Акушерство(1998). В. И. БодяжинаК. Н. ЖмакинА. П. Кирющенков
 Скачать 13.65 Mb.
|
|
212 Рис. 144. Тетаническая судорога мышц кисти (рука акушера»). желез, живота, бедер, рук. Лечение проводят совместно с дерматологом. Нередко успех достигается в результате применения бромида натрия с кофеином, хл рида кальция и других десенсибилизирующих средство К осложнениям беременности относятся заболевания группы герпес (herpes simplex, herpes zoster); наблюдались редкие случаи возникновения опасного заболевания импетиго герпетиформного (impetigo herpetiformis). При герпетической форме дерматоза лечебные мероприятия направлены на урегулирование функций нервной системы и обмена веществ назначаются также десенсибилизирующие вещества. При отсутствии эффекта показано прерывание беременности. Иногда у беременных наблюдаются преходящая крапивница, эритема, экзантема. Бронхиальная астма беременных (asthma bronchiale gravidarum). Наблюдается очень редко. Полагают, что ее причинами являются возникающая при беременности гипофункция паращитовидных желез и нарушение кальциевого обмена. Заболевание обычно поддается лечению (препараты кальция, бромид натрия с кофеином, витамины и др. Беременность может наступить у женщин, ранее страдавших бронхиальной астмой. Обычно при еременности течение астмы ухудшается, реже б наступает улучшение. Тетания беременных. При пониженной функции паращитовидных желез и возникновении при этом нарушения кальциевого обмена у беременной появляется склонность к возникновению тетании. Полагают, что беременность способствует проявлению скрытой формы функциональной нед олевание характеризуется возникновением судорог остаточности паращитовидных желез. Заб мы рины»); реже наблюдаются судороги мышц шц рук (руки акушера) (рис. 144), ног (ноги бале лица, туловища, гортани с окончанием беременности тетания обычно исчезает. Лечение паратиреоидин, витамин D2, препараты кальция. При тяжелом течении заболевания и безуспешном лечении показано прерывание беременности. Желтуха и беременность. Желтуха, возникающая при беременности, может быть симптомом разных заболеваний или проявлением токсикоза беременных. Желтуха может быть симптомом вирусного гепатита и других инфекционных заболеваний (инфекционный мононуклеоз, желтушный лептоспироз, или болезнь Васильева —Вейля, и др) заболевания печении желчных путей (гепатохолецистит, желчнокаменная болезнь, интоксикации организма. Желтуха может возникнуть при чрезмерной рвоте беременных, а также при эклампсии вследствие сопутствующего поражения печени. Желтуха как токсикоз беременных, характеризующийся преимущественно внутрипеченочным хо естазом, кает сравнительно редко. Она может появиться во второй пол возни ловине беременности. Желтуха сопровождается зудом, без выраженной интоксикации иногда возникает рвота, характерно повышение уровней холестерина и щелочной фосфатазы при нормальном содержании трансфераз. Забо евание может продолжаться долго, исчезает полностью л после родов или искусственного прерывания беременности. По-видимому, возникновению желтухи как токсикоза беременных способствует функциональная недостаточ- 213 Рис 145. Патологическое расхождение лобковых костей во дение лобковых костей вовремя беременности (симфизопатия). ность печени в связи с ранее перенесенным вирусным гепатитом или другими заболеваниями, сопровождающимися поражением этого органа. Желтуха у беременной — тревожный признак, указывающий на поражение гепатобилиарной системы. Необходимы срочная госпитализация и тщательное обследование ольной для выявления прич б ин данной патологии. Если желтуха является симптомом вирусного гепатита или других заболеваний (мононуклеоз, тяжелая рвота беременных и др, проводится соответствующее лечение (см. главу XVIII). При желтухе беременных назначают специальную диету и проводят лечение совместно с терапевтом. Учитывая крайне серьезное значение поражения печени при беременности, нередко приходится ставить вопрос о прерывании сто рока б менности, тяжес ее уче мс ере ти токсикоза, успеха лечения. Острый жировой г е пат о з беременных (острая жировая дистрофия печени) — редкая и весьма опасная форма желтухи беременных, происхождение которой остается неясной. В патогенезе основную роль играет системная жировая дистрофия печении почек с прогрессирующим снижением их функций. Желтухе сопутствуют процессы диссеминированной внутрисосудистой коагуляции, сопровождающиеся геморрагическим синдромом, олигурия (вплоть до анурии, отек с нарастающей гипопротеинемией, рвота, судороги, нередки — кома и летальный исход. Лечение немедленное прерывание беременности, дезинтоксикационные препараты, гемодез, глюкоза, внутривенное введение корригирующих смесей, белковых и липотропных