Акушерство(1998). В. И. БодяжинаК. Н. ЖмакинА. П. Кирющенков
 Скачать 13.65 Mb.
|
|
143 Рис. Выведение плечиков а — ручной прием при выведении переднего плечика родившуюся головку оттягивают кзади, переднее плечико подходит под лобковую дугу б — ручной прием при выведении заднего плечика головку поднимают кпереди, из-за промежности выкатывается заднее плечико. петлю пуповины осторожно натягивают и снимают с шеи через головку если же пуповину с головки снять не удается, ее перерезают между двумя зажимами. 3. Освобождение плечевого пояса. Родившаяся головка поворачивается лицом к правому или левому бедру матери (в зависимости отпозиции). Если наружный поворот головки задерживается, роженице предлагают потужиться вовремя потуги происходит внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плечики встают в прямой размер таза и прощупываются через вульварное кольцо. Прорезывание плечиков требует особенного внимания потому, что при этом происходит значительное растяжение мягких тканей и может наступить разрыв промежности. Вовремя прорезывания плечевого пояса самостоятельно прорезавшееся переднее плечико прижимают к лобковой дуге и после этого осторожно сводят промежность с заднего плечика. Если самостоятельное прорезывание плечевого пояса задерживается, разрешается следующий прием. Головку захватывают обеими руками таким образом, чтобы ладони легли на область ушей (концы пальцев не должны касаться шеи плода, потому что при этом возникает опасность сдавливания сосудов и нервов. Затем головку осторожно оттягивают книзу до тех пор, пока переднее плечико не подойдет под лобковую дугу (риса. После этого головку кверху и над промежностью выкатывается заднее плечико (рис. 105, б. Вывести заднее плечико можно и следующим приемом головку захватывают левой рукой и отводят кверху, правой рукой спускают с плечиков ткани промеж- Рис. 106. Второй прием освобождения заднего плечика. Рис. 107. Выведение туловища. ности (рис. 106). Если этими приемами вывести плечики не удается, вводят указательный палец со стороны спины в подмышечную впадину переднего плечика роженице предлагают потужиться ив это время подтягивают за плечико, пока оно не подойдет под лобковую дугу. Затем освобождают заднее плечико. 4. Рождение туловища. После рождения плечевого пояса обеими руками осторожно обхватывают грудную клетку плода (рис. 107) и направляют туловище кверху при этом рождение нижней части туловища происходит без затруднений. Вслед зарождением ребенка начинается последовый период, требующий особого наблюдения. Около роженицы неотлучно находится врач или акушерка. Тотчас после окончания периода изгнания приступают к первичной обработке (туалет) ребенка. Первичная обработка новорожденного Родившегося ребенка обтирают стерильной ватой или марлей. Стерильным баллончиком отсасывают слизь износа и рта ребенка и кладут его между согнутыми и разведенными ногами материна подогретую стерильную пеленку. Пуповина не должна быть натянутой. Осматривают ребенка и следят за его поведением. Тщательный осмотр необходим потому, что ребенок может родиться в состоянии апноэ или асфиксии (необходима немедленная помощь, с родовыми травмами или аномалиями развития. Доношенный здоровый ребенок сразу после рождения начинает дышать, издает громкий крик, активно двигает конечностями, нередко вскоре мочится. У недоношенного ребенка крик слабый, движения менее активные. Перед первичной обработкой новорожденного тщательно моют руки, протирают их спиртом и надевают стерильные перчатки носи рот закрывают стерильной маской. Обязательна профилактика офтальмобленнореи, так как не исключена возможность инфицирования глаз новорожденного при прохождении его через родовые пути. Поражение глаз гонококками ведет к тяжелым последствиям, включая слепоту. Предложенный в 1853 г. А. Ф. Матвеевым способ профилактики офтальмобленнореи раствором нитрата серебра является весьма надежными получил всеобщее признание. Внедрению этого метода в практику способствовал Креде, поэтому он известен также как метод Креде, или Матвеева — Креде. Для предупреждения офтальмобленнореи пользуются 2% раствором нитрата серебра (ляписа. Раствор хранят в склянке из темного стекла с притертой пробкой. Он должен быть свежим (меняться ежедневно, а надпись на этикетке — отчетливой. Для каждого новорожденного используют отдельную стерильную пипетку. В настоящее время для профилактики гонорейной бленнореи используется 30% раствор натриевой соли альбуцида (сульфацил-натрий). Профилактику производит акушерка после предварительной обработки рук антисептическим раствором и вытирания их стерильной марлевой салфеткой и шариком со спиртом. 