Акушерство(1998). В. И. БодяжинаК. Н. ЖмакинА. П. Кирющенков
 Скачать 13.65 Mb.
|
|
185 ТЕЧЕНИЕ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ При многоплодной беременности к организму женщины предъявляются повышенные требования сердечно-сосудистая система, легкие, печень, ночки и другие органы функционируют с большим напряжением. В связи с этим многоплодная беременность протекает тяжелее одноплодной. Беременные часто жалуются на утомляемость и одышку, которая усиливаетсяк концу беременности. Причиной одышки является затруднение деятельности сердца в связи со значительным смещением диафрагмы дном матки, размер которой при многоплодной беременности больше, чем при одноплодной. Нередко возникает расширение вен нижних конечностей. К концу беременности часто отмечается учащ чеиспускание вследствие давления большого плодовместилища на мочевой ение позывов на мо пузырь. Беременные нередко жалуются на изжогу и запоры. При многоплодной беременности чаще, чем при одноплодной, возникают токсикозы рвота, слюнотечение, отеки, нефропатия, эклампсия. Придвойнях нередко встречается многоводие одного из плодов, что ведет к резкому увеличению и перерастяжению матки, одышке, тахикардии и другим расстройствам. Многоводие чаще наблюдается у одного из однояйцовых близнецов. В некоторых случаях многоводию одного близнеца сопутствует маловодие другого плода. Часто возникает преждевременное прерывание многоплодной беременности. При двойнях преждевременные роды наблюдаются не менее чему женщин. Поданным ряда авторов, преждевременное прерывание беременности при двойне наблюдается в 35 — 50% случаев и даже чаще. При тройнях преждевременное прерывание беременности происходит чаще, чем при двойнях. Чем больше число вына в одо чащ аю вре ши аемых пл в, теме наблюд тся прежде менные роды. Р изн ихс льш в б асса азвитие бл ецов, родивш я в срок, в бо инстве случае ывает нормальным. Однако м их тела обыч мень чему одиноч плодов. Нередко сущ вует разни в массе а близнецов на ношеных ест ца тел га иногда и больше. У близнецов (особе роен) нередко наблюда признаки функ альной незрелости, доношенных нно т ются цион исчезающие ри правильном уходе и вскармливании. Признаки функциональной езрелос и связанная с п н ти этим изкая сопротивляемость анизма осо нно резк ыраже у н оношенных б знецов. Близнецы, н орг бе о в ны ед ли особенно едоноше ные, ну я в особо тщательно уход н н ждаютс м е. Н равномерн е развитие бл зне в связа ос еодинаковым поступлением питательных веществ из е о и цо н н един плацентарно круга кров обращ ия. Нередко н людается разница не только в м сено ив ого го о ен аб ас длине тела близнецов. В связи с этим была выдвинута теория сверхзарождения (superfoetatio). Сторонники этой к ля он, гипотезы считают, что возможно оплодотворение яйцеклето разных ову ци ных периодов те. наступлени овой беременности пр уже существую ей, ранее возникшей, беременн иное ни наличии щ ост убедительны доказательств правильност этого взгляда не пр одя . хи ив т Сверхоплодотворение (superfoecundatio), т оплод рен двух или бо яйцеклеток, . е. отво ие лее выделившихся во вре одной ляции, семенн жидк ью разных отц теоретически сч ется мя ову ой остов ита возможным. Однако бедительн данн х, подт ждающих сверхоплод воре е у челов а, нету ых ы вер от ни ек В ны ес ж связи с неравномерной доставкой питатель х вещ тв и кислорода моет наступить значительное нарушение развити даже гиб одного и лизн в. Э чаще наб дается при однояйцовых я и ель з б ецо толю близнецах. Погибший пл сдавливается в ым, хорошо растущим плод околоплодны ды од тор оме во Рис. 140. о Пол жение близнецов в матке а — оба плода предлежат головкой б — один плод предлежит головкой, другой — тазовым концом в — оба плода в поперечном положении. всасываются, плацента подвергается регрессу. Спрессованный мумифицированный плод (бумажный плод) выделяется из матки вместе с последом после рождения живого близнеца. Многоводие одного плода, возникающее при многоплодной беременности, нередко также препятствует правильному развитию другого близнеца. При выраженном