препаратов. Остеомаляция. Крайне редкое заболевание, характеризующееся нарушением фосфорно- кальциевого обмена и декальцинацией костей. В результате значительной декальцинации происходят размягчение костей скелета (таз, позвоночник, конечности, деформация таза, позвоночника, ног. Причины заболевания изучены недостаточно (нарушение функции желез внутренней секреции, авитаминоз и др. При установлении диагноза показано прерывание беременности. Клини ески выраженные формы осте маляции в нашей стране не наблюдаются. ч о К стертым формам остеопатии некоторые старые авторы относят симфизопатию (симфизит), возникающую вовремя беременности. Проявлениями симфизопатии служат боли в ногах и костях таза, изменение походки (утиная походка, утомляемость при пальпации лобкового симфиза опред е костей, рис. 145); ощупывание сопровождается еляется расхождени иногда значительное болевыми ощущениями. Лечение проводится витамином Е (по 15 — 20 капель 3 раза вдень, прогестероном внутримышечно (5—10 мг ежедневно, облучением ртутно-кварцевой лампой. Обычно достигается - благоприятный эффект и показаний к прерыванию беременности не возникает. Вовремя беременности иногда наблюдаются невралгии и невриты, в редких случаях — нарушения психики. Некоторые авторы расстройства нервной системы и психики выделяют в самостоятельную группу токсикозов беременных. Однако этот взгляд не нашел поддержки потому, что аналогичные заболевания наблюдаются без всякой связи с беременностью. Беременность может способствовать проявлению стертых форм функциональных нарушений нервной системы. В таком же аспекте решается вопрос о заболеваниях крови (гемо-патии), возникающих вовремя беременности. У беременных иногда наблюдаются анемия, в происхождении которой значительную роль играет функциональная недостаточность кроветворной системы, существовавшая до беременности, а также нарушения питания и заболевания, сопутствующие беременности (см. главу XVIII). Глава АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЛОДА, ПЛОДНЫХ ОБОЛОЧЕК И ПЛАЦЕНТЫ Причины возникновения аномалий развития и многих заболеваний плода сложны и изучены еще не полностью. Недостаточно выяснена также этиология нарушений развития и заболеваний плаценты и оболочек. Эспериментальные и клинические наблюдения свидетельствуют о том, что аномалии развития и врожденные заболевания плода могут возникнуть в результате а) наследственной передачи соответствующих признаков (генетические факторы б) хромосомных аберраций, причиной возникновения которых может быть воздействие повреждающих факторов внешней среды ионизирующая радиация, интоксикация и др, которые оказывают влияние на организм родителей (в том числе на половые железы) до оплодотворения и возникновения беременности (гаметопатии); в) воздействия вредных факторов среды на зародыш (эмбриопатии) или плод (фетопатии); г) сочетанного действия генетических и средовых факторов. В разные периоды внутриутробного развития повреждающие факторы среды (средой являются не только внешние условия, но и организм матери) оказывают неодинаковое действие. В самый ранний период развития (с момента оплодотворения и до имплантации) повреждающий эффект этих факторов чаще всего выражается в замедлении развития и гибели зародыша. После имплантации и до 8 — 1 0 нед происходит образование зачатков органов плода и плаценты. В этот период развития (период органогенеза) зародыш обладает высокой чувствительностью к действию повреждающих факторов. Под их влиянием могут возникнуть пороки развития различных систем и органов, замедление развития, гибель зародыша. Чаще всего возникают пороки развития того органа или системы, которые в момент воздействия повреждающего фактора находились в стадии наиболее интенсивного развития (образования зачатка, дифференцировки. В связи стем что в аналогичной стадии могут быть разные органы и части тела, действие вредного фактора может вызвать множественные пороки развития плода нередко одновременно возникают аномалии плаценты и оболочек. Пороки развития жизненно важных органов (особенно ряда органов и систем) могут быть несовместимы с жизнью. Плод погибает во внутриутробном периоде (происходит выкидыш) или вскоре после рождения. Аномалии развития некоторых органов (половые органы, конечности и др) не препятствуют развитию родившегося ребенка. Пороки развития, возникающие под влиянием повреждающих факторов, чаще всего формируются в сроки от 2 — 3 нед до 8 нед беременности. После завершения органогенеза эти факторы вызывают замедление развития и заболевания плода (гемолитическая болезнь, инфек з ционные аболевания, нарушение обмена и др. Течение инфекционных и других заболеваний плода отличается от аналогичных заболеваний