Акушерство(1998). В. И. БодяжинаК. Н. ЖмакинА. П. Кирющенков
 Скачать 13.65 Mb.
|
|
129 ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ РОДОВ Продолжительность родов зависит от разных причин, главным образом от характера родовых сил. Чем интенсивнее схватки и потуги, тем меньше продолжительность родов. На продолжительность родов влияют и такие факторы, как величина плода, вставление предлежащей части, размеры таза, время излития околоплодных води др. Продолжительность первых родов обычно больше, чем повторных у пожилых первородящих роды нередко затягиваются в связи с недостаточно хорошей растяжимостью мягких тканей родовых путей. Затяжное течение родов наблюдается при недоразвитии организма женщины (инфантилизм, ожирении и сильном истощении, преждевременном и раннем отхождении води других осложнениях. В среднему первородящих роды продолжаются около 20 ч (15 — 24 ч, у повторнородящих— 1 0 — 1 2 ч. Наиболее продолжительным является период раскрытия у первородящих он продолжается 1 3 — 1 8 ч, у повторнородящих — 6—9 ч. Период изгнания у первородящих длится 1 — 2 ч, у повторнородящих — от 5—10 мин до 1 ч. Последовый периоду перво- и повторнородящих продолжается от 15 домин, в среднем 30 мин. В последние годы отмечается уменьшение средней продолжительности родов (нач. Э с то связано развитием общих оздоровительных мероприятий, широким внедрением гигиенических навыков и улучшением акушерской помощи. Имеют значение психопрофилактическая подготовка к родам, улучшение методов профилактики затяжных родов, применение средств, ускоряющих раскрытие зева и усиливающих сократительную деятельность матки. Глава КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ РОДОВ Физиологические изменения, возникающие в организме вовремя беременности, создают условия для нормального развития плода и способствуют подготовке беременной к родам. В конце беременности и особенно к началу родов происходят функциональные изменения центральной нервной системы (гипоталамус, ретикулярная формация, лимбическая система, определяющие наступле изменениями происходят функциональные ние родов и их течение. В соответствии с этими и лы организма мобилизуются на обеспечение зменения в других органах и системах, все си правильного течения родов. ИИ. Яковлев считает, что к началу родов в центральной нервной системе формируется доминанта родов, которая вызывает качественную перестройку всех функций организма, способствующих рождению плода. Торможение коры большого мозга влечет за собой повышение возбудимости спинного мозга и нервно-мышечного аппарата матки. Возбудимость матки и ее сократительная деятельность достигают вовремя родов максимального развития. Резко возрастают тонус и возбудимость мускулатуры тела матки отмечаются усиление рефлекторных реакций тела и торможение реакции шейки матки. Такие реципрокные отношения определяют усиление моторной функции тела матки, нормальное течение процесса сглаживания шейки и раскрытия зева. В миометрии осуществляется активный синтез белков, повышается интенсивность тканевого обмена. В матке вовремя родов происходит ферментативное расщепление запасов гликогена, в связи с чем образуется новый источник энергии для сокращения матки. 130 Вовремя родов усиливается функция коры надпочечников, возрастает содержание в организме эстрогенов, повышается выход в кровь окситоцина, простагландинов, ацетилхолина, те. веществ, способствующих сокращению матки. Вовремя родов усиливается также обмен веществ, в частности резко возрастает газообмен во втором периоде родов. При схватках наблюдается некоторое уменьшение экскурсии дыхательных движений, выравнивающееся в паузах. Вначале потуг дыхание задерживается, потом учащается (на 6— 8 дыханий в минуту) и становится глубже. Вовремя потуг несколько снижается (на 2 — 3%) степень насыщенности крови кислородом в паузах эти изменения исчезают. При нормальном течении родов потребность материи плода в кислороде удовлетворяется полностью. В процессе родов возрастает нагрузка на сердечно-сосудистую систему. У здоровых женщин она адаптируется к новым требованиям, возникающим вовремя родов нередко учащается пульс, особенно в периоде изгнания (90— мин. Артериальное давление в первом периоде родов у здоровых женщин не изменяется в периоде изгнания отмечается колебание систолического давления в физиологических пределах (+5 -15 мм рт. ст вовремя потуг артериальное давление повышается, в паузах возвращается к исходному уровню. Колебания артериального давления не отражаются на кровообращении в межворсинчатых пространствах. Наиболее выраженные изменения в гемодинамике возникают после рождения плода, в третьем периоде родов. После изгнания плода внутрибрюшное давление понижается, сосуды брюшной