многоводии нередко наблюдаются те или иные аномалии развития плода, растущего при избытке околоплодных вод. Изредка рождаются сросшиеся двойни (срастание может быть в облас г ти оловы, груди, живота, таза) и близнецы с другими пороками развития. Положение плодов в полости матки в большинстве случаев (около 90%) бывает нормальным. При продольном положении наблюдаются разные варианты предлежания оба плода предлежат головкой (риса, оба — тазовым концом, один — головкой, а другой — тазовым концом рис. 1 6 40, ). При продольном предлежании один плод может находиться позади другого, что затрудняет диагностику. Реже наблюдается продольное положение одного плода и поперечное положение другого. Наиболее редко встречается поперечное положение обоих близнецов (рис. 140, в. При многоплодной беременности женщин берут на особый учет и тщательно за ними наблюдают. Систематически исследуют функции сердечно-сосудистой, выделительной и других систем, кровь, артери н аль ое давление, мочу, массу тела производят акушерское исследование, строго следят за режимом беременной. При появлении самых ранних признаков осложнений беременную направляют в отделение патологии беременности родильного дома. Учитывая частое возникновение преждевременных родов, беременную двойней (тройней) рекомендуется направлять в родильный дом за 2 — 3 нед до родов даже при отсутстви осложнений. и РАСПОЗНАВАНИЕ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ Диагностика многоплодной беременности нередко представляет значительные затруднения, особенно впервой ее половине. Во второй половине, ближе к концу беременности, распознавание двойни (тройни) облегчается. Однако диагностические ошибки бывают при исследовании в конце беременности и даже вовремя родов При распознавании многоплодной беременности учитываются следующие признаки. 187 Рис. 141. Два пункта отчетливого выслушивания сердцебиения плодов при двойне. Увеличением ат к и при многоплодии происходит быстрее, чем при беременности одним плодом, поэтому величина матки не соответствует сроку беременности. Дно матки обычно стоит высоко, особенно в конце беременности, окружность живота в этот период достигает 100—110 см и более. Однако этот признак имеет относительное значение потому, что значительные размеры матки и высокое стояние дна ее бывают при крупном плоде и многоводии: быстрый рост матки и несоответствие ее размеров сроку беременности наблюдаются при пузырном заносе. Непостоянны и недостаточно достоверны следующие признаки а) углубление области дна матки (седловидная матка, образование которого связано с выпячиванием углов матки крупными частями плодов б) наличие продольного углубления на передней стенке матки, образующееся в результате прилегания друг к другу плодов, находящихся в продольном положении в) наличие горизонтальной борозды на передней стенке матки при поперечном положении плодов. Небольшие размеры предлежащей головки при значительном объеме беременной матки и высоком стоянии ее дна также позволяют заподозрить многоплодную беременность. Наличие этого признака объясняется тем, что при исследовании определяется головка одного и тазовый конец (в дне матки) другого плода, лежащего несколько выше. Ощущение движения плода в разных местах и прощупывание частей плода в различных отделах живота (как справа, таки слева) также указывают на многоплодие. Важное диагностическое значение имеет отчетливое определение в матке при акушерском исследовании трех ибо леек р у п н ы х частей плода (двух головок и одного тазового конца или двух тазовых концов и одной головки. Отчетливое прощупывание двух головок или двух тазовых концов убедительно говорит о двойне. Такое же большое значение имеет наличие враз н ы хм ест ах матки двух пунктов отчетливого сердцебиения (рис. 141). Этот признак становится достоверным, если между этими пунктами имеется участок (зона, полоса, где сердечные тоны не прослушиваются или сердцебиение в двух пунктах имеет неодинаковую частоту. Опыт показывает, что только при разнице 10 ударов в минуту этот симптом свидетельствует о двойне. Достоверные