Акушерство(1998). В. И. БодяжинаК. Н. ЖмакинА. П. Кирющенков
 Скачать 13.65 Mb.
|
|
205 мид натрия (внутрь или внутривенно 5 мл 10% раствора 1 разв день в течение 7—10 дней. Применяют я рутин, аскорбиновая кислота и ругие витамины, кокарбоксилаза. В ряде случа с д ев назначают физиотерапию (индуктотерапия на область почек, гальванизация области воротника и драя При выраженных клинических признаках нефропатии рекомендуется комплексн инфузионная терапия последующим схемам а) 0,25% раствор новокаина 10 мл, 5% раствор глюкозы мл, инсулин 4 ЕД, внутривенно, капельно, б) реополиглюкин 400 мл внутривенно капельно (1 разв дня, в) альбумин или плазма 150 — 200 мл (1 разв дня. Продолжительность лечения 10—15 дней. Внутривенно вводят глюкозу (20 — 40 мл 40% раствора. Лечение при нефропатии длительное, поэтому приходится заменять одно средство другим, изменять дозы, назначат средства в зных сочетаниях. Пр тяжелой нефропатии ь ра и и отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии раньше применяли кровопускание (250 — 300 мл. В настоящее время кровопускание не применяется. Родоразрешение должно быть бережным, преимущественно через естественные родовые пути. Применяются средства, усиливающие сократительную деятельность матки (окситоцин, простагландин и др) после предварительной подготовки родовых путей путем введения эстрогенов, глюконата кальция, глюкозы и др. По показаниям роды заканчивают наложением акушерских щипцов. Кесарево сечение применяют при отсутствии условий для родоразрешения через естественные родовые пути. Вовремя родов проводится обезболивание, продолжается лечение (гипотензивные средства, профилактика гипоксии плода и р. д При безуспешном лечении тяжелых форм нефропатии в некоторых случаях приходится производить досрочное родоразрешение. При высоком артериальном давлении и угрозе возникновения преэклампсии и эклампсии применяют метод управляемой относительной гипотонии ганглиолитическими средствами. С этой целью и н ад вводят внутр венно капельным способом арфонад, пентами и другие препараты (арфон — в 0,1 % растворе, пентамин — в 0,5% растворе 50 — 70 капель в минуту) и снижают артериальное давление до 140/100—120/80 мм рт. ст. После этого введение раствора замедляют и регулируют таким образом, чтобы артериальное давление держалось на намеченном уровне. Управляема гипотония оказана преимущес венно во тором ериоде родов. Она достигает я п т в п ся также применением виадрила в сочетании с дроперидолом. В третьем периоде родов проводят профилактику патологической кровопотери (склонность к коллапсу. Преэклампсия (praeeclampsia). При неправильном режиме и лечении нефропатия может перейти в преэклампсию. Иногда преэклампсия развивается быстро на фоне предшествовавшей водянки. Клиническая картина характеризуется наличием отеков, гипертензии и протеинурии. Обычно эти симптомы при переходе нефропатии в преэклампсию нарастают и к ним присоединяются новые признаки, связанные с нарушением функций центральной нервной систе и мы, расстройством мозгового кровообращения, повышением внутричерепного давления отеком мозга. К гипертензии, отеками протеинурии присоединяются головная боль, ощущение тяжести в области лба и затылка, расстройство зрения (пелена перед глазами, мелькание мушек и т. д за и. торможенность или возбужденное состояние. Иногда бывают боли в подложечной област Головная боль и расстройство зрения указывают на нарушение мозгового кровообращения нарушение зрения может быть связано с изменениями в сетчатке глаза (отек, кровоизлияние, отслойка). Нарушения функций кровеносных сосудов, почек, печении обмена веществ при пре- эклампсии голодания более выражены, чем при нефропатии. Нарастают степень кислородного тканей и ацидоз. 