Акушерство(1998). В. И. БодяжинаК. Н. ЖмакинА. П. Кирющенков
 Скачать 13.65 Mb.
|
|
87 плода, делят это число на 5 и получают срок беременности. Рис. 64. Измерение длины плода. Измерение головки плода дает вспомогательные числа для уточнения поздних сроков беременности. Женщина лежит на спине. По возможности тщательно ощупывают головку плода пуговки : тазомера устанавливают на самых выдающихся ее пунктах, которые обычно соответствуют области затылка и лба. Лобно-затылочный размер головки плода в конце VIII месяца беременности (32 нед) в среднем равен 9,5 см, в конце IX месяца (35 — 36 нед) — 11 см. Определение срока дородового отпуска. Установление срока беременности приобретает особое значение при определении срока дородового отпуска работницам, служащими колхозницам. Оно производится на основании учета всех данных анамнеза и объективного исследования. Учитываются сроки последней менструации и первого шевеления плода, а также данные исследования при предыдущих посещениях беременной женской консультации. Для определения срока дородового отпуска особенно важное значение имеет первая явка беременной в женскую консультацию вскоре после прекращен я менструаций и установление беременности в и ранние сроки. Данные исследовани матки разных женщин при одном том же сроке беременности я у и неодинаковы, что зависит от величины и положения плода, количества стояния предлежащей части и т. д. У большинства околоплодных вод, высоты женщи и дно матки находится на середине между пупком и н при недельной беременност мечеви о выше этого уровня. Высота стояния дна матки над дным отростком или нескольк уровнем метровой лентой составляет 28 — 30 см. Головка у лобка при измерении санти первобеременных прижата к тазу, у повторнобеременных — подвижна лобно-затылочный размер в среднем составляет 9,5—10 см окружность живота — 85 —90 см. Разработана схема определения недельной беременности с учетом типа конституции беременных (табл. 4). Более информативны результаты ультразвуковой фотометрии. В срок беременности 32 нед бипариетальный размер головки плода в среднем 8 см (4,5 — 8,5), диаметр грудной клетки — 8,2 см (7,5—9 см, живота 8,4 (7,8-9,3). При 36- недельной беременности начинается сглаживание пупка. При тазовых предлежаниях дно матки 2 е стоит на — 3 см выш , чем при головном. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ БЕРЕМЕННОСТИ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДАТЫ РОДОВ Определение истинной продолжительности беременности затруднительно в связи стем, что сложно установить точный срок овуляции, времени передвижения сперматозоидов и оплодотворения. Поэтому данные о продолжительности беременности разноречивы. Описаны случаи рождения зрелых детей при беременности, продолжавшейся 230 — 240 дней наряду с этим встречались случаи весьма значительного удлинения срока беременности (переношенная беременность, запоздалые роды известны наблюдения, когда беременность продолжалась свыше 300 дней (310 — 320 дней и более. Однако в большинстве случаев беременность продолжается 10 акушерских (лунных по 28 дней) месяцев, или 280 дней, если исчислять ее начало от первого дня последней менструации. Для определения срока родов к первому дню последней менструации прибавляю 280 т дней, те акушерских, или 9 кал ндарных, месяцев. Обычно расче срока родов е т производится проще от даты первого дня последней менструации отсчитывают назад 3 календарных месяца и прибавляют 7 дней. Например, если последняя менструация началась 2 октября, то, отсчитав назад 3 мес (2 сентября, 2 августа и 2 июля) и прибавив 7 дней, определяют ожидаемую дату родов — 9 июля если последняя менструация началась 20 мая, то предполагаемый срок родов 27 февраля и т. д. Можно вычислить предполагаемый срок родов по овуляции от первого дня ожидавшейся, ноне наступившей менструации отсчитывают назад 14—16 дней и к найденной дате прибавляют 273 — 274 дня. При определении срока родов учитывают также время первого шевеления плода. К дате первого шевеления прибавляют 5 акушерских месяцев у первобеременных, 51/2 акушерских месяцев у повторнобеременных и получают предполагаемый срок родов. Однако следует помнить, что этот признак имеет лишь вспомогательное значение. Определить срок родов помогают данные объективного исследования измерение длины и размеров головки плода, окружности живота беременной, высоты стояния дна матки, степень ее возбудимости (при пальпации, введении малых доз окситоцина и других раздражениях матка сильно сокращается. 