Акушерство(1998). В. И. БодяжинаК. Н. ЖмакинА. П. Кирющенков
 Скачать 13.65 Mb.
|
|
Начавшийся аборт. При начавшемся аборте отмечаются схваткообразные боли и небольшие кровянистые выделения, но они более выражены, чем при угрожающем аборте. Плодное яйцо отслоилось на небольшом участке (рис. 166), оно находится еще в матке, поэтому величина ее соответствует сроку беременности. Шеечный канал закрыт или приоткрыт лишь слегка. Следует отметить, что при истмико-цервикальной недостаточности канал шейки матки бывает несколько расширен при угрожающем или начавшемся аборте. При начавшемся аборте следует принимать меры к сохранению беременности, однако успех достигается значительно реже, чем при угрожающем аборте. Аборт входу. Данная стадия течения аборта Рис Угрожающий аборт характеризуется тем, что отслоившееся плодное яйцо выталкивается из полости матки через расширенный шеечный канал (рис. 167). При влагалищном исследовании выявляется, что канал шейки раскрыт, в нем определяется плодное яйцо, нижний полюс которого выступает во влагалище. Аборт входу, особенно ранний, нередко сопровождается сильным кровотечением. Сохранение беременности невозможно, плодное яйцо удаляют из полости матки. Неполный аборт. Если часть плодного яйца вышла, а часть осталась в полости матки, говорят о неполном аборте. В матке обычно задерживаются водная, ворсистая, децидуальная оболочка и плацента или их части (рис. 168). Неполный аборт сопровождается кровотечением оно может быть продолжительным, умеренным или обильным нередко выделяются сгустки крови, частицы задержавшихся в матке оболочек. Канал шейки матки пропускает палец, причем открыт не только наружный, но и Рис. 166. Начавшийся аборт 265 Рис. Аборт входу. внутренний зев. Величина матки не соответствует сроку беременности она меньш этого срока в связи се частичным опорожнением полости. Консистенция матки мягковатая. О татки плодного яйца в полости с матки могут послужить причиной возникновения опасного для жизни кровотечения и заболеваний, связанных с инфекцией. Полный аборт. Полным, или законченным, аборт называется в том случае, если плодное яйцо полностью вышло из полости матки (иногда оно выходит целиком) (рис. 169). При полном аборте матка сокращается, канал ее шейки закрывается, кровотечение прекращается. В ранние сроки беременности полный аборт наблюдается значительно реже, чем в поздние. Инф цированны (лихорадочный абор ) и й т П ри длительном течении самопроизвольного аборта из влагалища в матку нередко проникают микробы, в том числе патогенные стафилококки, стрептококки, энтерококки, анаэробы (бактероиды, пептококки и др) и другие микроорганизмы. Особенно часто происходит занесение инфекции при искусственном прерывании беременности запрещенными способами вне лечебного учреждения. При этом, кроме кокко- Рис. 168. Неполный аборта в матке задержались все оболочки о - в матке остатки плодного яйца Рис. 169. Полный аборт. 266 вой инфекции, в матку иногда заносятся анаэробы — возбудители газовой гангрены. Микробы, занесенные в матку, находят при аборте хорошую среду для развития. Такой средой являются крови отслоившиеся части плодного яйца. Проникшие в матку микробы ь инфицируют элементы плодного яйца. В дальнейшем процесс может перейти на матку, трубы, яичники, тазовую брюшину и клетчатку. Инфицированный выкидыш может послужить причиной возникновения общих септических заболеваний, представляющих опасность для жизни женщины. Ограничение процесса в области плодного яйца или распространение его на матку и за ее пределы зависит от вирулентности микробов и сопротивляемости организма. В зависимости от степени распространения инфекции различают 1) не- осложненный лихорадочный аборт (инфекция остается локализова ной в матке нос лож не н н ы й лихорадочный аборт (инфекция вышла за пределы матки, но процесс ограничен в области малого таза септический аборт (инфекция приняла генерализованный арактер). х При неосложненном лихорадочном аборте инфекция не распространяется за пределы матки при пальпации она безболезненна, придатки матки, тазовая брюшина и клетчатка не изменены. У женщин температура повышена, пульс учащен, соответствует температуре, состояние удовлетворительное. При осложненном лихорадочном выкидыше инфекция распространяется за пределы матки лимфогенным или гематогенным путем (иногда по лимфатическими кровеносным сосудам одновременно) либо по маточным трубам. При этом возникает воспаление придатков матки (сальпингоофорит, тазовой брюшины (пельвиоперитонит), околоматочной клетчатки (параметрит) и других отделов кле чатки алого таза. т м Воспалительный процесс нередко сопровождается нагноением и скоплением гноя в трубах (пиосальпинкс), яичниках (пиовариум), маточно-прямокишечном углублении тазовой брюшины и клетчатке малого таза. Клиническое течение осложненного аборта зависит от степени распространения и характера процесса. При возникновении нагноительных процессов клиническая картина т ература повышается значительно, возникают яжелая. Нарушается общее состояние, темп озноб, арушения функций нервной системы, обмена веществ, картины крови, изменения н в других системах и органах боли достигают значительной степени. Отмечаются симптомы, характерные для сальпингоофорита, параметрита или пельвиоперитонита. Клиническая картина септического аборта отличается сложностью и тяжестью течения. Состояние больных тяжелое, сон нарушен, аппетит отсутствует, язык сухой, кожа бледная, нередко с желтушным или сероватым оттенком. Ранними признаками септического аборта являются озноб, высокая температура и значительное учащение пульса, не соответствующ е температуре. Нередко возникают тромбофлебиты и е метастатические абсцессы в легких, почках, подкожной клетчатке и других областях. Выраженные воспалительные процессы в малом тазу могут отсутствовать. Клиническое течение септического аборта (также исход, прогноз) сходно стечением генерализованной септической инфекции. Возможно возникновение септического шока и острой почечной недостаточности. Профилактика иле ч е ни е самопроизвольных абортов заключается прежде всего в изучении и устранении причин возникновения этой патологии. Большое значение имеют профилактика инфекционных заболеваний, оздоровительные мероприятия, способствующие профилактике инфантилизма, эндокринных расстройств и других заболеваний. В соответствующих случаях показано устранение всяких интоксикаций и влияния других повреждающих факторов внешней среды. В комплексе мер борьбы с абортами имеют значение рациональное питание и обогащение пищи витаминами, что очень важно в зимний и весенний период. Ограничение искусственных абортов (особенно прерывание первой беременности) является важной мерой профилактики самопроизвольных абортов. В этом плане показано применение эффективных и безвредных противозачаточных средств. Женщину которых были самопроизвольные аборты, тщательно обследуют, выясняют причины возникновения данной патологии и проводят соответствующее лечение до наступления последующей беременности. При наличии соответствующих показаний применяют общеукрепляющие мероприятия, физиотерапевтические процедуры, гормоны, противовоспалительные и другие средства. При наличии шеечно-влагалищных свищей, глубоких разрывов шейки матки и истмико-цервикальной недостат чности, возникшей в связи с травм ми, показано о а хирургическое лечение (пластические операции дня устранения недостаточности истмического отдела и разрывов шейки матки. Хирургическим путем устраняют синехии, возникшие после глубокого выскабливания матки, а также пороки развития матки, предрасполагающие к выкидышам (см. рис. 162,6, 163,6). В женских консультациях берут на учет всех женщину которых были самопроизвольные аборты, а также первобеременных с признаками инфантилизма, эндокринных нарушений и других заболеваний, редрасполагающих к возникновен ю пи выкидышей. Таких женщин тщательно обследуют, рекомендуют строгое соблюдение режима правильное питание, устранение эмоциональных раздражителей и физического напряжения. При возникновении малейших признаков угрозы аборта беременную направляют на лечение в стационар, где возможно создание условий покоя — фцзического, психического и др. При самопроизвольных выкидышах применяют различное лечение в зависимости от стадии аборта, наличия признаков инфекции, этиологии и др. Лечение при угрожающем аборте обычно комплексное, проводится с учетом необходимости устранения основного этиологического фактора и включает средства, регулирующие функции нервной системы (валериана, триксазин. пипольфен и др, рациональное (включая витамины) питание при необходимости дополнительно назначают витамин Е (по 10—15 мг/сут), аскорбиновую кислоту (100 — 200 мг/сут), витамин А (6000—10000 ME в сутки) и др. Необходим постельный режим в течение 2 — 3 нед и более в зависимости от успеха лечения. Влагалищное исследование производится по показаниям. При наличии ощутимых сокращений матки применяют свечи с папаверином гидрохлоритом или сульфатом магния. Снижению активности сокращений матки способствуют электрофорез магния и эндоназальная гальванизация. Однако усиление сократительной деятельности матки нередко бывает связано с пониженной функцией желтого тела и недостатком прогестерона в организме. Поэтому при угрожающем аборте применяют