Акушерство(1998). В. И. БодяжинаК. Н. ЖмакинА. П. Кирющенков
 Скачать 13.65 Mb.
|
|
100 Рис. 65. Женский таз. 1 ной кости 3 — — крестец 2 — крыло подвздош передневерхняя ость 4 — передненижняя ость 5 — вертлужная впадина 6 — запира-тельное отверстие 7 — седалищный бугор Я — лобковая дуга 9 — симфиз 10 — вход в малый таз 11 — пограничная (безымянная) линия. об р разной линией (linea arcuata) (см. ис. 65). Эти линии обеих подвздошных костей вместе скрести цов тей ым мысом, гребнями лобковых кос верхним краем сиза образу т погран чную мфи ю и (безымя , нн ю) линию (linea terminalis) у служащую границей между большими малым тазом. Седалищная кость) имеет тело, участвующее в образовании вертлужной вп а изу закан адины, и две ветви верхнюю и нижнюю. Верхняя ветвь идет от тел кн и чивается седалищ м ны бугром (tuber ischiadicum). На задней поверхности нижней ветви имеется выступ — седалищная ость (spina ischiadica). Нижняя ветвь направляется кпереди и кверху и соединяется с нижней ветвью лобковой кости. Лобковая кость, или лонная (os pubis), образует переднюю стенку таза. Лобковая кость состоит из тела и двух ветвей верхней (горизонтальной) и нижней (нисходящей. Короткое тело лобковой кости оставляет часть вертлужной впадины нижняя ветвь соединяется с соответству кости ющей ветвью седалищной кости. На верхнем крае верхней ветви лобковой проходит трый гребень, который спереди заканчивается лобковым бугорком (tuberculum pubicum). ос Вер етви обеих лобковых костей спереди соединяются одна с другой хние и нижние в посредст ое соединение, полусустав — лобковый симфиз вом хряща, образуя малоподвижн (symphysis pubica). В этом соединении имеется щелевидная полость, заполненная жидкостью при беременности эта щель увеличивается. Нижние ветви лобковых костей образуют под симфизом угол, который называется лобковой дугой (см. рис. 65). Соединяющие ветви лобковой и седалищной костей ограничивают довольно обширное запирательное отверстие (foramen obturatorum). Крестец) состоит из пяти сросшихся позвонков. Величина их уменьшается по направлению книзу, поэтому крестец имеет форму усеченного конуса. Широкая часть его основание крестца) обращена вверх, узкая часть (верхушка крестца) — вниз. Задняя поверхность крестца выпуклая, передняя — вогнутая, она образуем крестцовую впадину. На передней поверхности крестца (на впадине) заметны четыре поперечные шероховатые линии, соответствующие окостеневшим хрящевым соединениям крестцовых позвонков. Основание крестца (поверхность I крестцового позвонка) соединяется с V поясничным позвонком на середине передней поверхности основания крестца образуется выступ — крестцовый мыс (promontonum). Между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня удается прощупать впадину (надкрестцовая ямка, которой пользуются при измерении таза. Копчик, состоящий из 4 — 5 сросшихся позвонков, представляет собой небольшую кость, суживающуюся книзу. Кости таза соединяются посредством симфиза, крест новоподвздошных и крестцово- копчикового соединений. В соединениях кос гей таза располагают- 101 Рис. 66. Мышцы тазового дна — луковично-пещеристая мышца 2 — седалищно- пещеристая мышца 3 — поверхностная поперечная мышца промежности 4 — сухожильный центр промежности 5 — наружный сфинктер прямой кишки / б — мочеполовая диафрагма 7 — большая железа преддверия влагалища (бартолинова железа 8- 10 — диафрагма таза (m. levator ani). 2 ся хрящевые прослойки. Соединения 3 костей таза укреплены прочными связками. 4 Тазовое дно Выход таза закрыт снизу мощным мышечно-фасциальным пластом, который называется тазовым дном. Часть тазового дна, располагающаяся между задней спайкой половых губи и заднепроходным отверстием, называется акушерской, или передней, промежностью (задняя промежность — часть тазового дна, располагается между заднепроходным отверстием и копчиком. Тазовое дно состоит из трех слоев мышц, покрытых фасциями (рис. 66). I. Нижний наружный) слой состоит из мышц, сходящихся в сухожильном центре промежности форма расположения этих мышц напоминает восьмерку, подвешенную к костям таза. 1. Луковично-пещеристая мышца (m. bufoocavernosus) обхватывает вход во влагалище, прикрепляется к