признаки многоплодной беременности выявляются при ультразвуковом исследовании, позволяющем определить многоплодную беременность, начиная с первой ее половины рентгенографии, которая производится в последние месяцы или в конце беременности при наличии показаний (необходимость уточнения многоплодия, положения плодов и др, если клинические признаки неясны, ультразвукового аппарата нет. Рентгенография позволяет уточнить число плодов и их положение в полости матки. Для диагностики многоплодной беременности применяют фон о электрокардиографию, при помощи которой можно зарегистрировать сердечны ранее е тоны близнецов не только в последние месяцы беременности, но также в срок 20 — 22 нед и В большинстве случаев распознавание многоплодной беременности возможно при тщательном исследовании общедоступными клиническими методами. Для диагностики важно наличие нескольких признаков многоплодной беременности, из которых наиболее важное значение имеют данные пальпации три крупные части) и аускультации (сердцебиение двух плодов. ТЕЧЕНИЕ РОДОВ Течение родов может быть нормальным. Происходит раскрытие зева, разрыв одного плодного пузыря и рождение первого плода. После рождения первого плода в родовой деятельности наступает пауза продо 15 мин до 1 ч (но бывает и больше часа. В это время усиливается ретракция лжительностью от мышц и матка приспосабливается к своему уменьшенному размеру. Затем родовая деятельность возобновляется, разрывается второй плодный пузырь и рождается второй плод. Промежуток времени между рожи второго близнеца в большинстве случаев составляет 20—30 мин. После ро- дением первого ждения вто ся от стенки матки и одновременно изгоняются из родовых рого плода оба последа отделяют путей. Однако тако ние е благополучное тече родов наблюдается не всегда. Вовремя родов довольно часто возникают осложнения. Прежде всего следует отметить, что нередки преждевременные роды, при которых осложнения отмечаются значительно чаще несвоевременное отхождение вод, неправильное положение плода, аномалии родовых сил, кровотечения и др, чем при родах, наступивших в срок. 2. При многоплодных родах нередко наблюдается преждевременное и раннее излитие околоплодных вод (25 — 30%) первого плода. Несвоевременное нарушение целости плодного пузыря ведет к замедлению процесса сглаживания шейки матки и раскрытия зева эта патология часто сопутствует слабости родовых сил, что и ведет к затяжному течению родов. Преждевременное и раннее излитие вод опасно в отношении проникновения микробов в полость матки и возникновения асфиксии плода. 3. Нередко наблюдается слабость родовых сил, связанная стем, что пере растянутая мускулатура матки неспособна к энергичным сокращениям. Пере растяжение стенок матки связано с наличием в ее полости двух плодов с плацентами и околоплодными водами этому же способствует многоводие, которое довольно часто наблюдается при многоплодной беременности. Причиной слабости родовых сил может быть выключение из активных сокращений значительной области миометрия, где располагаются две плаценты или одна обширная плацента. Известно, что при схватках область прикрепления плаце п нты (цлацент) сокращается незначительно иначе происходила бы ре- ждевременная ее отслойка). Понижение возбудимости и сократительной деятельности матки, возможно, связано с изменением функционального состояния рецепторного аппарата матки при перерастяжении, с понижением процессов синте ократительного белка гликогена и других веществ, определяющих активность сокращений за с миометрия. В связи со слабостью родовых сил период раскрытия бывает затяжным, роженица утомляется, что в свою очередь угнетает родовую деятельность. Нере изгнания. Продолжительность ро- дко затягивается также период дов при многоплодной беременности больше, чем при родах одним плодом. 189 Рис. 142 . Сцепление близнецов. Применение современных мер профилактики и лечения слабости родовых сил предупреждает затяжное течение родов. 