Акушерство(1998). В. И. БодяжинаК. Н. ЖмакинА. П. Кирющенков
 Скачать 13.65 Mb.
|
|
277 Травмы и отрицательные эмоции могут способствовать наступлению преждевременных родов, особенно при наличии других патологических состояний, предрасполагающих к преждевременному прерыванию беременности. Течение преждевременных родов происходит по типу срочных возникает родовая деятельность, начинается сглаживание шейки матки и раскрытие зева, отходят воды, рождается плода затем послед. Однако течение преждевременных родов имеет ряд особенностей. Преждевременные роды длятся дольше, чем срочные. Это связано с неподготовленностью нейрогуморальных и нейроэндокринных механизмов, регулирующих родовые -силы и определяющих нормальное течение срочных родов. В случае преждевременных родов часто наблюдается слабость родовых сил, особенно при значительной степени невынашивания. Быстрое течение преждевременных родов бывает реже, например при истмико-цервикальной недостаточности. Частое осложнение преждевременных родов — раннее и преждевременное излитие вод. Несвоевременное излитие вод является дополнительным фактором, способствующим затяжному течению периода раскрытия. Это осложнение нередко приводит к асфиксии плода, возникновению эндометрита (также амнионита и хорионита) в родах и других патологических процессов. Осложнения в течении преждевременных родов возникают также в связи с многоводием, тазовым предлежанием, неправильными положениями плода (поперечное, косое, предлежанием плаценты, которое нередко наблюдается при преждевременном прерывании беременности. При указанных осложнениях часто возникает необходимость в применении акушерских операций и пособий. Кровотечение в последовом ив первые часы послеродового периода возникает чаще, чем при срочных родах Наиболее частыми причинами кр вотечений вляются гипотония о я матки и задержка частей плаценты (в плаценте при преждевременных родах нередко наблю другие п н даются инфаркты, дистрофические и патологические роцессы, арушающие процесс физиологической отслойки ее от стенки матки. В связи с осложненным течением преждевременных родов заболевания в послеродовом периоде возникают чаще, чем при срочных родах. Преобладают заболевания инфекционной этиологии (метроэндометрит, тромбофлебиты и др. При преждевременных родах часто возникают асфиксия и родовые травмы плода, преимущественно внутричерепная, сопровождающаяся нарушением мозгового кровообращения, кровоизлияниями и другими расстройствами. Мертворождаемость при преждевременных родах значительно выше, чем при срочных. Частота мертворождений при преждевременных родах особенно велика при значительной степени недоношенности и сопутствующих осложнениях беременности иродов. Профилактика иле ч е ни е проводятся с учетом неблагоприятного влияния преждевременных родов на мать и плод. К мерам предупреждения относятся правильный образ жизни и питание беременной ограждение ее от инфекции и , интоксикации, своевременное выявление и лечение заболеваний и осложнений беременности. После преждевременных родов женщина подлежит всестороннему обследованию с целью выяснения их причины. После этого проводится восстановительное лечение последствий инфекционных заболеваний, эндокринных расстройств, истмико- цервикальной недостаточности и др. с целью профилактики преждевременного прерывания последующей беременности. При возникновении предвестников преждевременного прерывания беременности болевые ощущения, незначительные сукровичные выделения) женщину направляют в отделение (палату) патологии беременных родильного дома. Назначают постельный режим и лечение, способствующее устранению повышенной возбудимости и сократительной деятельности матки. Назначают средства, воздействующие на нервную систему (бромиды, валериана, триокса-зин и др, витамины, особенно Е (но 50 — 60 мг вдень) аскорбиновую кислоту (200 — 300 мг/сут), В , г (20 — 30 мг/сут), A, PP. При эндокринных нарушениях применяют те гормоны, недостаточность которых выявляется при исследовании беременной. При угрозе прерывания беременности, связанной с инфантилизмом, допустимо применение умеренных доз эстрогенов (предпочтительно эстриола) в сочетании с прогестероном (при его дефиците. С целью снижения возбудимости и сократительной деятельности матки применяют р- адрен г ер и-ческие препараты (Р-миметики): партусистен, ритодрин и др. Эти препараты вводят внутривенно (капельно): парт систен 0,5 мг, ритодрин 1 мг в 250—400 мл у изотонического р створа хлорида атрия, а тем переходят а введение нутрь. Возм жны ан за н во побочные действия снижение ртериал ного давления, тремор, тошнота, рвота головная а ь , боль и др. р-миметики оказывают быстрый, но непродолжительный эффект. На фоне введения Р-миметиков целесообразно применение препаратов гпюкокортикоидных гормонов (дексаметазон, преднизолон, которые способствуют созреванию легочной ткани недоношенного плода. Это является достаточно действенной профилактикой развития синдрома острой легочн недостаточности у н доношен го ребенка ой е но Для снижения возбудимос матки применяют так е инъекции (вн римышечно) ти ж ут сульфата магния (10—15 мл, 10 — 20% раствора, свечи с папаверина гидрохлоридом, индометацин в свечах. В комплексной терапии используют физиотерапевтические методы эндоназальную гальванизацию, электрофорез магния, электрорелаксацию матки и др. В последние годы с успехом применяется иглоукалывание. При наличии истмико-цервикальной недостаточности прибегают к хирургическим метод вам лечения наложение кругового шва на шейку матки области внутреннего зева, ушивание наружного зева. Ведение преждевременных родов требует особого внимания. Необходимо тщательное исследование организма женщины и неустанное наблюдение за состоянием роженицы и плода, чтобы своевременно выявить возможные осложнения. При слабости родовых сил применяют средства, усиливающие сократительную деятельность матки, проводят профилактику инфекции, что особенно важно в случаях преждевременного и раннего излития вод. Осуществляют профилактику асфиксии плода, оказывают другие виды помощи в соответствии с особенностями течения родов. Необходимо очень бережно касаться головки при защите промежности и выведении ее из родовых путей. Новорожденного тщательно оберегают от охлаждения, инфицирования и других неблагоприятных воздействий. Родильница после преждевременных родов и недоношенный ребенок нуждаются в особом наблюдении. Искусственные преждевременные роды. При тяжелых заболеваниях и осложнениях беременности нередко возникают показания к досрочному ее прерыванию. Если прерывание беременности производится после 28 нед, говорят об искусственных преждевременных родах. Искусственные преждевременные роды вызывают по строгим показаниям, учитывая частоту осложнений, возникающих в их течении. Показания к прерыванию беременности после 28 нед возникают чаще всего при тяжелых токсикозах, пороках сердца, заболеваниях печени, почек, крови и других органов и систем, если лечение не дае должно эффекта а беременн ть опасная матери. оказания к т го, ос дл П досрочному родоразр шению возникают при несовместимости крови материи плода по е резус-фактору (усиление сенсибилизации, наличии злокачественных опухолей и других заболеваний, представляющих угрозу для беременной. Для возбуждения родовой деятельности при недоношенной беременности применяют средства, усиливающие сократительную деятельность матки. Предварительно в течение 2 — 3 дней вводят эстрон (фолликулин) или другие эстрогенные препараты (по 3 — 4 мг после этого назначают средства, вызывающие сократительную деятельность матки хинина гидрохлорид, питуитрин, окситоцин и др. Существует ряд схем возбуждения и усиления сократительной деятельности матки, которые применяются и для возбуждения преждевременных родов. Наиболее надежным методом возбуждения преждевременных родов является применение простагландинов (существуют методы экстраамниального и интраамниального применения. В прежние годы при неэффективности консервативных методов возбуждения преждевременных родов (с использованием фармакологических средств) прибегали к хирургическим вмешательствам метрейризу в сочетании с применением препаратов, усиливающих сократительную деятельность матки искусственному расширению шеечного канала и низведению ножки или накладыванию кожно-головных щипцов. Однако эти методы не всегда вызывают