Акушерство(1998). В. И. БодяжинаК. Н. ЖмакинА. П. Кирющенков
 Скачать 13.65 Mb.
|
|
Кровообращение плода. Зачаток сердца зародыша образуется на й неделе, а формирование его в основном заканчивается на месяце беременности приобретает все черты четырехкамерного сердца. Наряду сформированием сердца возникает и дифференцируется сосудистая система плода к концу месяца беременности заканчивается образование магистральных сосудов, в последующие месяцы происходит дальнейшее развитие сосудистой сети. Анатомическими особенностями сердечно-сосудистой системы плода является наличие овального отверстия между правыми левым предсердием и артериального ботал лова) протока, соединяющего югочную артерию с аортой. Плод получает кислород и питательные вещества из крови матери через плаценту. В соответствии с этим кровообращение плода имеет существенные особенности (рис 22). Кровь, обогащенная в плаценте кислородом и питательными веществами, попадает в организм по вене пуповины. Проникнув через пупочное кольцо в брюшную полость плода, вена пуповины подходит к печени, отдает ей веточки, далее направляется к нижней полой вене, в которую изливает артериальную кровь. В нижней полой вене артериальная кровь смешивается с венозной, поступающей из нижней половины тела и внутренних органов плода. Участок вены пуповины от пупочного кольца до нижней полой вены называется венозным ара н ц и е вы м ) протоком Кровь из нижней полой вены поступает в правое предсердие, куда вливается также венозная кровь из верхней полой вены. Между местом впадения нижней и верхней полых вен находится заслонка нижней полой вены (евстахиева, которая препятствует смешиванию крови, поступающей из верхней и нижних полых вен. Заслонка направляет ток крови нижней полой вены из правого предсердия в левое через овальное отверстие, располагающееся между обоими предсердиями из левого предсердия кровь поступает в левый желудочек, из желудочка — в аорту. Из восходящей аорты кровь, содержащая сравнительно много кислорода, попадает в сосуды, снабжающие кровью голову и верхнюю часть туловища. Венозная кровь, поступившая в правое предсердие, из верхней полой вены направляется в правый желудочек, а из него — в легочные артерии. Из легочных артерий только небольшая часть крови поступает в нефункционирующие легкие основная масса крови из легочной артерии поступает через артериальный (боталлов) проток в нисходящую аорту. Нисходящая аорта, в которой содержится значительное количество венозной крови, снабжает кровью нижнюю половину туловища и нижние конечности. Кровь плода, бедная кислородом, поступает в артерии пуповины (ветви подвздошных артерий) и через них — в плаценту. В плаценте кровь получает кислород и питательные вещества, освобождается от углекислоты и продуктов обмена и возвращается в организм плода по вене пуповины. Таким образом, чисто артериальная кровь у плода содержится только в вене пуповины, в венозном протоке и веточках, идущих к печени в нижней полой вене и восходящей аорте кровь смешанная, но содержит больше кислорода, чем кровь в нисходящей аорте. Вследствие этих особенностей кровообращения печень и верхняя часть туловища плода снабжаются артериальной кровью лучше по сравнению с нижней половиной тела. В результате печень плода достигает больших размеров, головка и верхняя часть туловища впервой половине беременности развиваются быстрее, чем нижняя часть тела. По мере развития плода происходит некоторое сужение овального отверстия и уменьшение заслонки нижней полой вены в связи с этим артериальная кровь более равномерно распределяется по всему организму плода и выравнивается отставание в развитии нижней половины тела. Сразу же после рождения плод делает первый, вдох с этого момента начинается легочное дыхание и возникает внеутробный тип кровообращения (рис. 23). При первом вдохе происходит расправление легочных альвеол и начинается приток крови к легким. Кровь из легочной артерии поступает теперь в легкие, артериальный проток спадается, запустевает также венозный проток. Кровь новорожденного, обогащенная в легких кислородом, поступает по легочным венам в левое предсердие, потом в левый желудочек и аорту овальное отверстие между предсердиями закрывается. Таким образом, у новорожденного устанавливается внеутробный тип кровообращения. Сердцебиение плода. В самых ранних стадиях развития ритм сердечных сокращений зародыша замедленный после установления симпатической ива- усной регуляции сердцебиение учащается вдвое. При аускультации через брюшные покровы и стенку матки сердцебиение плода определяется сначала второй половины беременности (реже с 18 —20 нед сердечные тоны двойные, ри1мичные, частота их 120—140 в минуту. Частота сердцебиений варьирует в зависимости от многих физиологических (движения плода, действие на мать тепла, холода, мышечной нагрузки и др) и патологических (недостаток кислорода и питательных веществ, интоксикация и др) факторов. Особенно значительно