Акушерство(1998). В. И. БодяжинаК. Н. ЖмакинА. П. Кирющенков
 Скачать 13.65 Mb.
|
|
ПРОЦЕССЫ ПОДГОТОВКИ К ОПЛОДОТВОРЕНИЮ И БЕРЕМЕННОСТИ (КРАТКИЕ СВЕДЕНИЯ О ЦИКЛИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЯХ В ЯИЧНИКАХ И МАТКЕ) Процессу оплодотворения и имплантации зиготы в слизистую оболочку матки предшествуют сложные, ритмически повторяющиеся изменения, подготавливающие организм к беременности. Эти циклические изменения укладываются в срок от первого дня последней менструации до первого дня последующей Менструальный цикл имеет продолжительность 28 дней, реже 21 или 30—35 дней. Циклические изменения, происходящие в организме женщины, наиболее выражены в яичниках и слизистой оболочке матки. Ритмически повторяющиеся изменения происходят также в слизистой оболочке влагалища и шейки матки, в трубах и миометрии. Менструальные циклы совершаются под влиянием гонадотропных гормонов гипофиза фолликулостимулирующего (ФСГ — FSH), лютеинизирующего (ЛГ — LH) и лютеотропного (пролактин) (ЛТГ — LTH). 13 Особо важная роль в регуляции циклических процессов принадлежит вегетативным центрам гипоталамуса, в которых образуются рилизинг-гормоны (либерины) (RH), активирующие синтез и выделение гонадотропных гормонов гипофиза (ФСГ, ЛГ, ЛТГ). Предполагается наличие факторов, ингибирующих синтез и выделение гонадотропинов (станины, но они еще не идентифицированы доказано существование пролактостанина. Существует два типа секреции гонадотропных гормонов тонический (постоянное выделение на невысоком уровне) и циклический (повышение в определенные фазы менструального цикла. Повышение выделения ФСГ наблюдается вначале и особенно в середине цикла (время овуляции. Повышение секреции Л Г наблюдается непосредственно перед овуляцией ив период развития желтого тела. Яичниковый цикл. Под влиянием гонадотропных гормонов гипофиза в яичнике совершаются ритмически повторяющиеся изменения. Эти изменения сводятся к следующим фазам а) развитие фолликула и разрыв созревшего фолликула — фолликулярная фаза б) развитие желтого тела — лютеиновая (прогестероновая) фаза. Ф о л лику ля р на я фаза. Первичный (примордиальный) фолликул состоит из незрелой яйцеклетки, которая окружена одним слоем эпителиальных клеток эпителий фолликула снаружи фолликул окружен соединительнотканной оболочкой. Примордиальные фолликулы образуются в период внутриутробной жизни и раннего детства. К периоду половой зрелости из 400000—500000 первичных фолликулов остаются 35000 — 40000, остальные подвергаются обратному развитию. Из оставшихся 35000 — 40000 первичных фолликулов полностью созревают только 450 — 500, остальные претерпевают процесс физиологической атрезии (фолликул начинает расти, но погибает, не достигнув полного развития). В первой, фолликулярной, фазе менструального цикла начинается рост одного или нескольких фолликулов, но стадии полного созревания достигает обычно один из них. Процесс созревания фолликула занимает первую половину менструального цикла, те. при дневном цикле происходит задней, а при дневном — задней. В процессе развития фолликула существенные изменения претерпевают все его составные части яйцеклетка, эпителий фолликула, соединительнотканная оболочка. Яйцеклетка увеличивается в размере враз, на ее поверхности образуется прозрачная оболочка (zona pellucida), в цитоплазме происходят сложные изменения. Окончательно яйцеклетка созревает после двукратного деления (мейоз, приводящего к уменьшению числа хромосом вдвое. Первое деление - согревательное при нем образуются две неравные клетки. Основная, большая, клетка остается на месте, маленькая (первое полярное тельце) — выбрасывается. Вскоре происходит второе деление, при котором из клетки удаляется половина хромосом (образующееся второе полярное тельце выбрасывается из зрелой яйцеклетки. После второго деления, которое называется редукционным, яйцеклетка становится зрелой и пригодной для оплодотворения (pис. 1 Фолликулярный эпителий в процессе созревания подвергается пролиферации — из однослойного становится многослойным, превращается в так называемую зернистую оболочку фолликула (membrana granulosa