Акушерство(1998). В. И. БодяжинаК. Н. ЖмакинА. П. Кирющенков
 Скачать 13.65 Mb.
|
|
283 относящихся к категории крупных. Это связано главным образом с улучшением условий труда, быта и питания женщин, с проведением широких оздоровительных мероприятий и других льгот, предоставляемых беременным. Рождение крупных детей может быть связано с наследственными факторами. Отмечено преобладание повторнородящих среди женщин, родивших крупных детей. Увеличение продолжительности беременности также способствует рождению крупных детей а) без признаков перенашивания, б) с проявлением перезрелости (переношенности). Крупные (гигантские) плоды часто бывают при отечной форме гемолитической болезни, у больных сахарным диабетом (также при предиабете) и некоторых других эндокринных заболеваниях. В таких случаях избыточная масса плода зависит от нарушения обмена веществ, значительного накопления подкожного жира и задержки воды в организме. Диагностика основывается на данных анамнеза и объективного исследования. Из анамнестических данных учитывают наследственные факторы (рост и телосложен е мужа и других родственников, массу тела и рост детей при и предшествующих родах и указания на эндокринные расстройства. При наличии сахарного диабета (предиабет), несовместимости крови материи плода по резус-фактору можно предположить, что плод будет крупным. Изданных акушерского исследования заслуживает внимания ряд признаков большой объем живота (свыше 100 см, лотность головки, прямой размер (измерение п через брюшные покровы беременной, ультразвуковая фетоме-трия) более 12 см, большая длина плода (54 см и более, нависание головки над входом в таз при хорошей родовой деятельности и нормальном тазе. При отсутствии условий для ультразвукового исследования и возникновении необходимости производят рентгенографию, что позволяет точ о определить размеры н головки плода и ее соответствие с размерами таза матери. Течение беременности при крупном плоде мало отличается от физиологического, если оно не осложнено сахарным диабетом и другими заболеваниями. Роды при крупном плоде могут протекать нормально ив большинстве случаев (65 — 70%) заканчиваются самопроизвольно. Однако осложнения при родах крупным плодом возникают нередко. К ним относятся первичная и вторичная слабость родовых сил, преждевременное и раннее излитие вод, большая длительность родов особенно периода раскрытия и изгнания. В периоде изгнания могут возникнуть осложнения, зависящие от несоответствия головки крупного плода нормальному тазу (клинически узкий газ. В связи с этим роды крупным плодом протекают, как роды при узком тазе. Следует отметить, что после рождения головки нередко возникают затруднения при выведении плечевого пояса крупного плода. Чем крупнее плод, тем чаще наблюдаются осложнения, особенно во втором периоде родов. В послеродовом периоде ив первые часы после родов появляется кровотечение, связанное с понижением сократительной способности матки причиной кровотечения могут быть нарушения отслойки плаценты, задержка ее части в матке, разрывы мягких тканей родовых путей и др. Профилактика осложнений сводится к систематическому наблюдению за беременной, соблюдению правильного режима питания, своевременному направлению в родовспомогательное учреждение. Роды проводятся в соответствии с принципами, принятыми для ведения родов при клинически узком тазе. Родившийся ребенок должен быть тщательно обследован, так как, кроме проявлений гипоксии, у крупных детей нередко наблюдаются родовые 284 травмы. Следует своевременно выявлять признаки гемолитической болезни, нарушения углевод ого обмена и других расстройству детей, родившихся от матерей, больных н диабетом. При нормальном уходе и вскармливании крупные (и гигантские) дети развиваются правильн . о Г лава ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ Беременность называют внематочной (graviditas extrauterina), или несвоеместной, эктопической (g. ectopica), когда оплодотворенная яйцеклетка имплантируется не в полости матки, а где-либо в другом месте, откуда нет естественного выхода для рождения плода. Внематочная беременность может развиваться в маточной трубе (g. extrauterina