Акушерство(1998). В. И. БодяжинаК. Н. ЖмакинА. П. Кирющенков
 Скачать 13.65 Mb.
|
|
251 диабета, врожденных пороков развития ребенка 5) инсулинорезистентная и лабильная форма диабета 6) сочетание диабета и резус-сенсибилизации матери 7) сочетание диабета и активного туберкулеза 8) наличие в анамнезе при компенсированном вовремя беременности диабете повторных случаев гибели или рождения детей с пороками развития. При первой явке беременной в женскую консультацию в ранни сроки (до 12 нед) е необходимо предупредить больную о возможных осложнениях беременности, ухудшении течения диабета и сомнительном прогнозе для плоди предложить прерывание беременности. сли все же а Е женщина настаивает на сохранении беременности, то она должна быть немедленно госпитализирована для всестороннего обследования и выбора лечения. Лечение беременной, страдающей сахарным диабетом, должно быть комплексными проводится совмест о акушером и эндокринологом. Суточный пищевой рацион олжен включать н д в среднем 300 — 350 г углеводов, 120 г белков, 50 г жиров, витамины С, группы В рекомендуются также свежий творог (содержащий метионин) по 200 — 250 г вдень, овсянка. Беременным, страдающим сахарным диабетом, чаще всего назначают инсулин дозировка зависит от показателей глюкозурического и гликемического профиля больных. Каждая больная должна быть госпитализирована во второй половине бе еменности не позже р нед беременности для детального обследования и решения вопроса о сроке родоразрешения. Искусственные преждевременные роды (не ранее 36 нед беременности) показаны при крупном плоде и снижении сахара в крови матери (опасность внутриутробной гибели плода, родовой травмы, прогрессирующем позднем токсикозе беременных, значительном многоводии. Роды, как правило, могут проходить через естественные родовые пути нередко возникают затруднения при извлечении плечевого пояса плода в связи с большой массой, диспропорцией между размерами его головки и туловища. Кесарево сечение производится в основном по акушерским показаниям. Во вре Лечение инсулином продолжается ив послеродовом мя родов необходимо введение инсулина. периоде с учетом уровня сахара в моче и крови. Новорожденные от матерей, больных сахарным диабетом, требуют тщательного обследования и прирезком снижении сахара в крови — введения глюкозы в дальнейшем необходимо проверять у них каждые 3 мес мочу на сахар, ограничивать углеводы. БЕРЕМЕННОСТЬ И ТУБЕРКУЛЕЗ В настоящее время сохранение беременности (при систематическом наблюдении и лечении в туберкулезном диспансере и стационаре) возможно у большинства женщин, больных туберкулезом. Так, своевременное распознавание и систематическое лечение позволяют сохранить беременность у больных со свежевыявленными мелкоочаговыми процессами и ограниченными фиброзно-очаговыми образованиями, а также гематогенно-диссеминированным туберкулезом легких. При этом необходимо учитывать условия труда и быта больной. В настоящее время прерывание беременности показано при 1) фиброзно-кавернозном туберкулезе легких, который возникает в результате прогрессирующего течения любой формы туберкулеза с образованием каверны 2) активной форме туберкулеза позвоночника, таза, особенно с образованием абсцесса или фистулы, при туберкулезе тазобедренного, коленного, голеностопного суставов 3) двустороннем туберкулезе почек. 252 При наличии показаний к прерыванию беременности следует производить его в ранние сроки до 12 нед прерывание беременности в более поздние сроки нецелесообразно и, как правило, вызывает обострение и прогрессирование туберкулезного процесса. Если у беременной выявле туберк лез и беременность можно сохранить, то необходимо ну немедленно начать комплексную терапию вплоть до хирургического вмешательства. Впервые мес беременности, на IX и X месяце необходимо проводить лечение в стационаре, в остальные месяцы берем Д п ц н енности — в диспансере. ля лечения рименяют парааминосали илат атрия (ПАСК), стрептомицин, изониазид, тубазид в сочетании с витаминами B 1 , Вб, В и Св конце беременности — ПАСК и изониазид. При неэффективности репаратов I или резко выраженны побочных п ряда х явлениях назначают препараты II ряда (циклосерин, этионамид). Успехи современной комплексной терапии туберкулеза позволили пересмотреть тактику ведения родов. Так, показания к наложению акушерских щипцов резко ограничены оно произ иям (асфиксия плода, преждевременная отслойка водится лишь по акушерским показан плаце и легочно-сердечной недостаточности. Показания к нты во втором периоде родов и т. пи пр кесареву сечению возникают у больных с тяжелой акушерской патологией клинически или анатомически узким тазом, предлежанием плаценты со значительным кровотечением при неподготовленных родовых путях, поперечном положений крупнбго плода, раннем излитии вод. У всех остальных больных туберкулезом роды возможны через естественные родовые пути, без хирургического вмешательства. Всем роженицам целесообразно проводить дыхательную