145 10. Акушерство Сразу же после рождения ребенка и оказания ему необходимого пособия приступают к обработке глаз, для чего вначале протирают веки сухой стерильной ватой отдельным тампоном для каждого глаза от наружного угла к внутреннему. Затем слегка оттягивают нижнее веко и приподнимают верхнее, капают на слизис юту оболочку нижней переход дну каплю 30% раствора натриевой соли ной складки глаза о альбуцида. Промывания глаз после закапывания не производится. Раствор сульфацил-натрия готовится в аптеке и меняется ежедневно. Рекомендуется фасовка в. флаконах по 10 мл. Пипетки стерилизуют в автоклаве. Обработку пуповины у новорожденного ребенка осуществляют в два этапа. Перед приемом родов акушерка обрабатывает руки, как перед хирургической операцией одним из принятых методов. Первый этап обработки пуповины. После прекращения пульсации пуповины на нее накладывают два зажима, один на расстоянии 10 см от пупочного кольца, а второй на 2 см кнаружи от него. Участок пуповины, находившийся между зажимами, обрабатывают 5 % спиртовым раствором йода и пересекают его. Второй этап обработки пуповины. Отделенного от матери ребенка переносят на лотке на пеленальный стол, после чего акушерка вновь обрабатывает руки. Остаток пуповины протирают стерильной марлевой салфеткой, пуповину туго отжимают между указательными большим пальцами. Затем в специальные щипцы вкладывают стерильную металлическую скобку, пуповину вводят между браншами скобки так, чтобы нижний край ее был расположен на расстоянии 0,5 — 0,7 см от кожного края пупочного кольца. Щипцы со скобкой смыкают до их защелкивания. В настоящее время многие авторы рекомендуют производить клембирование (перевязку) пуповины сразу после первого вдоха новорожденного, не ожидая прекращения пульсации. Если у матери резус-отрицательная принадлежность крови, то новорожденному вместо скобки на остаток пуповины длиной 5 см накладывают стерильную шелковую лигатуру, чтобы в случае необходимости можно было провести заменное переливание крови через сосуды пуповины. Перевязка пуповины шелковой лигатурой практикуется во всех случаях, если отсутствуют скобки. На расстоянии 2,5 см кнаружи от места наложения лигатуры или скобки пуповину рассекают стерильными ножницами. Поверхность среза пуповины обрабатывают 5% спиртовым раствором йода. Остаток пуповины с наложенной на него скобкой остается открытыми уход за ним осуществляют без повязки. Если на остаток пуповины наложена шелковая лигатура, то культю завязывают стерильной марлевой салфеткой в виде колпачка. После обработки пуповины производят первичную обработку кожных покровов новорожденного. Стерильными ватными шариками, смоченными стерильным вазелиновым маслом, удаляют сыровидную смазку, а также остатки крови, слизи и околоплодных вод с лица, волосистой части головы, груди, живота, спины, конечностей. Очень бережно проводят первичную обработку недоношенных детей, перенесших асфиксию, с признаками нарушения мозгового кровообращения (снижение физиологических рефлексов, нерегулярное дыха ой ние, судороги и др, кефалгематом и другими родовыми травмами. Закончив туалет, новорожденного взвешивают, измеряют его рост (от макушки до пяток, размеры головки и плечиков, нар клеенки. На браслетах предварительно чернилами пишут фа- учки надевают браслеты из белой стерильной м После илию, имя и отчество матери, номер истории родов, пол ребенка, массу тела и рост, дату рождения. э на ребенка надевают стерильную те- 146 того плую распашонку, завертывают его в стерильную пеленку и одеяло, кладут в кроватку и оставляют нач под наблюдением акушерки. Затем ребенка переводят в палату новорожденных. ВЕДЕНИЕ РОДОВ В ПОСЛЕДОВОМ ПЕРИОДЕ В третьем периоде родов происходят отслойка плаценты и изгнание ее из половых путей. Уже упоминалось, что процесс отделения плаценты сопровождается небольшой кровопотерей, которая считается физиологической (до 300 мл. При нормальном течении последового периода состояние роженицы хорошее, схватки обычно не беспокоят. Пульс, учащенный в период изгнания, становится ритмичным, полным, тахикардия исчезает, артериальное давление нормализуется. Изменение самочувствия (вялость, головокружение, побледнение кожи и слизистых оболочек, учащение пульса, снижение артериального давления свидетельствуют обычно о кровопотере и требуют принятия срочных мер. Последовый период ведется выжидательно при внимательном и постоянном наблюдении за роженицей. Необходимо все время следить за общим состоянием женщины, окраской кожи и видимых слизистых