tubaria), в брюшной полости (g. extrauterina abdominalis), в яичнике (g. ovarialis); к этой же патологии относят и беременность, развивающуюся в замкнутом рудиментарном роге матки. Наиболее часто (99,5% случаев) наблюдается трубная беременность. Мы не располагаем точными данными о частоте внематочной беременности, так как у ряда женщин развитие ее прекращается в ранних стадиях без каких-либо болезненных симптомов и распознается лишь случайно вовремя другой операции. Этиология и патогенез внематочной беременности изучены достаточно. Наиболее известна этиология трубной беременности. Вторичная брюшная беременность, как правило, возникает после первичной трубной беременности другие формы (первичная брюшная и яичниковая беременность) наблюдаются крайне редко. Теория возникновения трубной беременности вследствие нарушения передвижения оплодотворенной яйцеклетки достаточно обоснована. Причины этого разнообразны 1) воспалительный процесс 2) нарушения развития половой системы 3) эндометриоз 4) туберкулез труб 5) опухоли яичников, труб 6) сильные психические потрясения и др. О роли воспалительных процессов в развитии трубной беременности говорят весьма убедительные данные анамнеза, объективного исследования (осмотр придатков матки и брюшины вовремя операции, патогистологического исследования удаленной трубы. Чаще всего трубная беременность развивается у повторнобеременных, у которых в прошлом были искусственные аборты, реже роды, осложнившиеся воспалительным процессом. Так, воспалительные заболевания женских половых органов предшествовали развитию внематочной беременности в 47,6% случаев. Процент этот, возможно, еще выше, так как число воспалительных заболеваний после искусственных абортов весьма значительно. Кроме того, у ряда больных воспалительный процесс может протекать без каких- либо субъективных ощущений. Об этиологической роли воспалительного процесса в развитии трубной беременности свидетельствует также частое указание больных на вторичное бесплодие. Отмечается также довольно частое (6 — 30%) сочетание правосторонней трубной беременности и аппендицита. Основным возбудителем воспалительного процесса является стафилококк, реже — стрептококк, гонококк, кишечная палочка и другие гноеродные бактерии. При этом в трубах обнаруживают отек слизистой оболочки, мелко-кистозную инфильтрацию стенки трубы, десквамацию эпителия и склеивание складок слизистой оболочки, образование слепых (ложных) ходов. Воспалительные изменения возникают не только в слизистой оболочке, но ив мышечном слое, ив серозном покрове трубы. В результате этих изменений появляются не только механические препятствия для продвижения оплодотворенной яйцеклетки, но и нарушается перистальтика труби движение ресничек эпителия. Все эти изменения сочетаются с расстройствами нейрогуморальной регуляции функции труби несомненно обусловливают задержку и продвижение яйцеклетки по трубе. Другой причиной развития трубной беременности являются такие нарушения развития половых органов, как инфантилизм. Об этом свидетельствуют данные анамнеза о позднем менархе, самопроизвольных абортах, обнаружение вовремя операции извилистых труб, патогистологическое их исследование (отсутствие воспалительных изменений. Возникновение трубной беременности у подобных больных бъясняется влиянием не только м ханических факторов (длинная извилистая о е труба, но и нейрогуморальными нарушениями регуляции перистальтики труб. В ряде случаев при гистологическом исследовании удаленной трубы обнаруживают эндометриоз, что позволяет говорить о возможной роли этой дисгормональной патологии в возникновении трубной беременности. При операции по поводу трубной беременности нередко обнаруживают кистому, кисту яичника, миому матки. Это свидетельствует о возможной этиологической роли опухолей и опухолевидных образований яичников в развитии трубной беременности. Вопрос о роли чрезмерных психических раздражений в возникновении внематочной беременности ребует еще углубленного исследования. Косвенно эта теория т подтверждается отрицательными результатами сальпингографии у чрезмерно возбу х димы больных. Течение внематочной беременности имеет