гимнастику, обезболивание родов и назначь спаз ск средства. ат молитиче ие Прогноз беременности иродов как для матери, таки для ода относительно благоприятен, пл если больная систематически лечилась вовремя беременности. Всем новорожденным должна проводиться профилактическая вакцинация БЦЖ. Если у матери закрытая форма туберкулеза, она может кормить новорожденного грудью. После выписки из стационара больная и новорожденный должны находиться под наблюдением в туберкулезном диспансере, женской и детской консультации. Необходимо уделять особое внимание контролю за условиями быта больной, чтобы предотвратить заражение ребенка. БЕРЕМЕННОСТЬ И ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В настоящее время различают две формы вирусного гепатита — гепатит А, или инфекционный, и гепатит Вили сывороточный. Они различны по клиническому течению, исходу, опасности заражения внутриутробного плода, ребенка. Источником инфекции при вирусном гепати я я в те А вл ется больная конце инкубационного и начале желтушного периода. Инкубационный период длится от 7 до 50 дней. Клинические признаки этого заболевания в I триместре беременности напоминают токсикоз снижение аппетита, рвота, чувство тяжести в эпигастральной области. Дифференциально — диагностические признаки 1) продолжительность указа 2) рвота возникает в любое время дня, а не преимущественно нных симптомов не более 1 нед утром тура тела повышается, нередко ; 3) беременная за эти дни не теряет массы тела 4) темпера появляется озноб 5) увеличивается печень и селезенка 6) еще до появления желтухи, темной мочи и ги в н пербилирубинемии нарастает количество трансфераз в крои. Желтуш ый период непродолжительный, лишь изредка затягивается никогда не возникает хронический активный гепатит. Вне эпидемических вспышек вирусный гепатит А протекает благоприятно, процент недонашивания не повышается. Новорожденный не подвержен риску инфицирования и не нуждается в специальной профилактике. Лечение больной такое же, как и вне беременности. Профилактика состоит в общегигиенических мероприятиях. В случае контакта с больным рекомендуется внутримышечное введение 1,5 — 3 мл станда тного противокоревого у-глобулина впервые дней после р контакта. Сывороточный вир сный гепатит вызывает я вирусом В, оторый стойчи к химическими ус ку в физическим факторам, он теряет свои патогенные войства при автоклавировании (С 45 мин, с , стерилизации сухим жаром (180 С, 60 мин) или кипячении после обязательной тщательной механической очистки инструментов от следов крови с последующей обработкой детергентами (не менее 30 мин. Вирус В передается при акушерских операциях, гемотрансфузии, введении лекарственных средств, взятии крови из вены и пальца, при половом акте, а также при прохождении ребенка через родовые пути. Инкубационный период продолжается от 6 нед до 6 мес. Преджелтушная стадия продолжается от 2 до 6 нед, характеризуется выраженной интоксикацией, уртикарными высыпаниями, артралгией, значительным по ышением содержания трансфераз и бил рубина, мало в и измененной тимоловой пробой. Желтушный период продолжителен, протекает тяжело. Гепатит В опасен для жизни беременной ввиду возможности возникновения печеночной недостаточности, энцефалопатии, перехода прекоматозной стадии в коматозную и летального исхода. Искусственное прерывание беременности вострой стадии болезни нецелесообразно, так как ухудшает состояние больной. Вви у опасности кровотечения следует иметь для переливания свежую цельную кровь, д фибриноген, аминокапроновую кислоту, кровезамещающие жидкости. Риск инфицирования ребенка особенно реален вострой стадии болезни. С целью профилактики внутрикожного заболевания первичная обработка новорожденного должна производиться с большой осторожностью. Грудное вскармливание возможно при наличии трещин сосков лучше от него воздержаться. Подобные больные должны госпитализироваться в инфекционные отделения больницы) со специальными боксами для беременных. БЕРЕМЕННОСТЬ И ГРИПП Поданным ряда авторов, при гриппе повышается процент преждевремен ых родов, н аном ас лий (слабо ти) родовой деятельности, послеродовых заболеваний, пороки развития у детей наблюдаются редко. Лечение гриппа у беременной такое же, как и у небеременной. Беременные и родильницы как больные, таки подозрительные на заболевание гриппом, должны быть изолированы палаты, где лежали больные, следует обязательно продезинфицировать. В период заболевания матери новорожденный вскармливается сцеженным материнским молоком. БЕРЕМЕННОСТЬ И ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ Гломерулонефрит — инфекционно-аллергическое заболевание. Возбудитель болезни — β- гемолитический стрептококк го типа группы А. Заболевание обычно начинается в детском возрасте. Оно может возникнуть после ангины, катара верхних дыхательных путей, гнойничковых заболеваний кожи, рожи, как осложнение скарлатины, позднего токсикоза беременных. Гломеру- лонефрит может протекать вострой и хронической