folliculi). Вначале клетки зернистой оболочки сплошной массой заполняют все пространство между яйцеклеткой и соединительнотканной оболочкой. Затем в центре скопления клеток образуются полости, заполненные жидкостью впоследствии они сбиваются и образуют одну общую полость, заполненную прозрачной фолликулярной жидкостью (liquor folliculi). По мере накопления фолликулярной Рис. 1. Зрелая яйцеклетка (схема 1— ядро 2 - протоплазма 5 — прозрачная оболочка (zona pellucida); 4 - лучистый венец (corona жидкости клетки зернистой оболочки с одной стороны отодвигаются к яйцеклетке, с другой — к стенке фолликула. Клетки зернистой оболочки, окружающие яйцеклетку, носят название лучистого венца (corona radiata). Яйцеклетка, окруженная этим лучистым венцом, располагается на скоплении из пристеночно расположенных клеток зернистой оболочки. Это скопление клеток называется яйценосным холмиком (cumulus oophorus) (рис. 2). К моменту созревания фолликула яйцеклетка отходит от яйценосного холмика и находится в фолликулярной жидкости. Фолликулярная жидкость содержит фолликулярные э стр о генные) гормоны, которые, попадая в кровоток, оказывают разностороннее действие на половые органы и весь организм женщины. Под их влиянием происходят а) гиперплазия мышечных элементов матки в период полового созревания б) пролиферация функционального слоя эндометрия впервой фазе менструального цикла в) пролиферация выводных протоков молочной железы ; г) размножение клеток эпителиального покрова слизистой оболочки влагалища. Эстрогенные гормоны образуются в яичнике в течение всего цикла, но синтез их значительно возрастает в период развития фолликула. Под влиянием этих гормонов в матке усиливается образование сократительного мышечного белка, увеличивается количество фосфорных соединений и гликогена, являющихся источником энергии, происходят сдвиги в обмене электролитов. Все указанные изменения способствуют повышению тонуса, возбудимости и сократительной деятельности матки. Эти гормоны вызывают спонтанные сокращения матки и маточных труби повышают чувствительность миометрия к веществам, возбуждающим моторную деятельность матки. По мере созревания фолликула развивается его соединительнотканная оболочка (theca folliculi). В ней образуются два слоя внутренняя, богатая клеточными элементами и капиллярами оболочка (theca interna), и наружная волокнистая оболочка (theca externa), содержащая более крупные сосуды. Созревающий фолликул увеличивается в размере, его полюс начинает выпячиваться над поверхностью яичника, ткань которого в этом месте истончается. О в ул я ц и ей называется процесс разрыва зрелого фолликула и выход из его полости созревшей яйцеклетки. Яйцеклетка, окруженная лучистым венцом, вместе с фолликулярной жидкостью попадает в брюшную полость, а затем в маточную трубу. Овуляция происходит под влиянием нейрогуморальных факторов. Существует мнение о рефлекторном механизме разрыва фолликула, обусловленном раздражением нервных элементов яичника растущим фолликулом и воздействием гуморальных (гормональных) факторов на нервные центры. Установлена важнейшая роль гормонов передней доли гипофиза (гонадотропинов) и яичников. Разрыву зрелого фолликула способствует накопление фолликулярной жидкости и истончение слоя яичника, располагающегося над выпятившимся полюсом фолликула. Овуляция при дневном цикле происходит обычно на й день (между 13- мим) от первого дня менструального цикла (при дневном цикле — раньше, и это является наиболее благоприятным для оплодотворения. Л юте и новая фаза. На месте разорвавшегося фолликула образуется новая, очень важная железа внутренней секреции — желтое тело (corpus lu-teum), вырабатывающее гормон прогестерон. Желтое тело функционирует при 28- дневном цикле в течение 14 дней (при дневном цикле — более короткий сроки занимает вторую половину цикла, от овуляции до последующей менструации. За 1—2 дня до начала менструации функциональная активность желтого тела снижается. Процесс развития желтого тела из лопнувшего фолликула происходит следующим образом. Фолликул, освободившийся от фолликулярной жидкости и яйцеклетки, спадается, стенки его