регулярную родовую деятельность, это связано с опасностью возникновения родовых травм и других осложнений. Поэтому при наличии тяжелых заболеваний и отсутствии должного эффекта консервативных методов родовозбуждения прибегают к кесареву сечению. Глава ПЕРЕНОШЕННАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ Переношенной называется беременность, продолжительность которой превышает физиологический срок на 10—14 дней многие акушеры считают переношенной беременность с й недели (287 дней. Переношенная беременность заканчивается запоздалыми родами (partus serotinus). Частота перенашивания беременности, по различным статистическим данным, колеблется в широких пределах (от 2 % и более, что связано с отсутствием единого мнения о начальном сроке перенашивания и сложностью распознавания истинной продолжительности беременности. Авторы, считающие переношенной беременность начиная с й недели (287 дней, приводят значительно более высокие показатели этого осложнения по сравнению со статистическими данными, учитывающими случаи беременности, продолжающейся 42 нед и более. Различают истинное перенашивание и пролонгирование беременности, те. мнимое перенашивание. Пролонгированной является беременность, продолжающаяся более физиологической на 10—14 дней и заканчивающаяся рождением функционально зрелого ребенка без признаков пере нашивания в плаценте выраженных регрессивных явлений нет. При истинном перенашивании беременности появляются признаки перезревания плода, которым сопутствуют выраженные изменения (старение) плаценты. Причины пере нашивания сложны и изучены еще недостаточно. К перен мов, ашиванию ведут факторы, тормозящие подготовку нейрогуморальных механиз обусловливающих возникновение родовой деятельности. Особое значение имеют функциональные сдвиги в деятельности центральной нервной системы, вегетативные и эндокринные нарушения. В частности, при перенашивании беременности нередко отмечается изменение соотношения гонадотропных гормонов, прогестерона, эстрогенов снижение уровня эстрогенов, особенно активного эстрадиола, увеличение количества прогестерона и др, калия, кальция, магния и других элементов, ацетилхолина и холинэстеразы и др. Определенную роль играют изменения в матке, снижающие ее возбудимость и сократительную деятельность (понижение возбудимости рецепторов в связи с перенесенными абортами, воспалительными и другими заболеваниями, нарушение синтеза биологически активных веществ в плаценте и миометрии и др. Перенашивание беременности у первородящих (особенно старше 30 лет) наблюдается чаще, чему женщин, в анамнезе которых имеются нормальные роды. Увеличение срока беременности может быть связано с причинами, вызвавшими замедление развития плода. В таких случаях пролонгирование беременности можно рассматривать как приспособительное явление, способствующее созреванию плода. Перенашивание плода наблюдается у одних и тех же женщин несколько разили при каждой беременности. Влияние перенашивания беременности на плод неблагоприятно исключение представляют случаи, когда перенашивание беременности не сопровождается выраженным перезреванием, что наблюдается при незначительном увеличении срока беременности. Обычно перенашивание беременности представляет определенную опасность для плода перинатальная смертность среди переношенных значительно выше, чем при доношенной беременности и срочных родах. Угроза для плода новорожденного) возникает по мере увеличения срока беременности. При перенашивании смерть плода может наступить до родов, вовремя них или ребенок умирает вскоре после рождения. Основными причинами гибели плода являются функциональные особенности, связанные с перезреванием плода и изменениями в плаценте. Большое значение имеют особенности течения запоздалых родов (часто возни екают осложнения) и необходимость прим нения хирургических вмешательств, которые нередко оказывают неблагоприятное действие наплоди новорожденного. При перенашивании беременности плод нередко становится крупным, размеры головки приближаются к верхней границе нормы или превышают ее. Однако масса и рост плода могут быть обычными (иногда даже ниже) при явных признаках переношенности. Кости головки