Акушерство(1998). В. И. БодяжинаК. Н. ЖмакинА. П. Кирющенков
 Скачать 13.65 Mb.
|
|
169 Здоровым родильницам со го дня после нормальных родов назначают гимнастические упражнения, которые повышают тонус организма, улучшают кровообращение, дыхание, обмен веществ, функции кишечника и мочевого пузыря. Гимнастические упражнения ускоряют процессы заживления, способствуют укреплению мышц брюшного пресса и тазового дна. Гимнастика назначается врачом и проводится под его контролем. Глава БЕРЕМЕННОСТЬ ИРОДЫ ПРИ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ ПЛОДА Роды при тазовыx предлежаниях могут протекать совершенно нормально, однако вовремя родов часто возникают осложнения, имеющие неблагоприятные последствия для плода, а иногда и для матери. Асфиксия плода, родовые травмы и мертворождаемость при тазовых предлежаниях значительно выше, чем при головном (мертворождаемость при тазовых предлежаниях враз вы е, чем при головном. ш Возникающие осложнения при тазовых предлежаниях вызывают необходимость применения пособий и хирургических вмешательств, число которых значительно выше, чем вовремя родов при головном предлежании. В связи с этим роды при тазовых предлежаниях рассматриваются как пограничные между нормальными и патологическими. Однако в настоящее время многие акушеры склонны роды в тазовом предлежании расценивать как патологические. По современным данным, тазовые предлежания встречаются у 3 — 4% рожениц (в среднему. Поданным некоторых авторов, частота тазовых предлежании колеблется от 2,7 до 5,4%. Разнородность данных зависит от многих причин, в частности от учета преждевременных родов. При преждевременных родах многоплодной беременности) тазовые предлежания встречаются чаще, чем при своевременных. КЛАССИФИКАЦИЯ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЙ Принято различать следующие разновидности тазовых предлежании 1) ягодичные предлежания (сгибательные) и 2) ножные предлежания (разгибательные). Ягодичные предлежания делятся начисто ягодичные неполные) и смешанные ягодичные (полные) предлежания. Прич ист о ягодичных предлежаниях во вход в таз выступают ягодицы ножки вытянуты вдоль туловища (тазобедренные суставы согнуты, коленные — разогнуты) (рис. 121). При смешанных ягодки ч н ы х предлежаниях ягодицы обращены просвету таза матери вместе с ножками, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах (рис. 122). Ножные предлежания бывают полные предлежат обе ножки, слегка разогнутые в тазобедренных и коленных суставах (рис. 123), и неполные предлежит одна ножка, разогнутая в тазобедренном и коленном суставах, другая — согнута в тазобедренном суставе и лежит выше (рис. 124). В редких случаях наблюдаются разновидности ножных предлежании — коленное предлежание (предлежат согнутые колени, переходящее вовремя родов в ножное. 170 Ножные предлежания образуются вовремя родов. Ягодичные предлежания встречаются почти вдвое чаще ножных (чаще у первородящих) и наблюдаются в 30 — 33 % всех случаев тазового предлежания. Из ножных предлежаний неполные встречаются вдвое чаще полных. Коленное предлежание встречается крайне редко (0,3 %). Позиции и виды позиций определяются по спинке плода (также как при головных предлежаниях). Причины происхождения тазовых пред лежа ни й неоднородны, они изучены еще недостаточно. Однако выяснено, что возникновению тазовых предлежаний способствуют следующие факторы. Повышенная подвижность плода при многоводии, недоношенной беременности (относительное количество вод больше, чем при доношенной беременности, многоплодной беременности (нередко соответствует многоводие). Препятствия к установлению головки во входе таза узкий таз, предлежание плаценты, опухоли в нижнем сегменте матки, гидроцефалия и другие аномалии развития плода. 