оболочек, считать пульс, измерять артериальное давление, справляться о самочувствии (нет ли головокружения, звона в ушах и др. Необходимо учитывать количество крови, теряемой роженицей для этого под ее таз подкладывают специальное плоское эмалированное блюдо или прокипяченное судно. Однако количество крови, излившейся наружу, не всегда свидетельствует об истинной кровопотере. В последовом периоде возможна значительная кровопотеря без наружного кровотечения вследствие скопления крови между плацентой и стенкой матки. Наблюдение за формой матки и высотой стояния ее дна позволяет судить об отслойке плаценты, а также предполагать возникновение позадиплацентарной гематомы. В последовом периоде надо следить за состоянием мочевого пузыря и не допускать его переполнения, так как оно тормозит последовые схватки, нарушает процесс отслойки и изгнания последа. Попытки ускорить процесс изгнания (массаж матки, потягивание за пуповину и т. д) нарушают физиологический процесс отслойки последа, изменяют ритм сокращений матки и могут быть причиной кровотечения. При хорошем состоянии роженицы, если нет кровотечения, надо ждать самостоятельной отслойки и рождения плаценты в течение 1 — IV2 ч. Активные меры для удаления ее требуются при кровопотере свыше 300 мл и ухудшении состояния женщины, а также при длительной задержке плаценты в матке (свыше 2 ч. В таких случаях послед удаляю наружными приемами или рукой, введенной в полость матки. Если отделившийся послед задерживается во влагалище, его удаляют наружными приемами, не выжидая указанный выше срок. Длительная задержка последа в матке или во влагалище приводит к утомлению роженицы, препятствует сокращениям матки, необходимым для закрытия просвета зияющих сосудов плацентарной площадки, а также способствует проникновению микроорганизмов в полость матки. Для ведения последового периода важно знать признаки, указывающие на то, что плацента отделилась от стенок матки и находится в ее нижнем отделе или во влагалище. Важнейшие признаки отделения плаценты следующие. 1. Изменение формы ивы соты стояния дна матки (признак Шредера). Непосредственно после рождения плода форма матки окру- 147 Рис. 108. Высота стояния и форма матки в послеродовом периоде. 1 — после рождения- после отделения плаценты 111 — посте рождения последа. глая, дно ее нахо п П ты дится на уровне упка. осле отделения плацен матка уплощается, становится более узкой, дно ее поднимается (над отслоившейся плацентой) выше пупка иногда до реберной дуги матка нередко отклоняется вправо (рис. 108). 2. Удлинение наружного отрезка пуповины. Отслоившаяся плацента опускается в нижний сегмент матки или во влагалище. В связи с этим лигатура, наложенная на пуповину у половой щели (вовремя перерезки), опускается на 10—1 см (признак Альфельда). Появление выпячивания над симфизом. Когда отделившаяся плацента опускается в тонкостенный нижний сегмент матки, передняя стенка этого сегмента вместе с брюшной стенкой приподнимается и образует выпячивание над симфизом. 4 . Позыв на потугу. Отделившаяся плацента опускается во влагалище, появляется (не всегда) позыв на потугу (признак Микулича). 5 . Удлинение пуповины при на тужи ван и и роженицы. Конец пуповины, выступающий из половой щели, удлиняется при натуживании. Если после потуг выступивший отрезок пуповины не втягивается, значит плацента отделилась, если же втягивается — не отделилась (признак Клейна). 6. Признак К юс т не р а — Ч укало в а . Если надавить ребром ладони на надлобковую область, пуповина при неотделившейся плаценте втягивается во влагалище при отделившейся плаценте пуповина не втягивается (рис. Однако об отделении плаценты обычно судят не по одному, а по совокупности описанных признаков. Наиболее надежными являются признаки Шредера, Альфельда, Кюстнера — Чукалова. При физиологическом течении последового периода отделившийся послед выделяется из половых путей самостоятельно, в большинстве случаев в тече- а б Рис. 109. Признак Кюстнера — Чукалова. а — плац делилась, пуповина не втягивается во влагалище. ента не отделилась, пуповина втягивается во влагалище 6 — плацента от Рис. 110. Выделение последа по методу Абуладзе. ние 1 /2 ч после рождения плода. Реже время выделения отслоившейся плаценты и оболочек составляет 1 / 2 — 1 ч и еще реже — больше 1 ч. Если рождение последа не происходит через ч, проверяют наличие признаков его отделения если же послед не отделился, кровотечения нет и состояние роженицы хорошее, продолжают выжидать до ч и только после этого приступают к его выделению. В тех случаях, когда при проверке через ч признаки отделения