206 Преэклампсия в любой момент может перейти в эклампсию. Кроме того, возможны кровоизлияния в мозги другие жизненно важные органы (без перехода в эклампсию. Могут произойти преждевременная отслойка плаценты и другие осложнения, опасные для беременной и плода. Нередко наблюдается асфиксия плода, которая может вызвать его гибель до рождения или вовремя родов. Лечение основано на принципах, принятых для терапии эклампсии в связи с единством сущн и ост патологических процессов, совершающихся в организме беременной (роженицы) при указанных формах тяжелого позднего токсикоза. Необходима немедленная госпитализация. В стационаре больную помещают в специальную комнату, больную ни на минуту не оставляют одну, устанавливают постоянное дежурство устраняют все раздражители (шум, яркий свет, волнующие моменты. В течение первого дня дают только фруктовые соки в небольших количествах (300 — 400 мл в сутки (д и аи) ли фрукты 500—800 г ругая п щ не разрешается. При правильном лечении обычно удается предотвратить переход в эклампсию и состояние женщины улучшается настолько, что она может доносить беременность. При отсутствии эффекта от лечения, проводимого в течение 4—5 дней, а также при возникновении кровоизлияния в глазное дно, резкой олигурии и протеинурии показано прерывание беременности. Эклампсия (eclampsia). Эклампсия — высшая стадия развития позднего токсикоза, возникающая обычно на фоне иреэклампсии и нефропатии. Это тяжелое состояние характеризуется комплексом сложных симптом в, ука ывающих на нарушение деятельности всех о з важнейших систем и органов. Самым ярким симптомом эклампсии являются судороги мускулатуры тела, сопровождающиеся потерей сознания (кома. Эклампсия чаще возникает вовремя родов (48 — 50 случаев из 100), реже — вовремя беременности (28 — 29%) и после родов (22 — 23%), чаще встречается у первородящих, а также у беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, печени, почек, неироэндокринными и другими нарушениями, причем у первородящих (особенно пожилых) наблюдается чаще, чему повторнородящих. Клиническая картина характеризуется приступами судорог, которые наслаиваются на существующие симптомы иреэклампсии или нефропатии. Перед началом припадков нередко наблюдаются усиление головной боли, ухудшение зрения, бессонница, беспокойство, повышение артериального давления и белка в моче. Каждый припадок эклампсии продолжается 1 — 2 мини слагается из следующих последовательно сменяющихся периодов. Предс у дорожный период. Появляются мелкие подергивания мышц лица, веки закрываются, видны только белки глаз, углы рта опускаются. Этот период длится 20 — 30 с. Период тонических судорог. Происходит теганическое сокращение мышц всего тела, туловище напрягается, дыхание прекращается, лицо синеет (тоническая судорога. Продолжительность этого периода 20 — 30 с. Он наиболее опасен для материи плода. Период клони чески х судорог. Возникают бурные судорожные подергивания мышц лица, туловища, конечностей, продолжающиеся 20—30 с. Судороги постепенно ослабевают, появляется хриплое дыхание, изо рта выделяется пена, окрашенная кровью вс едствие прикусывания языка. л 4. П ер и одра з решения припадка. После прекращения судорожного припадка больная некоторое время находится в коматозном состоянии, сознание возвращается постепенно, о случившемся она ничего не помнит. 207 Продолжительность коматозного состояния различна, иногда оно длится часами. Припадки эклампсии часто сопровождаются п вышением темпе атуры, дальнейшим о р подъемом артериального давления. Иногда у больной, находящейся в коматозном состоянии, начинается новый припадок судорог. Количество припадков бывает различным от 1 —2 дои более. При современных условиях лечения эклампсии число припадков обычно не превышает 1 — 2. Иногда эклампсия протекает без судороги больная сразу впадает в коматозное состояние. Бессудорожная форма эклампсии наблюдается редко и прогноз при ней неблагоприятен. Припадки эклампсии, начавшиеся вовремя беременности иродов, прекращаются при правильном лечении. Клинические наблюдения показывают, что при эклампсии, начавшейся вовремя родов, прогноз благоприятнее по сравнению с заболеванием, возникшим вовремя беременности. Прогноз хуже при повторных (особенно многократных) припадках, продолжительной коме, возникновении