взрослых, что связано с особенностями реактивности организма в ранних стадиях развития. По мере развития и созревания плода его реакции на действие вредных факторов все больше уподобляются реакциям организма в постнатальном периоде. Истинные пороки развития после 12—14 нед обычно не возникают. Однако возможно развитие косолапости, искривления позвоночника (при маловодии), маскулинизации плода женского пола (гипертрофия клитора, персистенция урогенитального синуса и др) под влиянием гормональных препаратов (андрогены, АКТГ, синтетические гестагены). Пороки развития и заболевания плода (эмбриопатии, фетопатии) могут возникнуть под влиянием самых разнообразных патогенных факторов перегревания, переохлаждения, изменения реакции и ионного состава среды, ионизирующей радиации, патогенных микробов, вирусов краснуха, грипп, паротит, цитомегалия, листериоз и др, алкоголя, наркотиков, ряда химических соединений, угнетающих ферментные системы, синтез белков и другие процессы. Установлена возможность возникновения пороков развития под влиянием талидомида, противораковых антибиотиков, аминоптерина, тетрациклинов, барбитуратов и других препаратов (при их употреблении в ранние сроки беременности. В эксперименте показана возможность появления аномалий развития при авитаминозах и других нарушениях питания. Среди причин пороков развития видное место занимают заболевания желез внутренней секреции, сердца, нарушения обмена веществ и расстройства функций других органов и систем беременной женщины. Имеют значение также заболевания отца (эндокринные нарушения, алкоголизм и др) и возраст родителей. У пожилых родителей рождение детей с аномалиями развития наблюдается чаще, чему молодых. НЕКОТОРЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ И ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ ПЛОДА Пороки развития Существуют разные классификации многочисленных пороков развития они приводятся в специальной литературе, посвященной проблемам тератологии. Различают следующие категории пороков агенезия, или аплазия (полное отсутствие частей тела или органов, гипогенезия, или гипоплазия (недоразвитие органов или их частей, гипергенезия избыточное развитие органов или их частей, атрезия (закрытие или заращение естественных отверстий или каналов, сращение парных органов, увеличение числа органов или их частей, неправильное положение или перемещение внутренних органов (например, сердца, сосудов, персистирование эмбриональных частей или органов, например незаращение артериального (боталлова) протока. В акушерской практике наиболее часто встречаются аномалии развития опорно-двигательного аппарата и центральной нервной системы, реже — пороки развития внутренних органов. Некоторые пороки развития оказывают значительное влияние на течение родов и исход их для плода. Гидр о ц е али я — водянка головного мозга (рис. 146) возникает вследствие ф чрезмерного н копле ия жидкости в желудочках мозга. Количество жидкости быва различным, ан ет иногда достигая 2 — 3 л. Выраженная гидроцефалия встречается редко. Под влиянием накапливающейся жидкости головка увеличивается, швы расходятся (оче ь широкие, роднички н увеличиваются; кости черепа становятся тонкими и мягкими, мозг подвергается 216 Рис. 146. Водянка головного мозга (гидроцефалия. атрофии вследствие давления жидкости. При водянке головного мозга возникает несоответствие между размером головки и таза матери. Чрезмерно большая головка ущемляется во входе в таз, нижний сегмент матки перерастягивается, возникает угроза разрыва ее. Диагноз водянки головного мозга устанавливается на основании данных наружного и влагалищного исследования. При наружном исследовании обращает внимание чрезмерная величина головки, которая не может вставиться в таз. При влагалищном исследовании вовремя родов определяют необычно широкие швы и большие родничк , тонкие податливые кости. После и уточнения диагноза при достаточном раскрытии зева производят прокол головки троакаром или длинной иглой и выпускают жидкость. После истечения жидкости объем головки уменьшается ироды заканчиваются самостоятельно. Если возникают показания к ускорению родов (слабость родовой деятельности, повышение температуры и др, плод извлекают путем наложения краниокласта (см. главу XXXII). Анэнцефалия резкое недоразвитие полушарий мозга. У плода отсутствуют свод черепа и большая часть головного мозга, лицевая часть черепа достаточно развита маленькая головка располагается непосредственно на плечевом поясе, глаза выпячены (лягушачья голова) (рис. 147). Анэнцефалы рождаются мертвыми или умирают вскоре после родов. Роды протекают без затруднений. Наблюдаются и другие пороки развития головы акрания (отсутствие крыши черепа, гемикрания (недоразвитие черепной крыши) и др. Мозговая грыжа выпячивание мозга в области большого родничка, затылка или переносицы. Роды обычно протекают без затруднений. Плод может родиться живым, но обычно умирает в период новорожденности. Расщепление позвоночника) может быть в любом месте, чаще всего в поясничной области. Через отверстие из центрального (спинномозгового) канала может выпячиваться спинной мозг, покрытый мозговыми оболочками и истонченной кожей. При этом часто бывает порочное развитие спинного мозга и его оболочек. Данная аномалия развития плода течению родов обычно не мешает. Расщепление верхней губы, верхней челюсти и твердого неба волчья пасть. Полости рта и носа сообщаются, поэтому молоко при сосании вытекает через нос износа молоко может попасть Рис. 147. Анэнцефал. 217 вдыхательные пути ребенка. Ребенка при кормлении следует держать в вертикальном положении, что способствует попаданию молока в пищевод. Заячья губа — расщепление верхней губы не препятствует акту сосания и правильному развитию ребенка. Волчья пасть и заячья губа устраняются путем пластических операций. Операцию производят в периоде новорожденности или позднее. Исходы операций при расщеплении неба не всегда успешны. Пупочная грыжа бывает различной величины. При большом грыжевом отверстии дефект брюшной стенки) в грыжевой мешок могут поместиться значительная часть кишечника, печень и сальник. Пупочные грыжи, даже большие, обычно не затрудняют течения родов. Грыжи устраняют оперативным путем. При больших грыжах дети нередко умирают. К порокам развития конечностей относятся амелия (отсутствие конечностей, гемимелия (отсутствие части конечностей, синдактилия (слияние и уменьшение числа пальцев, полидактилия (увеличение числа пальцев на верхних и нижних конечностях. Последний вид порока наблюдается чаще других аномалий развития конечностей. Редко наблюдается слияние нижних конечностей в одну при этом иногда отсутствует стопа — сирена. К врожденным аномалиям костной системы относятся фокомелия отсутствие костей предплечья и (или) голени, бедра кисти и сгопы соединены с плечевыми тазовым поясами, хондродистрофия и др. Нередко наблюдаются пороки развития сердца и сосудов незаращение артериального протока и овального отверстия, декстрокардия, удвоение и смещение крупных сосудов, ангиомы, аневризмы и др. К редким формам относятся отсутствие сердца (acardicus), двойное сердце и др. Из пороков развития органов пищеварения заслуживают внимания сужение и заращение просвета участков пищеварительного тракта, заднепроходного отверстия, желчных протоков. При атрезии пищевода и заднепроходного отверсти хирургическое вмеша ельст я т во производится в периоде новорожденности. Пороки развития почек (отсутствие почек или почки, подковообразная почка, кисты и др) встре ия чаются сравнительно редко. Чаще наблюдаются аномалии мочевыделительных путей (атрез мочеиспускательного канала, гипоспадия и др. Пороки развития половой системы выявляются в периоде новорожденности крипторхизм, водянка яичка, признаки гермафродитизма и др) или позднее. Многие пороки развит р) ия женских половых органов (аплазия, гипоплазия, удвоенная матка и влагалище и д нередко распознаются в периоде полового созревания ил в зрелом возрасте. и Сросшиеся двойни срастание, вернее неполное расщепление, близнецов может возникнуть при однояйцовых моноамниотических двойнях. Срастание плодов возможно в области голов ия ы, грудной клетки, живота (рис. 148), ягодиц. В результате неполного расщеплен зародышевого зачатка возникают уродства, характеризующиеся удвоением разных отделов тела две головы при общем туловище, два туловища при одной голове и др. При рождени сро ши я двоен обычно возникают непрео олимые трудности, требующ и с хс д ие применения оперативной помощи. При некоторых видах сращения (головами, ягодицами) роды могут произойди самостоятельно. Болезнь Дауна. Врожденное заболевание, характеризующееся резким недоразвитием центральной нервной системы, задержкой умственного и физического развития, нарушением функций эндокринной системы и других органов и систем. Типичен внешний вид новорожденного малый размер головы (микроцефалия, утолщенный затылок, косое расположение глаз, широкая запавшая переносица, полуоткрытый рот, деформированные уши. Отмечаются раз- 218 Рис. 148 . Сросшиеся близнецы личные аномалии развития костной, сердечнососудистой и других систем, гипоплазия половых органов и т. д. Дети восприимчивы к инфекционным заболеваниям, медленно развиваются, умственное развитие их резко заторможено (слабоумие. Возникновение болезни связано с хромосомными аберрациями, причиной которых может быть воздействие повреждающих факторов внешней среды или генетичес их факторов. к |