Акушерство(1998). В. И. БодяжинаК. Н. ЖмакинА. П. Кирющенков
 Скачать 13.65 Mb.
|
|
234 Рис. 160. Плоский плодный пузырь. менная ощущает боли в области матки, усиливающиеся при движениях плода. Роды бывают затяжные, раскрытие зева происходит медленно отсутствие плодного пузыря, способствующего сглаживанию шейки матки и раскрытию зева, схватки болезненные и малоэффективные. Иногда происходит преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, сопровождающаяся кровотечением. При обследовании роженицы напряжение плодного пузыря вовремя схваток определить не удается (плоский пузырь, оболочки плотно прилегают к предлежащей части (рис. 160). Разрыв оболочек способствует ускорению раскрытия зева и уменьшению общей продолжительности родов. При вскрытии оболочек вытекает незначительное количество мутных вод (нередко с примесью мекония. М аловодие оказывает неблагоприятное влияние на развитие плода. При малом количестве вод движения плода ограничены развитие его задерживается, нередко возникает косолапость, иногда искривление позвоночника и другие деформации костной системы. При резко выраженном маловодии между кожными покровами и амнионом образуются сращения, которые по мере роста плода вытягиваются в виде тяжей и нитей. Не исключена возможность возникновения этих тяжей в связи с аномалией развития эктодер и мы. Тяжи иногда обвивают части плода и пуповину и вызывают обезображивание ил ампутацию конечностей или пальцев плода при сжатии пуповины цлод погибает. При маловодии наблюдаются и другие пороки развития плода (эвентрация, гемицефалия и др. Кроме маловодия, развивающегося при ненарушенных оболочках (первичное маловодие), существует более редкая форма этой патологии, связанная с повреждением оболочек и постепенным истечением вод вовремя беременности (вторичное, или травматическое, маловодие). Через щель, образующуюся между оболочками и внутренней поверхностью матки, воды вытекают не сразу, а в течение более или менее длительного времени ( а мни она льна я гидр о рея истечение вод может быть постоянным или период амниотическим ическим. В некоторых случаях истечение вод компенсируется функционирующим эпителием и беременность может продолжаться до физиологического завершения. Однако чаще происходит преждевременное прерывание беременности. Кроме маловодия, этому способствует инфекция, проникающая из влагалища в полость плодного яйца. П ительно редких случаях плод выходит из амниотической ри повреждении оболочек в исключ полости и развитие его может продолжаться внеоболо-чечно. Амнион и хорион спадаются и располагаются около плаценты спавшийся амнион продолжает выделять околоплодные воды, которые вытекают из матки непрерывно или периодически в небольшом количестве. Беременность также обычно заканчивается преждевременными родами у плода часто наблюдаются деформации туловища и конечностей. Преждевременный и ранний (несвоевременный) разрыв плодных оболочек. Разрыв плодных оболочек (и излитие вое временным, если он происходит в конце первого периода родов, передних вод) является с при полном или полном раскрытии маточного зева. Своевременный разрыв оболочек определяет почти физиологический характер сглаживания шейки матки и раскрытия зева он также благоприятен для плода. Неповрежденные очки препятствуют проникновению микробов в полость матки. Если разрыв оболо- обол чек своеврем (отсутствие передних вод) бывает коротким, восхождения енный, безводный промежуток микробов из не инфицируются. При несвоевременном влагалища в магку не происходит, плоди оболочки разрыве плод рушения, неблагоприятные для материи ных оболочек и излитии вод возникают различные на плода. Раз до начала родовой деятельности называется рыв оболочек (и излитие вод) прежде ври схваток, но до полного (или почти полного) раскрытия зеваем е н н ы м , при наличи ранним. Преж ременное и раннее иэлитие вод) наблюдается девременный и ранний разрыв оболочек (преждев нередко (12—15% всех родов. Причины этого осложнения заключаются в следующем. Преждевременный и ранний разрыв оболочек (преждевременное и раннее отхождение вод) часто