3. Маловодие и аномалии развития матки, ограничивающие подвижность плода и возможности поворота его головкой книзу в конце беременности. Понижение тонуса матки и возбудимости ее нервно-рецепторного аппарата. При этом снижается способность матки реагировать на движение плода сокращениями мускулатуры, которые корригируют положение плода в полости матки. Известно, что сокращение матки в ответ на раздражение ее стенки плодом способствуют созданию головного предлежания. Современными методами исследования (электрогистерография) установлено изменение биотоков матки и нарушение реципрокных отношений между верхними нижним сегментом матки при тазовых предлежаниях. РАСПОЗНАВАНИЕ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЙ При распознавании тазовых предлежаний основываются главным образом на данных наружного и влагалищного исследования. При тазовых предлежаниях наблюдается высокое стояние дна матки (у мечевидного отростка. Это связано стем, что тазовый конец плода находится над входом в таз матери до конца беременности и начала родов. При наружном исследовании над входом или во входе в таз прощупывается крупная, неправильной формы предлежащая часть мягковатой консистенции, неспособная к баллотированию. В конце беременности ив начале родов ягодицы обычно находятся над входом в таз, нередко бывают подвижными. В дне матки определяется округлая, плотная, баллотирующая головка, нередко отклоняющаяся от средней линии вправо или влево. Сердцебиение плода при тазовых предлежаниях наиболее отчетливо прослушивается выше пупка, иногда на уровне его, справа или слева (в зависимости от позиции. При наружном исследовании головку от газового конца отличить не всегда легко. В таких случаях диагноз тазового предлежания уточняется при влагалищном исследовании. Влагалищное исследование вовремя родов позволяет получить отчетливые данные о характере предлежащей части, особенно после разрыва плодного пузыря и при достаточном раскрытии зева. При годичном предлежаний прощупывается я объемистая, мягковатая часть нередко определяются седалищные бугры, крестец, щель между ягодицами, заднепроходное отверстие, половые органы плода (легче у плода мужского пола. При чисто ягодичном предлежаний, следуя за ножкой, можно прощупать паховый сгиб. ри смешанном ягодичном предлежаний нередко прощупывается стопа, ле- П жащая рядом с ягодицами. Прощупывание крестца способствует уточнению позиции и вида (куда обращен крестец, там и спинка. При большой родовой опухоли можно спутать ягодичное предлежание с лицевым. Для уточнения диагноза следует прощупать крестец с копчиком, паховый сгиб, стопу. Область половых органов и заднепроходное отверстие следует пальпировать очень бережно, чтобы не нанести травму. Ножные предлежания при влагалищном исследовании обычно распознаются легко. Чтобы ошибочно не принять ножку за выпавшую ручку (что бывает при поперечном положении, надо помнить следующие отли ец не чительные признаки. У ножки имеется пяточная кость, пальцы ровные, короткие, большой пал отстает и не обладает большой подвижностью. Большой палец ручки легко прижимается к ладони, большой палец ножки прижать к подошве не удается. Колено от локтя отличается округлой подвижной надколенной чашечкой. По расположению подколенной ямки можно определить позицию плода. При первой позиции подколенная ямка обращена влево, при второй — вправо. При затруднениях в диагностике тазовых предлежаний можно применить ультразвуковое исследование. При этом легко определяется не только тазовое предлежание (см. рис. 61, б, но также вид и размеры плода. Для распознавания тазового предлежания используют фонокардиографию, которая позволяет уточнить место наиболее отчетливого сердцебиения плода. При необходимости можно применить рентгенографию. ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ ИРОДОВ ПРИ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ Беременность при тазовых предлежаниях протекает также, как при головном. Здоровым беременным рекомендуется обычный гигиенический режим и диета. Учитывая нередкие осложнения родов при тазовых предлежан ях, некоторые акушеры предлагали превращать тазовые предлежания в головное путем и поворота наружными приемами. Однако в ряде случаев наружный (профилактический) поворот с тазового конца на головной оказывается неэффективными плод вновь располагается в тазовом предлежаний. Кроме того, нару й акушерский поворот небезопасен в отношении отслойки плаценты, сдавления пуповины, жны возникновения преждевременных родов. Наружный поворот на головку противопоказан при кровотечении из матки время беременности, узком тазе, наличии в анамнезе преждевременных родов, самопрои- во звольных , рубцов на матке после кесарева сечения и других операций, заболеваниях сердечно- абортов сосудистой системы и других осложнениях беременности. Учитывая изложенное, многие акушеры наружный поворот не рекомендуют, предпочитая вести роды в тазовом предлежаний. Предпринимаются попытки исправить газовое предлежание без операции путем применения простейших упражнений, благодаря которым меняется положение плода в матке, что способствует раздражению нервных рецепторов, повышени возбудимости и моторной функции матки. В некоторых учреждениях с целью превращения ю тазового предлежания в головное рекомендуются следующие приемы. Беременная, лежа на кровати (или кушетке, поворачивается попеременно на правый и левый бок и лежит на каждом из них 10 мин. Эта процедура повторяется 3 — 4 раза. Такие занятия проводятся 3 раза вдень. Нередко поворот плода на головку происходит в течение первых 7 дней, если нет отягчающих обстоятельств (маловодие, неправильная форма матки и др. 173 Роды при тазовых предлежаниях. Период раскрытия может быть нормальным, но нередко возникают осложнения. Наиболее частыми неблагоприятным осложнением является раннее, или преждевременное, излитие околоплодных вод. Особенно часто это осложнение наблюдается при ножных предлежаниях. Тазовый конец меньше головки и при вступлении в таз он не прилегает плотно к родовому каналу. Пояс соприкосновения отсутствует, передние и задние воды не разграничены. При каждой схватке оклоплодные воды устремляются в нижний отдел матки и переполняют плодный пузырь оболочки не выдерживают большого напряжения и разрываются преждевременно. В момент излития вод может произойти выпадение пуповины это осложнение при тазовых предлежаниях встречается враз чаще, чем при головном. Выпадение пуповины при тазовых предлежаниях менее опасно для плода, чем при головном. Однако и при тазовом предлежании часто возникают сдавления выпавшей петли пуповины, асфиксия и гибель плода. При тазовых предлежаниях нередко наблюдается слабость родовых сил, особенно при раннем и преждевременном излитии околоплодных вод при этом раскрытие зева происходит медленно, ягодицы довольно долго остаются над входом в таз. Несвоевременное отхождение води затяжные роды неблагоприятны в отношении угрозы асфиксии плода и проникновения микробов из влагалища в матку. При этом возможно инфицирование оболочек, плаценты, матки и плода. Период изгнания при тазовых предлежаниях имеет особенности, связанные стем, что наиболее крупная часть плода — головка — рождается не первой, а последней. Первым продвигается по родовому каналу менее объемистый тазовый конец, который не может расширить родовые пути до такой степени, которая необходима для беспрепятственного прохождения плечевого пояса и головки. Поэтому при вступлении в таз плечевого пояса могут возникнуть осложнения, опасные для плода запрокидывание ручек и разгибание (ущемление в тазу) головки. При этих осложнениях рождение плечевого пояса и головки задерживается, плоду грозят асфиксия и гибель. При прохождении через таз верхнего отдела туловища и головки неизбежно возникает сдавление пуповины если изгнание туловища и головки затягивается свыше 3 — 5 мин, возникает тяжелая асфиксия плода, которая может привести к его смерти. Эти осложнения чаще всего встречаются при ножных предлежаниях потому, что ножки при малом их объеме плохо расширяют родовые пути. При родах в тазовом предлежании нередко возникают родовые травмы у плода и матери (разрывы шейки матки, влагалища, промежности серьезным