ложатся в складки. В полости образуется небольшой сгусток крови, место разрыва зарастает. Клетки зернистой оболочки, выстилающей полость фолликула, усиленно размножаются, увеличиваются в размере, в их протоплазме накапливается липотропный фермент, придающий вновь образовавшейся железе внутренней секреции желтый цвет. Клетки зернистой оболочки превращаются в лютеиновые клетки желтого тела. Одновременно с превращением клеток зернистой оболочки происходит обильное разрастание сосудистой сети. Желтое тело в фазе наивысшего развития достигает величины лесного ореха и выступает одним полюсом над поверхностью яичника. Если яйцеклетка, вышедшая из фолликула, оплодотворяется, то желтое тело продолжает расти и функционировать в течение первых месяцев беременности. Это будет желтое тело беременности (corpus luteum gravidationis). Если беременность не наступила, то с го дня цикла (при трехнедельном — с го дня) начинается обратное развитие желтого тела. Желтое тело образуется при каждом менструальном цикле если беременность не наступает, оно носит название желтого тела менструации (corpus luteum Гормон желтого тела — прогестерон — оказывает сложное действие навесь организм женщины. Прогестерон вызывает изменения в организме, способствующие возникновению и развитию беременности. Под влиянием прогестерона в эндометрии происходят сложные процессы, в результате которых наступает фаза секреции. Секреторные превращения эндометрия необходимы для имплантации и развития плодного яйца. Прогестерон понижает возбудимость и чувствительность матки к некоторым веществам, стимулирующим сократительную деятельность миометрия. Понижение возбудимости и чувствительности матки к сокращающим веществам способствует сохранению и развитию беременности. Прогестерон способствует физиологическому расслаблению (релаксации) маточной мускулатуры, что создает условия для гипертрофии и гиперплазии мышечных волокон беременной матки. Гормон желтого тела стимулирует развитие паренхимы (ацинозная часть) молочных желез и подготовляет их к секреторной деятельности. Прогестерон тормозит продукцию лютеинизируюшего гормона гипофиза и задерживает развитие фолликулов в яичнике. Развитие фолликула происходит после регресса желтого тела. С момента обратного развития желтого тела продукция прогестерона прекращается. В яичнике созревает новый фолликул, снова происходят овуляция и образование желтого тела. В желтом теле (позднее в плаценте) образуется релаксин, способствующий размягчению шейки матки и лобкового соединения, расширению канала шейки матки в конце беременности. В яичнике вырабатывается небольшое количество андрогенов и происходит их метаболизм. Маточный цикл. Под влиянием гормонов яичника, образующихся в фолликуле и желтом теле, происходят циклические изменения тонуса, возбудимости и кровенаполнения матки. Однако наиболее выраженные циклические изменения наблюдаются в эндометрии. Сущность их сводится к правильно повторяющемуся процессу пролиферации, последующему качественному изменению, отторжению и восстановлению того слоя слизистой оболочки, который обращен к просвету матки. Этот слой, подвергающийся циклическим изменениям, называется функциональным слоем эндометрия. Слой слизистой оболочки, прилегающий к миометрию, циклическим изменениям не подвергается и носит название базального слоя. Маточный цикл, также как и яичниковый, продолжается 28 дней (реже 21 или 30 — 35 дней) ив нем отмечаются следующие фазы десквамация, регенерация, пролиферация и секреция 1 Фаза десквамации проявляется менструальным кровевыделением, продолжающимся обычно 3 — 5 дней это собственно менструация. Функциональный слой слизистой оболочки распадается, отторгается и выделяется наружу вместе с содержимым маточных желез и кровью из вскрывшихся сосудов. Фаза десквамации эндометрия совпадает с началом гибели желтого тела в яичнике. Фаза регенерации слизистой оболочки начинается еще в период десквамации и заканчивается к 5 —6-му дню от начала менструации. Восстановление функционального слоя слизистой оболочки происходит за счет разрастания эпителия остатков желез, располагающихся в базальном