свои особенности. Оплодотворенная яйцеклетка имплантируется в ложе (плодовместилище — труба, яичник, брюшная полость, неприспособленном к дальнейшему развитию беременности. В связи с этим беременность, как правило, прерывается досрочно, что может обусловить возникновение опасного для изни ольной нутреннего кровотечения. Наиболее часто беременность ж б в прерывается в ранние сроки (до 5 — 6 нед, значительно реже удается распознать еще не прервавшуюся развивающуюся внематочную беременность. У всех форм внематочной беременности имеется ряд общих признаков. Это прежде всего появление сомнительных и вероятных признаков беременности задержка очередной менструации, возникновение утренней рвоты, появление пищевых прихотей (стремление к приему острой, соленой пищи, извращение вкуса, нагрубание молочных желез. При двуручном исследовании и осмотре с помощью зеркал обнаруживают цианоз влагалищной слизистой оболочки и влагалищной части шейки матки, тело ее несколько увеличивается, размягчается. Биологические, серологические и иммунологические реакции на беременность становятся положительными с ранних сроков (с 7— го дня задержки менструации) беременности. Беременность свыше 20 нед обычно бывает уже не трубной, а вторичной, брюшной. Женщина ощущает движение плода, врач (акушерка) определяет его сердцебиение, движения, иногда мелкие части плода. При фоно- и электрокардиографии устанавливают наличие живого плода. Таким образом, ряд признаков как маточной, таки внематочной беременности идентичны. Однако ри внимательном изучении указанных выше признаков можно п выявить ряд особенностей, характерных для внематочной беременности. Так, несомненно, установлено, что в 15 — 20% случаев трубная беременность развивается, несмотря на отсутствие задержки менструации. 286 При объективном исследовании обращает на себя внимание недостаточное размягчение матки (тела и шейки, несоответствие размеров матки сроку задержки менструации — она увеличивается не больше, чем при 5 — недельной беременности. Это увеличение размеров матки обусловливается децидуальным превращением слизистой оболочки, незначительной гипертрофией и гиперплазией мышечных элементов. Другие, более характерные признаки внематочной беременности возникают при ее нарушении. Прогрессирующая трубная беременность. Эта форма беременности распознавалась крайне редко. Так, по некоторым д нным, правильный диагноз до операции была поставлен лишь у 3 из 1125 больных с внематочной беременностью, по другим — у одной из 325; у всех остальных трубная беременность была уже нарушенной. При прогрессирующей форме трубной беременности можно обнаружить перечисленные выше сомнительные и вероятные признаки беременности. Иногда больные жалуются на схваткообразные боли внизу живота однако эти признаки обычно слабо выражены. При объективном исследовании иногда можно обнаружить сбоку от угла матки опухолевидное образование овоидной формы, эластической консистенции. Реакции на беременность обычно положительные. При повторном исследовании (в стационаре) устанавливают отсутствие дальнейшего увеличения матки, тогда как опухолевидное образование сбоку т нее у еличивается; иногда больная отмечает о в схваткообразные боли внизу живота. В настоящее время диагностика значительно облегчается благодаря применению лапароскопии (перитонеоскопии. Прервавшаяся трубная беременность. Как правило, трубная беременность прерывается не позже 5 — недельного срока. Это объясняется тем, что слизистая оболочка маточной трубы и децидуальное превращение выражены значительно слабее, чем в слизистой оболочке матки, она не имеет функционального и базального слоев, в стенке трубы слабее выражен мышечный слой, чем в матке. Вследствие этого трофобласт плодного яйца и ворсинки хориона быстро проникают в мышечный слой трубы, внедряются глубоко в стенку трубы, причем разрушаются стенки сосудов, все слои стенки трубы вплоть до серозного ее покрова. В других случаях оплодотворенная яйцеклетка, имплан- тировавшаяся в области воронки или в ампулярной части трубы, отслаивается от стенки трубы в результате ее сокращений, окружается сгустками крови и погибает или выбрасывается в брюшную