Акушерство(1998). В. И. БодяжинаК. Н. ЖмакинА. П. Кирющенков
 Скачать 13.65 Mb.
|
|
121 Рис. 88. Механизм родов при затылочном предлежании первая позиция. 1 — вход в таз 2 — начало ротации в полости газа I - ротация закончена. речном или слегка косом размере таза. В периоде изгнания давление матки и брюшного пресса передается сверху на тазовый конец, а через него на позвоночники головку плода. Позвоночник соединен с головкой не в центре, а ближе к затылку в связи с этим образуется как бы рычаг, на конце короткого плеча находится затылок, длинного — лоб. Сила внутриматочного и внутрибрюшного давления передается через позвоночник прежде всего на область затылка (короткое плечо рычага. Затылок опускается, подбородок приближается к грудной клетке, малый родни с. 85). дствии область малого (заднего) чок располагается ниже большого (ри Впосле родни таза и первой показывается из чка все время продвигается по проводной оси полов к при переднем виде затылочного предлежания ой щели. Малый родни ч о я в л в я е т с я проводной едущей) точкой. Проводной точкой называется так ото рая находится напр ед лежащей части, первой опускается во вход таза, идет впереди вовремя внутреннего поворота (второй момент) и первой показывается из половой щели. В результате сгибания головка входит в таз наименьшим размером, а именно малым косым (9,5 см) вместо прямого размера (12 см, которым она была установлена раньше. Этой наименьшей окружностью головка проходит через все плоскости таза и половую щель. Второй момент — внутренний поворот головки затылком кпереди, или правильная ротация (rotatio capitis interna normalis). Головка совершает поступательные движения вперед (опускается) и одновременно поворачивается вокруг продольной оси. При этом затылок (и малый родничок) поворачивается кпереди, а лоб (и большой родничок) — кзади (рис. 86). Сагиттальный шов, находившийся в поперечном или слегка косом) размере входа в таз, постепенно меняет положение. Когда головка опускается в полость таза, сагиттальный шов переходит в косой размер при первой позиции — в правый косой, при второй — в левый. В выходе таза сагиттальный шов устанавливается в прямом размере его. Этим внутренний поворот головки заканчивается, причем опущенный малый родничок обращен прямо к симфизу (рис. 87). Головка при продвижении через полость таза (от входа до выхода) обычно вращается по дуге в 90°. Если затылок до внутреннего поворота был обращен слегка кпереди, то поворот головки происходит на 45°; если же затылок был обращен немного кзади — на 135°. Внутренний поворот начинается при вступлении головки в полость таза и заканчивается в то время, когда она достигает дна таза. Таким образом, при внутреннем повороте происходит винтообразное поступательно-вращательное движение головки и сагиттальный шов из поперечного размера входа переходит в косой (в полости, а из косого в прямой размер выхода таза (рис. 88). Третий момент — разгибание головки вращение вокруг поперечной оси. Когда согнутая головка достигает выхода газа, она встречает сопротивление мышц тазового дна. Сокращения матки 123 Рис. 89. Третий момент механизма родов. а - начало разгибания б — разгибание головки. и брюшного пресса направляют плод книзу. Мышцы тазового дна оказывают сопротивление продвижению головки в данном направлении и способствуют отклонению ее кпереди (вверх. Под влиянием этих двух сил головка разгибается, чему способствует форма родового канала. Р ибание азг головки происходит, после того как область подзатылочной ямки вплотную подойдет под лобковую дугу. Вокруг этой точки опоры головка разгибается (рис. 89). При разгибании из половой щели последовательно появляются теменная область, лоб, лицо и подбородок, те. рождается вся головка. При переднем виде затылочного предлежания головка прорезывается через вульву плоскостью, проходящей через малый косой размер (окружность 32 см. Точку опоры, вокруг которой при прорезывании происходит вращение головки, называют точкой фиксации (или точкой вращения) — г и пом ох ли оном. При переднем виде затылочного предлежания точкой фиксации является область подзатылочной ямки. Четвертый момент — внутренний поворот туловища и наружный поворот головки. Головка после рождения поворачивается лицом к правому или левому бедру матери в зависимости от позиции. При первой позиции лицо поворачивается к правому бедру матери, при второй — клевому. Наружный поворот головки зависит от внутреннего поворота туловища. Плечики своим поперечным размером (diam ter biacromialis) вступают в поперечный или слегка косой размер таза в полости таза начинается поворот плечиков и они переходят в косой размер. На дне таза внутренний поворот плечиков заканчивается, они устана а п м пси до влив ются в рямо размере выхода таза (одно лечико — к мфизу, руг е — к крестцу) рис. 90). Поворот