форме. Острый гломеру- 254 лонефрит чаще протекает в циклической, реже в ациклической форме. Первая форма возникает внезапно, через 10—12 дней после стрептококкового заболевания и проявляется быстро нарастающими отеками, олигурией, гипертензией, одышкой, головной болью, болями в пояснице, макрогематуриеД, пра-теинурией и цйТГиндрурией. Иногда повышается температура тела, возникает азотемия. Такое состояние продолжается несколько дней или недель, затем наступает улучшение, но долго сохраняются патологические изменения в моче. Если же симптомы сохраняются в течение года, то считают, что болезнь перешла в хроническую форму Ациклическая форма начинается постепенно небольшой одышкой, слабостью, пастозностью тканей, микрогематурией и протеинурией. Эта форма болезни протекает легко, чаще принимает хроническое течение. При острой форме гломерулонефрита плод обычно погибает антенатально или рождается преждевременно. Беременность при острой форме гломерулонефрита, гипертонической форме болезни, обострении хронического гломерулонефрита с азотемией противопоказана. Хронический глом рулонефрит беременной чаще всего имеет латентную форму, реже е у гипертоническую, нефротическую или смешанную. Латентная форма характеризуется незначительной протеинурией, непостоянной гематурией и цилиндрурией, иногд наблюдается а постоянная гематурия. Все формы хронического нефрита завершаются рано или поздно хронической почечной недостаточностью. При гломерулонефрите у беременной часто возникает поздний токсикоз, преждевременные роды, повышается перинатальная смертность. При латентной форме пиелонефрита возможно сохранение беременности при нефротической, гипертонической и смешанной возникает гипотрофия плода, создается угроза его внутриутробной гибели. При распознании этой угрозы показано досрочное родоразрешение. Подобные больные должны госпитализироваться не позже 36—37 нед беременности. Лечение беременных с пиелонефритом должно быть инфузионно-де-зинтоксикационным и симп ффективно применение ампициллина — по 500 мг 4 раза вдень. томатическим. Э Б ПЕНДИЦИТ ЕРЕМЕННОСТЬ И АП Аппендицит у беременной — тяжелое осложнение. Особая опасность этого заболевания при беременности обусловливается рядом причин смещением кверху червеобразного отростка и сальника с ростом беременности, уменьшением возможности образования спаек и ограничения воспалительного процесса, кровенаполнением и разрыхлением ткани и быстрым прогрессированием воспалительного процесса в брюшной полости. Основные симптомы аппендицита у беременной те же, что и у небеременной женщины. Впервые часы приступа общее состояние иногда удовлетворительное, язык слегка обложен, влажный, температура субфебрильная, пульс соответственно учащен. При пальпации определяются местная болезненность и легкое мышечное напряжение в правой подвздошной области в крови количество лейкоцитов достигает 10,0— 12,0 • л. При более тяжелой форме отмечаются общая вялость, значительное учащение пульса, сухой язык, резкая болезненность и напряжение мышц в правой подвздошной области, выраженный лейкоцитоз. Аппендициту беременной необходимо дифференцировать от внематочной беременности, апоплексии яичника, острого и подострого воспаления придатков матки, пиелита, холецистита, мочекаменной болезни. Учитывая трудности диагностики, необходимо тщательно изучить анамнез (жизни и болезни, дина ику заболевания, всесторонне об ледовать боль- мс ную, том числе произвести влагалищное и прямокишечно-брюшностеночное исследование. При в неясном диагнозе необходимы срочная консультация хирурга, повторные осмотры больной каждые 2 —3 ч. Лечение беременной с острым аппендицитом должно быть хирургическим консервативная тактика опасна и грозит развитием диффузного или разлитого перитонита. После аппен дэктомии беременность обычно не нарушается ив дальнейшем роды происходят самопроизвольно. БЕРЕМЕННОСТЬ И ХОЛЕЦИСТИТ Заболевание холециститом и желчнокаменной болезнью наблюдается у беременных нередко. Поданным ряда авторов, у 30—35% заболевание возникает вовремя беременности или после родов. Беременность может быть провоцирующим фактором последующим причинам при ней возникает дискинезия желчных путей, затруднение оттока желчи, во второй половине беременности — гиперхолестеринемия. Заболевание характеризуется лями, и радиирующими правое плечо надключичную бор в и область, чувством давления в правом подреберье ив области желудка, нарушением аппетита, повторной рвотой, повышением температуры. Диагностика основана на перечисленных выше симптомах, данных пальпации печени, результатах дуоденального зондирования, ультразвукового исследования (до 32 нед беременности. При появлении указанных выше симптомов необходимо холецистит дифференцировать от стенокардии, самопроизвольного аборта, преждевременных родов, пиелита, воспаления придатков матки и аппендицита. Нередко при этом наблюдается так называемый холецисто-кардиальный синдром. Необходимо учитывать также наличие самостоятельных болей в