89 ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЖИЗНИ И СМЕРТИ ПЛОДА В иб в акушерской практике иногда приходится решать вопрос о том, жив ли плодили он пог связи с заболеваниями матери или осложнениями беременности. Впервые месяцы беременности вопрос о жизни плода обычно решается путем наблюдения за р олжает остом матки. Если величина матки соответствует сроку беременности и прод у егают к величиваться, это свидетельствует, что плод живи развивается. При необходимости прибила (при сследо дн ванию ультразвуком, опре еляют экскрецию хорионического го адотропина и эстрио мертвом плоде низкие цифры. Во второй половине беременности заключение о жизни и смерти плода обычно основывается н в жизни а данных выслушивания сердечных тонов плода и определения его движений. Сомнение плодах тонов чаще всего возникает в тех случаях, когда исследующий не прослушивает сердечны п шить с лода или беременная не ощущает его движений. При наличии указанных признаков спе з т быть аключением о гибели плода не следует. Выслушивание сердечных тонов плода може з оводии, заднем виде, неправильных положениях плода, выраженном атруднено при мног подкожном жировом слое брюшной стенки. Если ранее ясно определявшиеся сердечные тоны и движения плода прекратились, можно к дуется онстатировать его смерть. Однако окончательное заключение о гибели плода рекомен в ащения ыносить после повторного обследования беременной. В случае гибели плода, кроме прекр с объем ердцебиения и движений его, отмечается остановка роста беременной матки. Впоследствии е ущения го уменьшается в связи со всасыванием околоплодных вод. У беременной появляются ощ т новятся яжести в животе, дурной вкус во рту, недомогание, познабливание. Молочные железы ста мягче. Для выявления состояния плода (живили мертв) все чаще применяют фоно- или э плексы), лектрокардиографию. В случае смерти плода на ЭКГ отсутствуют зубцы (сердечные ком пр ю также оисхождение которых связано с сердечной деятельность плода. Используются ультразвуковые методы диагностики. Распознаванию смерти плода может помочь рентгенография, при которой выявляются п разный осмертные изменения в скелете плода (смещение костей черепа, зияние их швов, углооб изгиб позвоночника и др. ПРИЗНАКИ БЫВШИХ РОДОВ Определение признаков бывших родов имеет известное клиническое и судебно-медицинское з ы. начение. Этот вопрос решается на основании опроса и объективного исследования женщин Изменения в организме женщины, связанные с беременностью иродовым актом, исчезают в ранее скоре после родов. Остаются только некоторые признаки, позволяющие определить перенес ы енн е беременности ироды. К признакам бывшей беременности иродов относятся старые (белесоватые) рубцы б й особенно бокие еременности; понижение тонуса брюшно стенки ( после повторных родов глу старые зрывов разрывы девственной плевы (carunculae murtiformes); рубцы в области бывших ра промежност чатость и и зияние половой щели более широкое влагалище и менее выраженная склад его стенок по сравнению с нерожавшими. Очень важными постоянным признаком является изменение формы наружного зева шеечного канала и наличие вокруг него старых рубцов. У неро- 9 0 жавших женщин наружное отверстие канала шейки матки округлое, у рожавших — имеет вид поперечно расположенной щели, которая нередко деформирована рубцами. Нередко на шейке матки имеются глубокие старые боковые разрывы. Глава ГИГИЕНИЧЕСКИЙ РЕЖИМ И ПИТАНИЕ БЕРЕМЕННЫХ Изменения, возникающие в организме женщины при нормальной беременности, являются физио о к логическими и представляют собой присп собление ее организма новым условиям существования, связанным с развитием плода. Беременность, как правило, благоприятно влияет на организм женщины, способствует его полному развитию и расцвету, а также излечению воспалительных заболеваний половых органов, возникших до зачатия. Все органы женщины вовремя беременности