полости переполняются кровью, приток крови к сердцу уменьшается. В связи с перераспределением крови возникает временная компенсаторная тахикардия. У здоровых рожениц координация в системе кровообращения наступает быстро. Функции почек и печени существенным изменениям вовремя родов не подвергаются. ТЕЧЕНИЕ РОДОВ В ПЕРИОДЕ РАСКРЫТИЯ Первый период является самым продолжительным, начало родов характеризуется возникновением регулярных схваток и типичными изменениями в шейке матки (сглаживание, раскрытие. Регулярным схваткам обычно предшествует ряд признаков, являющихся предвестниками родов. Однако возможно наступление родов без выраженных предвестников, особенно у повторнородящих женщин. Наиболее клинически выражены нерегулярные сокращения матки, схватки-предвестники или подготовительные схватки (старый термин ложные схватки. Они возникают рефлекторно, бывают нерегулярными, слабыми и короткими, усиливаются ко времени наступления родов. Вначале периода раскрытия схватки редкие (через 15 — 20 мин, слабые и короткие (15 — 20 мин. Постепенно они учащаются, усиливаются и становятся более продолжительными. К концу периода раскрытия паузы между схватками сокращаются домин, продолжительность их возрастает до 60 — 80 с. Интенсивность схваток определяется при пальпации по степени уплотнения и напряжения матки более точно и объективно позволяет оценить интенсивность сокращений матки гистерография. Обычно пользуются методом наружной гистерографии, которая дает отчетливые результаты. Родовые схватки обычно болезненны, но степень болевых ощущений различна. Это в значительной мере зависит от функциональных и типологических особенностей нервной системы рожениц. У многих женщин болевые 131 ощущения терпимы, некоторые испытывают мучительные боли, сопровождающиеся рефлекторно возникающей тошнотой, рвотой, головокружением и другими расстройствами. Наблюдаются также малоболезненные и безболезненные роды. Роженицы отмечают боли в животе, пояснице, крестце, в паховых областях. Боли сильнее выражены к концу периода раскрытия. При сильных схватках дно матки поднимается, увеличивается ее переднезадний размер и несколько уменьшается поперечный размер. Возрастающее внутриматочное давление передается на тазовый конец и позвоночник плода, а через него на головку. По мере усиления схваток все яснее определяется пограничное (контракционное) кольцо, определяемое путем пальпации. Пограничное кольцо к концу периода раскрытия стоит на 6 — 8 см выше лобка и при нормальных родах располагается поперечно. Процесс сглаживания шейки матки и раскрытия зева определяется отчетливо при влагалищном исследовании. Обращает на себя внимание размягчение шейки матки, постепенное истончение краев зева и нарастающее вовремя схваток напряжение плодного пузыря. В паузах между схватками напряжение плодного пузыря ослабевает и через неповрежденные плодные оболочки удается определить опознавательные пункты на предлежащей части плода. Слизистый секрет (слизистая пробка) из канала шейки матки вытесняется вначале периода раскрытия вклинивающимся плодным пузырем (рис. 95). Слизь обычно содержит небольшую примесь крови в связи стем, что при раскрытии шейки матки возникают неглубокие надрывы краев зева. Незначительные сукровичные выделения из этих мелких повреждений могут появиться после отхождения слизи, к концу периода раскрытия сукровичные выделения могут возникнуть в результате отслойки оболочек плодного пузыря от отпадающей оболочки. Плодный пузырь обычно разрывается на высоте одной из схваток при полном (или почти полном) раскрытии зева при этом отходит 100—200 мл околоплодных вод. Реже наблюдается несвоевременное отхождение вод (преждевременное или запоздалое. В редких случаях плотные оболочки не разрываются и головка рождается покрытой нижней частью оболочек плодного яйца (рождается в сорочке. После своевременного отхождения околоплодных вод вскоре возникают изгоняющие схватки и потуги. ТЕЧЕНИЕ РОДОВ В ПЕРИОДЕ ИЗГНАНИЯ После полного раскрытия шейки начинается изгнание плода из полости матки. После отхождения вод схватки стихают через 15 — 20 мин мускулатура матки приспособляется к уменьшенному объему и схватки возобновляются. 