переношенного плода плотнее, швы и роднички уменьшены, способность головки к конфигурации ниже, чем при срочных родах. Рентгенологически удается устано признаки избыточного окостенения в эпифазах большеберцовых и вить плечевых костей. К особенностям переношенных (перезрелых) плодов относятся изменения кожи отсутствие первородной смазки, сухость, признаки мацерации. Нервная система плода при перенашивании достигает более значительной степени развития, чем при физиологической продо ельности беременности. Потребность переношенного плода в кислороде лжит возрастает устойчивость к гипоксии понижается. В тоже время в плаценте возникают изменения, затрудняющие доставку плоду необходимого количества кислорода и других веществ, необходимых для нормальной жизнедеятельности. При перенашивании в плаценте снижаются интенсивность биохимических процессов, синтез гормонов, обмен веществ, возрастают регрессивные изменения, присущие старению последа, происходят дистрофические изменения в ворсинах, нарушения кровообращения, инфаркты и др. Количество околоплодных во уменьшается вследствие расстройства проц ов их д есс продукции и резорбции. Изменяются химический состав и физические свойства вод, постепенно утрачивается их прозрачность (примесь сыровидной смазки, пушковых волос, эпидермиса. При значительном перенашивании вводах появляется примесь мекония и цвет их становится зеленоватым или сероватым. Пуповина при значительном перена дряблой, ее оболочки — зеленоватыми. шивании становится Т е ч е ни е перенашивании нередко осложняется беременности при возни но-следственные отношения ме- кновением поздних токсикозов. Причин жду перенашиванием и токсикозами беременности выяснены недостаточно. Возможно, что изменения в нервной, эндокринной и других системах способствуют возникновению перенашивания, токсикозов и других осложнений. Основным осложнением является гипоксия плода, которая может привести к его смерти. Погибший плод может оставаться в матке длительное время в таких случаях плод подвергается мацерации, ткани его постепенно распадаются редко наблюдается мумификация. Длительную задержку погибшего плода в матке называют несостоявшимися родами, хотя этот термин неточен. В таких случаях у женщин возникают признаки интоксикации, которые усиливаются при инфицировании некротизированных тканей погибшего плода. Течение запоздалых родов нередко бывает осложненным. Возникающие осложнения оказывают неблагоприятное действие на мать и особенно наплоди новорожденного. К частым осложнениям относится преждевременное и раннее излитие вод, что ведет к замедлению процесса сглаживания шейки и раскрытию зева длительный безводный период предрасполагает к проникновению микробов в матку. Запоздалые роды нередко протекают при выраженной слабости родовых сил наблюдается как первичная, таки вторичная слабость сократительной функции матки. В связи с преждевременным излитием води слабостью родовых сил возрастает продолжительность первого и второго периодов родов увеличению продолжительности периода изгнания способствуют крупные размеры и недостаточная способность к конфигурации головки переношенного плода. Смерть плода вовремя запоздалых родов (интранатальная смерть плода) наблюдается значительно чаще, чем при срочных. Это связано с особенностями перезрелого плода (повышение чувствительности к гипоксии иродовым травмами осложнениями, которые часто возникают в течение запоздалых родов. Особое значение имеют несвоевременное излитие води слабость родовой деятельности. У новорожденных нередко наблюдаются асфиксия при рождении и родовые травмы. 