плечиков передается головке, когда они устанавливаются в прямом размере выхода таза, лицо поворачивается к бедру матери. После рождения плечевого пояса происходит изгнание остальных частей плода. Это совершается быстро и без препятствий, так как туловище плода, менее объемистое по сравнению с головкой и плечевым поясом, проходит через родовые пути, максимально расширенные идущей впереди головкой. Все указанные моменты механизма родов можно определить при влагалищном исследовании роженицы. При достаточном раскрытии зева и особенно после вскрытия плодного пузыря обычно легко опред от ы еляются познава ельн е пункты швы и роднички. По расположению сагиттального шва малого и большого родничков можно судить о механизме родов (сгибание, поступательные движения, ротация, совершаемые головкой в разных плоскостях таза. Сгибание головки. 124 Рис. 90. Четвертый момент механизма родов — наружный поворот головки. Внутренний поворот плечиков закончен, они прорезываются. внутренний поворот туловища и наружный поворот головки совершаются последовательно. Однако эту последовательность надо понимать так, что все моменты механизма родов не разграничены, а переходят один в другой. Первый момент — сгибание головки — сопровождается ее поступательным движением головка, сгибаясь, опускается окончание процесса совпадает с началом поворота головки. Второй момент — внутренний поворот — происходит одновременно с продвижением головки по родовому каналу и его окончание (головка в выходе из таза) совпадает с началом третьего моме в нта родо . Разгибание головки сопровождается продвижением ее по родовому каналу, и конец этого момента родов является началом следующего, четвертого, момента — внутреннего поворота плечиков и наружного поворота головки. МЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ЗАДНЕМ ВИДЕ ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ Задний вид затылочного предлежания является вариантом основного (нормального) механизма родов при затылочных предлежаниях. Головка проходит через таз в согнутом состоянии, но механизм родов значительно отличается от такового при переднем виде затылочного предлежания. При переднем виде затылочного предлежания внутренний поворот головки происходит так, что затылок поворачивается кпереди (к симфизу, а лоб и лицо — кзади (к крестцу. Это правильная ротация, исущая нормальному механизму родов. Поворот затылка кпереди пр наблюдается также при задних видах, те. в тех случаях, когда спинка и затылок до периода изгнания были обращены кзади. В процессе изгнания задний вид нередко переходит в передний. При этом головка совершает поворот на 135 . Однако в части случаев (около 1% всех затылочных предлежаний) при внутреннем повороте головка вращается затылком к крестцу ироды происходят в заднем виде. При заднем виде затылочного предлежания механизм родов следующий. Первый момент — сгибание головки. Малый родничок становится впереди идущим пунктом на головке, те. проводной точкой. В полости таза при ротации проводной точкой становится середина между малым (задними большим передним) родничком. Второй момент внутренний поворот головки. Согнутая головка опускается в таз и одновременно поворачивается затылком кзади (риса сагиттальный шов в пол и таза переходит в косой размер. При первой позиции сагиттальный шов совпадает сост левым пи второй — с правым косым размером. В выходе таза сагиттальный шов находится в , прямом раз- 125 Рис. 91. Роды в заднем виде затылочного предлежания. а — внутренний поворот головки затылком кзади (второй момент механизма 6 — дополнительное сгибание головки третий момент механизма. мере таза (поворот закончен. После окончания поворота малый родничок (затылок) обращен к крестцу, большой родничок — к симфизу. Третий момент — вовремя прорезывания происходит дополнительное сгибание головки. Граница волосистой части лба упирается в лобковую дугу, и вокруг нее ( первая точка фиксации) головка сильно сгибается (рис. 91,6). Вовремя этого дополнительного сгибания головки прорезываются теменные бугры и затылочный бугор. Четвертый момент - разгибание головки. Головка упирается в крестцово-копчиковое соединение областью подзатылочной ямки ( вторая точка фиксации) и проделывает разгибание. Головка прорезывается окружностью, соответствующей среднему косому размеру (33 см. Пятый момент — наружный поворот головки ив нутре н ний поворот плечиков. Происходит также, как при переднем виде затылочного предлежания. При заднем виде затылочного предлежания продвижение головки по родовым путям осуществляется с затруднениями, период изгнания бывает более длительным, чем при переднем виде затылочного предлежания. Дополнительное сгибание головки происходит при сильных и длительных потугах, при этом роженица затрачивает много сил. Тазовое дно подвергается более значительному