встреча с соприкосновения ется в тех случаях, когда предлежащая часть не заполняет вход в малый таз, поя (прилегания) , не образуется, передние и задние воды не разграничиваются. Это отмечается при узком тазе поперечных и косых положениях плода, многоводии, тазовых (особенно ножных) предлежаниях, а также при вы и н о раженном разгибании головк (лобное, лицевое, затруд яющем вставление головки в вход таза. В таких случаях возможно перемещение значительного количества вод (особенно при схватках) в нижний отдел плодно р р др го яйца, что способствует астяжению и п еж евременному (раннему) азрыву оболочек. Плодный пузырь вовремя беременности иродов не получает должной опоры при патологических изменениях в области нижнего сегмента матки и истмико-цервикальной недостаточности (травмы после родов, аборты, операции, поэтому разрыв оболочек происходит до начала родов или в первом периоде их до полного раскрытия зева. Преждевременному и раннему отхождению вод способствуют ригидность шейки матки и другие изменения, связанные с бывшими ранее воспалительными заболеваниями и хирургическими вмешательствами. Преждевременный (ранний) разрыв плодных оболочек может произойти вследствие функци с х ональной недостаточно ти нижнего сегмента и шейки матки, может возникнуть при нарушения эндокринной и нервной регуляции функций половых органов женщины. Изменения в оболочках также могут быть причиной преждевременного и раннего их разрыва. К таким , дистрофические и другие процессы. Обычно изменениям относятся недостаточная эластичность разрывается часть оболочек, располагающаяся над маточным зевом, реже — в более высоко расположенном участке. В последнем случае говорят о высоком боковом разрыве оболочек при таком варианте разрыва воды подтекают медленно. Клиническая картина при преждевременном и раннем излитии околоплодных вод разнооб лучаях течение родов почти не нарушается это относится преимущественно к разна. В некоторых с раннему разрыву оболочек, совершившемуся при прогрессирующем раскрытии зева (на 3 — 5 см. При прежде е временном излитии вода такж при разрыве оболочек в самом начале периода раскрытия осложнения в родах возникают часто. В случаях преждевременного разрыва оболочек прогноз родов тем хуже, чем больше проходит времени с момента излития вод до начала родовой деятельности. При преждевременном и раннем излитии вод первый период родов бывает затяжным, так как отсутствует плодный пузырь, играющий важную роль в сглаживании шейки матки и раскрытии зева схватки Преждевременному излитию вод нередко сопутствует слабость родовых бывают болезненными. сил, в связи с, чем возрастает продолжительность родов. Затяжные роды неблагоприятны для материи плода особенно при длительном безводном периоде. Пенном и раннем разрыве плодных оболочек полость матки длительное время ри преждеврем свободно сообщается с влагалищем, что способствует 236 восхож воспалительного процесса в амнионе (амнионит), хорионе дению инфекции и возникновению (хорионит) , может и эндометрии (децидуальная оболочка. Если безводный промежуток длительный произо (хорио- йти инфицирование плаценты (плацентит). Воспалительный процесс в амнионе и хорионе амнион озникает ит) легко распространяется на слизистую оболочку матки, вследствие чего в энд о уры телам е три т в родах. Клинически это заболевание характеризуется повышением температ (иногд озникает а бывает озноб, учащением пульса, общим недомоганием аппетит снижается, нередко в головн процесса ая боль. В крови появляются изменения, характерные для острого воспалительного увели тоз и др. чение СОЭ, лейкоци В случ озникает аях преждевременного (раннего) излития води затяжного течения родов часто в асфикс нионите ия плода, которой способствует нарушение маточно-плацентарного кровообращения, а при ам и хори влением оните — инфекция, интоксикация и гипертермия. Раскрытие зева происходит под да продви в связи с гающейся головки, испытывающей значительное сопротивление со стороны родовых путей этим , также нередко возникают нарушения кровообращения в центральной нервной системе способ юдаются ствующие наступлению асфиксии и кровоизлиянию в мозг. У новорожденных нередко набл призна кций нервной системы. В случаях преждевременного (и раннего) излития водки нарушений фун перинатальна шерской я смертность значительно выше, чем при нормальных родах. Приданном виде аку патоло ериодах, гии чаще наблюдаются повышенная кровопотеря в последовом и раннем послеродовом п разрывы шейки матки и послеродовые заболевания днфекционной этиологии. Пению рофилактика преждевременного разрыва околоплодных оболочек сводится к устран предра которые сполагающих причин. Необходимо своевременное выяснение осложнений беременности, способ ложение ствуют преждевременному излитию вод (разрывы шейки матки, узкий таз, поперечное по плода о начала и др, и направление беременных в родильный дом за 2 — 3 нед до начала родов. С самог родов и о раннего женщ на должна соблюдать строгий постельный режим, чт способствует предупреждению разрыва оболочек. Л разрыв е ч е ни е при раннем излитии вод проводится с учетом причины, вызвавшей ранний оболоч в при узком тазе, аномалиях положения и ек. Ведение родов основывается на принципах ведения родо предлежания в и т. д. При длительном безводном периоде (более 5 — 6 ч) и появлении признаков инфекции родах назначают антибиотики или сульфаниламидные препараты Прежд муляции евременное излитие вод при доношенной беременности является показанием для сти родовы ля других х сил при наличии же узкого таза, поперечного положения, анома ий вставлени и осложн к акушерским операциям. Если плод недоношенный и отсутствуют ений возникают показания другие ослож ( е таза и нения поперечное положение плода, заболевания беременной, значительное сужени др, во ым. Это зможна попытка сохранить беременность до срока, когда плод становится жизнеспособн иногда удается, особенно при боковом (высоком) разрыве оболочек. Б ледят за еременную помещают в родильный дом, обеспечивают полный покой, тщательно с состоян па иальные ием ее и плода При оявлении признаков инфекции в родах назначают нтибактер препар вой дея- аты; если они не дают эффекта, применяют средства, способствующие возникновению родо тельнос нности ти. Если признаки внутриматочной инфекции отсутствуют, то при недоношенной береме сохрани женщине ( β-миметиков (партусистен и др, которые ть беременность способствует введение способствуют расслаблению матки и нормализации маточно-плацентарного кровообращения. 237 Запоздалый разрыв плодных оболочек. Если при полном раскрытии зева плодный пузырь остается целыми изгнание плода начинается (иногда и завершается) при неизлившихся водах, это говорит о запоздалом разрыве плодных оболочек. Чаще всего он связан с особенностями их строения или с малым количеством передних вод. Имеет значение чрезмерная плотность или очень большая эластичность оболочек. При чрезмерной плотности она не разрывается даже при хороших схватках и потугах, вызывающих значительное повышение внутриматочного давления и напряжения плодного пузыря. Чрезмерная эластичность оболочек способствует значительному растяжению их водами истонченный плодный пузырь заполняет влагалище и показывается из половой щели при потугах. Причиной запоздалого разрыва оболочек является также малое (или ничтожное) количество передних вод. В таких случаях плодный пузырь выражен слабо, оболочки располагаются близко к головке или даже прилегают к ней — плоский пузырь. Разрыв оболочек бывает запоздалым в связи с отсутствием напряжения плоского плодного пузыря. Течение родов при запоздалом разрыве плодных оболочек затяжное. Сокращения матки болезненные. Сильнонапряженный плодный пузырь задерживает продвижение предлежащей части и при значительном выпячивании во влагалище тянет за собой вышележащие отделы оболочек. При значительном натяжении оболочек может начаться отслойка плаценты от стенки матки в редких случаях происходит значительная или полная отслойка, опасная для материи плода. Имеются сообщения о рождении плода (обычно недоношенного) вместе с неповрежденными оболочками и плацентой. В некоторых случаях оболочки отрываются от плаценты и окутывают