Акушерство(1998). В. И. БодяжинаК. Н. ЖмакинА. П. Кирющенков
 Скачать 13.65 Mb.
|
|
157 исходе родов. Такая беседа менее эффективна, чем продолжительная психопрофилактическая подготовка. Большой пыт работы по психопрофилактической подготовке к родам показывает, что устранение о страхов и опасений, уверенность в безболезненном течении и благоприятном исходе родов способствуют а) снижению болевых ощущений б) правильному поведению женщины вовремя родов (имеет большое значение для их исхода в) уменьшению некоторых осложнений родов. Имеются указания, что у женщин, которые прошли курс психопрофилактической подготовки, реже наблюдаются слабость родовых сил, кровотечения, асфиксия плода и др. Вполне обоснованно предлагают сочетать психопрофилактический метод с физической подготовкой (физиопсихопрофилактика). Воздействие на психику сочетается с физической подготовкой — специальным комплексом гимнастических упражнений, общим ультрафиолетовым облучением и обучением санитарно- гигиеническим правилам, Метод физиопсихопрофилактики дает хорошие результаты. Опыт работы говорит о целесообразности сочетания психопрофилактической подготовки с фармакологическими методами обезболивания родов. Такое сочетание показано при недостаточной подготовке вовремя беременности, а также в случае отсутствия должного эффекта психопрофилактики вследствие других причин. В ряде учреждений занятия по психопрофилактике успешно проводят с беременными, страдающими различными заболеваниями (токсикозы, пороки сердца, гипертоническая болезнь и др. Медикаментозные средства с целью обезболивания родов назначают а) в случаях недостаточной эффективности психопрофилактической подготовки б) роженицам, которые не проходили психопрофилактической подготовки в консультации. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ Медикаментозные средства, применяемые для обезболивания родов, должны отвечать следующим требованиям 1) хорошее болеутоляющее действие 2) отсутствие отрицательного влияния на организм материи плода, на родовую деятельность и течение послеродового периода 3) простота и доступность для родовспомогательных учреждений любого типа. Обезболивание фармакологическими средствами начинается в первом периоде родов при наличии регулярных сильных схваток и раскрытии зева на 3—4 см. Оно производится у здоровых рожениц при правильном течении родов. Опытный акушер применяет обезболивающие средства больным роженицам с учетом характера заболеваний и при условии правильного выбора препаратов. Обезболивание с помощью фармакологических средств требует особо тщательного наблюдения за состоянием роженицы, сердцебиением плода и характером родовой деятельности. Если возникают какие- либо нарушения, введение обезболивающих средств прекращается. В настоящее время известно очень большое число фармакологических средств и методов обезболивания родов. Многие методы утратили практическое значение (недостаточная эффективность, сложность применения, неблагоприятное действие на роженицу и плоди др) и представляют лишь исторический интерес. Так, отказались от применения хлороформа, скополамина, хлоралгидрата и ряда других средств. В нашей стране не нашли применения методы, основанные на блокировании нервных проводников спинномозговая, сакральная, парасакральная анестезия и др, в связи стем что они сложны технически и небезопасны. Реже, в прежние годы, применяется анестезия рефлексогенных зон (Снегирева — Геда) раствором чем новок и е аина (0,25 % раствор вводился в кожу передней брюшной стенки крестцовой области, а такж смазывание этих зон охлаждающими смесями, содержащими ментол, эфир, хлорэтил и другие вещества. Не рекомендуются барбитураты (отрицательное действие на плод, применявшиеся в прежние годы. С целью обезболивания родов применяются текодин, лидол, промедол, изопромедол, апрофен и др. Тек один) применяют в виде 1% раствора по 1,5 мл подкожно. Обезболивающий эффект продолжается 2—3 ч. Текодин можно сочетать с сульфатом магния (1 мл 1% раствора текодина подкожно, 4 мл 25% раствора сульфата магния внутримышечно. Промедол (Promedolum) оказывает болеутоляющее и спазмолитическое действие (способствует ускор зева. Вводится подкожно по 1—2 мл 1% раствора. Действие промедола начинается ению раскрытия через ч. Промедол можно применять в сочетании с 10—20 мин после введения и продолжается 2—4 текодином % (2 мл 1 % раствора промедола и 0,5 мл 1 раствора текодина подкожно. С целью пролонгирования и усиления действия промедола его применяют в сочетании с дипразином (25 — 30 мг) или с другими антигистаминными препаратами — димедролом или супрастином в дозе 10-15 мг. С целью предупреждения рвоты и повышения эффекта аналгезии введение промедола в родах можно также сочетать с нейротропными средствами, например сочетание промедола (10—20 мг) и седуксена (5—10 мг. Введение в схему комбинированного обезболивания родов седуксена создает своеобразное состояние нейролепсии, на фоне которого действие промедола значительно усиливается и удлиняется. Промедол можно сочетать и с нейролептическими средствами (дроперидол). Апрофен (Aprophenum) оказывает болеутоляющее и сильное спазмолитическое действие. Вводится подкожно или внутримышечно по 1 мл 1 % pacтворa. Применяется также в сочетании с промедолом (усиливает эффект обезболивания и ускоряет раскрытие зева. Для усиления спазмолитического действия промедол применяют также в сочетании с препаратом но-шпа (2 мл внутримышечно) или эстоцином (1 % раствор 1 мл внутримышечно. Бара лги н (Baralgin) в настоящее время стали широко использовать для обезболивания родов. Он обо ладает болеутоляющими и спазмолитическими свойствами. Препарат вводят по 5 мл внутримышечн или внутривенно (очень медленно) в первом родов. необ ти введение повторяют чер периоде При ходимос ез 6 —8 ч. С целью обезболивания родов используются также наркотические средства закись азота, трихлорэтилен, эфир, пентрал и другие вещества. Закись азота в виде ингаляционного наркоза в смеси с кислородом (наименьшая концентрация — 40 % закиси азота, 60 % кислорода, высшая — 80% закиси азота, 20% кислорода) применяют в первом и втором периодах родов. Дают закись азота через специальный аппарат при помощи маски. Роженицу знакомят с техникой использования закиси азота в дальнейшем она сама накладывает маску и вдыхает закись азота с кислородом вовремя схваток. В паузах между схватками маску удаляют. При вдыхании закиси сту азота аналгезия на пает быстродействие закиси азота проходит сразу по прекращении вдыхания. Закись азота в смеси с кислородом относят к типу эффективных средств, не оказывающих отрицательного действия на роженицу и плод. 159 Трихлорэтилен (трилен) в смеси с кислородом применяется также, как закись азота (вдыхание вовремя схваток. Концентрация трилена во вдыхаемом воздухе может изменяться в пределах 0,5—1,5 об. %. Аналгезирующий эффект хороший. Эфир с целью обезболивания родов назначается давно. Раньше применяли эфир капельным способом (через маску) преимущественно в периоде изгнания. Ингаляция эфира проводилась вовремя потуга в паузе прекращалась. В последние годы эфир применяют в смеси с кислородом при помощи аппаратов для газового наркоза. Ограничиваются действием, присущим первому периоду наркотического действия эфира (аналгезия, спутанность сознания. Состояние аналгезии можно поддерживать путем прерывистой ингаляции эфира с кислородом. Вначале периода изгнания можно применять проводниковую анестезию полового нерва (п. pudendus). Сущность метода состоит в блокировании всех ветвей этого нерва раствором новокаина. При помощи шприца с длинной иглой со стороны промежности (на 2 см медиальнее седалищного бугра) вводят 0,25% раствор новокаина. Раствор вводят постепенно, погружая иглу на глубину 5 — 7 см он поступает в седалищно-прямокишечную ямку и оказывает блокирующее влияние на проходящие здесь нервные волокна. Дополнительно раствор новокаина вводят под основание половых губи в область лобкового бугорка. При местной (пудендальной) анестезии в каждую сторону вводят 50 — 60 мл 0,25% раствора новокаина. Применение местной анестезии требует хорошего знания анатомо-топографических отношений. Продолжается изучение новых методов обезболивания родов, в том числе несвязанных с применением медикаментов. К ним относится метод электро-аналгезии, которая уменьшает боль и способствует регуляции родовой деятельности при ее нарушениях. Изучается также возможность обезболивания родов методом иглоукалывания (акупунктура, оказывающим влияние на нейрогуморальные процессы. В учреждениях, имеющих в штате анестезиологов, по показаниям примен ют стероидные анестетики я (предион или виадрил), оксибутират натрия, различные транквилизаторы в сочетании с обезболивающими веществами, перидуральную анестезию и другие средства, которые снижают болевые ощущения, имеющие особенно неблагоприятное значение при заболеваниях важнейших органов и систем. Разрабатываются и внедряются в практику методы обезболивания у больных женщин (тяжелые токсикозы, пороки сердца и др. Они применяются обычно анестезиологами или при их консультативной помощи. При поздних токсикозах рекомендуется применение закиси азота сначала регулярных схваток, концентрация закиси азота увеличивается с развитием родовой деятельности и усилением болевых ощущений. При раскрытии зева на 3 — 4 см добавляют промедол ( 1 % — 1 — 2 мл) в сочетании с дипразином (15 — 20 мг. В случае возникновения преэклампсии рекомендуют предион, оказывающий гипотензивное, противосудорожное и спазмолитическое действие (3 — 5 мг/кг) или дроперидол (5 мг) в сочетании с диазепамом (3-5 мг. Для обезболивания родов у больных с пороками сердца применяют закись азота с кислородом (1:1) с момента установления болезненных схваток при раскрытии маточного зева на 3 — 4 см вводят промедол (1%—1—2 мл) в сочетании со спазмолитическими средствами, в дальнейшем — при необходимости — предион (в небольшой дозе. При заболеваниях паренхиматозных органов рекомендуется наиболее щадящий метод обезболивания — закись азота с кислородом (1 : 1). Допустимо применение малых доз промедола и антигистаминных препаратов. 