сухожильному центру и клитору при сокращении эта мышца сжимает влагалищный вход. 2. Седалищно-пещеристая мышца (m. ischiocavernosus) начинается от седалищного бугра нижней ветви седалищной кости и прикрепляется к клитору. Поверхностная поперечная мышца промежности (m. transversus perinei superficialis) начинается от нижней ветви седалищной кости, оканчивается в сухожильном центре промежности. Наружный сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani externus) — мышца, сжимающая конечную часть прямой кишки. Глубокие пучки мышцы начинаются от верхушки копчика, обхватывают заднепроходное отверстие и оканчиваются в сухожильном центре промежности. Средний слой мочеполовая диафрагма (diaphragma urogenitale) — занимает переднюю половину выхода таза. Мочеполовая диафрагма представляет собой треугольную мышечно-фасциальную пластинку, расположенную под симфизом, в лобковой дуге. Через эту пластинку проходят мочеиспускательный канал и влагалище. В переднем отделе мочеполовой диафрагмы мышечные пучки окружают мочеиспускательный канал и образуют его наружный сфинктер в заднем отделе заложены мышечные пучки, идущие в поперечном направлении к седалищным буграм. Эта часть мочеполовой диафрагмы называется глубокой поперечной мышцей промежности (т. transversus perinei profundus). Верхний (внутренний) слой называется диафрагмой таза (diaphragma pelvis). Диафрагма таза состоит из парной м нимающей задний проход (m. ышцы, поды, поднимающие задний проход, образуют купол, evator ani). Обе широкие мышц верху з и прикрепляет отделу прямой кишки шка обращена вни которого сяк нижнему (немн проходного отверстия. Широ купола обращено вверх ого выше задне кое основание и прикрепляется 102 Рис. 67. Расположение мышц тазового дна в период изгнания плода. к внутренней поверхности стенок таза. В переднем отделе диафрагмы таза между пучками мышц, поднимающи задний х проход, имеется продольно расположенная щель, через которую выходят из таза мочеиспускательный канал и влагалище (hiatus genita s). Мышцы, поднимающие li задний проход, состоят из отдельных мыше щих чных пучков, начинаю ся от разных отдел стенок таза этот слой мышц таза ов является самым мощным. В мышцы тазового д покрыты ф циями. сена ас Мышцы и фасции тазового дна выполняют следующие важнейшие функции. Тазовое дно является опорой для внутренних половых органов, способствует сохранению их нормального положения. Особое значение имеют мышцы, поднимающие задний проход. При сокра и щении этих мышц происходят замыкание половой щели, сужение просвета прямой кишки влагалища. Повреждение мышц, тазового дна ведет к опущению и выпадению половых органов, а также мочевого пузыря и прямой кишки. Тазовое дно представляет собо пору не то о для половых нов, для й о льк орга но и внутренн тей. Мыш ы тазового дна участву т в регуляции внутриб юшного давле ия совме нос ос ц ю р н ст грудобрюшной преградой и мускулатурой брюшной стенки. Вовремя родов при изгнании плода все три слоя мышц тазового дна растягиваются и образуют широкую трубку, являющуюся продолжением костного родового канала (рис. 67). После рождения плода мышцы тазового дна вновь сокращаются и принимают прежнее положение. ЖЕНСКИЙ ТАЗ В АКУШЕРСКОМ ОТНОШЕНИИ Различают два отдела таза верхний — большой таз и нижний — малый таз. Границей между большими малым тазом является пограничная линия спереди — верхний край симфиза и лобковых костей, с боков — дугообразные линии подвздошных костей, сзади — крестцовый мыс. Плоскость, лежащая между большими малым тазом, является входом в малый таз эта плоскость имеет важнейшее значение в акушерстве. Большой таз Большой таз значительно шире малого он ограничен с боков крыльями подвздошных костей, сзади — последними поясничными позвонками, спереди — нижним отделом брюшной стенки. Объем большого таза может меняться в соответствии с сокращением или расслаблением мышц живота. Большой таз доступен для исследования, змеры определяются довольно точно. По его ра размерам большого таза судят о размерах малого таза, который непосредственно измерению му недоступен. Между тем определение размеров малого таза имеет очень важное значение, так как через неподат- 10 3 Рис 68. Размеры