слое, и путем пролиферации других элементов этого слоя (строма, сосуды, нервы). Фаза пролиферации эндометрия совпадает с созреванием фолликула в яичнике и продолжается до го дня цикла (при дневном цикле — до го дня. Под влиянием эстрогенных гормонов, воздействующих на нервные элементы и процессы обмена в матке, происходят про Многие авторы выделяют две фазы маточного менструального цикла первая — регенерация и пролиферация, вторая - секреция. Акушерство 17 лиферация стромы и рост желез слизистой оболочки. Железы вытягиваются в длину, затем штопорообразно извиваются, но секрета не содержат. Слизистая оболочка матки утолщается в этот период в 4-5 раз. Фаза секреции совпадает с развитием и расцветом желтого тела в яичнике и продолжается с го до го дня, те. до конца цикла. Под влиянием гормона желтого тела в слизистой оболочке матки происходят важные качественные преобразования. Железы вырабатывают секрет, полость их расширяется в стенках образуются бухтообразные выпячивания. Клетки стромы увеличиваются и слегка округляются, напоминая децидуальные клетки, образующиеся при беременности. В слизистой оболочке усиливается синтез и метаболизм гликогена, мукополисахаридов, липидов, в нем откладываются фосфор, калий, железо и другие микроэлементы, повышается активность ферментов. В секреторной фазе в эндометрии образуются простагландины. В результате указанных изменений в слизистой оболочке создаются условия, благоприятные для развития зародыша, если произойдет оплодотворение. В конце фазы секреции происходит серозное пропитывание стромы появляется диффузная лейкоцитарная инфильтрация функционального слоя, сосуды его удлиняются, приобретают спиралевидную форму, в них образуются расширения, возрастает число анастомозов (непосредственно перед менструацией сосуды суживаются, что способствует возникновению некроза и десквамации). Если беременность не наступает, желтое тело погибает, функциональный слой эндоментрия, достигший фазы секреции, отторгается, появляется менструация. После этого возникает новая волна циклических изменений во всем организме, яичнике и матке. Вновь повторяются созревание фолликула, овуляция и развитие желтого тела в яичнике и соответствующие превращения в слизистой оболочке матки. ОПЛОДОТВОРЕНИЕ Оплодотворением называется процесс слияния зрелой мужской (сперматозоида) и женской (яйцеклетки) половых клеток (гамет, в результате которого образуется клетка зигота, являющаяся началом нового организма. Процесс созревания яйцеклетки и сперматозоида сложен он завершается редукционным делением, в результате которого число хромосом в ядрах обеих клеток уменьшается вдвое. Ядро новой клетки, образовавшейся в результате оплодотворения, содержит полный набор хромосом (Сперматогенез происходит в извитых семенных канальцах мужских гонад (яичках. Стенка семенного канальца состоит из тонкой соединительнотканной основы и внутреннего сперматогенного слоя, образованного сертолиевым синцитием и располагающимися в его петлях мужскими половыми клетками в разных стадиях развития. Процесс сперматогенеза сложен он завершается в период половой зрелости образованием сперматозоидов — зрелых мужских половых клеток, обладающих способностью к оплодотворению. Полному созреванию предшествует двукратное (быстро следующее друг за другом) деление, в результате которого в ядре половой клетки остается половина хромосом (23 вместо Зрелый сперматозоид человека имеет длину до 50 — 60 мкм и состоит изголовки, шейки и хвостика (рис. 3). Головка овальная, слегка сплющенная с боков, содержит наиболее существенную часть сперматозоида — ядро, окруженное тонким слоем протоплазмы. Шейка состоит из протоплазмы, содержит видоизмененную центросому, которая способствует процессу дробления РИС. Сперматозоиды. оплодотворенной яйцеклетки. Хвостик состоит из протоплазмы и служит приспособлением для активного передвижения сперматозоидов в жидкой среде. В результате колебательных движений хвостика сперматозоид способен совершать самостоятельное движение головкой вперед со скоростью 2-3 мм в минуту. Сперматозоиды обладают свойством двигаться против тока жидкости. Из