значительных кровоизлияний в мозги другие органы. Эклампсия характеризуется глубоким нарушением важнейших функций организма, в том числе центральной нервной системы — резко повышается ее возбудимость. В связи с этим все раздражители (боль, шум, яркий свети др) могут вызвать новый припадок эклампсии. Для эклампсии характерны нарушение мозгового кровообращения, отек мозга, кровоизлияния в мозги его оболочки нередки кровоизлияния в желудочки. Резко возрастают гипоксия и нарушение обмена веществ, связанное с кислородным голоданием и расстройством функций печени, нервной, эндокринной и других систем. В организме накапливаются недоокисленные продукты обмена белков и жиров, возникает ацидоз. Нарушения кровообращения и кровоизлияния наблюдаются в ЦНС, в печени, почках, плаценте, желудочно-кишечном тракте и других органах. Особе о нн часты множественные кровоизлияния в печени. При эклампсии часто возникают дистрофические изменения в печени, почках, плаценте и других органах. Кровоизлияния, тромб зы, дистрофические из енения, некрозы достигаю зн чительной степен в печени. ом таи Значительно ухудшается функция почек, нарастает олигурия, содержание в моче белка и цилиндров повышается. В плаценте нередко возникают застойные явления, кровоизлияния, некрозы, инфаркты и другие изменения, ведущие к кислородному голоданию плода. При эклампсии нередко происходит частичная (редко полная) отслойка плаценты. При отслойке значительного участка плаценты возникает опасность для жизни матери (анемия) и плода (асфиксия. Эклампсия опасна как для матери, таки плода. Женщина может умереть вовремя припадка даже первого) или после припадка. Главными причинами смертельных исходов при эклампсии являются кровоизлияния в мозг, асфиксия, нару ние сердечной деятельности, отек легких. з соответствующей помощ вовремя ше Бе и припадка могут возникнуть повреждения прикусывание языка, ушибы, переломы. После прекращения припадков иногда наблюдается аспирационная пневмония, нарушается функция почек, иногда возникают явления острой почечной недостаточности, для устранения которых производят гемодиализ. После прекращения припадков эклампсии и комы иногда возникают психозы, которые сравнительно быстро поддаются лечению. В последние годы установлена возможность длительного проявления последствий эклампсии, выражающихся чаще всего в нарушениях функции сердечно-сосудистой системы (гипертензия, нервной системы (головные боли, ухудшение памяти и др) и почек. Изменения, возникающие при эклампсии в организме беременной ив плаценте, приводят к нарушению условий развития плода. Он нередко рождается недоношенным. У детей, родившихся в срок, иногда наблюдаются признаки гипотрофии и функциональной незрелости. Вовремя припадков эклампсии кислородное голодание плода возрастает ион может погибнуть. Дети нередко рождаются в состоянии асфиксии заболеваемость в период новорожденности у этих детей выше обычной. В настоящее время смертность женщин от эклампсии снизилась благодаря правильной системе профилактики и ее лечения. Диагностика при типично протекающей эклампсии не представляет особых затруднений. Распознаванию заболевания способствует наличие признаков предшествовавшей нефропатии или преэклампсии. Эти признаки иногда бывают мало выражены, но при тщательном обследовании больной выявляются всегда. В некоторых случаях приходится проводить дифференциальную диагностику между эклампсией и гипертонической энцефалопатией, эпилепсией и другими заболеваниями центральной нервной системы. Коматозное состояние при эклампсии следует отличать от диабетической и уремической комы. Профилактика эклампсии является главным способом борьбы с этой патологией. Этой работе в родовспомогательных учреждениях уделяется очень большое внимание. Профилактика эклампсии основывается наследующих принципах 1) строгое соблюдение правил гигиены и диетологии вовремя беременности 2) систематическое и тщательное наблюдение за беременной в консультации и вовремя патронажных посещений 3) особо тщательное наблюдение