прогестерон (по 5—10 мг/сут в течение 1 0 — 1 2 дней, по показаниям — более длительно, так как он снижает возбудимость матки и ее сократительную деятельность. Прогестерон не показан при отсутствии его недостатка (о чем судят по экскреции продукта метаболизма прогестерона — прегнандиола), а также при дисфункции коры надпочечников. Если имеются симптомы инфантилизма и недостаток эстрогенов в организме, показано применение не только прогестерона, но и эстрогенных препаратов. Эстрогены способствуют улучшению кровоснабжения матки, гиперплазии мышц и усилению функций плаценты. При нарушении функции коры надпочечников и щитовидной железы назначают соответствующие препараты (преднизолон, тиреоидин и др. 268 Рис. Операции при истмико-цервикальной недостаточности. а — наложение кругового шва на шейку матки б — ушивание наружного маточного зева. С целью стимуляции эндокринных функций плаценты или в виде заместительной терапии применяют гонадотропины в сочетании с эстрогенными препаратами и прогестероном. Назначают также радреномиметические средства (партусистен, ритодрин и др, расслабляющие мускулатуру матки и снижа щие ее сократительную ю деятельность. При нарушениях функций нервной системы, кроме соответствующих медикаментозных средств, показана психотерапия. При заболеваниях инфекционной этиологии (грипп, ангина, пневмония, пиелит, токсоплазмоз, малярия и др, пороках сердца, гипертонической болезни и др, предрасполагающих к аборту, лечение проводится по общим правилам. В случаях истмико-цервикальной недостаточности прибегают к хирургическим методам ечения. При раскрытии шейки матки и зиянии внутреннего зева производят операции, пособствующие сужению внутреннего зева или временному закрытию наружного зева и матки. С целью сужения внутреннего зева на соответствующем уровне шейки атки накладывают толстый циркулярный шов (под слизистой оболочкой или на ее нт го в и применяется л с шейк м поверхности), который снимают в конце беременности (риса. Второй вариа операции состоит в удалении слизистой оболочки шеечного канала вокруг зияюще наружного зева и соединении его краев кетгутовыми швами (рис. 170,6). Образующийся этой области рубец легко разрушается перед родами. Существуют другие модификаци хирургических методов лечения. В настоящее время с успехом иглоукалывание (акупунктура) Л е ч е ни е при начавшемся аборте в основном такое же, как при угрожающем выкидыше. Строже соблюдают постельный режим, систематически применяют средства, снижающие возбудимость и сократительную деятельность матки. Если причинами начавшегося аборта являются тяжелые инфекционные заболевания и интоксикации, целесообразность настойчивого лечения сомнительна в связи стем, что при этом нередко происходят повреждения зародыша. Если лечение оказывается безуспешным, кровянистые выделения продолжаются длительное время и усиливаются, возникают показания к удалению плодного яйца. При аборте входу показано удаление отслоившегося плодного яйца с помощью соответствующих инструментов. Эту операцию обычно проводят в неотложном порядке, чтобы предупредить возникновение большой кровопотери и инфекции. В случаях позднего аборта, не сопровождающегося значительной кровопотерей, выжидают, пока не произойдет самостоятельное рождение плода, плаценты и оболочек после этого производят выскабливание матки, если есть подозрение на задержку в ней частей плода и плаценты. При сильном кровотечении вскрывают плодный пузырь и после рождения плода удаляют послед (рукой или инструментами. Полный аборт характеризуется изгнанием из полости матки всего плодного яйца. Однако при полном аборте, особенно совершившемся в ранние сроки беременности, в матке обычно задерживается децидуальная оболочка (иногда ворсины хориона, даже в тех случаях, когда из матки вышло неповрежденное плодное яйцо. Задержавшаяся децидуальная оболочка тормозит регенерацию слизистой в связи с этим кровянистые выделения продолжаются дольше обычного и возникает угроза развития инфекции (децидуальный эндометрит. Поэтому после аборта в ранние сроки беременности рекомендуется выскабливание матки с целью удаления задержавшихся частей децидуальной оболочки. При полном позднем аборте выскабливание матки производится только в случае задержки частей плаценты или при подозрении на задер о жку частей плодного яйца. Если осмотр плодного яйца не вызывает сомнения в ег целости, можно отказаться от хирургических вмешательств. Неполный аборт опасен ввиду возможности значительной кровопотери, инфицирования остатков плодного яйца, матки с придатками, тазовой брюшины и клетчатки. Поэтому при неполном аборте необходимо удалить остатки плодного яйца