растяжению (плоскость прорезывания проходит через средний косой размер, окружность — 33 см, чаще возникают разрывы промежности. В связи с длительностью периода изгнания и затрудненным продвижением головки по родовому каналу (дополнительное сгибание) нередко возникают нарушения газообмена плода, достигающие степени асфиксии. Роды в заднем виде затылочного предлежания протекают без затруднений, если плод некрупный, а родовые силы и размеры таза нормальные. Причины возникновения заднего вида затылочного предлежания не выяснены. Предполагают, что играют роль небольшие размеры головки плода (небольшой или недоношенный плод, умеренное уменьшение прямых размеров таза, расслабление или разрыв мышц тазового дна, отвислый живот и др. Имеются указания, что причиной возникновения данного варианта является ослабление 126 родовых сил в связи с этим головка плода, располагающаяся в конце беременности ив первом периоде родов в заднем виде, не может совершить ротацию затылком кпереди (на 135°), она вращается затылком кзади. Роды в заднем виде затылочного предлежания чаще наблюдаются у повторнородящих и, реже, у первородящих. ВЛИЯНИЕ МЕХАНИЗМА РОДОВ НА ФОРМУ ГОЛОВКИ В процессе прохождения головки через родовые пути происходит ее приспособление к форме и размерам родового канала (таза матери. Приспособляемость головки ограничена известными пределами и зависит от смещаемости костей черепа в области швов и родничков, а также от способности костей черепа изменять форму (уплощаться, сгибаться) при прохождении через малый таз. Под давлением стенок родового канала кости черепа надвигаются одна на другую в области сагиттального, венечного и ламбдовидного швов и большого и малого родничков. Одна теменная кость заходит на другую, затылочная и лобные кости могут заходить под теменные. Черепные кости уплощаются или становятся более выпуклыми. В результате указанных смещений происходит изменение формы оловки, приспособление ее к форме и размерам родовых путей. г Изменение формы головки при прохождении ее через родовые пути называется конфигурацией. Конфигурация головки зависит от особенностей головки иродовых путей. Чем шире швы и мягче кости, тем больше способность головки к конфигурации. Кроме того, конфигурация бывает особенно значительной при затруднениях в продвижении головки (сужение таза. Форма головки изменяется в зависимости от механизма родов. В случаях затылочного предлежания особенно заднего вида) головка вытягивается в направлении затылка, принимая долихоцефалическую форму (рис. 92). При переднеголовном предлежании головка вытянута в направлении темени, при лобном — в направлении лба и т. д. Если роды нормальные, конфигурация головки бывает нерезкой и не отражается на здоровье и развитии новорожденного изменения формы головки исчезают без следа вскоре после родов. В период изгнания, кроме изменения формы головки, возникает родовая опухоль. Она представляет собой припухлость, отечность тканей на самом нижнем впереди идущем участке предлежащей части. Отечность тканей возникает вследствие затруднения оттока венозной крови из того участка предлежащей части, которая располагается ниже пояса соприкосновения. Рис. 92. Конфигурация (долихоцефалическая) головки при родах в затылочном предлежании. Рис. 93. Головная опухоль в области теменной кости. 127 Родовая опухоль при головных и тазовых предлежаниях. вую опухоль развивается Родо , образующуюся на предлежащей головке, называют головной опухолью. Она образуется после излития вод только у живых плодов. При затылочном предлежании головная опухоль располагается в области малого родничка и распространяется на правую или левую теменную кость (рис. 93) в зависимости от ной позиции. При первой позиции большая часть головной опухоли находится на правой темен кости, при второй позиции — на левой. В случаях лицевого предлежания родовая опухоль образуется на лице, ягодичного — на ягодице. При нормальных родах головная опухоль не достигает больших размеров и исчезает через несколько дней после родов. Если период изгнания затяжной (например, при узком тазе, головная опухоль достигает большой величины, кожа в области опухоли становится багрово-красной. При очень быстрых родах и маленькой головке родовая опухоль бывает незначительной или не образуется совсем. При затрудненном прохождении головки через родовые пути и оперативном родоразрешении на головке может возникнуть кровяная опухоль, или кефалгематома. Кефалгематома образуется вследствие кровоизлияния под надкостницу одной, реже обеих теменных костей она представляет собой мягковатую, неправильной формы припухлость, расположенную в пределах одной кости. В отличие от головной опухоли, имеющей расплывчатые границы, кефалгематома не переходит за линию пограничных швов и родничков. Основные теории механизма родов. Причины, определяющие