и правильное лечение беременных, у которых имеется риск возникновения токсикозов (гипертоническая болезнь, пороки сердца, гломерулонефрит, пиелонефрит, диабет, тиреотоксикоз, заболевания гепатобилиарной системы, анемия и др 4) своевременное выявление и правильное лечение предшествующих стадий позднего токсикоза водянки беременных, нефропатии, преэклампсии. При правильном лечении указанных форм токсикоза обычно удается предупредить возникновение эклампсии. Лечение должно проводиться с учетом тяжести клинической картины и неблагоприятных последствий эклампсии для материи плода. Известно огромное число методов, предлагавшихся в прежние годы многими авторами разных стран. Некоторые из них сохранили лишь исторический интерес как показатель эволюции взглядов по вопросу этиологии и патогенеза эклампсии, а многие вообще утратили всякое значение. Перечислить все существовавшие способы лечения эклампсии не представляется возможным, поэтому следует отметить лишь главные направления. Для первого направления характерны крайний консерватизм, невмешательство в родовой процесс при одновременном проведении медикаментозной терапии. Сторонники этого направления применяли наркотики, потогонные и мочегонные средства, а также кровопускание. Другое направление — активная терапия, стремление к немедленному родоразрешению путем применения той или иной акушерской операции. Статистические данные указывают, что оба упомянутых крайних направлений терапии эклампсии себя не оправдали. Неблагоприятные исходы указанных направлений послужили основанием для определения новой тактики, сущность которой заключается в сочетании консервативного лечения с методами, ускоряющими родоразрешение. В истории лечения эклампсии-отмечается поворотный пункт, связанный с именем крупного русского ученого-акушера В. В. Строганова. Его метод коренным образом изменил тактику клинического ведения и лечения эклампсии и сыграл большую роль в отказе и от родоразрешения, и от крайнего консерватизма. 209 Лечение эклампсии по Строганову представляет собой совокупность следующих мероприятий. Устранение зрительных, слуховых и тактильных раздражителей помещение больной в отдель и исследований, ную затемненную, хорошо проветриваемую комнату проведение клиническ х инъекций, катетеризации и других процедур под легким ингаляционным наркозом. Купирование припадков морфина гидрохлоридом и хлоралгидратом по определенной схеме (0 лизме, через 3 ч от начала лечения ,015 г морфина гидрохлорида, через 1 ч — 2 г хлоралгидрата в к 0,015 1 ч — по 1,5 г г морфина гидрохлорида, через 7 ч — 2 г хлоралгидрата, через 13 и 2 хлоралгидрата; в течение суток 0,03 г морфина гидрохлорида и 7 г хлоралгидрата). Ускоренное, ноне форсированное родоразрешение (разрыв плодных оболочек, наложение акушерских щипцов, повороти извлечение плода. Поддержание правильной деятельности легких, почек и других органов. Кровопускание в пределах 400—300 мл. В учреждениях, применявших данную схему лечения, сме тность от экл р ампсии быстро снизилась враз. С развитием акушерской науки в схему лечения по Строганову были внесены ус метода. Прежде овершенствования, не меняющие основных принципиальных положений данного вс ную систему и его потребовалась замена наркотиков, которые угнетают центральную нерв снижают диурез, что является чрезвычайно неблагоприятным обстоятельством при эклампсии. Хлороформ и хлоралгидрат могут оказать отрицательное влияние на паренхиматозные органы, функции которых при эклампсии угнетены. Исходя из этих соображений, морфин и хлоралгидрат были заменены сульфатом магния вместо хлороформного наркоза применяют эфир с кислородом. Большое значение имеет одновременная ингаляция кислорода с целью профилактики кислородного голодания материи плода. Современные методы лечения преэклампсии и эклампсии сводятся к следующему. 