осложнением является поворот плода спинкой кзади ущемление головки, подбородок надлобковым симфизом при этом может возникнуть угроза асфиксии иродовых травм материи плода. Механизм родов при тазовых предлежаниях. Плод, рождающийся в тазовом предлежании, совершает ряд после ельных движений, совокупность которых называется механизмом родов. доват 1. Уменьшение размеров и опускание тазового конца. Ягодицы вступают в таз таким образом, что поперечный размер их (linea intertrochanterica) совпадает с одним из косых размеров таза (рис. 125). Спинка плода при переднем виде обращена кпереди и влево или вправо (в зависимости от позиции, при заднем виде — больше кзади (в левую или правую сторону. При переднем виде первой позиции ягодичная линия проходит в левом косом размере, при втором — в правом. В косом размере ягодицы опускаются в таз, ягодица, обращенная к перед и , стоит ниже задней она играет роль проводной точки, на передней ягодице образу тся родовая опухоль. е Рис. 125. Вступление ягодиц во вход малого таза (первый момент механизма родов. Рис. 126. Боковое сгибание туловища. Прорезывание ягодиц (третий момент механизма родов. Внутренний поворот ягодиц. Происходит в полости таза одновременно сих продвижением. На дне таза межвертельная линия стоит в прямом размере, передняя ягодица подходит к лобку, задняя — к крестцу. В резы ван и е и прорезывание ягодиц. Первой прорезывается ягодица, обращенная кпереди; область подвздошной кости плода (между трохантером и краем подвздошной кости) упирается в лобковую дугу, образуя точку фиксации. Вокруг этой точки фиксации происходит сильное боковое сгибание туловища поп ров одной оси таза рис. 126). Вовремя сгибания туловища рождаются задняя ягодица и весь тазовый конец плода. При с ешанном ягодичном предлежании ножки рождаются вместе с ягодицами или немного позже, когда м т дают после рождения уловище родится до пупка. При чистом ягодичном предлежании ножки выпа т г рождается до пупка, уловища. После рождения тазового конца оно выпрямляется ив несколько поту а атем до нижнего угла лопаток туловище при этом немного поворачивается спинкой кпереди. з 4. Р о ж де ни е плечевого пояса. Плечики вступают своим поперечным размером в косой размер таза (тот же, через который проходили ягодицы, в выходе таза переходят в прямой размер ( . 127). Переднее плечико фиксируется под лобковым симфизом, а заднее выкатывается над рис промежностью. Ручки, скрещенные нагрудной клетке, выпадают сами или освобождаются при помощи ручного пособия. 5 . Рождение головки. Головка в согнутом состоянии вступает в косой размер таза противоположный тому, через который проходили ягодицы и плечики в полости она совершает поворот затылком кпереди (к лобку, личиком кзади. Когда в половой щели показывается шея плода, головка упирается в нижний край лобковой дуги областью подзатылочной ямки, являющейся точкой фиксации, вокруг которой происходит прорезывание (рис. 128). Над промежностью последовательно появляются подбородок, лицо, лоб, темя, затылок. Таким образом, при тазовых предлежаниях головка прорезывается окружностью, соответствующей малому косому размеру. Вследствие быстрого прорезывания конфигурация головки отсутствует, форма ее округлая. 175 Рис Поворот плечиков закончился, они находятся. 127. в прямом размере выхода таза (четвертый момент родов. механизма Рис. 128. Рождение последующей головки (пятый момент механизма родов. При х предлежаниях механизм родов в основном такой же, как и при ягодичных. Разница ножны заключается в том, что первыми из половой щели показываются не ягодицы, а одна или обе ножки. Впереди идущей является передняя ножка, обращенная к симфизу. Когда ножка родилась до колена, ягодицы вступают в таз. Дальнейший процесс родов происходит по типу ягодичных. Следует помнить, что выпадение ножки во влагалище и за пределы половой щели может произойти при неполном раскрытии зева. При тазовых предлежаниях нередко возникают отклонения от типичного механизма