5. Кровотечение в третьем периоде родов ив первые часы послеродового периода возникает чаще, чем при срочных родах. Это связано с понижением сократительной деятельности матки, нарушением процесса отслойки плаценты, разрывами мягких тканей родовых путей при длительной задержке в матке погибшего плода может возникнуть кровотечение, связанное с нарушением свертываемости крови. Диагностика основывается на учете совокупности данных обследования. Большое значение имеют тщательное ознакомление с анамнезом (срок последней менструации, предполагаемое время овуляции, первое движение плода, систематическое наблюдение за беременной в консультации, применение дополнительных методов исследования. Кроме увеличения календарного срока беременности, о перенашивании можно судить последующим признакам плотность головки, крупные размеры плода (не всегда, уменьшение окружности живота, имевшего большие размеры (п нижен е о и продукции и резорбция вод, ухудшение сердечной деятельности плода (изменение ритма, ослабление тонов) и понижение его двигательной активности. Применяют (при необходимости) дополнительные методы исследования а) амниоскопию, которая позволяет выявить изменения околоплодных вод, характерные для перенашивания (мутные, зеленоватые и т. д б) фоно-и электрокардиографию с целью распознавания начальных признаков нарушения сердечной деятельности плода (неритмичность сердцебиения, изменение реакций на функциональные пробы, монотонность ритма и др в) ультразвуковое исследование уменьшение толщины плаценты и количества околоплодных вод, утолщение костей черепа плода и др г) рентгенографию, при которой определяют точки окостенения, присущие перенашиванию (перезреванию плода. Распознавание внутриутробной смерти плода производится на основании таких признаков, как прекращение движений и сердцебиения плода, падение экскреции эстриола; отмечают некоторые рентгенологические признаки — изменение членорасположения, выпрямление позвоночника в шейном отделе. При пролонгировании беременности указанные признаки отсутствуют или слабо выражены. Ведение беременности иродов имеет особенности. При сроке беременности более 41 нед енщину госпитализируют в связи с необходимостью ж детального обследования и постоянного наблюдения за состоянием материи плода. Роды при пролонгированной беременности нередко протекают нормально, но требуют особого внимания (присутствие врача, мониторное наблюдение и др. Переношенная беременность может закончиться спонтанным возникновением родовой деятельности, но течение родов часто бывает осложненным. Если самопроизвольные роды не наступают, то применяют методы возбуждения родовой деятельности, учитывая неблагоприятное влияние продолжающегося перенашивания на плод. При возникновении таких признаков, как снижение двигательной активности, ухудшение сердечной деятельности (аускультация, фоно- и электрокардиография, родоразрешение проводят без промедления. Возбуждение родовых си осуществляется теми же методами, что и при слабости л родовых сил. В течение 2 — 3 дней вводят эстрогенный гормон для усиления чувствительности матки к веществам, вызывающим ее сокращения. После этого назначают различные средства, повышающие тонус и сократительную деятельность матки (касторовое масло, хинина гидрохлорид, питуитрин, окситоцин, простагландин и др, в сочетании с глюкозой, витаминами (С, B 1 ), препаратами кальция и др. Вовремя возбуждения родов, в периоде раскрытия и изгнания осуществляется постоянное наблюдение за состоянием плода (электрофонокардиография, мониторное слежение и др. Вовремя родов нередко возникают показания (асфиксия, упорная слабость родовых сил и др) к наложению акушерских щипцов и применению других операций и пособий. При возникновении непосредственной угрозы жизни плода, несоответствии размеров таза и головки приходится прибегать к кесареву сечению в интересах плода. Вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения возникает также при крупном плоде, тазоьом предлежании у пожилой первородящей, в случае сочетания перенашивания с предлежанием плаценты, поперечным положением плода, рубпом на матке после ранее произведенных операций и другими осложнениями. Родильница и новорожденный нуждаются в тщательном наблюдении, особенно в случае осложнений в родах и оперативных вмешательств. Крупный плод. Принято считать плод крупным, если его масса при рождении 4000 г (дог. При массе 5000 г и выше плод считается гигантским. Поданным литературы, число новорожденных, имеющих при рождении массу тела 4000 г и выше, составляет 5 — 1 0 % ; рождение гигантских детей наблюдается редко (один народов. В последние годы отмечается увеличение средних показателей массы, роста, физического развития новорожденных возрастает число новорожденных, |