся, ноне наступившей менструации. От первого дня ожидавшейся (не наступившей) менструации отсчитывают назад 14—16 дней и таким образом определяют возможное время овуляции. При определении срока беременности иродов учитывают время первого шевеления плода, которое ощущается первородящими с й недели, тес середины беременности, повторнородящими — примерно на 2 нед раньше. Первое шевеление плода - признак субъективный и значительно менее важный, чем дата последней менструации. Женщина нередко забывает срок первого шевеления плода или ошибочно определяет эту дату, приняв за движения плода перистальтику кишечника. Время шевеления плода учитывается только как вспомогательный признак. 85 Риc. 63. Высота ные сроки беременности. стояния дна матки враз Для ускорения подсчета срока беременности по менструации, овуляции и первому движению плода имеются специальные акушерские календари и линейки. Для распознания срока беременности и выяснения даты родов большое значение имеют данные объективного обследования определение величины матки, объема живота, 7 приблизительной длины плода и размеров головки. Впервые месяцы срок беременности устанавливается по величине матки, определяемой при влагалищном исследовании. После III месяца беременности определяют высоту стояния дна матки, позднее измеряют объем живота и выясняют размеры плода. Величина матки и высота стояния ее дна в различные сроки беременности. В конце акушерского месяца беременности нед) величина матки достигает приблизительно размера куриного яйца. В этот срок определение беременности почти невозможно. В конце акушерского месяца беременности нед) величина матки приблизительно соответствует размерам гусиного яйца. В конце акушерского месяца беременности нед) размер матки достигает величины головки новорожденного, ее асимметрия исчезает, матка заполняет верхнюю часть полости таза, дно ее доходит до верхнего края лобковой дуги. Начиная см е с я ц а беременности дно матки прощупывается через брюшные стенки и о сроке беременности судят по высоте стояния дна матки (рис. 63). При этом следует помнить, что на высоту стояния дна матки могут влиять размер плода, избыточное количество околоплодных вод, двойня, неправильное положение плода и другие особенности течения беременности. Поэтому высота стояния матки при определении срока беременности учитывается в совокупности с другими признаками (последняя менструация, первое шевеление плода и др. В конце акушерского месяца нед) дно матки располагается на середине между лобком и пупком (на четыре поперечных пальца выше симфиза. В конце акушерского месяца нед) дно матки на два поперечных пальца ниже пупка заметно выпячивание брюшной стенки. В конце акушерского месяца нед) дно матки находится на уровне пупка. В конце акушерского месяца нед) дно матки определяется на 2 — 3 пальца выше пупка. В конце акушерского месяца (32 нед) дно матки стоит посередине между пупком и мечевидным отростком. Пупок начинает сглаживаться. Окружность живота на уровне пупка 80 — 85 см. В конце акушерского месяца нед) дно матки поднимается до мечевидного отростка и реберных дуг — это наивысший уровень стояния дна беременной матки. Окружность живота — 90 см. Пупок сглажен. 86 В конце акушерского месяца нед) дно матки опускается до уровня, на котором оно находилось в конце VIII месяца, те. до середины расстояния между пупком и мечевидным отростком. Пупок выпячивается. Окружность живота 95 — 98 см, головка плода опускается, у первобеременных прижимается ко входу в таз или стоит малым сегментом во входе в таз. При одинаковом уровне стояния дна матки VIII и X месяцы беременности отличаются по окружности живота (на VIII месяце окружность живота 80 — 85 см, на X месяце —95 —98 см, по положению головки (на VIII месяце — высоко над входом в таз, баллотирует, на X месяце — опущена, у первобеременных фиксирована во входе в таз, по состоянию пупка (на VIII месяце — сглаживание, на X месяце — выпячивание. В конце X месяца беременности отмечают, что живот опустился, стало легче дышать. Для распознавания срока беременности известное значение имеют изме ение высоты с р тояния матки над лобком и объем живота. Высоту стояния дна матки над лобком измеряют санти выпрямлены мочевой пузырь метровой лентой или тазомером. Женщина лежит на спине, ноги перед физа и исследованием нужно опорожнить. Измеряют расстояние между верхним краем сим наиболее выдающейся точкой дна матки. При измерении сантиметровой лентой получаются следующие величины (табл. 3). Таблица Высота стояния дна матки в зависимости от срока беременности Срок беременности, мес Высота стояния дна матки над лобком, см Срок беременности, мес Высота стояния дна матки над лобком, см IV V V I VII 6-7 12-13 20-24 24-28 VIII IX X 28-30 32-34 28-32 Как видно из приведенных в табл. 3 данных, высота стояния дна матки при одном и том ж у е сроке беременности у разных женщин варьирует в пределах 2 — 4 см, поэтом указанные сведения при определении срока беременности имеют относительное значение. Во второй половине беременности измеряют окружность живота сантиметровой лентой, которую спереди накладывают на уровень пупка, а сзади — на середину поясничной области. При измерении длины плода выясняют дополнительные данные для определения срока беременности. Точное измерение плода затруднительно и получаемые при этом сведения имеют только ориентировочный характер. Измерения производят с помощью обычного тазом ез ера. Женщина лежит на спине мочевой пузырь должен быть опорожнен. Ощупав чер брюшную стенку части плода, одну пуговку тазомера устанавливают на нижний полюс головки, другую — на дно матки, где чаще всего находятся ягодицы плода (рис. 64). Устанет овлено, что расстояние от нижнего полюса головки до тазового конца составля половину длины плода (от темени до пяток. Поэтому величину, полученную при измерении расстояния от нижнего полюса головки до ягодиц, умножают на 2. Из полученного числа вычитают 3 — 5 см в зависимости от толщины брюшных стенок. Установив таким образом длину |