родов, которые могут привести к неблагоприятным последствиям главным образом для плода. Одним из серьезных осложнений является запрокидывание ручек. Ручки отходят от грудной клетки, располагаются на лице, рядом с головкой или затылком (рис. 129). Объем головки вместе с ручками настолько увеличивается, что роды благополучно окончиться не могут без оказания немедленной помощи плод погибает от асфиксии. В таких случаях прибегают к специальным приемам для освобождения ручек и головки. При нормальном механизме спинка вовремя рождения туловища вращается кпереди (передний вид. В некоторых случаях спинка плода поворачивается кзади, возникает задний вид. Этот вид в процессе изгнания может самостоятельно перейти в передний. Если этот переход не произойдет, течение родов замедляется. Если головка идет в согнутом состоянии, то область переносицы упирается в симфиз и над промежностью выкатывается затылок. Рис Запрокидывание ручек. а) I степень б) II степень в) III степень . 176 Рис. 130. Задний вид. Головка разогнулась, подбородок задерживается под симфизом. Нередко возникает тяжелое осложнение в связи с разгибанием головки подбородок задерживается над симфизом, головка должна родиться в состоянии крайнего разгибания (рис. 130). Без акушерской помощи рождение головки задерживается и плод гибнет от асфиксии. Головка должна быть освобождена быстро и бережно. ВЕДЕ РОДОВ ПРИ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ НИЕ Принц ведения родов в тазовом предлежании основан на учете следующих данных а) роды могут ип протекать ологически; б) вовремя родов в тазовом предлежании нередко возникают осложнения, физи опасные для плода, а иногда и для матери. Поэтому роды в тазовом предлежании должны проводиться под самы в родильный дом задней дом строгим врачебным наблюдением. Беременных направляют родо врач намечает план ведения родов. При наличии в. В конце беременности или вначале первого периода сопутствующих осложнений (токсикозы, узкий таз, предлежание плаценты и др) план ведения родов составляется с учетом характера патологического процесса. Нередко прибегают к кесареву сечению. Показания к этой операции возникают при отягощенном акушерском анамнезе, у первородящих старше 30 лет, сужении таза, крупном плоде, задержке вставления тазового конца и других осложнениях. Впер и оде раскрытия необходимо принять меры для предупреждения раннего разрыва плоди мочеиспускании иного пузыря. Роженицу укладывают в постель, вставать не разрешается пр дефекации она пользуется подкладным судном. Рекомендуется укладывать роженицу на тот бок, куда обращена спинка плода. Это способствует синклитическому (по оси тела) вставлению предлежащей части и может предупредить выпадение пуповины. Сразу я в ни после излити вод производят лагалищ ое сследование, чтобы уточнить диагноз и исключить выпадение пуповины. При раннем излитии околоплодных води слабости родовых сил назначают средства, усиливающие сократительную способность матки (окситоцин, хинин и др, спазмолитические вещества промедол, апрофен, атропин и др. Тщательно следят за состоянием роженицы, сердцебиением плода, по показаниям проводят профилактику асфиксии плода. Второй период родов требует особого внимания. Необходимо усилить наблюдение за плодом сердцебиение плода следует выслушивать и со считывать после каждой потуги. Предпочтительно ведение родов под мониторным контролем. В периоде изгнания при тазовых предлежаниях нередко наблюдается учащение сердцебиения плода в связи с раздражением nn. splanchici ножками, сдавливающими живот. С другой стороны, учащение и замедление сердцебиения возникают при нарушении газообмена и начинающейся асфиксии. Поэтому в периоде изгнания обязательно производят профилактику внутриутробной асфиксии плода вдыхание кислорода, внутривенное введение глюкозы, аскорбиновой кислоты, внутримышечно коразол (кардиазол); применяют также сигетин]. При тазовых предлежаниях меконий выдавливается механически и его отхожденис не Акушерство |