плаценты положительные, сразу принимают меры к ее выделению. Прежде всего опорожняют мочевой пузырь и предл е потужиться. Под действием брюшного пресса отделившаяся плацента легко рождается. Если агают рожениц этот простейший способ оказывается безуспешным, прибегают к выделению последа наружными приемами. Способ выделения отделившегося последа Способ Абуладзе. После опорожнения мочевого пузыря производят обеими руками берут брюшную стенку в продольную бережный массаж матки для ее сокращения. Затем скла лившийся послед обычно рождается легко. дку и предлагают роженице потужиться (рис. 110). Отде С пос об Ген тер а . Мочевой пузырь опорожняют, дно матки приводят к срединной линии. Становятся сбоку от роженицы, лицом к ее ногам, кисти рук, сжатые в кулак, кладут тыльной поверхностью основных фаланг на дно матки (в области трубных углов) и постепенно надавливают в направлении книзу и внутрь (рис. 111); роженица при этом не должна тужиться. В настоя- Рис. 111. Прием Гентера. Рис. 112. Выжимание последа по Креде — Лазаревичу. 149 Рис. 113. Выделение оболочек. а — скручивание в канатик; б — второй способ (Гентера). Роженица поднимает таз, плацента свисает, что способствует отделению оболочек. щее время метод Гентера применяется сравнительно редко Способ Креде — Лазаревича. Он менее щадящий, чем способы Абуладзе и Гентера, поэтому к нему прибегают после безуспешного применения одного из этих способов. Техника данного метода заключается в следующем а) опорожняют мочевой пузырь б) приводят дно матки в срединное положение в) легким массажем стараются вызвать сокращение матки г) становятся слева от роженицы (лицом к ее ногам, дно матки обхватывают правой рукой таким образом, чтобы I палец находился на передней стенке матки, ладонь — на дне, а 4 пальца — на задней поверхности матки рис. 112); д) производят выжимание последа сжимают матку в переднезаднем размере и одновременно надавливают на ее дно по направлению вниз и вперед вдоль оси таза. Отделившийся послед при этом способе легко выходит наружу Невыполнение указанных правил может привести к спазму зева и ущемлению в нем последа. С целью устранения спастического сокращения зева вводят 1 мл 0,1 % раствора сульфата атропина или но-шпу, апрофен или применяют наркоз. Обычно послед рождается сразу полностью иногда после рождения плаценты обнаруживается, что оболочки, соединенные с детским местом, задерживаются в матке. В таких случаях родившуюся плаценту берут в ладони обеих руки медленно вращают водном направлении. При этом пр вание оболочек, способствующее постепенному их отслоению от стенок матки и оисходит скручи выведению наружу без обрыва (рис. 113,). Существует способ выделения оболочек по Гентеру; после рождения плаценты роженице предлагают опереться на ступни и поднять таз при этом плацента свисает вниз и своей тяжестью способствует отслоению оболочек (рис. 113,6). Родившийся послед тщательно осматривают, чтобы убедиться в целости плаценты и оболочек. Плаценту раскладывают на гладком подносе или на ладонях материнской поверхностью вверх (рис. 114) и внимательно осматривают ее, одну дольку за другой. Необходимо очень тщательно осмотреть края плаценты края целой плаценты гладкие и не имеют отходящих от них оборванных сосудов. Осмотрев плацент мотру оболочек. Плацен- у, переходят кос Рис. 114. Осмотр материнской поверхности плаценты. Рис. 115. Осмотр плодных оболочек а, б ту переворачивают материнской стороной вниз, а плодовой — кверху (риса. Края разрыва оболочек берут пальцами и расправляют их, стараясь восстановить яйцевую камеру (рис. 115, б, в которой находился плод вместе сводами. При этом обращают внимание на целость водной и ворсистой оболочек и. выясняют, нет ли между оболочками оборванных сосудов, отходящих от края плаценты. Наличие таких сосудов (рис. 116) указывает на то, что была добавочная долька плаценты, которая осталась в полости матки. При осмотре оболочек выясняют место их разрыва это позволяет в известной степени судить о месте прикрепления плаценты к стенке матки. Чем ближе к краю плаценты находится место разрыва оболочек, тем ниже она была прикреплена к стенке матки. Определение целости плаценты имеет важнейшее значение. Задержка в матке частей плаценты является грозным осложнением родов. Последствием его бывает кровотечение, которое возникает вскоре после рождения последа или в более поздние сроки послеродового периода. Кровотечение может быть очень сильным, угрожающим жизни родильницы. Задержавшиеся кусочки плаценты Рис. 116. Сосуды, идущие между оболочками, указывают на наличие добавочной дольки. |