изменяются ритм, частота и характер сердечных тонов при гипоксии. При помощи фонокардиографии сердечные тоны плода определяются с й недели специальные ультразвуковые приборы позволяют устано- 38 нить наличие сердечной деятельности плода с й недели внутриутробного периода. Дыхание плода Внешнее дыхание в период внутриутробного развития осуществляется через плаценту легкие как орган дыхания не функционируют. Зачаток дыхательной системы появляется у зародыша в конце й недели впервые месяцы быстро развиваются бронхиальное дерево и сосудистая сеть, позднее дифференцируются альвеолярные протоки и альвеолы. К концу внутриутробного периода строение легких достигает той степени развития, которая полностью обеспечивает функцию дыхания. Эпителий воздухоносных путей плода продуцирует жидкий секрет, покрывающий стенки трахеи, бронхов, альвеол. Над тонким слоем жидкости, покрывающей альвеолы, располагается сурфактант. Он представляет собой тонкую пленку липопротеида, которая способствует расправлению легких и нормальной их функции после рождения. Развитие легких происходит одновременно со становлением и развитием систем, регулирующих функцию дыхания после рождения плода. Происходит иннервация легких и других частей тела, участвующих в акте дыхания, устанавливается связь периферической нервной системы с центрами, регулирующими процесс дыхания. Впервой половине внутриутробного периода (к й неделе) формируется инспираторная часть дыхательного центра, к 21 й неделе появляются активная экспирация, быстрая организация вдоха и выдоха, те. плод может дышать. Во внутриутробном периоде развития у плода происходят нерегулярные дыхательные движения, являющиеся подготовкой к будущему внеутробному дыханию. Предполагают, что в грудной полости придыхательных движениях создается отрицательное давление, способствующее притоку крови к сердцу плода таким образом, дыхательные экскурсии оказывают положительное влияние на кровообращение. Дыхательные движения плода не сопоставимы с внеутробным дыханием. Придыхательных экскурсиях грудной клетки легкие не расширяются околоплодные воды проникают в носоглотку и тотчас выливаются обратно потому, что дыхательные движения совершаются при закрытой голосовой щели. 11редполагают, что плод может аспирировать некоторое количество вод, которое затем всасывается. Этот процесс существенно отличается от аспирации околоплодных вод при асфиксии. В случае асфиксии плод совершает вдох приоткрытой голосовой щели, вода попадает вдыхательные пути в значительном количестве, не рассасывается и препятствует установлению внеутробного дыхания. Процессы развития плода совершаются на фоне интенсивного обмена веществ и повышения активности окислительных процессов. Возрастающая потребность плода в кислороде в физиологических условиях удовлетворяется полностью. При недостаточном снабжении плода кислородом в его организме, помимо окислительных процессов, возникает анаэробный гликолиз. Кис-пород переходит из крови материк плоду путем диффузии через эпителиальный покров ворсин и эндотелий капилляров плода. С развитием беременности слой цитотрофобласта почти исчезает, синцитий становится тоньше в связи с этим процесс диффузии кислорода и выведения углекислого газа облегчается. Процессу газообмена и доставки плоду необходимого количества кислорода способствуют разрастание сосудистой системы ворсин разбивающейся плаценты (пограничная поверхность обмена, нарастающее кровоснабжение плаценты и скорость тока крови плода в ней, усиление утилизации кислорода из крови матери (протекающей между ворсинами) по мере увеличения срока беременности. К факторам, облегчающим доставку кислорода плоду, относятся также повышение сродства фетального гемоглобина к кислороду, обогащение крови плода эритроцитами и гемоглобином, а также усиление эритропоэза и синтеза гемоглобина у матери. С рождением ребенка происходит первый вдох (при котором расправляются легкие) и устанавливается внеутробное дыхание. Механизм первого вдоха сложен. Основную роль играет обеднение крови кислородом и накопление в ней углекислого газа, возникающее в связи с прекращением плацентарного дыхания. Это приводит к возбуждению центров, регулирующих систему дыхания. Большое значение имеют также рефлекторные реакции, возникающие в связи с воздействием на рецепторы кожи новорожденного тактильных, термических и других раздражителей, исчезновение внутриматочного давления, изменение положения тела и др. В результате потока импульсов резко повышается возбудимость ретикулярной формации ствола мозга и центров дыхания, что приводит к возникновению первого вдоха. Расправление легочной паренхимы приводит к раздражению рецепторов легких и возбуждению центрального звена системы дыхания. Так начинается внеутробное дыхание. Питание плода. Функция желез органов пищеварения начинается еще во внутриутробном периоде. Печень плода с IV месяца развития синтезирует гликоген и вырабатывает желчь. Печень