1. Сенсорные и моторные центры головного мозга при преэклампсии и эклампсии находятся в со огут рефлекторно стоянии резкой возбудимости, и различные раздражители (свет, шум, боль и др) м вызвать припадок судорог. На учете данной особенности основан важнейший принцип лечения — об ктильных и болевых еспечение строжайшего покоя, устранение зрительных, слуховых, та ощущений. Больную помещают в специальную затемненную, хорошо проветриваемую палату, где не допускаются шуми лишние движения персонала. Подобные палаты для больных преэклампсией и эклампсией предусмотрены в типовых планах строительства родильных домов. Около больной безотлучно должна находиться акушерка, которая под руководством врача осуществляет комплекс лечебно-гигиенических мероприятий, а также тщательный уход, имеющий большое значение. Внутримышечно вводят 25% раствор сульфата магния по 20 мл (не более 25 мл) каждые 6 ч в течение суток. В последующие дни количество вводимого препарата обычно уменьшается. Имеется положительный опыт лечения эклампсии препаратами фенотиазинового ряда, особенно аминазином, который оказывает седативное, противосудорожное и гипотензивное действие (аминазин вводят внутривенно по 1—2 мл 2,5% раствора вместе с 50 мл 40% раствора глюкозы. Повторные инъекции (по 1 мл 2,5% раствора проводят 2-3 раза через 5 —8 ч в зависимости от состояния больной. Для обеспечения лечебно-охранительного режима в некоторых родовспомогательных учреждениях применяют дроперидол ( 1 — 2 мл 0,25% раствора) 210 в сочетании с диазепамом (2 мл 0,5% раствора е и ), а такж друге нейролептические и транквилизирующие препараты. При появлении признаков нового припа жду дка (подергивание мышц лица, век) вводят ме коренными зубами роторасширитель, чтобы не допустить прикусывания языка если припадок наступает, принимают меры, предупреждающие ушибы. При первом же вдохе необходима ингаляция кислорода или его смеси с закисью азота (1 : 1). Важным принципом лечения преэклампсии и эклампсии является устранение сосудистого спазма, ведущего к артериальной гипертензии. Гипотензивный эффект достигается в процессе лечения сульфатом магния, аминазином, а также в результате применения эуфиллина, который вводят внутривенно (5—10 мл 2,4% раствора с 10 мл 20% глюкозы) или внутрь (0,1—0,15 г 2 — 3 раза вдень) в зависимости от состояния больной. Назначают также дибазол, папаверин, по показаниям пентамин и др. При необходимости, например при развитии эклампсии вовремя родов, применяют управляемую гипотонию путем капельного внутривенного введения арфонада (0,05 — 0,1% раствора арфонада в 5% растворе глюкозы. 3. Дегидратационные средства занимают важное место в комплексной патогенетической терапии преэклампсии и эклампсии. Дегидратационная терапия способствует усилению диуреза, предупреждает гипертензию и отек мозга. С этой целью используют маннитол (100—150 мл 10—15% раствора внутривенно медленно) при отсутствии гипертензии и нарушения выделительной функции почек или фуросемид (лазикс) 20—40 мг дин разв день (при необходимости дают повторно. о Применяют и другие диуретические и дегидратационные средства. Для коррекции гипопротеинемии и гиповолемии, которые сопутствуют тяжелым формам позднего токсикоза, назначают белковые препараты (альбумин, протеин, растворы сухой плазмы. Для улучшения кровотока в системе капилляров и дезинтоксикации применяют глюкозоновокаиновую смесь (100 -200 мл 10—20% раствора глюкозы, 10 мл 0,25% раствора новокаина) реополиглюкин, гемодез (неокомпенсан). Указанная инфузионная терапия проводится при налич невысоком ии у больной стабилизации диуреза и стабилизации артериального давления на уровне. В комплекс лечебных мероприятий входит оксигенотерапия, способствующая профилактике гипоксии у материи плода, а также борьба с ацидозом (внутривенное введение 5% раствора гидрокарбоната натрия. Необходимо соблюдать принцип применения умеренных доз фармакологических препаратов в определенной последовательности. Первоочередной является нейротропная терапия, спосрбствующая устранению возбудимости нервной системы, а также снижению артериального давления и повышению диуреза. При недостаточном снижении артериального давления и отрицательном диурезе используют