правом подреберье, повышение температуры, лейкоцитоз болезненность при пальпации в правом подреберье и указанные выше характерные симптомы холецистита. Если приступ холецистита впервые возникает после родов, необходимо дифференцировать его от аппендицита и воспаления придатков матки. Вопрос о хирургическом вмешательстве у беременной или родильницы возникает сравнительно редко и решается совместно с хирургом. БЕРЕМЕННОСТЬ ИРОДЫ ПРИ АНОМАЛИЯХ РАЗВИТИЯ ПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ Некоторые аномалии развития половой системы (сплошная поперечная перегородка влагалища, фетальная, рудиментарная матка, выраженный половой инфантилизм) исключают возможность наступления беременности. Однако она возможна при нерезко выраженном инфантилизме. Беременность у этих женщин часто протекает патологически: повышается (по сравнению с нормально развитыми беременными) процент самопроизвольных, иногда повторных абортов и преждевременных родов. Вовремя родов нередко возникает первичная слабость схваток, длительность родов увеличивается, повышается опасность инфекции, гипоксии и внутриутробного заболевания плода. Процесс отслойки плаценты часто нарушается, возникают гипотонические кровотечения. Патологическое течени родов, хиру гическое вмешательство ри них обу ловливают ер пс повышенную заболеваемость. У новорожденных, перенесших асфиксию, часто возникают пневмония и другие заболевания. 256 Диагноз инфантилизма у беременной основывается прежде всего на данных анамнеза неблагоприятные условия развития в детстве, позднее менархе, позднее наступление первой беременности (через 2 года и больше после начала половой жизни, самопроизвольные аборты или преждевременные роды. Выявление объективных признаков инфантилизма половой системы вовремя беременности очень затруднительно, так как они маскируются изменениями, возникающими в процессе беременности (сочность и рыхлость тканей, гипертрофия и гиперплазия мышечных клеток матки. Лечение вовремя беременности направлено прежде всего на устранение неблагоприятных факторов, способствующих преждевременному возникновению схваток, прекращение половой жизни, предотвращение чрезмерных эмоций, значительного физического напряжения. В процессе родов необходимы тщательное наблюдение и своевременная терапия аномалий родовой деятельности, гипоксии плода, патологии третьего периода родов. Беременность может наступить у женщин со следующими аномалиями развития половой системы перегородка влагалища (vagina septa), седловидная (uterus introrsum arcuatus) и двурогая (uterus bicornis) матка, двойная матка и двойное влагалище (uterus et vagina duplex), однорогая матка (uterus unicornis), двурогая матка с одним замкнутым рудиментарным рогом (uterus bicornis cum cornu rudimentario). Распознавание перегородки влагалища обычно не представляет затруднений. Продольная перегородка влагалища большей частью не нарушает нормального течения родов. Если вовремя них возникает угроза разрыва перегородки, ее следует рассечь в случае возникновения кровотечения из рассеченной перегородки накладывают швы (после рождения плода. Перегородки и рубаовое изменение влагалища могут быть приобретенными после рождения, а не только врожденными (после заболевания дифтерией, химического ожога. Распознавание рубцовых изменений влагалища не представляет затруднений. При наличии резкого сужения влагалища роды через естественные пути становятся невозможными, в таких случаях производят кесарево сечение. Обычно в седловидной и двурогой матке беременность развивается водной из половин. Вторая матка несколько увеличивается, и слизистая ее изменяется возможно и одновременное развитие двух плодов в каждой из обособленных половин матки. Распознавание подобной аномалии иногда представляет значительные трудности. Беременность ироды при одноплодной беременности протекают без особенностей. Рождение плодов при развитии их в каждой из двух раздвоенных половин может произойти одновременно. Роды при развитии беременности в однорогой матке часто осложняются первичной слабо остью родовой деятельности прод лжительность их больше. Наиболее серьезные осложнения наблюдаются при возникновении беременности в рудиментарном роге матки. Этот рог, как правило, связан с другим, нормально развитым рогом маткой) плотной широкой ножкой, отходящей от матки на уровне внутреннего зева. Ножка эта в большинстве случаев (доне канализирована таким образом, рудиментарный рог оказывается замкнутыми не имеет сообщения с влагалищем. Возникновение подобной беременности объясняют передвижением яйцеклетки из яичника нормально развитой половины матки в трубу на стороне замкнутого рога. Возможен и другой механизм развития беременности передвижение сперматозоида из трубы развитого рога в противоположную тубу. р Беременность в рудиментарном роге матки развивается по типу внематочной в этом роге происходит децидуальный метаморфоз слизистой оболочки, гиперплазия и гипертрофия мышечных элементов в слизистой |