влагалища они устремляются в матку, а из нее - в маточные трубы, хотя ток жидкости (секрет) в половых путях имеет противоположное направление. Способность к движению сперматозоиды приобретают после попадания их в секрет семенных пузырьков и предстательной железы. Смесь сперматозоидов с секретом семенных пузырьков, предстательной и бульбоуретральных (куперовых) желез называется семенной жидкостью, или спермой. Сперма представляет собой студенистую массу беловатого цвета, щелочной реакции, имеющую специфический запах. При половом сношении во влагалище извергается 3 — 5 мл спермы, в которой содержится 300—500 млн. сперматозоидов. Сперма попадает главным образом в задний свод влагалища, куда обращена влагалищная часть шейки матки. Наружное отверстие канала шейки матки соприкасается со спермой, скопившейся в заднем своде, что благоприятствует проникновению сперматозоидов в матку. Во время полового возбуждения мускулатура матки сокращается, наружный зев шейки приоткрывается, слизистая пробка выступает из шейки и обволакивается спермой, попавшей в задний свод. После полового сношения слизистая пробка со сперматозоидами втягивается обратно в шейку матки. Однако главным условием проникновения сперматозоидов в матку является их способность к самостоятельному передвижению. Они устремляются из влагалища, имеющего кислую среду, в шейку матки. Сперматозоиды попадают в шейку матки уже через 3 мин после излития спермы во влагалище. Слизь канала шейки матки обладает наибольшей проницаемостью для сперматозоидов в течение нескольких дней дои в период овуляции. В это время слизь становится жидкой, в ней образуется особая му- копротеиновая сеть, имеющая продольное расположение нитей. Вдоль этих каналов и происходит продвижение сперматозоидов. Однако этим не исчерпывается значение цервикального фактора в оплодотворении. В настоящее время установлено, что в цервикальной слизи происходит гибель значительного количества аномальных сперматозоидов, постоянно присутствующих в семенной жидкости. После прохождения канала шейки матки, заполненной цервикальной слизью, сперматозоиды попадают в полость матки и маточные трубы. В щелочной среде в матке и маточных трубах сперматозоиды сохраняют способность к движению в течение 3 — 4 дней. Однако способность к оплодо- дотворению после проникновения в матку и трубы сперматозоиды сохраняют только в течение 24 — 48 ч. Сперматозоиды, проникшие через трубы в брюшную полость, погибают в течение суток. Сперматозоиды, совершающие самостоятельные движения (со скоростью 2 — 3 мм в минуту, через 1/2— 1 ч достигают полости матки, а через 1 1 /2 —2 ч попадают в маточные трубы, где они встречаются с яйцеклеткой. Вовремя передвижения сперматозоидов из влагалища в матку и трубы завершаются процессы, повышающие способность к оплодотворению (капацитация). Капацитация представляет собой очень сложный и еще недостаточно изученный процесс. Ученые полагают, что для капацитации спермы необходимо определенное соотношение гормонов в организме женщины и ее половых органах (матке, маточных трубах. Особенно большое значение среди гормонов принадлежит эстрогенам, которые повышают способность сперматозоидов к оплодотворению яйцеклетки. В исследованиях по искусственному оплодотворению яйцеклетки человека в искусственных условиях было установлено, что капацитацию спермы мужчины можно обеспечить путем ее инкубации в изотоническом растворе хлорида натрия при добавлении в него фолликулярной жидкости, которая, как известно, содержит большое количество эстрогенных гормонов. Процесс развития яйцеклеток связан с ростом и развитием первичных фолликулов, располагающихся в корковом слое яичника. Первичный (примор- диальный) фолликул состоит из незрелой яйцеклетки, которая окружена слоем эпителиальных клеток (эпителий фолликула) и соединительной тканью. В первой, фолликулярной, фазе менструального цикла начинается рост одного или нескольких первичных фолликулов, но стадии полного созревания достигает обычно один фолликул другие подвергаются регрессу в течение 24- 48 ч. Яйцеклетки самостоятельной подвижностью практически не обладают. Зрелая