функционируют нормально, нос повышенной нагрузкой. Повышение физиологических функций организма беременной связано с возрастающими потребностями растущего плода. Будучи процессом физиологическим, беременность при правильном образ жизни е переносится легко. При неправильном питании, негигиеническом содержании тела, переутомлении и д ой нарушаются ив ругих неблагоприятных условиях внешней среды функции организма беременн связи с этим возникают различные осложнения. Поэтому беременная должна тщательно соблюдать правила гигиены, способствующие сохранению и укреплению ее здоровья, правильному развитию плода, нормальному течению родов и послеродового периода, подготовке организма женщины к кормлению ребенка грудью. Общий режим беременной. Если образ жизни женщины был правильным, беременность не требует внесения особых изменений в общий режим. При нормально протекающей беременности женщина выполняет обычную работу. Умеренный физический и умственный труд оказывает благоприятное влияние на ее организм. Работа способствует правильной деятельности нервной, сер- дечно-сосудистой, кроветворной, дыхательной и других систем организма беременной, улучшает обмен веществ. Бездействие, длительное лежание или сидение предрасполагают к ожирению, запорам, ослаблению мышечной системы и слабости родовых сил. Однако вовремя беременности с, подъема тяжестей и переутомления. Законодательством ледует избегать резких движений запрещены беременным ночная и сверхурочная работа, труд, связанный с подъемом и перемещением тяжестей, вибрацией, перегреванием и охлаждением организма, действием повреждающих химических веществ, источников радиации, влиянием электромагнитных полей, интенсивным шумом и другими факторами среды, оказывающими отрицательное воздействие на организм материи плода. Беременным запрещаются шитье на ножной машине, езда на велосипеде и других видах транспорта, вызывающих сотрясение тела, все виды утомляющего спорта, особенно сопровождающиеся прыжками и резкими движениями. В свободное от работы время беременная должна совершать прогулки, которые не вызывали бы у нее значительной усталости. Прогулки оказывают благотворное влияние на физическое и психическое состояние беременной продолжительное пребывание на свежем воздухе способствует усилению окислительных процессов, повышению обмена вещества также доставке необходимого количества кислорода плоду. 91 Существенное значение для нормального течения беременности имеет сон. Беременной нужно спать не менее 8 ч в сутки. Перед сном рекомендуется прогулка и проветривание комнаты, где спит беременная. Кровать ее должна быть удобной, постель — не слишком мягкой спать лучше на правом боку или на спине. Постельное белье нужно менять часто. Половые сношения вовремя беременности должны быть ограничены. Впервые мес беременности половая жизнь не рекомендуется, особенно если в анамнезе отмечались привычные выкидыши, а также первородящим. Возникающие при половых сношениях изменения возбудимости и кровенаполнения матки могут привести к выкидышу. Запрещаются половые сношения в последние месяцы беременности. Беременной запрещается употреблять алкогольные напитки и курить, так как никотин и алкоголь оказывают токсическое действие на ее организм и весьма отрицательно влияют на плод. Необходимо тщательно оберегать беременную от инфекционных заболеваний, которые представляют особую опасность для организма материи плода, от контакта, с больными гнойничковыми заболеваниями и с нагноительными процессами, особенно в конце беременности. Уход за телом. Вовремя беременности необходимо особенно тщательно следить за чистотой кожи, так как это способствует усилению кожного дых ния и выведению с а потом вредных для организма продуктов обмена веществ. Усиление выделительной функц е ии кожи облегчает работу поч к, которые вовремя еменности функционируют с бер большой нагрузкой. Кроме того, соблюдение чистоты кожи является профилактикой ряда инфекционных заболеваний. Вовремя беременности рекомендуется мыться под душем, избегая перегревания тела. Принимать ванны в последние месяцы беременности нежелательно, так как загрязненная вода, содержащая патогенные микроорганизмы, может проникнуть во влагалище. Здоровым