5. После рождения первого плода может наступить преждевременная отслойка плаценты как родившегося, таки еще неродившегося близнеца (или общей плаценты. При этом возникают сильное кровотечение, угрожающее здоровью роженицы, и асфиксия внутриутробного плода. Преждевременная отслойка плаценты после рождения первого плода происходит в 3 — 4% (до 7%) родов двойней. Нередко наблюдается запоздалый разрыв плодного пузыря второго плода. Если в таких случаях плодный пузырь не вскрывают искусственно, рождение второго плода затягивается намного часов. В лите атуре прежних л т описаны случаи задерж реки рождения второго плода на сутки и даже на более длительное время. 7. После рождения первого плода процесс ретракции мышц может быть недостаточно активным, полость матки умень аи шается не сразу в связи с этим возникают условия, определяющие повышение подвижности плод спосо о л ет бствующие самоповороту ег в полости матки. Плод, находившийся в поперечном по ожении, мож перей ом ти в продольное наблюдается также переход из продольного положения в поперечное, при котор роды без применения акушерских операций невозможны. 8. Очень редкими чрезвычайно тяжелым осложнением является одновременное вступление в таз головок обо к ик к сц ен ис. их близнецов, при отором возн ает так называемая оллюзия, или епл ие близнецов (р. в Это осложнение возникает, когда первый ребенок рождается в тазовом предлежании, а второй — головн ком возможны и другие варианты сцепления. При сцеплении близнецов приходится прибегать акушерским операциям. 9. При двойнях значительно выше мертворождаемость, чем при родах одним плодом. Это зависит от больш от ей частоты преждевременных родов и функциональной незрелости недоношенных плодов, ослож е и нений, которые при двойнях возникают нередко и ведут к внутриутробной асфиксии имеют значени хирургические вмешательства. 10. В последовом периоде часто возникают кровотечения вследствие неполной отслойки плаценты или в связ ия и с задержкой в матке отслоившейся плаценты. Нарушению процесса отслойки плаценты и выделен после с я), да пособствует пониженная сократительная деятельность матки. Понижение тонуса матки (гипотони связан явное с ее перерастяжением, может быть причиной возникновения значительного кровотечени первые часы после родов. 11. В послеродовом периоде наблюдается замедление инволюции матки послеродовые заболевания возни ия кают несколько чаще, чем после родов одним плодом. Это зависит не только от замедлен инвол частоты осложнений и хирургических вмешательств вовремя юции, но также от более значительной родов. 190 ВЕДЕНИЕ РОДОВ Частые осложнения в родах дают основание считать их при многоплодной беременности пограничными между физиологическими и патологическими. При многоплодии нередко приходится применять акушерские пособия, операции и лекарственные средства. Ведение родов требует большого внимания и терпения. Необходимо тщательно наблюдать за состоянием материи плодов, динамикой родов, вовремя кормить роженицу питательной, легкоусвояемой пищей, следить за функцией мочевого пузыря и кишечника, систематически производить туалет наружных половых органов. При слабых схватках приходится прибегать к стимуляции родовой деятельности медикаментозными средствами. Другие вмешательства в период раскрытия обычно не требуются. Только при многоводии приходится прибегать к искусственному преждевременному разрыву плодного пузыря. После удаления избытка околоплодных вод чрезмерное растяжение матки исчезает и сократительная деятельность ее улучшается. Воды выпускают медленно, так как быстрое излитие вод может вызвать ряд неблагоприятных после н, дствий: выпаде ие пуповины ручки, преждевременную отслойку плаценты Для этого плодный пузырь разрывают сбоку, руку из влагалища сразу не вынимают, сдерживая быстрое истечение вод. Период изгнания также предоставляют естественному течению. К активным действиям прибегают только о при возникновении сложнений, угрожающих благополучию материи плода. При слабости потуг применяют средства, усиливающие родовую деятельность проводят профилактику асфиксии плода. После рождения первого плода тщательно перевязывают не только плодовый, но и материнский конец пуповины. Это