из полости матки непосредственно вслед за установлением диагноза. Обычно предпочитают инструментальное опорожнение матки при позднем аборте допустимо пальцевое удаление последа некоторые акушеры после этого производят осторожное выскабливание матки. Лечение при инфицированном выкидыше (неосложненном) вначале применяют антибиотики (преимущественно широкого спектра действия) или сульфаниламидные препараты, после установления нормальной температуры удаляют остатки плодного яйца по возможности бережно (осторожное выскабливание или вакуум-аспирация). Многие сторонники активной тактики вначале удаляют инфицированные остатки плодного яйца и после этого назначают антибактериальные препараты, общеукрепляющие и другие средства. При сильном кровотечении инфицированные остатки плодного яйца удаляют в неотложном порядке. При осложненном и септическом аборте проводится комплексное лечение борьба с микробом-возбудителем (антибиотики, желательно с учетом чувст ьфаниламидные препараты, применение вительности к ним возбудителя, сул общеукрепляющих, болеутоляющих, десенсибилизирующих средств, устраняющих нарушения функции нервной, сердечно-сосудистой и других систем и органов. Принципы лечения при осложненном и септическом аборте такие же, как при послеродовой септической инфекции. С целью ускорения изгнания инфицированных остатков плодного яйца назначают средства, усиливающие сокращение матки (хинин, питуитрин и др. В случае необходимости инфицированные остатки плодного яйца удаляют методом вакуум- аспирации, при котором меньше риск повреждения стенок матки, пораженных септическим процессом. Выскабливание матки производят при возникновении сильного кровотечения, опасного для жизни женщины. Задержавшийся (несостоявшийся) выкидыш. Сравнительно редко наблюдаются случаи задержки в полости матки погибшего плодного яйца. Если оно задерживается в матке на длительный срок, говорят о задержавшемся, или несостоявшемся, выкидыше (missed abortion). Причиной длительной задержки 270 мертвого плода и оболочек является резкое снижение возбудимости и сократительной деятельности матки, зависящее от нарушения нервной и эндокринной регуляции функций половой системы. Плодное яйцо может находиться в матке несколько месяцев, если не оказывается соответствующая лечебная помощь. Погибший плод, плацента и оболочки подвергаются некрозу, утолизу, нередком церации; и огда происходит а ан мумификация и даже петрификация плода (в ранних стадиях развития зародыш обычно подвергается аутолизу. Клиническими признаками задержавшегося выкидыша являются прекращение роста матки, исчезновение других признаков беременности, реже ухудшение самочувствия головные боли, неприятный вкус во рту и др. Нередко бывают сукровичные выделения из матки. Распознавание задержавшегося выкидыша основывается на учете данных анамнеза и приведенных клинических признаков. При необходимости уточнить диагноз определяют экскрецию эстриола, количество которого при гибели плода резко падает. Биологические реакции становятся отрицательными. При ультразвуковом сканировании определяется деформация зародыша и всего плодного яйца. В прежние годы при задержавшемся выкидыше предпочитали консервативно- выжидательную тактику. В настоящее время к длительному выжиданию самостоятельного рождения плодного яйца не прибегают, так как возможны его инфицирование, сильное кровотечение и другие осложнения (из элементов хориона может возникнуть опухоль — хорионэпителиома). Поэтому при задержавшемся выкидыше на ранних сроках удаляют плодное яйцо хирургическим путем, как при обычном аборте. При выскабливании возникает угроза кровотечения и других осложнений (повреждение стенки матки) в связи стем, что части плодного яйца нередко плотно прикреплены к стенке матки. Поэтому операцию должен производить опытный врач. При позднем аборте назначают средства, стимулирующие сократительную деятельность матки (хинина гидрохлорид, питуитрин, окситоцин, простагландины и др, по схемам, применяемым для возбуждения родовой деятельности. После изгнания плодного яйца нередко приходится прибегать к контрольному выскабливанию матки. Плацентарный полип. Один из видов осложнения аборта. Если после удаления плодного яйца в матке остается частица плаценты (или ворсистой оболочки, эта ткань обволакивается кровью, прорастает элементами соединительной ткани и остается в связи с маткой. Образующийся плацентарный полип тормозит регенерацию окружающей слизистой оболочки в связи с этим кровянистые выделения не прекращаются длител ное время и существует опасность присоединения инфекции. Плацентарный ь полип даляют из матки путем выскабливания кюреткой. у |