входа в таз. 1- прямой размер(истинная конъюгата) 11 см поперечный размер 13 см 3 — левый косой размер 12 см 4 — правый косой размер 12 см. ливый костный канал малого таза проходит рождающийся плод (размеры большого таза см. главу V). Малый таз. Плоскости и размеры малого таза. Малый таз представляет собой костную часть родового канала. Задняя стенка малого таза состоит из крестца и копчика, боковые — образованы седалищными костями, передняя — лобковыми костями и симфизом. Задняя стенка малого таза в 3 раза длиннее передн стаей. Верхний отдел малого таза пред вляет собой сплошное неподатливое костное кольцо. В нижнем отделе стенки малого таза не сплошные, в них находятся запирательные отверстия и седалищные вырезки, ограниченные двумя парами связок (крестцово-остистые и кресты цово-бугорн е. Малый таз имеет следующие отделы вход од за и, полость и вых . В полости та разл чают широкую и узкую части (табл. 5). В соответствии с этим различают четыре плоскости малого таза I — плоскость входа в таз 2 — плоскость широкой части полости таза 3 — плоскость узкой части полости таза 4 — плоскость выхода т за. а. Плоскость входа в таз имеет следующие границы спереди — верхний край симфиза и верхневнутренний край лобковых костей, с ые линии подвздошных боков — дугообразн костей, сзади — крестцовый мыс. Плоскость входа имеет форму почки или поперечно- расположенного овала с выемкой, соответствующей крестцовому мысу. Во входе в таз различают три размера прямой, Поперечный и два косых (рис. 68). Прямой размер расстояние от крестцового мыса до наиболее выдающегося пункта на внутренней поверхности лобкового симфиза. Это акушерская, или истинная, конъюгата (conjugata vera), она равна 11 см. Выделяют еще анатомическую конъюгату — расстояние от мыса до середины верхнего внутреннего края симфиза. Анатомическая конъюгата немного (на 0,3—0,5 см) больше акушерской конъюгаты Поперечный размер расстояние между наиболее отдаленными точками дугообразных линий, он равен 13—13,5 см. Таблица 5 Плоскости и размеры малого таза Размеры, см Плоскости таза прямой поперечный косой Вход в таз Широкая часть полости таза Узкая часть полости таза Выход таза 12,5 1 1 - 1 1 , 5 9,5-11,5 13-13,5 12,5 10,5 11 12-12,5 13 (условно) - - 104 Рис. 69. Прием для определения косых размеров таза. Плоскость левой руки совпадает с сагиттальным швом, стоящим в левом косом размере таза. Правый и левый косые размеры равны 12—12,5 см. Правый косой размер — расстояние от правого крестцово- подвздошного соединения долевого подвздошно-лобкового возвышения левый косой размер — от левого крестцово- подвздошного соединения до правого подвздошно-лобкового возвышения. Для того чтобы легче было ориентироваться в направлении косых размеров таза у роженицы, МС. Малиновский и МГ. Кушнир предложили следующий прием (рис. 69): кисти обеих рук складывают под прямым углом, причем ладони обращены кверху концы пальцев приближают к выходу таза лежащей женщины. Плоскость левой руки будет совпадать с левым косым размером таза, плоскость правой — с правым. 2. Плоскость широкой части полости таза имеет следующие границы спереди — середина внутренней поверхности симфиза, по бокам середина вертлужных впадин, сзади — место соединения II и III крестцовых позвонков. В широкой части полости таза различают два размера прямой и поперечный. Прямой размер отсоединения и III крестцовых позвонков до середины внутренней поверхности симфиза он равен 12,5 см. Поперечный размер между серединами вертлужных впадин он равен 12,5 см. Косых размеров в широкой части полости таза нет, так как в этом месте таз не образует сплошного костного кольца. Косые размеры в широкой части таза допускаются условно (длина 13 см. 3. Плоскость узкой части плоскости таза ограничена спереди нижним краем симфиза, с боков — остями седалищных костей, сзади — крестцово-копчиковым соединением. Прямой размер от крестцово-копчикового соединения до нижнего края симфиза вершина лобковой дуги он равен 11 — 11,5 см. Поперечный размер определяют между остями седалищных костей он равен 10,5 см. 4. Плоскость выхода таза имеет следующие границы спереди — нижний край симфиза, с боков — седалищные бугры, сзади — верхушка