беременным рекомендуются воздушные и солнечные ванны. Продолжительность воздушных ванн вначале 5 — 1 0 мина по мере закаливания организма — домин при температуре воздуха 20 — 22 С Воздушные ванны можно принимать в комнате или на открытом воздухе (летом) в местах, защищенных от ветра и солнца. Солнечные ванны назначают с учетом состояния нервной, сердечно- сосудистой и других систем продолжительность ванн регулируется врачом. В осенне- зимнее время вместо солнечных ванн применяют ультрафиолетовое облучение. В общем комплексе гигиенических мероприятий важное значение имеют водные процедуры (душ, обтирание, обмывание. Водные процедуры следует сочетать с гигиенической гимнастикой, солнечными и воздушными ваннами. Беременная дважды вдень должна обмывать наружные половые органы теплой водой с мылом. Гигиенические спринцевания вовремя беременности производить не следует. При наличии кольпита или цервицита проводится специальное лечение. Вовремя беременности необходимо тщательно следить за полостью рта и производить необходимую санацию. Подготовкам о л очных желез к их будущей функции. Раньше с целью предупреждения трещин сосков применяли обтирания их спиртом, раствором танина, жирами и другими веществами. Эти методы подготовки сосков оказались неэффективными. В настоящее время считают целесообразным ежедневное обмывание молочных желез и сосков комнатной водой с мылом и последующее обтирание полотенцем. Эти простые методы содействуют подготовке молочных желез к их будущей функции, предупреждают трещины и маститы. Если соски плоские или втянутые, следует делать 92 массаж чисто вымытыми руками. Сосок смазывают вазелином, осторожно захватывают II и I пальцами и оттягивают кнаружи это производят в течение 3 — 4 мин 2 — 3 раза вдень. Следует носить удобные бюстгальтеры, не стягивающие грудной клетки. В тоже время молочные железы должны быть приподняты, чтобы не возникали застойные явления. О нения дежда беременной. Одежда должна быть удобной и свободной нужно избегать стес г углые рудной клетки и живота, особенно во второй половине беременности. Стягивающие пояса, кр п в й у б ся. Во од язки, трико с тугой резинко на поясе и колен, тугие юстгальтеры носить запрещает время беременности особо важное значение имеет чистота одежды. Беременная должна носить удобную обувь без каблуков или на низком каблуке. Обувь на в ижних ысоких каблуках не рекомендуется, так как она усиливает напряжение мышц спины и н конечностей. Во второй половине беременности рекомендуется носить бандаж, особенно п евают овторнобеременным. Бандаж должен поддерживать живот снизу, ноне сдавливать его. Над б ствует андаж утром в лежачем положении, а на ночь снимают. Ношение бандажа препят ч т е от резмерному растяжению брюшной стенки и уменьшае чувство тяжести в пояснице, зависяще н тяжес тела апряжения спинных мышц вследствие перемещения центра ти при беременности. Питание беременной. Правильное питание беременной имеет исключительно важное значение для сохраненной ения ее здоровья и нормального развития плода. Нерациональное питание берем способствует возникновению у нее различных заболеваний и нарушает развитие плода. Режим питания беременных основывается на учете как физиологических изменений, совершающихся в этот период в организме женщины, таки необходимости доставки ее организму и плоду достаточного количества белков, углеводов, жиров, солей и витаминов. Впервой половине беременности особой диеты не требуется разрешается обычная пища, слов одержащая все основные питате ьные вещества. В пищевом рационе должно содержаться белк — о л 0 д итания 110 г, жиров коло 75 г, уг еводов 350 — 4 0 г энергетическая ценность про уктов п кДж (2500-2700 ккал. Во второй половине беременности происходит быстрый рост плода, усиливается ф одход. ункциональная нагрузка на органы беременной, поэтому к диете требуется более строгий п П - 100 г итание должно быть рациональным. Беременная должна получать 110 — 120 г белков, ж белки, иров, 400—500 углеводов в сутки (2800—3000 ккал. Из продуктов, содержащих полноценные следует предпочитать молочнокислые (кефир, простокваша, молоко (всего около 1 л, творог р день. екомендуются также яйца, сыр. Нежирные сорта