132 Рис. 96. Врезывание и прорезывание головки а — врезывание головки б — прорезывание головки Стен ле отхождения вод становятся толще. Маточные сокращения усиливаются. ки матки пос Опус а надавливает на нервные сплетения сильнее, чем плодный пузырь. Поэтому сила и кающаяся головк продолжительность изгоняющих схваток нарастают, а паузы между ними становятся все короче. При схва прягается, уплотняется, выпячивает брюшную стенку. К изгоняющим схваткам тках матка сильно на вскоре ги держи присоединяются рефлекторно возникающие поту . Роженица за вает дыхание, упирается руками и ногами и сильно тужится, напрягая мышцы живота. Период изгнания сопровождается большим напряжением всех сил роженицы, усилением деятельности сердечно-сосудистой системы. Вовремя потуги лицо роженицы краснеет при сильных потугах появляется синюшность лица и губ, кожа покрывается потом, вены шеи напрягаются вовремя паузы утомленная роженица отдыхает до наступления новой потуги. Под влиянием одновременно действующих изгоняющих схваток и потуг головка опускается в малый таз, проходит через его полость к выходу. Когда головка доходит до дна таза и начинает оказывать на него все нарастающее давление, потуги становятся неудержимыми, резко усиливаются и учащаются промежутки между потугами укорачиваются домин. С момента приближения головки к выходу таза промежность начинает выпячиваться, вначале только вовремя потуга в дальнейшем ив паузах между ними. Выпячивание промежности сопровождается расширением и зиянием заднепроходного отверстия. Если прямая кишка не освобождена перед родами, при потугах непроизвольно отходит кал. При дальнейших поступательных движениях головки начинает раскрываться половая щель. Вовремя потуги из раскрывающейся половой щели показывается небольшой участок головки. После окончания потуги поступательное движение плода прекращается, головка скрывается, половая щель смыкается. При следующей потуге выпячивается более значительный участок головки, нов паузе она снова скрывается. Это появление головки из половой щели только вовремя потуги называется в резы ван и ем головки (риса. С дальнейшим развитием потужной деятельности врезывающаяся головка выступает все больше впереди уже не скрывается после прекращения Потуги, половая щель не смыкается, широко зияет. Когда головка продвигается вперед настолько, что она не скрывается после прекращения потуг, говорят оп ро резы ван и иго ловки (рис. б 133 Рис. 97. Рождение головки. а — родившаяся головка обращена личиком кзади; б — поворот головки лицом к бедру матери. В я начале прорезывается затылочная область плода в дальнейшем из половой щели показываютс теменные бугры напряжение промежности в это время достигает наивысшего предела. После рождения затылка я и темени при сильных потугах из родовых путей освобождаются лоб и лицо плода. После рождени всей голи овки наступает кратковременный перерыв в потугах. Родившаяся головка обращена лицом кзад (рис. 97 , а) она синеет, износа и рта выделяется слизь. При потугах, возобновившихся после рождения головки у, , происходит поворот туловища плода, в результате которого одно плечико обращается к симфиз другое 97, б. При — к крестцу. Поворот туловища плода вызывает вращение родившейся головки (рис. первой позиции лицо поворачивается к правому бедру матери, при второй — клевому. Рождение пл е- Рис. 99. Рождение плечиков. Над промежностью выкатывается заднее плечико Рис. 98. Рождение плечиков. Переднее плечико задерживается под симфизом чиков происходит следующим образом переднее плечико задерживается под симфизом (рис. 98), над промежност дается весь плечевой пояс. После ью выкатывается заднее плечико (риса затем рож рожде туловище и ножки плода. Вытекают ния головки и плечевого пояса без затруднений рождаются мутно плода. Иногда задние воды содержат ватые задние воды, содержащие частицы сыровидной смазки примесь крови из небольших разрывов мягких родовых путей. Родившийся ребенок начинает дышать, громко кричать, активно двигать конечностями, кожа его розов й пульс постепенно выравнивается. У еет. Мать испытывает сильное утомление, отдыхает, ускоренны рожен ий от большой потери тепла вовремя ицы после рождения ребенка нередко возникает озноб, зависящ сильной потужной деятельности. ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕДОВОГО ПЕРИОДА Третий период родов самый короткий. В последовом периоде роженица отдыхает, у нее исчезает тахик в артериальное давление повышалось, тов последовом оно ардия; если во втором периоде родо достигает исходного уровня. Ощущение озноба прекращается, температура тела обычно бывает нормальной, также как окраска кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Последовые схватки обычно не вызывают неприятных ощущений умеренно болезненными они иногда бывают у повторнородящих. Дно матки после рождения плода располагается на уровне пупка вовремя схваток матка уплотняется, становится более узкой, плоской, дно ее поднимается выше пупка и отклоняется в сторону от средней линии (см. рис. 108). Иногда дно матки поднимается до реберной дуги. Измерение уровня стояния дна и одновременное уплощение и уменьшение поперечного размера матки связаны стем, что плацента отдели увлекая за собой лась от плацентарной площадки и опустилась в нижний сегмент