полость. Таким образом, в зависимости от места внедрения плодного яйца и способа прерывания трубной беременности различают две формы разрыв трубы (ruptura tubae uterinae) и трубный аборт (abortus tubarius). При разрыве трубы с выхождением плодного яйца в свободную брюшную полость возникают симптомы острого заболевания органов брюшной полости — резкая анемизация, обморок, головокружение, сильные боли в животе, а также симптомы шока — падение артериального давления, резкая слабость. Кровь скопляется в большом количестве в брюшной полости в прямокишечно-маточном углу лении. б Значительное кровоизлияние в брюшную полость возникает также при разрыве плодовместилища, когда имплантация оплодотворенной яйцеклетки произошла в маточной части трубы. В этих случаях прорыв хориона через мышечный слой угла матки происходит позже — на IV — V месяце беременности. При разрыве трубы с образованием гематомы между листками широкой связки матки признаки анемии, шока и боли в животе не столь резко выражены. Кровь, изли шаяся в брюшн ю полость или в просвет трубы, в дальнейшем частично в у всасывается, формируются сгустки. Это ведет к образованию спаек между внутренними половыми органами, брюшиной, кишечником, 287 сальником, мочевым пузырем. В результате этих анатомических изменений возникают и функциональные, и субъективные нарушения, боли в животе, альгоменорея, бесплодие. Наблюдаются единичные случаи развития в дальнейшем злокачественной опухоли — хорионэпителиомы. Исход для эмбриона (плода) в большинстве случаев при разрыве трубы неблагоприятный — он погибает значительно реже при сохранении целости амниона и связи плаценты с трубой беременность может развиваться. Прерывание по типу трубного аборта обычно возникает при имплантации плодного яйца в области воронки трубы или ее ампулярной части итак называемом внутреннем разрыве плодовместилища. Исход при этом может быть различным в одних случаях плодное яйцо, окруженное сгустками крови, отслаивается от стенки трубы и перемещается благодаря антиперистальтическим сокращениям стенок трубы к ампулярной части возникает типичный трубный аборт с образованием перитубарной гематомы (haematoma peritubaria). В других случаях отслоившееся плодное яйцо остается в просвете трубы, погибает и окруженное сгу тками крови образует так называемый мяс ст й занос (mola carnosa). си ы К лини ческа яка рт и на трубного аборта при перемещении плодного яйца в ампулярную часть трубы весьма вариабельна ион может принимать характер длительного (не только в течение нескольких дней, но и недель) заболевания. Вследствие антиперистальтики трубы больная отмечает иногда схваткообразные боли внизу живота, часто односторонние. При значительном кровоизлиянии кровь скапливается в брюшной полости, з первую очередь в прямокишечно-маточном углублении образуется, как и при разрыве трубы, позадиматочная ематома (haematoma retrouterina). Подобная кровопотеря г сопровождается тяжелыми симптомами анемии и шока. При незначительной кровопотере у больной возникают лишь головокружение, чувство общей слабости, реже — кратковременное обморочное состояние. Работоспособность больной лишь кратковременно нарушается или совсем не изменяется. Брюшная беременность. Эта форма наблюдается весьма редко (0,11— 0,4 % случаев. Она может быть первичной и вторичной. Первичной брюшной называют такую беременность, когда оплодотворенная яйцеклетка имплантируется непосредственно в брюшной полости (на брюшине, сальнике, кишечнике, печени, желудке, селезенке при этом ни трубы, ни яичники, ни широкие связки матки не изменены. Подобная беременность наблюдается очень редко и описывается как казуистическое наблюдение. Чаще брюшная беременность бывает вторичной и возникает после прерывания трубной беременности. Наиболее часто при этом плацента имплантируется близко к трубе (широкая связка матки, плодовместилище состоит из амниона, прилежащих отделов сальника, кишечника. При развитии плода до второй половины беременности определяются достоверные признаки беременности, сердцебиение и движение плода мелкие части плода обнаруживаются не всегда. Движения плода часто бывают очень болезненными, что