мяса (100—120 г вдень, рыба (150 — 250 г в В а вне- о второй половине беременности часть мяса заменяют творогом мясо разрешается 3 — 4 разделю. В этот период ограничивают мясные супы и бульоны, яйца, сыр. Рекомендуются фрукты, ягоды, овощи, а также хлеб (лучше грубого помола как источник клетчатки и витаминов группы В. Жиры должны входить в рацион преимущественно в виде сливочного масла, сметаны и растительных масел (подсолнечное, соевое, кукурузное. Количество жидкости ограничивают дол в сутки (сюда входят чай, кисели, компоты, м кости (вместе с овощами и другими продуктами) разрешается дол в сутки. В олоко); всего жид последние недели беременности количество жидкости уменьшают дол в сутки. Поваренную соль также ограничивают, особенно во второй половине беременности (дог в сутки. 93 Вовремя беременности возрастает потребность в витаминах, которые необходимы для организма материи растущего плода. Недостаточное содержание витаминов в рационе вовремя беременности может вызвать нарушение развития плода, выкидыши, преждевременные роды, поэтому рекомендуется включать в рацион продукты, содержащие важнейшие для жизнедеятельности организма витамины. Витамин А называют витамином роста. Недостаток его в пище замедляет рост, понижает сопротивляемость организма, вызывает заболевание глаз (ксерофтальмия, куриная слепота, печени, кишеч ивочное ника. Хорошими источниками витамина А являются печень и почки, молоко, яйца, сл масло, рыбий жир, морковь, шпинат. Витамин участвует в регуляции обмена веществ, способствует правильному течению процессов обмена в нервной системе. Недостаток этого витамина ведет к тяжелому заболеванию нервной системы, атрофии мышц, параличу руки ног. Витамином В богаты пивные дрожжи, печень, почк , зерновые бобовые к льтуры. Содержится он также в черном хлебе. Сии у уточная потребность в витамине B 1 — 10—20 мг. Витамин В (рибофлавин) — фактор роста. При недостатке этого витамина происходит задержка роста, возникают заболевания глаз, кожи и слизистых оболочек. Витамин В содержится в большом количестве в дрожжах, печени, почках, мясе, яйцах, молочных продуктах. Суточная потребность в витамине В — 2 мг. Витамин РР (никотиновая кислота) входит в состав ферментных систем, участвует в обмене веществ. При недостатке этого витамина развивается пеллагра, характеризующаяся пораж болочек, ением центральной и периферической нервной системы, кожи и слизистых о нарушением функции кишечника. Витамина РР много в дрожжах, мясе, печени, зернах пшеницы. Суточная потребность в этом витамине — 15 мг. Витамин С (аскорбиновая кислота) участвует в окислительных процессах организма, активизирует внутриклеточные ферментные процессы. Этот витамин необходим для нормального течени о я беременности. Недостат к его ведет к развитию цинги, у беременных наступают выкидыш или преждевременные роды. Большое количество витамина С содержится в овощах, ягодах, плодах особенно много его в ягодах шиповника, смородине, незрелых орехах. Потребность в витамине С 50—1 должна 00 мг/сут. Вовремя беременности она значительно возрастает, поэтому беременная употреблять больше богатых витамином С продуктов. Зимой и весной рекомендуе ся назна т чать беременным готовые препараты витаминов С (драже, таблетки) или аскорбиновую кислоту по 0,3 г 2 — 3 раза вдень. Витамин Е очень важен для организма. При недостатке его нарушаются функции половых желез, овуляция и процесс оплодотворения при беременности гиповитаминоз Е приводит к гибели плода и выкидышу. Витамин Е содержится в зародышевой части пшеницы и кукурузы, яйцах, печени, соевом масле и некоторых животных тканях. Витамин (антирахитический) участвует в регуляции кальциевого и фосфорного обмена, предупреждает развитие рахита у плода. Витамином D богаты рыбий жир, мясо жирных рыб, амин D, печень, икра, сливочное масло. При недостатке пищевых веществ, содержащих вит беременной назначают рыбий жир (по 1 столовой ложке 1 — 2 раза вдень. Нередко у беременных наблюдается наклонность к запорам. В таких случаях целесообразно употребление свежих овощей, фруктов, черного хлеба, кислого молока. К клизмам прибегают только в том случае, если запоры не устраняются, несмотря на правильную диету. |