матки, отслаивающиеся оболочки. Область нижнего сегмента при пальпации мягковатая, а тело матки имеет плотную консистенцию. Когда отслоившаяся плацента опускается во влагалище, у роженицы возникает желание тужиться. Отслоившийся послед рождается при потуге. В последовом периоде нормальных родов из половых путей выделяется 100—300 мл (в среднем 250 мл) крови. Если плацента отделилась в центре и рождается плодовой поверхностью наружу, кровь (ретроплацентарная гематома) выделяется вместе с плацентой. Если отделение плаценты начинается с края, часть крови выделяется до рождения последа, часть — вместе с ним Кровопотеря является физиологической, она не оказывает отрицательного влияния на организм. После рождения последа женщина называется родильницей. Глава ВЕДЕНИЕ РОДОВ Роды, как правило, проводятся в стационаре, где создаются все условия для оказания квалифицированной помощи. Акушерская помощь оказывается в родильных домах и родильных отделениях городс цв сельских местностях еще существуют колхозные родильные дома. Число ких и сельских больни акушерских коек в нашей стране достаточно для оказания медицинской помощи всем роженицами женщинам с осложненным течением беременности. 135 Роды ведет врач. Только в небольших учреждениях ведение нормальных родов поручается акушерке, которая вызывает врача при возникновении каких-либо осложнений. Роженицы обычно поступают в родильный дом вначале периода раскрытия с обменной картой, в которую врач консультации внес данные о течении беременности. ВЕДЕНИЕ РОДОВ В ПЕРИОДЕ РАСКРЫТИЯ В предродовой комнате уточняют анамнестические данные, проводят дополнительный осмотр роженицы (телосложение и особенности конституции, форма живота, крестцового ромба и т. д) и детальное акушерское обследование. Обязательно определяют группу крови, резус- фактор, производят исследование мочи и морфологической картины крови. Все дополнительные данные анамнеза, общего и акушерского исследования заносят в историю родов. На основании этих данных должен быть поставлен акушерский диагноз. Роженицу укладывают в постель. Вставать разрешается только при не-отошедших водах, не очень сильных и не очень частых схватках и при условии фиксации головки ко входу в таз. В случае отсутствия этих условий роженица лежит в постели на спине или на боку в наиболее удобном для нее положении. Это способствует сгибанию головки и пущению ее в таз. На спине о рекомендуется лежать в положении, близком к полусидячему; при этом ось плода и ось матки совпадают, что благоприятствует вставлению головки в таз (рис. 100) и лучшему использованию родовых сил. В период раскрытия тщательно наблюдают за состоянием роженицы. Выясняют ее самочувствие (степень болевых ощущений, усталость, головокружение, головная боль, расстройства зрения и др, состояние кожных покровов, выслушивают сердечные тоны плода. Систематически исследуют пульс, измеряют артериальное давление, причем неоднократно, чтобы своевременно выявить выраженные колебания, наличие которых характерно для токсикозов и других осложнений. Температуру тела измеряют 2 — 3 раза в сутки (в случае необходимости чаще. В течение всего периода раскрытия наблюдают за характером родовой деятельности, тщательно следят за силой, продолжительностью, частотой и болезненностью схваток. Рекомендуется считать схватки. В случае необходимости производится гистерография. Наружное акушерское исследование. В периоде раскрытия оно применяется многократно. При этом необходимо обращать особое внимание на отношение предлежащей части ко входу в таз над входом, прижата ко входу, малым сегментом во входе, ее величина и плотность, на консистенцию матки вовремя схваток и пауз, контуры матки, высоту стояния ее дна, состояние нижнего сегмента, пограничного кольца и круглых связок. При нормальных родах матка после схваток хорошо расслабляется пограничное кольцо определяется в виде слабовыраженной поперечно расположенной бороздки. Вначале родов дно матки находится обычно на середине между пупком и мечевидным отростком, к концу периода раскрытия оно поднимается до мечевидного отростка и реберной дуги. Производят пальпацию нижнего сегмента, чтобы выяснить, нет ли его истончения. Выслушивание сердцебиения плода в период раскрытия при ненарушенном плодном пузыре производится каждые 15 — 20 мина после отхождения вод через 5 — 1 0 мин. Необходимо не только выслушивание, но и сосчитывание сердцебиений плода. При изучении сердечных тонов обращают внимание на частоту, ритм, звучность. Это очень важно, так как сердечные тоны являются основным критерием оценки состояния плода. В норме число сердечных ударов колеблется в пределах 120-140 (вовремя схваток до 160) в минуту. Непосредственно после схватки отмечается вре- |