связано стем, что плод находится не в матке, а в брюшной полости. Живот увеличивается в объеме ив нем пальпируется овоидной формы опухолевидное образование, по величине соответствующее приблизительно сроку беременности. Исход подобной беременности неблагоприятен в юбой момент может произойти л разрыв плодовместилища и массивное кровотечение. Жизнь больной подвергается при этом смертельной опасности плод, как правило, погибает. Если беременность вынаши ается до конца, то исход ее та же неблагоприятен. В конце б ременности в к е возникают схваткообразные боли и разрыв 288 плодовместилища. Больная может умереть вследствие внутреннего кровотечении плод также погибает. В некоторых случаях внутреннее кровотечение не пост катасчрофическо-ю характера и больная постепенно выздоравливает. Судьба погибшею плода Может быть различной. В случаях он мумифиниру тся, в других - обызвествляется одних е) вследствие обложения в теле его солей и всасывания жидкости, реже вторично инфицируемся. В последнем случае возникаем опасность ограниченного или прободного перитонита. Яичниковая беременность (graviditas extrantcrina ovarica) наблюдается очень редко (0.1 — 0,2 % случаев. Она может быть истинной (так называемой интрафолликулярной), когда оплодотворенная яйцеклетка внедряется внутрь разорвавшегося фолликула, и иерифолликулярной. когда внедрение происходит на поверхности фолликула. Клиническое течение этой формы внематочной беременности 1 не имеет каких-либо характерных особенностей. Как правило, яичниковая беременность прерывается в ранние сроки. О беременности в рудиментарном роге матки см. главу X V I I I . Д и а г и ос гика прогрессирующей трубной беременности затруднена в связи стем, что не имеет каких-либо четких характерных признаков. Больные, как правило, обращаются в женскую консультацию или поступают в стационар лишь в стадии прервавшейся беременности. В редких случаях удается клинически поставить диагноз пpoгрессирующей трубной беременности, который основывается на следуюших данных 1) задержка менструации 2) несоответствие размеров матки сроку предполагаемой беременности — она меньше этого срока 3) прогрессирующее увеличение одной маточной трубы, которое устанавливается при повторном (через неделю) осмотре больной тем же врачом труба езболезненна или м лоболезнепна; 4) положительная б а серологическая или иммунологическая реакция на беременность. Применение ла-паро- или кульдоскопии позволяет своевременно диагностировать прогрессирующую трубную беременное!ь. Распознавание трубной беременности в стадии разрыва трубы, или трубного аборта, с массивным внутренним кровотечением не представляет особых трудностей. При постановке диагноза большое значение имеют анамнестические данные, общее и специальное гинекологическое обследование. Данные анамнеза часто указывают на предшествующее хроническое воспаление половых органов (после искусственного аборта, осложненных родов, задержку очередной менструации, вторичное бесплодие, реже — на позднее начало менструаций, нерегулярность их и болезненность, первичное бесплодие (признаки инфантилизма. Больные нередко указывают на предшествующие, повторно возникавшие болевые о щения в животе схваткообразного характера. Однако большей частью начало щу заболевания при разрыве трубы или в области угла матки бывает острыми характеризуется резкой болью внизу живота, чаще односторонней, головокружением, обморочным состоянием вскоре после первого приступа болей или при повторных приступах больная испытывает чувство резкого давления на низ, прямую кишку. Возникновение этого симптома объясняется скоплением крови в прямокишечно- маточном углублении. При попытке дефекации возможны новый болевой приступ, повторное кровоизлияние в брюшную полость, прогрессирование анемии, потеря сознания. Такое с п остояние определяют как инсульт ри нарушенной маточной беременности. При объективном исследовании обращают на себя внимание тяжелое состояние больной, резкая бледность кожных покровов и слизистых оболочек, субнормальная температура тела, частый недостаточного наполнения пульс, апатия, иногда полуобморочное состояние больной (она с трудом отвечает на |