необходимо потому, что после рождения первого плода невозможно определить, какая это двойня однояйцовая или разнояйцовая. При однояйцовой двойне второй плод может погибнуть от кровопотери (через пуповину первого плода, если она не перевязана. После рождения первого плода производят наружное исследование и выясняют положение второго плода и характер его сердцебиения. При хорошем состоянии роженицы, продольном положении плода, отсутствии асфиксии и других осложнений роды продолжают вести выжидательно. Если в течение 30 мин второй плод не родится, вскрывают плодный пузырь второго плода (воды выпускают а е медленно) и предоставляют роды естественному течению. Некоторые кушеры пр длагают вскрывать плодный пузырь раньше (через 10—15 мин. Однако выжидание в течение 30 мин желательно в том отношении, что за это время матка сократится и ее моторная функция усилится При поперечном положении второго плода производят поворот плода на ножку и извлечение его из родовых путей. Если возникает асфиксия плода или кровотечение из родовых путей, немедленно производят поворот плода и извлечение его, если головка находится высоко если она находится в полости или выходе таза, роды заканчивают наложением акушерских щипцов. При тазовом предлежании извлекают плод за ножку или паховый сгиб. Третий период родов требует особого внимания. Необходимо внимательно следить за состоянием роженицы и количеством теряемой крови. Вначале последового периода роженице вводят внутримышечно мл питуитрина или внутривенно (капельным способом) окситоцин с целью профилактики обильного кровотечения. При возникновении кровотечения немедленно принимают меры к удалению последа из полости матки. При наличии признаков отделения последа его выделяют наружными приемами. Если послед не отделился, а кровотечение значительное, его выделяют и удаляют рукой, введенной в полость матки. Эту операцию производят под наркозом. Родившийся послед (последы) тщательно осматривают, чтобы убедиться в его целости и установить однояйцовое или двуяйцовое происхождение двойни. Впервые часы после родов нужно следить за состоянием родильницы, сокращением матки и количеством крови, выделившейся из половых путей. При вялом сокращении матки вводят окситоцин повторно, метилэргометрин и другие средства, сокращающие матку, на живот кладут пузырь со льдом при необходимости применяют массаж матки и другие меры борьбы с кровотечением. В послеродовом периоде при многоплодной беременности инволюция матки происходит медленнее, чем после родов одним плодом. Поэтому необходимо наблюдать за характером выделений (лохии), сокращением матки и общим состоянием родильницы. При необходимости назначают средства, сокращающие матку. Таким родильницам полезны гимнастические упражнения, укрепляющие мышцы брюшной стенки и тазового дна. Близнецы нуждаются в тщательном уходе, особенно недоношенные, перенесшие асфиксию и родовые травмы. Глава ТОКСИКОЗЫ БЕРЕМЕННЫХ К токсикозам беременных относят ряд патологических состояний, которые возникают при беременности, осложняют ее течение и, как правило, исчезают после ее окончания. Токсикозы этиол аются все огически связаны с беременностью. После родов (или аборта) обычно прекращ проявления отдаленные последствия наблюдаются после тяжелых и длительно протекающих форм токсикозов. Термин "токсикоз беременных, введенный вначале настоящего века, не отражает всей сущности патологических процессов, характерных для этого состояния, и не соответствует современным представлениям о причинах их возникновения и патогенезе. Многочисленные поиски специфических токсинов, вызывающих отравление организма и обусловливающих возникновение токсикозов, оказались безуспешными. В связи с этим было предложено заменить название "токсикоз" термином "гестоз", "аллергоз", "дискразия", "невроз, "дисгормоноз" и др. в соответствии с изменяющимися представлениями о патогенезе токсикозов. Для обозначения поздних токсикозов практикуется также термин "ОРН-гестозы" в соответствии с основными симптомами заболевания (oedema, proteinuria, hypert нных" до onia). Большинство