160 Продолжается изучение методов обезболивания родов электроаналгезия, сочетание болеутоляющих средств со спазмолитиками, седативных средств (седуксен и др) с анальгетиками промедол и др. В некоторых учреждениях (имеющих анестезиологов) применяют виадрол, бускопан, нейроплегические и другие препараты, преимущественно при осложненных родах, по специальным показаниям. Глава НОРМАЛЬНЫЙ ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИ Д О По родовой период (puerperium) с момента изгнания последа (ок чания сле начинается он послеродового периода) и продолжается приблизительно 6 8 нед. В течение этого времени в организме родильницы совершаются важные физиологич ские проц : проходят почти все изме ия, возникш е ессы нен ие в связи с беременностью иродами в половы органах, докринной, нервно сердечно-сосудистой х эн й, и других системах происходит становление и расцвет функц молочных желез. Важно отметить, что в этот ии период роисходят формирование чувства материнств соответствующая перестройка поведения паи женщины. В послеродовом периоде организм родильницы почти полностью возвращается кто му состо н н янию, которое было до беременности. Не исчезают лишь некоторые измене ия, связа ные с беременностью иродами (щелевидная форма наружного зева, складчатость влагалища, величина и форма молочных желез и др. ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ РОДИЛЬНИЦЫ Наиболее значительные изменения в послеродовом периоде появляются в половой системе, особенно в матке. Матка. В перв е часы послеродового периода происходит начительное тоническое сокращение ы з матки на фоне повышенного тонуса возникают периодические сокращения ее мускулатуры послеродовые схватки, способствующие значительному уменьшению размеров матки. Стенки ее утолщаются, она приобретает шарообразную форму, слегка сплюснутую спереди назад. Дно матки вначале послеродового периода находится на 12—15 см выше лобка, длина полости (от наружного зева до дна) достигает 15 — 20 см толщина стенок в области дна — 4 — 5 см, а по направлению к нижнему сегменту уменьшается. Поперечный размер матки епосредственно после родов 12—13 см, масса — 1000 г. н Передняя и задняя стенки полости матки прилегают одна к другой. Сокращения матки происходят с убывающей силой в направлении от дна матки к нижнему ее отделу. Сократительная способность нижнего сегмента и шейки матки значительно меньше выражена, поэтому нижний отдел матки истонченный и дряблый. Влагалищная часть шейки матки свисает во влагалище широким раструбом, края ее истончены, часто с боковыми разрывами и поверхностными повреждениями (надрывы. Непосредственно после родов диаметр внутреннего зева равен 10—12 см через в в полость матки можно ввести руку. Внутренняя стенка матки после отделения плаценты и зе оболочек представляет собой обширную раневую поверхность на ней местами остаются частицы децидуальной оболочки и сгустки крови в области плацентарной площадки много тромбов, закупоривающих просвет сосудов. На вну- Акушерство 161 Рис. 117. Родовой канал непосредственно после окончания родов Рис. 118. Родовой канал на й день после родов. тренней поверхности матки имеются остатки желез (донные отделы, из которых впоследствии регенерирует эпителиальный покров матки и восстанавливаются функционирующие железы эндометрия. Процесс инволюции (обратное развитие) матки происходит быстро. В результате сократительной деятельности мускулатуры размеры матки уменьшаются. Осте пенис окр а щ е ни яма т к и можно судить по уровню стояния ее дна. В течение первых 10—12 дней после родов дно матки опускается ежедневно приблизительно на I см. На й день дно матки находится на уровне пупка (в связи с повышением тонуса дно матки стоит выше, чем тотчас после родов, а при переполнении мочевого пузыря — выше пупка. Измерение сантиметровой лентой показывает, что на й день дно матки располагается выше лобкового соединения на 12—15 см, на й — на 9—11 см, на й — на 9— 10 см, на й — на 7 — 8 см, на й — на 5 — 6 см или на уровне лобка. К концу й недели после родов величина матки соответствует размерам небеременной матки (у кормящих даже может быть меньше. Масса матки к концу первой недели уменьшается больше чем наполовину гак концу послеродового периода составляет 50 — 60 г. Также быстро формируются внутренний зев и канал