плода сравнительно велика, край правой доли ниже реберного края. В кишечнике плода образуется меконий (первородный кал. В слизистой оболочке кишечника развиваются железы и начинается выработка ферментов. Плод заглатывает околоплодные воды, жидкая часть которых всасывается, а плотные частички входят в состав мекония. Он состоит из воды, желчи, поглощенных пушковых волос, чешуек эпидермиса, секрета сальных желез кожи плода и отторгающихся клеток эпителия кишечника по внешнему виду меконий представляет собой густую желтоватую массу. В желудочно-кишечном тракте плода найдены пищеварительные ферменты. Однако функции органов пищеварения плода замещает плацента, через которую питательные вещества доставляются плоду из организма матери. В плаценте вырабатываются ферменты, расщепляющие питательные вещества. Белки, жиры, углеводы, находящиеся в крови матери, захватываются ворсинами плаценты, подвергаются сложной ферментной обработке и переходят к плоду в состоянии, пригодном для усвоения его организмом. Некоторые продукты расщепления белков и углеводов (аминокислоты, глюкоза, а также неорганические вещества (железо, калий, кальций, магний, натрий и др, микроэлементы (медь, кобальт, цинк и др) и вода проникают через плаценту путем диффузии. От материк плоду через плаценту переходят и витамины, необходимые для развития и жизнедеятельности растущего орга- низма. Таким образом, развитие плода полностью зависит от питательных веществ, поступающих из организма матери. Поэтому рациональное питание вовремя беременности имеет исключительно важное значение не только для организма материно и для растущего плода. Однообразное или недостаточное питание может вызвать нарушение развития плода и даже его гибель. Нарушение развития плода и преждевременное прерывание беременности наблюдаются также при недостатке витаминов в организме беременной. Усиленное питание беременной (углеводы, жиры и др) может быть одной из причин развития крупного плода, в процессе рождения которого возможны затруднения. Выделительные функции плода. Конечные продукты обмена белков, жиров, углеводов поступают из организма плода через плаценту в кровь матери. Отсюда продукты обмена плода выводятся выделительными органами беременной, главным образом почками. Развитие почек во внутриутробном периоде проходит ряд стадий. Наиболее рано (у эмбриона длиной 2 мм) образуется предпочка, которая вскоре заменяется первичной почкой (мезонефрос, вольфово тело. Постоянные почки формируются из двух зачатков, расположенных вдоль позвоночника. При этом развивается сеть клубочков и канальцев, в эпителии которых начинается секреция. Почки плода начинают функционировать с VI — VII месяца внутриутробного периода, образующаяся моча выделяется в околоплодные воды. Сразу же после рождения дети, даже недоношенные, выпускают мочу. Выделительная функция кожных покровов плода изучена недостаточно. Сальные железы начинают функционировать на VII месяце внутриутробного периода, образуя на коже плода тонкий слой сыровидной смазки, предохраняющей кожу плода от мацерирующего влияния околоплодных вод. Иммунология плода В ранних стадиях развития у плода антитела не вырабатываются эта способность проявляется к концу внутриутробного периода и бывает слабовыраженной даже у зрелого плода. Фагоцитарная активность лейкоцитов низкая (в ранних стадиях отсутствует, образование комплемента начинается во второй половине внутриутробного периода. В эксперименте установлено, что при введении микробов или воздействии химических и термических факторов типичная воспалительная реакция в ранних стадиях не возникает введение микробов в кожу вызывает бактериемию без образования воспалительного процесса вместе инъекции микроорганизмов. В ответ на введение микробов — возбудителей инфекционных заболеваний — специфического иммунитета не возникает повреждающий эффект выражается в появлении дистрофических процессов в органах плода. Слабовыраженная реакция, определяющая возникновение неспецифического иммунитета, наблюдается во второй половине внутриутробного периода (ближе к периоду зрелости плода. Антитела против герпеса, дифтерии, оспы, полимиелита, скарлатины, столбняка и других возбудителей заболеваний могут поступить к плоду из крови матери, также как резус-антитела и изогемагглютинины. Групповые антитела образуются в ранние сроки развития они обнаруживаются не только в крови плода, но также в оболочках амниона и околоплодных водах. ПЛОД КАК ОБЪЕКТ РОДОВ Плод в отдельные месяцы внутриутробного периода. Беременность в среднем продолжается 280 дней, или 10 акушерских месяцев от первого дня последней менструации (продолжительность акушерского месяца 28 дней 10 акушерских месяцев равняются 40 нед. В течение этого времени из оплодотворенной яйцеклетки развивается зрелый плод, способный к внеутробному существованию. В течение I месяца происходят дробление зиготы, имплантация, образование зародыша, зачатков важнейших органов