акушеров предпочитают сохранить термин "токсикоз береме полного выяснения причин возникновения и патогенеза заболеваний данной группы. Вовремя нормальной беременности происходят изменения функций почти всех органов и систем и значительные сдвиги в обмене веществ. Эти изменения физиологические, приспособительные, определяющие нормальное течение беременности и развитие плода развитие физиологических изменений, возникающих при беременности, регулируется нервной системой при активном участии желез внутренней секреции. Токсикозы беременных возникают вследствие нарушения приспособительных изменений вихор га низ м е , впер в у ю очередь нейрогуморальной регуляции Классификация. Предложен ряд классификаций токсикозов беременных. Наиболее приемлемо деление их на две большие группы 1) ранние токсикозы, возникающие впервой половине беременности (обычно впервые мес 2) поздние токсикозы, развивающиеся во второй половине беременности (чаще в последние 2—3 мес. К ранним токсикозам относятся рвота беременных (легкая форма, умеренная рвота, чрезмерная рвота и п т и али з м , к поздним — водянка беременных, нефропатия, пр е эклампсия и эклампсия. К редким формам токсикозов относят желтуху, дерматозы, бронхиальную астму, тетанию, остеомаляцию береме ных Эти заболевания могут возн кнуть как впервой, таки во второй ни половине беременности. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ТОКСИКОЗОВ БЕРЕМЕННЫХ Из чению причин возникно ения и азвития патологических процессов, присущих у в р токсикозам беременных, посвящено огромное число исследований. Однако этиология токсикозов выяснена недостаточно полно, изучение патогенеза послужило основанием для разработки ряда теорий, соответствующих уровню разных этапов развития акушерства. Современные исследования позволяют считать, что основным этиологическим фактором является несостоятельность механизмов адаптации к возникшей беременности. Известно, что почти во всех системах организма беременной возникают физиологические изменения, способствующие нормальному течению беременности и правильному развитию плода. Развитие этих изменений, имеющих приспособительный характер, регулируется нервной системой при активном частии гормонов, образующихся в железах внутренней секреции ив плаценте. у Возникновению токсикозов предрасполагают врожденная и приобретенная недос о ций (гипоксия тат чность системы нейроэндокринной регуляции приспособительных реак , инфек и и ци , интоксикации, гипотр ия в антен льном периоде, ин кционные другие оф ата фе заболевания, нарушения режима и . д. в детском и подростковом в расте, наследственные т оз факторы. Во икновению токсикозо способст ет также влияние патогенных факторов, веду- зн в ву щее к наруше ю возникших адаптационных процессов. Это п оисходит при заболевани ни р ях сердечно-сосудистой систем (гипертоническая болезнь, сосудистая гипотония, матические ы рев пороки сердца, нарушение деятельности желез внутренней секреции (диабет, гипер- и гипотиреоз и др, почек (нефрит, пиелонефрит др, гепатобилиарн й системы (гепатохолецистит и др, и о нарушения обмена веществ (ожи ние), выраженные стресс ые ситуации, интоксикации (курение ре ов и др, аллергические реакции, иммунологические нарушени Возни вению ксикозов я. кно то способствуют существовавшие до беременности нарушения функций нервной системы, а также перенесенные заболевания половых органов, которые могут быть причиной изменений в рецеп неадекватных (может быть патологических) торном аппарате матки и возникновения импульсо нарушение физиологических процессов, в, поступающих в ЦНС. При этом происходит присущих нормальной беременности. Причины возникновения ранних токсикозов. Высказано много предположений о причинах возникновения ранних токсикозов беременных. Особое внимание уделялось изучению патогенеза рвоты беременных. Возникновение рвоты (и чрезмерной рвоты) беременных связывали с отравлением организма токсическими продуктами обмена веществ, нарушением функций желез внутренне секреции, полагали, что рвота как результат сенсибилизации организма имеет й Акушерство |