шейки матки. Если тотчас после родов внутренний зев был проходим для кисти руки (рис. 117), то через 24 ч он пропускает два пальца, а через 3 дня едва проходим для одного пальца (рис. 118). Формирование зева происходит вследствие сокращения циркулярной мускулатуры, окружающей внутреннее отверстие канала шейки матки. К 10-му дню после родов канал полностью сформирован, но наружный зев проходим еще для кончика пальца. Закрытие наружного зева завершается полностью на й неделе после родов, причем он приобретает щелев зом шейки ра идную форму. Таким обра , формирование ки мат и ее канала происходит по нап влению сверх внизу В резуль ате сокращ ия матки кров мышц, расположенных во уг внут нне зева, тени уг ых кр ре го обозначается граница жду верхн и ним сег том матки но ее в п ые дни послеродового ме им ниж мен . Д ерв периода со икасается с тренне поверхност брюшной ст и, между телом шей матки пр вну й ью енк и йко образ я угол, от ытый кпер (anteflexio uteri) последующие дни дн атки нере отклоняется уетс кр еди . Во м дко кзади, че способствуют расслабление связочного парата и лежание родильни на ине. Впервые му ап цы сп дни после родов подвижность матки повышена, что объясняется растяжением и недостаточным тонусом ее связочного аппарата. Матка легко смещается вверх ив стороны, особенно при переполнении мочевого пузыря и прямой кишки. Уменьшение размеров и массы матки происходит в результате ее сокращений и возникающих при этом морфологических изменений. Сокращающаяся мускулатура сдавливает стенки кровеносных и лимфатических сосудов просвет сосудов суживается, многие из них закрываются и подвергаются облитерации. Возникающая при этом анемизация приводит к понижению питания мышечных элементов и соединительной ткани. Сложные изменения происходят в протоплазме и ядрах мышечных волокон, многие из них подвергаются регрес и т г и су, распаду резорбции. В резуль ате исчезают гипертрофия и иперплаз я мышечных элементов, возникшие вовремя беременности. Одновременно происходит заживление внутренней раневой) поверхности матки и постепенная регенерация элементов, образующих эндометрий. Под влиянием протеолитических ферментов происходят распад и отторжение задержавшихся в матке частиц отпадающей (децидуальной) оболочки и сгустков крови. В этом процессе участвуют лейкоциты, массовая миграция которых из глубоких слоев матки возникает впервые дни послеродового периода. В результате отторжения обнажаются более глубокие слои, содержащие донные остатки желез слизистой оболочки матки. Из эпителия этих остатков происходит регенерация эпителиального покрова матки (эпителизация раневой поверхности. Вовремя заживления раневой поверхности в ней образуется вал из лейкоцитов грануляционный вал, препятствующий проникновению микробов из полости в стенку матки. Эпителизация внутренней поверхности матки заканчивается обычно к 9—10-му дню, восстановление слизистой оболочки матки — на й неделе, а в области плацентарной площадки — на й й неделе после родов. Быстрота инволюции может зависеть отряда причин общего состояния, возраста женщины, особенностей течения беременности иродов, кормления грудью и т. д. Инволюция замедлена у ослабленных и многорожавших женщину первородящих старше 30 лет, после патологических родов, при неправильном режиме в послеродовом периоде. У кормящих женщин матка сокращается значительно быстрее, чему некормящих. Вопрос о проникновении микробов в полость матки при физиологическом течении послеродового периода окончательно не решен. Большинство исследователей полагают, что микробы, попадающие в полость матки, не проникают в ткани (грануляционный вали заболеваний не вызывают. По мнению некоторых авторов, полость матки при нормальном течении пуэрперального периода свободна от микрофлоры. К й неделе в полости матки микробов нет. В процессе заживления внутренней поверхности матки появляются послеродовые выделения — лохи и (от lochia — роды, представляющие собой по существу раневой секрет. Характер лохий в течение послеродового периода меняется в соответствии с происходящими процессами очищения и заживления внутренней поверхности матки. Впервые дни (риса) лохии наряду с распадающимися частицами децидуальной ткани содержат значительную примесь крови при микроскопическом исследовании отмечается преобладание эритроцитов (lochia rubra s. cruenta). С 3 го дня лохии приобретают характер серозно-сукровичной жидкости (lochia serosa) с преобладанием лейкоцитов (рис. 119, б. К 10-му дню лохии становятся светлыми, жидкими, без примеси крови (lochia alba). Постепенно уменьшается и количество лохий; с й недели они становятся скудными (содержат примесь слизи из шеечного канала. На 5 й неделе выделения из матки прекращаются. С первых дней послеродового периода в лохиях обнаруживаются микроорганизмы, в том |