яйцеклетка, окруженная прозрачной оболочкой, лучистым венцом (см. рис. 1), попадает из лопнувшего фолликула в брюшную полость. Попаданию яйцеклетки в трубы способствуют присасывающие перистальтические движения трубы и ее бахромок, мерцание ресничек эпителия трубы, создающее ток жидкости от воронки к маточному концу трубы. Способность яйцеклетки к оплодотворению является наиболее высокой непосредственно после овуляции и сохраняется в течение 12 — 24 ч. В дальнейшем происходят регресс и гибель яйцеклетки в связи с утилизацией ее внутренних ресурсов и отсутствием способности к использованию внешних энергетических источников. Оплодотворение обычно происходит в ампулярной части маточной трубы. К попавшей сюда яйцеклетке устремляются миллионы сперматозоидов. На поверхности яйцеклетки навстречу сперматозоидам образуется воспринимающий бугорок. Проникновению множества сперматозоидов в протоплазму яйцеклетки препятствуют клетки лучистого венца и прозрачная оболочка. Сперматозоиды, усеивающие поверхность яйцеклетки, выделяют ферменты трипсиноподобные, гиалуронидазу, муциназу и др, способствующие увеличению проницаемости лучистого венца и прозрачной оболочки и проникновению в яйцеклетку одного или нескольких сперматозоидов. Из нескольких сперматозоидов, проникших в яйцеклетку, только один участвует в оплодотворении ядро этого сперматозоида продвигается навстречу ядру яйцеклетки и сливается с ним. Слияние половых клеток является непростым суммированием, а взаимной ассимиляцией ядерного материала половых клеток, в результате которой образуется единое ядро зиготы. При этом отцовская наследственность, привнесенная ядром (гены, заключенные в хромосомах) сперматозоида, объединяется с материнской наследственностью, как ядерной, таки цитоплазматической. Зигота, обладающая двойной наследственностью, приобретает способность к активному размножению и дифференцировке в ней происходит резкое усиление обмена веществ, определяющее ее способность к быстрому развитию. Все сперматозоиды, не попавшие в яйцеклетку, погибают, распадаются и всасываются слизистой оболочкой труб. С момента оплодотворения начинается беременность ДРОБЛЕНИЕ ОПЛОДОТВОРЕННОЙ ЯЙЦЕКЛЕТКИ И ПРОДВИЖЕНИЕ ЕЕ В МАТКУ Вскоре после оплодотворения начинается дробление зиготы. После первого деления образуются две дочерние клетки — бластомеры (рис. 4); в дальнейшем процесс сегментации (деления) происходит асинхронно — описаны зародыши в стадии 5. 8, 9, 11 — 12 бластомеров. В результате последующего дробления образуется комплекс бластомеров. напоминающий тутовую ягоду — морула. Бластомеры значительно меньше материнских клеток, поэтому зародыш в стадии дробления лишь немного превышает размеры зиготы. В процессе дробления образуются два вида бластомеров: одни более крупные и темные, другие — мелкие и светлые. Скопление более крупных и темных клеток, располагающихся в центре морулы, получило название эм- бриобласт. Из него впоследствии образуются клетки зародыша и некоторых внезародышевых частей. Светлые мелкие клетки постепенно обрастают эм- бриобласт и окружают его со всех сторон. Этот наружный слой дает начало трофобласту — специфической, рано дифференцирующейся ткани, которая позднее обеспечивает имплантацию и питание зародыша. При прохождении через трубы между зачатком трофобласта и эмбриобласта образуется небольшая полость, заполненная жидкостью, те. образуется бластоциста. В период дробления зародыш передвигается по трубе по направлению к полости матки. Миграция продолжается в течение 4—5 дней (точный срок не установлен, после чего зародыш попадает в матку. Передвижение зародыша осуществляется преимущественно за счет перистальтических движений трубы, которые носят правильный ритмический характер. Вспомогательное значение имеют а) мерцание ресничек покровного эпителия в сторону матки б) продольное расположение складок слизистой оболочки грубы в) выделение бокаловидными клетками секрета, который обволакивает морулу и увлажняет поверхность слизистой оболочки трубы. Продольное расположение складок и секреция слизистой оболочки облегчают скольжение морулы по тpyбe к полости матки. |