предлежащую часть (иногда и туловище) рождающегося плода (родился в сорочке. Распознавание запоздалого разрыва оболочек обычно не представляет затруднений. При влагалищном исследовании определяется неповрежденный плодный пузырь при полном раскрытии зева. Если плодный пузырь плоский, иногда возникают сомнения в целости оболочек (прилегающих к головке. В случаях отсутствия плодного пузыря определяется волосистая часть головки (на ощупь или при осмотре с помощью зеркал, при п носком пузыре прощупываются гладкие оболочки. В сомнительных случаях используют лабораторные методы исследования. При микроскопии содержимого влагалища после отхождения вод обнаруживаются пушковые волосы и слущившиеся клетки эпидермиса плода. Если оболочки не повреждены, эти элементы отсутствуют. Как только установлена целость оболочек при полном раскрытии зева, необходимо разорвать их искусственно. Напряженный плодный пузырь вскрывают путем надавливания на него пальцем. При чрезмерной плотности оболочек можно пользоваться браншей пулевых щипцов или длинным пинцетом (под контролем пальцев. Если предлежащая часть находится высоко над входом в таз, воды выпускают медленно. В- случаях выпячивания плодного пузыря из половой щели оболочки легко разрушаются пальцем после этого обычно вскоре начинается врезывание головки. Если ребенок родился в оболочках, нужно немедленно их снять в первую очередь с лица, чтобы освободить дыхательные пути и предупредить возникновение асфиксии. 238 Глава БЕРЕМЕННОСТЬ ИРОДЫ ПРИ ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ПРИ АНОМАЛИЯХ РАЗВИТИЯ ПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ БЕРЕМЕННОСТЬ И ПОРОКИ СЕРДЦА Среди заболеваний сердечно-сосудистой системы у женщин наиболее часто встречаются пороки сердца они наблюдаются у женщин в 2 — 3 раза чаще, чему мужчин. Исход беременности у больных с пороками сердца далеко не всегда благоприятен патология сердечно-сосудистой системы и прежде всего пороки сердца занимают видное место среди причин материнской смертности от экстрагенитальных заболеваний. Причинами подобных неблагоприятных исходов являются следующие недостаточное или нерегулярное обследование беременных в женской консультации и незнание некоторыми терапевтами особенностей деятельности сердечно-сосудистой системы беременных, отсутствие комплексного наблюдения больных акушером и терапевтом, сознательный отказ некоторых беременных, страдающих пороке ами сердца, от врачебного наблюдения ввиду стремл ния к материнству без учета возможности опасных последствий беременности для здоровья, а иногда и жизни, неэффективные лечебные мероприятия, ошибки в процессе ведения родов и послеродового периода. Вместе стем опыт ряда авторов убедительно свидетельствует о том, что своевременное выявление порока сердца у беременной, создание специализированных кардиологических акушерских отделений икон- сультативно-диагностических центров, тщательное лечение с повторной госпитализацией вовремя беременности, правильное ведение родов и послеродового периода позволяют резко снизить летальность среди беременных с пороками сердца. Диагностика пороков сердца у беременных и решение вопроса о возможности сохранения беременности могут быть весьма сложными. Это связано прежде всего с изменениями, возникающими в сердечно-сосудистой системе в связи с беременностью (появление шумов над верхушкой сердца, усиление II тона, сердце гиперстеника, или лежачее сердце, при высоком стоянии диафрагмы. Основные задачи при обследовании таких беременных включают 1) тщательное собирание анамнеза (возникновение и развитие заболевания, акушерский анамнез 2) установление акушерского диагноза 3) распознавание порока сердца, его формы, изменений миокарда, других органов (сосудистая система, легкие, печень, почки 4) выявление признаков нарушения кровообращения) распознавание ревматизма, его активности 6) выявление очаговой инфекции тонзиллит, гайморит, другие заболевания других сопутствующих патологических нарушений анемия, тиреотоксикоз. Важное значение имеют анамнестические данные указания на боли в суставах (возникшие после ангины, одышку, слабость, сердцебиение, появляющееся после физической нагрузки (еще до беременности. При установлении акушерского диагноза необходимо предусмотреть вероятность акушерских осложнений в родах (например, беременность у первородящей старше 30 лет, тазовое предлежание, поперечное положение плода, узкий таза также срок беременности. Крайне желательно решить вопрос о возможности продолжения беременности при сроке ее до 12 нед, так как 239 только в этот период производится искусственный аборт, для прерывания беременности в поздние сроки прибегают к более серьезным вмешательствам (малое кесарево сечение, возбуждение родовой деятельности. Для диагностики порока сердца у беременной, кроме аускультации и перкуссии, применяются ультр звуковое исследов ние, рентгенограф я сердца, электро ардиография, а а и к фонокардиография, определение скорости кровотока и венозного давления. Однако, учитывая опасность нарушений развития эмбриона, следует избегать рентгенологического исследования в ранние сроки беременности (до 8 нед. При определеннии степени недостаточности кровообращения следует пользоваться классификацией Н. Д. Стражеско и В. X. Василенко. Причины сердечной недостаточности при беременности разнообразны и не всегда ясны. К ним относятся (по В. X. Василенко): 1) увеличение массы циркулирующей крови и минутного объема сердца (особенно на VII —VIII месяце беременности 2) возникновение поздних токсикозов беременных, 3) обострение ревматизма, возникновение септического эндокардита 4) инфекция верхних дыхательных путей, грипп, пневмония, обострение очаговой инфекции, эмболии ветвей легочной артерии 5) наличие легочной гипертензии и легочного сердца. Признаки сердечной недостаточности при беременности одышка, изменение времени кровот я ока, тахикарди , учащение дыхания, нарушение сердечного ритма. У здоровых беременных увеличивается минутный объем легких, что может создать впечатление затруднения дыхания или симулировать одышку. Если одышка сопровождается кашлем, отделением мокроты, появлением стойких хрипов у основания легких, это свидетельствует о возникновении сердечной недостаточности. Особую тревогу должны вызывать приступы тахикардии или удушья с сердцебиением, цианоз губи конечностей, набухание шейных вен, вечен и болезненность п чени. мкость легких значительн у ли ие е Жизненная е о умень ается при возникновении застоя в них. При гипертрофии левого желудочка врем ш я кровотока (появление чувства жара во рту после внутривенного введе 5 мл 10% ния раствора сульфата магния) удлиняется с 14-16 до 18-20 с. Для легочного сердца характерны застой в венозной системе, печени, почках, желудке (застойный гастрит, периодические отеки. Учащение говорить пульса до 100—110, а особенно свыше О в минуту, может о возникн ен декомпенсации если отсутс уют сил ое нервн возбуждение и ов ии , тв ьн ое температура не повышена. Часто повторяющиеся и длительные пр ступы пароксизмальной тахикар ии и д угрож т тяжелым нарушения и тре ют специального ения. Такое же значение аю ими бу леч имеет учащение дыхания свыше 24 в минуту оно может быть признаком начинающегося застоя в легких. Экстрасистолы, единичные и групповые, обычно имеют неврогенное происхождение, и у беременных наблюдаются часто. Мерцательная аритмия (тахикардическая форма) возникает чаще всего при митральном пороке и является признаком серьезного поражения миокарда она представляет большую опасность для беременной ввиду возможности эмболии. Определение активности ревматического процесса вовремя беременности затруднено, так как су илитет, увеличение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг влево лейкоцитарной формулы бфебр наблюдаются и у здоровой беременной. Лабораторные признаки активной формы ревматизма (в комплексе с другими признаками количество лейкоцитов свыше 1 1 , 0 - 10 л. СОЭ более 35 мм/ч, резко выраженный сдвиг влево лейкоцитарной формулы. Определенное диагностическое значение имеют также длительная недостаточность кровообращения, несмотря на активное лечение, гипохромная анемия, протеинурия, |