копчика. Плоскость выхода таза состоит из двух треугольных плоскостей, общим основанием которых является линия, соединяющая седалищные бугры. В выходе таза различают два размера прямой и поперечный рис. 70). Рис. 70. Размеры выхода таза прямой размер 9,5—11.5 см 2 - поперечный размер 11 см. 105 а Рис. 71 . Прямые размеры и параллельные плоскости таза. А — прямые размеры и проводная ось таза 1 - вход (истинная крнъюгата); 2 - широкая часть полости 3 — узкая часть полости 4 — выхода б — проводная ось таза Б — параллельные плоскости малого таза терминальная плоскость 2 — главная плоскость 3 — спинальная плоскость 4 — плоскость выхода. Прямой размер выхода таза — от верхушки копчика до нижнего края симфиза он равен 9,5 см. При прохождении плода через малый таз копчик, отходит на 1,5 — 2 см и прямой размер увеличивается дом. Поперечный размер выхода таза определяют между с внутренними поверхностями седалищных бугров он равен 11 см. Таким образом, во входе в малый таз наибольшим размером является поперечный. В широкой части полости таза прямой и поперечный размеры равны наибольшим будет условно принятый косой размер. В узкой части полости и выхода таза прямые размеры больше поперечных. Кроме указанных выше (классических) полостей таза, различают параллельные плоскости его рис. 71). Первая верхняя плоскость, проходит через пограничную терминальную) линию, и поэтому называется терминальной плоскостью. Вторая главная плоскость, проходит параллельно первой на уровне нижнего края симфиза. Она называется главной потому, что головка плода, пройдя эту плоскость, не встречает значительных препятствий, так как она миновала сплошное костное кольцо. Третья — спинальная плоскость, параллельная первой и второй, пересекает таз в области остей седалищных костей. Четвертая — плоскость выхода, представляет собой дно малого таза (его диафрагму) или почти совпадает с направлением копчика. Проводная ось линия) таза. Все плоскости классические) малого таза спереди граничат стой или иной точкой лобкового Рис. 72. Наклонение таза симфиза, сзади — с разными точками крестца или копчика. Симфиз значительно короче, чем крестец с копчиком, поэтому плоскости таза сходятся по направлению кпереди и веерообразно расходятся кзади. Если соединить середины прямых размеров всех плоскостей таза, получится непрямая, а вогнутая кпереди (к симфизу) линия (см. рис. 71, А — Б. Эта линия, соединяющая центры всех прямых размеров таза, называется проводной осью таза. Вначале она прямая, а затем изгибается в полости таза соответственно вогнутости внутренней поверхности крестца. По проводной оси таза рождающийся плод проходит через родовой канал. Наклонение таза. При вертикальном положении женщины верхний край симфиза находится ниже крестцового мыса истинная конъюгата образует с плоскостью горизонта угол, который в норме равен 55 — 60°. Отношение плоскости входа в таз кори зонта ль ной плоскости г н азы в а е т с я наклонением таза (рис. 72). Степень наклонения таза зависит от особенностей телосложения. Наклонение таза может меняться у одной и той же женщины в зависимости от физической нагрузки и положения тела. Так, к концу беременности в связи с перемещением центра тяжести тела угол наклонения таза увеличивается на 3 —4 . Большой угол наклонения таза при беременности предрасполагает к отвисанию живота вследствие того, что предлежащая часть долго не фиксируется во входе в таз. Роды при этом протекают медленнее, чаще наблюдаются неправильное вставление головки и разрывы промежности. Угол наклонения можно несколько увеличить или уменьшить путем подкладывания валика под поясницу и крестец лежащей женщины. При подкладывании валика под крестец наклонение таза немного уменьшается, приподнимание поясницы способствует некоторому увеличению угла наклонения таза. Глава РОДЫ Роды — физиологический процесс, вовремя которого происходит изгнание из матки через родовые пути плода, плаценты с оболочками и околоплодными водами. Физиологические роды (partus maturus normalis) наступают в среднем через 10 акушерских месяцев (280 дней, или 40 нед) после наступления беременности, когда плод становится зрелыми вполне способным к внеутробному