и зародышевых оболочек. В конце II месяца длина плода 3—3,5 см, тело его сформировано, имеются зачатки конечностей, головка равна длине туловища, на ней заметны зачатки глаз, носа, рта, начинается формирование половых органов. В конце III месяца длина плода 8 — 9 см, масса 20 — 25 г, головка крупная, заметно различие в строении наружных половых органов, конечности совершают движения, видны пальцы руки ног, в хрящевом зачатке скелета появляются первые точки окостенения. В конце IV месяца длина плода 16 см, масса 110— 120 г, формируется лицо, происходит окостенение черепа, в основном заканчивается формирование мышечной системы, движения конечностей становятся активнее, но матерью не воспринимаются, пол плода различается ясно (рис. 24). 41 Рис. 24. Внешний вид зародыша и плода на различных этапах развития. а - зародыш 8 нед б — плод 9 нед в — плод 10 нед г — плод 11 нед д — плод 12 нед е — плод 16 нед. В конце V месяца длина плода 25 — 26 см, масса 280 — г. Кожа красная, покрывается пушковыми волосами. Сальные железы начинают выделять жировое вещество, которое смешивается с чешуйками эпидермиса и образует сыровидную смазку. В кишечнике образуется меконий. Движения плода ощущаются беременной. При аускультации ее живота отмеча- тся сердцебиение плода. В конце VI месяца длина около 30 см, масса 600 — 680 г, движения становятся энергичнее плод может родиться живым, делать дыхательные движения, но обычно скоро умирает. В конце VII месяца (28 нед) длина плода 35 см, масса 1000 — 1200 г. Подкожный жир развит слабо, кожа морщинистая, покрыта сыровидной смазкой, на всем теле пушковые волосы. Ушные и носовые хрящи мягкие, ногти не доходят до конца пальцев руки ног. У мальчиков яички не спустились в мошонку, у девочек малые половые губы неприкрыты большими. Плод рождается живым. После окончания VII месяца, или 28 нед, внутриутробного периода развития плод считается недоношенным, но жизнеспособным однако дети, родившиеся в этот срок, могут выжить лишь при очень тщательном уходе. Родившийся ребенок совершает довольно активные движения конечностями, издает слабый крик. В конце VIII месяца длина плода 40 — 42 см, масса 1500—1700 гон рождается жизнеспособным, но требует особого ухода. В конце IX месяца длина плода 45 — 48 см, масса 2400 — 2500 г, подкожный жировой слой увеличивается, кожа гладкая, розовая, пушковых волос на теле меньше, волосы на голове удлиняются. Плод, родившийся в этот срок, жизнеспособен, громко кричит, открывает глаза, выражен сосательный рефлекс. К концу X месяца признаки недоношенности исчезают, плод рождается зрелым. Как правило, плод достигает зрелости к концу X месяца, тек моменту своевременных родов. Сравнительно редко наблюдается несоответствие между доношенностью и зрелостью плода. При неблагоприятных условиях развития (заболевания матери, неполноценное питание и др) у доношенного ребенка могут быть признаки незрелости. Иногда наблюдается противоположное явление ребенок рождается немного раньше срока, но зрелым. Для определения возраста родившегося плода в акушерской практике можно пользоваться следующими данными о его длине и массе тела (по Гаазе). 42 Впервой половине беременности (5 акушерских месяцев) длина плода соответствует числу месяцев, возведенному в квадрат с VI месяца длина плода соответствует числу месяцев, умноженному на 5 (табл. 1). Таблица 1 дить о е плода. На масс Приводимые ниже (табл. 2) средние данные позволяют су и VII месяце она примерно удваивается по сравнению с предыдущим месяцем наибольшее нарастание массы плода происходит на IX и X месяцев среднем по 800 г. Таблица Признаки зрелости плода О зрелости родившегося младенца судят по совокупности ряда признаков. 1. Длина (рост) зрелого доношенного новорожденного в среднем равна 50—52 см колеблется от 48 до 57 см, масса тела составляет 3200 — 3500 г (колеблется от 2600 дои выше. Длина является более постоянной величиной, чем масса тела, поэтому она точнее отражает степень зрелости плода. Необходимо отметить, что в настоящее время большинство детей рождаются более крупными, чем несколько десятилетий назад. Это связано с улучшением материальных условий и культурного уровня народов многих стран. В соответствии с этим средняя масса тела и рост новорожденных больше, чем в прежние годы (средний рост 50 см, масса тела 3000 г. Нарост плода оказываю влияние питание матери (при полноценном питании и т дет крупнее, общий режим беременной, пол ребенка (средние масса тела и рост мальчиков больше, возраст матери (у юных и пожилых масса детей меньше, число предшествовавших родов (масса плода увеличивается при последующих родах, наследственные и другие факторы. Рост плода замедляется при многих заболеваниях матери, особенно протекающих в тяжелой форме. Отставание массы тела и роста связано с нарушением условий питания и газообмена плода, интоксикацией, гипертермией и другими неблагоприятными факторами, возникающими при заболеваниях матери. |