механизм родов и отдельные его моменты, изучены не полностью, несмотря на многочисленные исследования, посвященные этому вопросу ано стем, что при изучении механизма родов пользовались преимущественно . Это связ кли одами и мало применяли электрофизиологические, математические и физические ническими мет мет ной безвредной дозой облучения. оды (например, рентгеновский с минималь П ер вы й момент сгибание головки, по общепризнанному мнению, происходит потому, что на внутриматочное (и внутрибрюшное) давление и сила, действующая от дна матки, передаются позвоночник плода, а через него — на предлежащую часть. Позвоночник соединяется с черепом ближе к затылку, образуя как бы рычаг поэтому изгоняющая сила воздействует главным образом на короткое плечо рычага, те. на затылок, который опускается длинное (лобное) плечо рычага отстает в движении. В результате происходит поворот головки вокруг поперечной оси — ее сгибание. Второй момент механизма родов обосновывают различно. Внутренний поворот головки многие объясняют приспособлением ее к размерам таза. Головка своей наименьшей окружностью (32 см) проходит через наибольшие размеры таза. Во входе таза она располагается соответственно наибольшему — поперечному — размеру, в полости таза переходит в наибольший для данной плоскости косой размер, в выходе таза — в прямой размер, который здесь является самым большим. Поворот головки затылком кпереди объясняют также тем, что к этому времени туловище плода поворачивается спиной кпереди и плечики устанавливаются в поперечном размере входа в таз. Полагают, что имеет значение строение таза передняя стенка его короче задней (крестец, она оказывает наименьшее сопротивление продвигающейся головке, затылок поворачивается кпереди. Ротацию головки объясняют тем, что тазовое дно представляет собой наклонную плоскость, которая способствует повороту затылка кпереди. Некоторые авторы объясняют повороти разгибание головки действием ее на мускулатуру тазового дна. Под влиянием раздражения мышцы тазового дна (особенно леваторы) сокращаются, что способствует повороту головки, опускающейся в полость таза и приближающейся к его входу. 128 Рис. 94. Слева почкообразная форма согнутой головки. Часть головки по линии а, б, в — выпукла, по линии где вогнута. Справа совпадение линии головной кривизны с линией кривизны родового канала, обеспечивающее возможность прохождения головки через наиболее изогнутый участок родового канала (по С. Д. Михнову). Сокращения мышц тазового дна в период изгнания объективно зарегистрированы методом осциллографической записи биотоков. Это показывает вероятность участия данного фактора в механизме ротации и разгибания головки. Считают, что головку (как объект родов) следует рассматриват как тело почкообразной формы, ь имеющее ией головной два полюса — затылок и подбородок. Оба эти полюса мысленно соединяют «лин кривизны ( канал также рис. 94), которая обращена выпуклостью к области большого родничка. Родовой имеет вид дуги, выпуклая сторона которой обращена кзади. Головка легко проходит через таз, если головная способления головной кривизны к тазовой и тазовая кривизны совпадают. В процессе при происходит внутренний поворот. При а м е и дается большое зн чение в еханизм родов различной сгибаемост позвоночника плода в шейном, грудном и поясничном отделах. Н. Н. Бурденко полагал, что в механизме родов существенное значение имеет двигательная акти самого плода, который совершает спонтанные движения по типу общего возбуждения и вность рефлектор к т иных реа ций. При ипичном вставлении головки напоре на нее со стороны позвоночника наст (гипоксия) вызывает усиление двигательной активности и раздражение упает анемия мозга. Анемия шейной рефлексогенной области. В результате возникают движения, соответствующие второму моменту механизма родов. В это время (рефлекс Магнуса) происходит поворот туловища. Дальнейшее сокращение маточной мускулатуры, сопровождающееся периодическим изменением кровообращения в центральной нервной системе плода, вызывает усиление его движений, способствующих разгибанию головки. Теория Н. Н. Бурденко заслуживает внимания как первая попытка объяснения механизма родов с позиций рефлекторных движений плода. Эта теория не исключает значения других факторов, помогающих осуществлению поступательных и вращательных движений головки. Третий момент механизма родов — разгибание головки — большинство авторов объясняет дей по направлению к ствием двух противоположных сил. В результате схваток и потуг головка изгоняется копчику, головка мышцы тазового дна противодействуют этому в результате взаимодействия этих сила разгибается. Четвертый момент механизма родов объясняется просто внутренний поворот туловища плечиков, происходящий под влиянием изгоняющих сил, способствует наружному повороту головки. |