существованию. ПРИЧИНЫ НАСТУПЛЕНИЯ РОДОВ Причины возникновения и развития регулярной родовой деятельности интересуют ученых давно, так как с выяснением этого вопроса связано решение ряда важных проблем акушерства (профилактика перенашивания беременности, преждевременных родов, аномалий родовых сил и др. Для объяснения причин наступления родов были выдвинуты многие теории, которые отражали основные идеи и направления развития клинической медицины и ее отрасли — акушерства. Так, по воззрениям Гиппократа, роды наступают потому, что плод, побуждаемый голодом, сам выходит из полости ми в ее дно (головкой вперед. Позднее была выдвинута теория инородного тела, атки, упираясь ножкам согласно которой роды наступают потому, что 107 возникает жировое перерождение отпадающей оболочки, нарушающее интимную связь между маткой и плодом плод изгоняется из матки как инородное тело. Эта теория была отвергнута, так как было установлено, что анатомические и функциональные связи между маткой и плацентой не нарушаются до рождения ребенк . а Сторонники старой механической теории считали, что причиной возни новения рок дов является перерастяжение беременной матки, приводящее к изм нению ее м ск латуры, в результа е у у те давления головки плода с последующим возбуждением нервных рецепторов, расположенных в нижнем сегменте ив шейке матки. Однако нельзя считать правильной теорию наступления родов в результате действия только механических факторов. Практический опыт показывает, что роды наступают и без перер ент астяжения матки (маловодие, небольшой плод, без давления предлежащей головки на нижний сегм и шейку матки (поперечные положения при многоводии регулярная родовая деятельность нередко начинается лишь после того, как отойдут воды и исчезает перерастяжение матки. С развитием учения об иммунитете связано возникновение иммунной теории, согласно которой в организме беременной из плаценты поступают синцитиотоксины, ив ответ вырабатываются антитела — синцитиолизины. К концу беременности количество синцитиотоксинов возрастает настолько, что не происходит их нейтрализации вследствие этого матка становится легковозбудимой ив ней возникают импульсы к сокращениям. Поиски специфических синцитиотоксинов не увенчались успехом. Однако современные научные данные указывают на участие иммунологических реакций в возникновении родов. По мнению некоторых ученых, рождение плода уподобляется реакции тторжения трансплантата. о Начало родов связывали с возникновением различных изменений в плаценте ( плацентарная теория. Однако одни авторы считали, что роды возникают в связи с перерождением многих ворсин и прекращением тормозящего влияния трофобласта на сократительную деятельность матки, другие же приде тва, рживались противоположного мнения к концу беременности в плаценте появляются вещес вызывающие схватки и начало родового акта. Эта теория не получила подтверждения. Согласно химической теории, начало родового акта связано с изменением состава неорганических веществ в матке и ионной среды в организме беременной, с накапливанием угольной кислоты и других веществ. С развитием эндокринологии причины наступления родов стали объяснять воздействием гормонов на матку и другие системы, участвующие в акте родов ( эндокринная теория. Эта теория подкреплялась данными, указывающими на снижени экскреции рогестерона и повышение к конц беременности синт е п у еза эстрогенных гормонов, усиливающих сенсибилизацию матки к веществам, вызывающим ее сокращение в тоже нус время увеличивается образование окситоцина, простагландинов и других веществ, усиливающих то и сократительную деятельность матки. Этот неполный перечень теорий возникновения родов указывает на сложность вопроса и трудность его изучения. Современные исследования позволяют считать, что причины наступления родов множественны; роды возникают в результате физиологических изменений, возникающих в нервной, эндокринной, половой и других системах организма беременной. Большое значение имеют изменения нервной системы. Во второй половине беременности наблюдается постепенное усиление тормозного процесса в коре большого мозга, которое достигает своего максимума за несколько дней до начала родов. |