средства, устраняющие спазм сосудов и гипертензию, а также применяют диуретические препараты. Гипотензивная терапия предшествует трансфузионной. Кровопускание как метод лечения преэклампсии и эклампсии в настоящее время не применяется риск сосу стого шока усиливаются гиповолемия и гипопротеинемия). ди В результате комплексной интенсивной терапии удается устранить тяжелые проявления преэклампсии и эклампсии, сохранить беременность при наблюдении и поддерживающем лечении в условиях ионара. При недостаточной эффективности лечения (выраженная гипертензия и стац протеинурия, общемозговые симптомы, кровоизлияния в глазное дно и др) показано досрочное родоразрешение. При, начавшейся вовремя родов, необходимо проводить лечение и стремиться к эклампсии ускорению родоразрешения бережными методами. Целесообразно производить раннее вскрытие плодного пузыря (при раскрытии зева на 3 — 4 см при соответствующих условиях накладывают акушерские щипцы, делают поворот, экстракцию за тазовый конец. Кесарево сечение производят по строгим показаниям, когда другие методы лечения не дают эффек П и та. оказаниям к этой операции служат непрекращающиеся, несмотря на лечение, припадки эклампсии, длительное коматозное состояние, кровоизлияния в глазное дно, ретинит, отслойка сетчатки, анурия и выраженная олигурия (с цилиндрурией и протеинурией), преждевременная отслойка плаценты и другие грозные осложнения при отсутствии условий для родоразрешения через естественные родовые пути. При эклампсии, начавшейся после родов, проводят такое же лечение, как в период беременности. Правильный выбор методов лечения эклампсии значительно улучшил исход для материи плода материнской и перинатальной . В последние десятилетия отмечено значительное снижение смертности. За произошло значительное снижение случаев последние десятилетия в нашей стране эклампсии. Беременные, перенесшие эклампсию, нуждаются в особо внимательном наблюдении и тщательном уходе. После родов ежедневно измеряют артериальное давление, каждые 2 — 3 дня делают анализ мочи. Необходимо внимательно следить за общим состоянием родильницы, деятельностью сердечно-сосудистой системы, состоянием дыхательных путей и процессов инволюции половых органов. Нужно помнить о возможности возникновения септических послеродовых заболеваний, воспаления легких и других осложнений. После выписки из родильного дома производится детальное обследование женщин и их детей, при необходимости назначается терапия, корригирующая нарушенные функции нервной, сосудистой, выделительной и других систем организма. У детей, родившихся от матерей, перенесших эклампсию и другие токсикозы, нередко бывает понижена сопротивляемость инфекции, охлаждению и другим неблагоприятным воздействиям среды. Поэтому такие новорожденные нуждаются в тщательном уходе и внимательном наблюдении. РЕДКИЕ ФОРМЫ ТОКСИКОЗОВ БЕРЕМЕННЫХ Дерматозы. К дерматозам беременных относят заболевания кожи, возникающие вовремя беременности и исчезающие после ее окончания. Дерматозы проявляются в виде зуда, реже в форме экземы, крапивницы, эритемы, герпетических высыпаний. Наиболее частой формой дерматоза является зуд беременных (pruritus gravidarum). Он может появляться впервые месяцы ив конце беременности, ограничиваться областью наружных половых органов или распространяться по всему телу. Распознавание данной формы токсикозов не представляет затруднений. Однако при постановке диагноза необходимо исключить заболевания, сопровождающиеся кожным зудом (сахарный диабет, глистная инвазия, аллергическая реакция на лекарственные препараты и пищевые продукты. Лечение сводится к назначению средств, регулирующих функции нервной системы, снижающих сенсибилизацию организма, дающих общеукрепляющий эффект дипразин (пипольфен), димедролу хлорид кальция, витамины, ультрафиолетовое облучение и др. Экзема) является ср внительно редкой формой дерматоза беременных а проходит есследно после родов, но б иногда возобновляется при следующей беременности. Экзема может быть на коже молочных |